Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

EXTUBASYON • Doç.Dr.Abdurrahim DERBENT • Uzm.Dr.Cem ÇÖKMEZ • Dr. Özlem İLHAN YILDIRIM • Continuing education in anaesthesia,critical care an& pain 2008.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "EXTUBASYON • Doç.Dr.Abdurrahim DERBENT • Uzm.Dr.Cem ÇÖKMEZ • Dr. Özlem İLHAN YILDIRIM • Continuing education in anaesthesia,critical care an& pain 2008."— Sunum transkripti:

1 EXTUBASYON • Doç.Dr.Abdurrahim DERBENT • Uzm.Dr.Cem ÇÖKMEZ • Dr. Özlem İLHAN YILDIRIM • Continuing education in anaesthesia,critical care an& pain 2008

2 • Trakeal ekstübasyon sonrası respiratuar komplikasyonlar entübasyon ve indüksiyona göre 3 kat fazladır. • ASA’ nın kapanmış olan davalardan yaptığı analize göre; indüksiyon sonucunda oluşan ölüm yada beyin hasarı oranı arasında %62 iken arasında %35 e inmiş. • Ancak; anestezi idamesindeki, ekstübasyon ve derlenmede ki oranlar neredeyse aynı kalmış.

3 Trakeal ekstübasyon; uyanık mı anestezi altında mı? • Ekstübasyon kararı verirken ; hava yolu kontrolünde sorun var mıydı? Ve de aspirasyon riski nedir ? • Genel kanı uyanık ekstübasyon yönündedir, ancak az sayıda çalışma çocukta bunun artmış hava yolu reaktivitesinden dolayı artmış üst hava yolu komplikasyonları ile ilişkili olduğunu göstermiş.

4 Hasta pozisyonu • Son 30 yıldır perioperatif pulmoner aspirasyon riskinde azalma olmamıştır. • Klasik sol yan, baş aşağı pozisyon; dili posterior farinks duvarından ayırarak hava yolu açıklığı sağlar ve pulmoner aspirasyon riskini azaltır. • Supin, oturur pozisyonda ekstübasyon tartışmalıdır, klasik yöntemlere göre güvenilirliği de gösterilmemiş.

5 • Oturur pozisyonun aç hastalarda kısa etkili ajanların kullanıldığı anestezi sonrası klasik yöntemlere göre daha güvenli olduğuna dair bir kanıt yoktur. • Ancak; supin pozisyonda reentübasyon göreceli olarak kolay olsa da,zor entübasyon öngörülen,obez,KOAH ‘lı hastalarda yarı oturur pozisyonun kullanımı önerilebilir.

6 • Bu hastalarda ve üst hava yolu cerrahisi geçiren hastalarda supin yarı oturur pozisyon spontan solunumu ve diyafragmatik ekspansiyonu kolaylaştırır,efektif öksürük refleksine yardımcı olur,fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır. • Yeni rehberlerde OSA hastaları için ekstübasyon ve derlenmede önerilen; yarı oturur,lateral ya da supin olmayan bir pozisyondur.

7 • Spinal cerrahi sonrası pron pozisyonda ekstübasyon gerekebilir. • Anestezi altında nöromuskuler blok sonlandırılır,düzenli spontan solunum beklenir. • Anestezi sonlandırılır ve hastaya uyarı vermeksizin uyanması beklenir. • Ekstübasyon gözler açılıp,anlamlı hareketler başlayınca yapılır. • Çocuklarda derlenme (recovery) pozisyonunda anestezi altında ekstübasyon hala tercih edilen yöntemdir.

8

9 Zamanlama • Spontan solunum sırasında laringospazma neden olan laringeal addüktör nöronların uyarılma eşiğinin sinüzoidal tarzda olduğu gösterilmiş. • Glottisin kapanma eşiği inspirasyon boyunca artar. • Bu nedenle ekstübasyon genelde inspirasyonun sonunda yapılır, glottis tam olarak açıktır ve bu da travma ve laringospazmdan korunmayı sağlar.

10 Çift lümenli tüpler • Posterior membranöz trakeada yaralanma,bronşial rüptür ve uzun prosedürler sonrası extübasyonda başarısızlık olabilir. • Sert,uzun ve hantal olduklarından uyanma esnasında çıkartılmaları zordur,trakeal yaralanma olabilir. • Operasyon sonrası sıklıkla anestezi altında tek lümenli tüpe geçilir.Bunun için oksijen verebilen trakeal tüp değişim kateterleri yada fiberoptik laringoskoplar kullanılabilir.

11 Uyanma sırasında tüpün ısırılması • Anesteziyi yüzeyelleştirmeden önce airway yerleştirilmeli. • Alternatif olarak kaf indirilip hasta tüpü ısırsa da çevresinden nefes alması sağlanabilir. • Hasta tüpü ısırmışsa kayıp diş,kaplama,vs. için dikkatli olunmalıdır. • Nazal trakeal tüp nazofarinkse kadar çekilerek uyanma esnasında nazal airway olarak kullanılabilir.

12 Extubasyon nerede yapılmalı? • İngilterede %65-91 ekstübasyon ameliyathanede yapılıyor. • Şimdi çoğu hastane derlenme odası ve ekstübasyon eğitimi almış deneyimli personeller kullansa da nihai sorumluluk anesteziste aittir. • Çalışmalar gösteriyor ki transfer esnasında oksijen verilse de hastalar transfer esnasında desatüre olmaktadır.

13 • Derlenme odasına varan hastaların %20 sinde sO2 %92 altındadır. • Çocuklar hipoksiye daha eğilimlidir,PACU a vardıklarında %50 sinde SpO2 %95’in altındadır. • Yine bir çalışmada anestezistlerin % 63’nün transfer esnasında oksijen kullandığı görülmüş. • Önerilen ameliyathaneden ayrılmadan önce hastaya %100 oksijen verilmesi ve transfer esnasında da oksijen verilmeye devam edilmesidir.

14 Ekstübasyonla ilişkili problemler • Zor ekstübasyondaki mekanik sorunlar  Hasar görmüş pilot balon yada şişirme tüpü nedeniyle kafın indirilememesi  Larinks travması  Kaf herniasyonu  Trakeal duvara adezyon  Tüpün çevre yapılara cerrahi fiksasyonu  Aşırı güç uygulandığında, aspirasyondan ciddi kanamaya kadar değişen sekel oluşabilir.

15 • Çözüm;  Kafın transtrakeal delinmesi  Tüpün traksiyon ve rotasyonu  Tanı amaçlı fiberoptik laringoskop kullanılması  Sütürlerin cerrahi olarak alınması

16 Kardiovasküler cevap • Ekstübasyon %10-30 artmış KTA ve kan basıncıyla ilişkilidir. • KAH olanlarda EF %40-50 düşebilir. • Ekstübasyona bu yanıtları azaltmak için esmolol (1,5mg/kg 2-5 dk önce),gliseril trinitrat,propofol,remifentanil/alfentanil,lidokain( 1mg/kg),topikal lidokain ve perioperatif oral nimodipin ile labetolol kullanılabilir. • Başka bir alternatif extübasyon öncesi LMA a geçmektir.

17 Solunumsal komplikasyonlar • Boğaz ağrısı ve öksürük oranı %38-96 arasıdır.Bunu azaltmak için yapılabilecekler;  Kafı sıvı ile şişirerek ısı artışı ve N2O difüzyonuyla aşırı şişmesi önlenebilir.  %2 lidokainle NAHCO3 ( %1,4) ‘ın PVC kaftan geçişi iyidir ; güvenlidir, kaf rüptürü olduğunda az iritasyon yapar.  Bu teknikle post op 24 saatlik boğaz ağrısı insidansı, uyanma esnasındaki öksürük, huzursuzluk, ses kısıklığı, yutma refleksini engellemeden azaltılır.

18 • Larinkse lokal anestezik verilebilen tüpler vardır.

19 Erken post op hipoksi nedenleri; • Yetersiz ventilasyon • Havayolu obstrüksiyonu • Artmış ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu • Difüzyon hipoksisi • Hiperventilasyon sonrası hipoventilasyon • Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon inhibisyonu • Mukosilier disfonksiyon • Azalmış kardiyak output

20 • hastayı kapsayan bir çalışmaya göre PACU ünitesinde O2 verilmesi dışında bir müdahaleyi gerektirebilecek hipoksi oranı %0,9 bulunmuş. • Yaşlı hastalarda 5dk aşan hipoksi yada SpO2%80 altı olduğunda sessiz myokardial iskemi oranı artmaktadır.

21 • Bir çocuk hastanesinde yapılan hastayı içeren bir çalışmaya göre 8 yaş altı çocuklarda PACU da en sık görülen sorun hipoksemidir. • Çocuklarda ekstübasyon öncesi %100 O2 ve transfer boyunca pozitif basınçlı O2 verilerek bu sorun azaltılabilir. • Aktif ve pasif sigara içicilerinde bronkospazm riski artmıştır.

22 Havayolu obstrüksiyonu • Laringospazm,laringeal ödem,hemoraji,travma ve vokal kord paralizisi tanılar arasındadır. • Laringospazm en sık görülendir,üst hava yolu cerrahisi geçiren çocuklarda çok sıktır. • Laringospazm anestezi yüzeyelleştiğinde sıklıkla kan veya sekresyon nedeniyle oluşan lokal iritasyondan kaynaklanır,hasta bu dönemde koruyucu öksürük refleksine sahip değildir. • Uyanırken çocukları yan kurtarma pozisyonunda kendi haline bırakmak faydalıdır.

23 • Laringeal ödem neonatal ve infantlarda sıktır • Supraglottik ödem inspiryumda glottisi bloke eder • Retroaritenoidal ödem inspiryumda vokal kord abduksiyonunu engeller • Subglottik ödem,neonatallerde 1mm olduğunda hava yolunu %35 daraltır. • Risk faktörleri ;entübasyonda travma,1 saatten fazla entübe kalması,operasyon sırasında baş- boyun pozisyonunun değiştirilmesi.

24 • Ödemi tedavide;  ısıtılıp nemlendirilmiş,oksijenden zengin hava verilmesi  Nebulize epinefrin(1:1000 0,5 ml/kg 5 ml e kadar)  Deksametazon (0,25 mg/kg,sonra 6 saatte bir 0,1 mg/kg 24 sa. e tamamlanır)  Heliox ( havayolu direncini ve ventilasyona harcanan enerjiyi azaltır)  Ciddi vakalarda küçük tüple yeniden entübasyon

25 • Travma, hava yolu hasarı ve obstrüksiyona neden olabilir. • Aritenoid kartilaj dislokasyonu akut obstrüksiyona yada sonra ses kısıklığı,ağrılı yutmaya neden olabilir. • Tekrar entübasyon gerekebilir.

26 • Vokal kord paralizisi nadir bir obstrüksiyon nedenidir. • Baş,boyun,toraks cerrahisinde vagus hasarı oluşması en sık nedendir. • Tek taraflı paralizi ses kısıklığı nedeni olurken bilateral paralizi tekrar entübasyon gerektiren bir obstrüksiyona neden olur.

27 • Vokal kord disfonksiyonu nadir bir durumdur. • Genç kadınlarda ÜSYE sonrası ya da emosyonel stresle oluşabilir. • Astıma benzer ancak bronkodilatör tedaviye yanıt vermez. • Tekrar entübasyon veya cerrahi yaklaşım gerekebilir. • Tanı vokal kordların inspiryumda paradoks adduksiyonunun görülmesiyle konur.

28 Obstrüksiyon sonrası pulmoner ödem • İnsidans 1:1000 ; çocuk ve gençlerde sık • Uyanma esnasındaki havayolu obstrüksiyonunu takip eden respiratuar distres,hemoptizi,pulmoner ödemle uyumlu radyolojik değişiklikler vardır. • Sıklıkla 24sa. içinde sekel bırakmadan düzelir,24 saati aşan durumlarda akut AC hasarı ve ölüm bildirilmiş.

29 • Tedavide pozitif basınçlı ventilasyon ve oksijenizasyon kullanılır. • Buna benzer bir klinik durumda nörojenik pulmoner ödemdir,daha ciddi seyreder,ciddi SSS yaralanmasını tabiben ortaya çıkar.

30 Trakeomalazi • Trakeal halkalarda yaralanma,erozyon trakeal kollapsa neden olabilir,obstrüksiyon primer yada retrosternal tiroid,tümör,vasküler malformasyon,uzamış entübasyona gibi nedenlere sekonder olabilir. • İnspiratuar stridor yada ekspiratuar wheezing ile komplike başarısız ekstübasyon ilk işaret olabilir. • Öksürüğü önlemek için derin anestezi altında ekstübasyon yapılmalı, hava yolu açıklığını devam ettirmek için CPAP yapılmalı.

31 Pulmoner aspirasyon • Vakaların 1/3’nde ekstübasyon sonrası aspirasyon gelişir. • Fransada arasında yapılan operasyonu kapsayan prospektif çalışmada meydana gelen 27 aspirasyonun 14’nün operasyon sonrası olduğu görülmüş. • Anestezik ajanlar yutma refleksini köreltir ve laringeal fonksiyon bozulur,yabancı cisim algısı 4 saate kadar olmayabilir,post op hastalarda bu konuda uyanık olunmalıdır.

32 Yüksek riskli hastayı tanıma • Ciddi kardiovasküler hastalığı, • Konjenital yada kazanılmış hava yolu patolojisi • Morbid obezite • Ciddi gastroözefagial reflü • OSA • Entübasyonu çok sayıda girişimle yapılan hastalar ekstübasyon için risklidirler.

33 • Cerrahi faktörler;  Rekürren laringeal sinir hasarı  Hematom  Ödem  Baş-boyun cerrahisi sonrası gelişen anatomik bozukluklardır.

34 Zor ekstübasyonda stratejiler • Hasta derin anestezi altındayken ekstübasyon sonrası LMA takılabilir,ardından kas gevşemesi antagonize edilir, spontan solunum geri döndüğünde ve hasta komutlara uyduğunda LMA çıkarılır. • Böylece öksürük ve ekstübasyona pressör yanıt engellenmiş olur, ve derin anestezi altında airway kullanılarak yapılan ekstübasyona göre airway kullanımına daha az ihtiyaç duyulur.

35 Flexible bronkoskop • Laringeal paralizi yada trakeomalazi varsa gerekebilir. • Önce LMA a geçilir,anestezi altında solunum geri getirilir ve bronkoskopla direk bakı yapılarak laringeal anatomi ve fonksiyon değerlendirilir. • Gerekliyse hasta tekrar entübe edilir.

36 Trakeal tüp değişim kateteri • Bu özellikle hastanın tekrar entübasyonu zor ise kullanılır. • Tüp içinden geçirilir, ekstübasyonu engellemez. • Spontan solunum,konuşma,öksürme mümkündür,iyi tolere edilir,tekrar entübasyon gerekmeyeceğinden emin olana kadar kalabilir.

37

38

39 Yoğun bakımda ekstübasyon • Yoğun bakımda ekstübasyon belirli kriterlere göre veya plansız olarak gerçekleşir • Kazara olan ekstübasyonlar entübasyon gerektirmeyebilir. • Planlı ekstübasyonların %20si saat içinde tekrar entübe edilir. • Mortalite başarısız ekstübasyonlarda başarılı olanlara göre 2-10 kat daha fazladır. • Eğer reentübasyon ekstübasyonu takip eden 12 saat içinde yapılırsa daha iyi sonuç alınır.

40 Başarısız ekstübasyon öngörüsü • Klasik weaning kriterleri ekstübasyon başarısını kesin olarak öngörmez. • Yatakbaşı değerlendirilenler ; öğürme refleksi,aspirasyon kateterine güçlü öksürük yanıtı,aşırı sekresyon olmaması. • Yeni araştırmalara göre ; göz açma,gözle takip,el sıkma,dil çıkarma gibi hareketleri yapamayan hastalarda başarısız ekstübasyon 4 kat fazladır.

41 • Yetişkinlerde T parçası kullanılarak yapılan spontan solunum çalışmaları ya da 5cm H2O devamlı hava yolu basıncı yada 3-14 cm H2O basınç desteği başarılı ekstübasyonu öngörmede %80-95 sensitivdir.

42 • Laringeal açıklığı değerlendirmek için kaf kullanılabilir. • Kaf indirildikten sonra birbirini izleyen 6 soluktaki ortalama ekspiryum ve inspiryum hacimleri kaydedilir,%10-12 ‘den daha az fark üst havayolu ödemini gösterir.

43 Ekstübasyon sonrası stridor • ICU da %12-16 görülür. • 700 hastayı kapsayan bir randomize prospektif çalışmaya göre üst havayolunu daraltan laringotrakeal ödem bayanlarda daha fazla, ve entübasyon süresi 36 saati geçtiğinde bu oran artıyor. • Diğer risk faktörleri;  Büyük ve mobil trakeal tüp  Aşırı şişkin kaf  Trakeal enfeksiyon  Ventilatörle savaşma  Agresif aspirasyon  NG tüp

44 • Çocuklarda profilaktik deksametazon kullanımı stridoru %40 azaltabilir.

45 TEŞEKKÜR EDERİZ…


"EXTUBASYON • Doç.Dr.Abdurrahim DERBENT • Uzm.Dr.Cem ÇÖKMEZ • Dr. Özlem İLHAN YILDIRIM • Continuing education in anaesthesia,critical care an& pain 2008." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları