Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org."— Sunum transkripti:

1 Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org

2 Epidemiyoloji ve Problemin Değerlendirilmesi • Çocuk ölümlerinde travma %62 • A.B.D.’de her yıl 9.200.000 travma 30.000 kalıcı hasar 12.000 ex • Çocuklardaki travmaların % 90.8’i künt % 8.7’si penetran www.mavilotus.org

3 Travmanın en sık şekli www.mavilotus.org

4 Travmaların spesifik etkenleri www.mavilotus.org

5 Travmada etkilenen vücut bölümleri www.mavilotus.org

6 Çeşitli sebepler dolayısıyla ölüm yüzdeleri www.mavilotus.org

7 Anstabil Pediatrik Travma Hastası kimdir? • Anormal vital bulgular • Vital fonksiyonların kesintiye uğraması – Havayolu – Solunum – Dolaşım – Mental fonksiyon • Gözle görülen kritik yaralanma olması www.mavilotus.org

8 Zaman neden önemli ? • Travmada “ 3’lü Ölüm Dağılımı” 1.Saniyeler-dakikalar: Travmanın oluş anı (Önlem!) 2.Dakikalar-saatler: (Altın saat) Hızlı ulaşım ve tedavi ile sonuçlarda belirgin iyileşme 3.Günler-dakikalar: Enfeksiyon, multi sistem organ yetmezliği – İyi klinik iyi sonuçlar www.mavilotus.org

9 Travma Mekanizmasına Göre Yüksek Riskli Hastalar Kimlerdir? Künt Motorlu araç çarpışması ⊲ Araçtan fırlama ⊲ Aynı araç bölümünde başka yolcunun ölmesi ⊲ Araç takla atması ⊲ Yüksek hızlı kazalar » Hız > 65 km/sa » Araçta 50 cm’den fazla çökme » Yolcu kabininde 30 cm’den fazla çökme ⊲ Araçtan çıkarılmanın 20 dk’yı geçmesi ⊲ Motorsiklet kazası (> 35 km/sa hızda veya motordan ayrılma olması) Yaya-motorlu taşıt çarpması ⊲ Üzerinden geçme veya fırlama ⊲ Otomobile 10 km/sa üzerinde hızla çarpma Düşmeler : > 3m veya çocuğun boyunun 2-3 katı yüksekten düşme Penetran Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma www.mavilotus.org

10 Kritik yaralanma indikatörleri Vital bulgular ve bilinç düzeyi GKS < 14 Şok (Kompanse veya dekompanse) Solunum sayısının düşük ya da yüksek olması Yaralanmanın anatomisi Solunumu bozan havayolu travması Solunumu bozan veya şoka yol açan göğüs travması Şokun eşlik ettiği abdominal ağrı veya distansiyon Pelvik kırık 2 veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı El bileği ya da ayak bileğinden daha proksimalden ampütasyon Ezilmiş, dönmüş ya da deglove olmuş ekstremite Açık ya da deprese kafa kırığı Paralizi Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma www.mavilotus.org

11 Travma yönetimi • Amaç: – Yaralanmalara hızlı ulaşma – Tedavi önceliklerinin belirlenmesi – Kritik girişimlerin yapılması • Yaklaşım – Primer bakı – Vital fonksiyonların resüsitasyonu (ABCDE) – Sekonder bakı – İleri bakıma geçiş www.mavilotus.org A B C D E

12 Travmalı çocuğun ilk değerlendirilmesi • Airway - Havayolu • Breathing – Solunum • Circulation – Dolaşım • Disability (Yetersizlik) - Nörolojik muayene • Exposure - Soyma ve Environment – Ortam www.mavilotus.org

13 Airway - Havayolu • Mortalite : – Havayolu tıkanıklığı: 3-4 dakika – Havayolu açıldığında solunum yok: 5-7 dakika – Hipovolemik şok: 10 dakika www.mavilotus.org

14 Çocuk havayollarının erişkinden farkları • En dar bölge subglottik bölgedeki krikoid halka • Dil ve tonsiller daha büyüktür • Epiglottis daha kısa, daha az esnek • Larinks daha küçük, yumuşak, daha yüksek ve önde • Vokal kordlar daha oblik • Hiperfleksiyonu veya hiperekstensiyon obstrüksiyon • Trakea term infantta 5 cm, 1.5 yaşında 7.5 cm • Trakea ve bronşlar yumuşak ve kolayca komprese edilebilir • Membranöz trakea ince ve kolayca hasarlanabilir www.mavilotus.org

15 Soru • Havayolunu açmadan da önce neye dikkat edersiniz? www.mavilotus.org

16 Çocuklarda servikal immobilizasyon endikasyonları • Omurga hasarına yok açabilecek mekanizma (araç-yaya, araç- bisiklet, yüksekten düşme, emniyet kemeri bağlı olmaması) • GKS < 13 • Bilinç durumunda bozukluk • Boyunda hassasiyet veya boyunu koruma • Nörolojik defisit • Anatomik yatkınlık (Down sendromu, eski ameliyat öyküsü vb.) www.mavilotus.org

17 Servikal immobilizasyon www.mavilotus.org

18 Havayolunun değerlendirilmesi • Ağlama / konuşma rahatlatıcı • Havayolu devamlılığı sürekli kontrol edilmeli • Oral kavitenin inspeksiyonu • Yüz kemiklerinde veya trakeal/laringeal kıkırdaklarda kırık olması • Yabancı madde, kırık diş, veya yumuşak dokuların elle temizlenmesi • Kan, kusma veya sekresyonların dikkatli mekanik aspirasyonla temizlemesi www.mavilotus.org

19 Havayolu yönetimi • Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu) • Sekresyonların aspirasyonu • Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma • Endotrakeal entübasyon • Laryngeal mask airway (LMA) • İğne veya cerrahi krikotirotomi www.mavilotus.org

20 Havayolu yönetimi • Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu) • Sekresyonların aspirasyonu • Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma • Endotrakeal entübasyon • Laryngeal mask airway (LMA) • İğne veya cerrahi krikotirotomi www.mavilotus.org

21 Endotrakeal entübasyon (ETT) • Nörolojik olarak normal • Konuşması veya ağlaması normal ETT yok • Stridor yok ve zorlanmadan soluyorsa • Havayolu koma, ajitasyon nedeniyle güvende değil • Direkt havayolu travması • Hipokseminin eşlik ettiği pulmoner kontüzyon • Yelken göğüs deformitesi • Hemorajik şok • Ağır kafa travması (GKS ≤ 8) www.mavilotus.org ETT var

22 Endotrakeal entübasyon • 8 yaşından küçük çocuklarda kaflı tüpler kullanılmaz (krikoid halka) • Endotrakeal tüpün boyutu : – Çocuğun serçe parmağının kalınlığı – Yenidoğan veya küçük infantlar için : 2,5-3-3.5 no tüpler – < 1 yaş : 3-3,5-4 no – > 1 yaş : 4 + (yaş / 4) no www.mavilotus.org

23 Endotrakeal entübasyon (Video) www.mavilotus.org

24 LMA veya Combi tüp yerleştirilmesi (Video) www.mavilotus.org

25 Cerrahi havayolu açılması 1. İğne krikotirotomi : < 10 yaş çocuklarda • Krikoid kıkırdak daha narin • 14-16 G iv katater 12 l/dak %100 oksijen ile jet akım • Y konnektör bir ucu manuel kontrol • İ:E oranı 1:3 olarak ayarlanabilir • 40 dakika ile sınırlı  Trakeostomi www.mavilotus.org

26 İğne krikotirotomi – Quicktrach (Video) www.mavilotus.org

27 Cerrahi havayolu açılması 2. Cerrahi krikotirotomi: > 10 yaş çocuklarda • Cilt vertikal • Krikotiroid membran horizontal • Acil trakeostomiden daha az venöz kanama • Subglottik stenoz riski: 48 saat sonra trakeostomi www.mavilotus.org

28 Cerrahi krikotirotomi www.mavilotus.org

29 Cerrahi havayolu açılması 3. Trakeostomi : • Trakeanın daha derin yerleşimi • Venöz veya tiroidal yaralanma riski • Tercih edilmez www.mavilotus.org

30 Breathing - Solunum • Solunum bozukluğu; – Kafa travması – Torasik travma • İnspeksiyon – Solunum sayısı ve derinliği – Trakeal deviasyon – Anormal göğüs duvarı hareketi – Aksesuar kasların kullanımı – Toraks ve boyunda laserasyon veya kontüzyon olması • Oskültasyon: Aksilla www.mavilotus.org

31 Solunum yönetimi • Yüksek konsantrasyonda oksijen başla • Solunum eforunun yetersiz olduğu durumlarda maske ile havalandır • Tansiyon pnömotoraksı dekomprese et • Açık pnömotoraksı kapat ve toraks tüpü yerleştir • Oksijen satürasyonu, end-tidal CO 2 ve kan gazı ile kontrol et www.mavilotus.org

32 Breathing - Solunum • Mediasten hareketli • İntraplevral basınlardaki küçük oynamalar • Mediastinal shift • Kalbe venöz dönüşü bozulması • Basit bir pnömotoraks bile çocuklarda çok tehlikeli ! www.mavilotus.org

33 Soru • Çocuklarda %40’a kadar kan volümü kaybında kan basıncında düşmemesinin sebebi nedir? www.mavilotus.org

34 Circulation – Dolaşım • Kan volümü : – Yenidoğanda 90 ml/kg – 1 yaşında 80 ml/kg – Erken adölesan 70 ml/kg • Farklılık: Damarlar ve kalp daha etkin • %15-25 kan kaybında  Taşikardi, kardiak outputta düşme, periferik vasküler dirençte artma • Orta ve küçük arter damarlarındaki kasılma  Normal kan basıncı idamesi Kompanse Şok www.mavilotus.org

35 Circulation – Dolaşım • %40 kan kaybında  Vasküler kasılma artık yetmez • Kan basıncı hızla düşer • Bradikardi gözlenir Dekompanse şok www.mavilotus.org

36 ŞOK… ŞOK… ŞOK… Hangi hastada düşünelim? • Taşikardi • Nabız basınçlarının 20 mm Hg’den fazla daralması • Ciltte lekelenmeler • Soğuk ekstremiteler • Bilinç düzeyinde azalma • Ağrıya cevapta azalma • Hipotansiyon www.mavilotus.org

37 Hipovolemik şokta progresyon www.mavilotus.org

38 Soru • Nereye kanar? www.mavilotus.org

39 Dışa kanar www.mavilotus.org

40 İçe kanar www.mavilotus.org

41 Pelvisten kanar www.mavilotus.org

42 Kırıktan kanar www.mavilotus.org

43 Kanamaz, kanamış gibi bulgu verir www.mavilotus.org

44 Damar yolu açılması • Azalan tercih sırasına göre : – Perkütanöz (üst ekstremite) periferal – İntraosseöz – Perkütan femoral ven – Perkütan subklavian ven – Perkütan eksternal juguler ven – Venöz cutdown (ayakta safen ven) – İnternal juguler ven (perkütan veya cutdown) www.mavilotus.org

45 Sağ safen vene cutdown açılması www.mavilotus.org

46 Sıvı replasmanı • Hemen 20 cc/kg salin/RL (5-10 dak.) • Vital bulgu + periferal perfüzyon ikinci 20 cc/kg • Hala gerekli ise 3. bir bolus veya kan • Kan hazırlat • Kan : Eritrosit süspansiyonu • Hastanın kan grubunda 10 cc/kg ES • Bulunamazsa krosslanmamış O Rh (-) kan www.mavilotus.org

47 Ek kan ürünleri • Tartışmalı • Oran? – Kan : TDP : Trombosit = 1:1:1 • Masif transfüzyonda özellikle – < 5 kg (YD) – 55 ml/kg – 5-25 kg (infant) – 50 ml/kg – 25-50 kg (çocuk) – 45 ml/kg – >50 kg (adölesan) – 40 ml/kg veya 6 Ü ES www.mavilotus.org

48 Kontrollü hipotansiyon • Penetran travmalarda – Periferal nabız alınana kadar sıvı titre edilir – Hasta hipotansif kalabilir • Hasarlanmış kan damarlarında spazm • Trombüs oluşumuna izin verilir – Agresif sıvı verilmesi • Kan basıncında artış ve trombüsün oynaması? • Pıhtılaşma faktörlerinin dilüasyonu • Hipotermi nedeniyle koagülasyonun bozulması www.mavilotus.org

49 Soru • Beck Triadı nedir? www.mavilotus.org

50 Perikardial tamponad • Hipovolemik şok ve tansiyon pnömotoraksa benzer • Sağ kalbin dolumu engellenir ve kardiak output  • Beck triadı – Juguler venler dolgunlaşır – Kalp sesleri derinden duyulur – Hipotansiyon • Tedavi : Perikardiosentez • Operasyon odasına kadar katater yerinde tutulmalı www.mavilotus.org

51 Perikardiyosentez www.mavilotus.org

52 Sıvı replasmanı etkinliği • Kalp hızının diğer fizyolojik bulguların eşliğinde normale doğru inmesi • Sistolik kan basıncında artma • Nabız basıncında artma • Deri renginin normale dönmesi • Ekstremite ısısının artması • Bilincin açılması • İdrar çıkışında artma ile 1-2 ml/kg/sa’ya gelmesi www.mavilotus.org

53 Disability - Nörolojik değerlendirme • Bilinç düzeyi : AVPU - USAY – A = Alert ve oryante (Uyanık) – V = Verbal – voice (Sözlü) uyarana cevap veriyor – P = Painful (Ağrılı) uyarana cevap veriyor – U = Unresponsive (Yanıtsız) • Pupillerin durumu: İzokori ve ışığa cevap verme www.mavilotus.org

54

55 Ne zaman beyin cerrahı? • GKS ≤ 8 resüsitasyon gerekli • GKS ≤ 12 NRŞ değerlendirmeli • Serebral herniasyon şüphesi olan hastalarda – iv Mannitol – %3 NaCl www.mavilotus.org

56 Exposure - Soyma Environment - Ortam • SOY ! • ÖRT ! • Acil serviste istenmeyen ısı kaybı sık görülür • Hipotermi  Bilinç kaybı, kardiak aktivite ve pıhtılaşma • Optimal ısı 35  C-36C° • Verilen sıvılar uygun ısıda olsa da  Soğurlar ! • Sıcak battaniyeler ve radyant ısıtıcılar • Hipotermik hastada uygun resüsitasyon sağlanamaz ! www.mavilotus.org

57 Kütük çevirme manevrası www.mavilotus.org

58 Soru • Geliş hemotokritinin önemi nedir? www.mavilotus.org

59 Laboratuvar testleri • Kan grubu ve cross match • Hemogram • Glukoz • Karaciğer enzimleri (AST>200-ALT>125) • TİT • Gross hematüri • ≥ 50 RBC her alanda • Kan gazı • PT, PTT, INR • Elektrolitler, Üre-Cr, Amilaz www.mavilotus.org

60 Görüntüleme • İlk değerlendirmede sadece 3 grafi: 1. Lateral servikal grafi 2. AP akciğer grafisi 3. Abdomen - pelvis grafisi www.mavilotus.org

61 Lateral servikal grafi www.mavilotus.org

62 PA akciğer grafisi www.mavilotus.org

63 Abdomen – Pelvis grafisi www.mavilotus.org

64 FAST • Hızla – Sağ üst kadran – Sol üst kadran – Perikardial alan – Pelvis • Çocuklarda güvenilirliği tartışmalı www.mavilotus.org

65 Dekompresyon tüpleri • Akut gastrik dilatasyon  Solunum zorluğu ve vagal bradikardi • Mide dekompresyonu  Kusma ve aspirasyon  • N/G : Büyük, yüz ortasında travması, BOS rinoresi veya epistaksisi olmayan • O/G: Daha küçük ve ağır maksillofasiyal travmalı çocuklarda www.mavilotus.org

66 Dekompresyon tüpleri • Üriner katater • Takılmaması gereken hastalar – Prostatı mobil – Üretral meatusta kan olan – Skrotal / perineal ekimozu olan – Pelvik fraktürü olan hastalar • Globu olan hastalara  Sistostomi katateri www.mavilotus.org Retrograd üretrogram

67 Tedavi etkinliğinin tekrar değerlendirilmesi • ABC sürekli bir döngü • Temel fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk olursa ikinci değerlendirme • Tekrar ilk değerlendirmeye geçilmeli www.mavilotus.org

68 Travmalı çocuğun ikincil değerlendirilmesi • Göz ardı edildiğinde mortalite ve morbiditeye yol açabilecek hasarlanmaları ve travmatik olmayan tıbbi sorunları saptamak • Mortalite %10 • İkincil değerlendirme – Travmanın oluş biçimi hakkında da kesin bilgi – Tepeden-tırnağa fizik muayene – Uygun radyolojik ve diğer tanısal testler – Kesin tedavi www.mavilotus.org

69 Vital bulguları stabilse !!! www.mavilotus.org

70 Kafa ve yüz • Kafa travmalarının değerlendirilmesi – Bilinç düzeyi – Laserasyon, abrazyon, subgaleal hematom – Kulak veya burundan kan veya BOS gelmesi – Detaylı göz incelemesi • Kafa kaidesi kırığı: – Mastoidde ezilme olması (Battle bulgusu), – Hemotimpanium – Periorbital hematom (rakun gözleri) • Kranial sinir muayeneleri www.mavilotus.org

71 Boyun • Aksi kanıtlanana kadar servikal vertebra hasarı (+) • Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) • Normal servikal bir omuriliğin en iyi göstergesi – Nörolojik defisit – Hassasiyet – Servikal vertebra grafisi normal www.mavilotus.org

72 Göğüs • Kot kırığı olmadan pulmoner kontüzyon ! • Pnömotoraks hızlı – kötü !! • Sternum kırıkları  Kardiak kontüzyon ve aort hasarı • Travmatik asfiksi : – Retinal hemoraji, vücudun üst kısmında diffüz siyanoz, peteşi ve ödem – Eşlik eden pulmoner kontüzyon ve karaciğer kontüzyonu sık – Dramatik görünüme rağmen prognozu iyi www.mavilotus.org

73 Travmatik asfiksi www.mavilotus.org

74 Göğüs • Tam yan çevrilmeli – Açık yara – Hematom – Abrazyon – Spinal kolonda basamak belirtisi www.mavilotus.org

75 Abdomen • Yumuşak, düz, karnı rahat,alert bir çocukta  Hasar ihtimali düşük • Alert bir çocukta fokal hassasiyet veya diffüz peritonit ise önemli • Distansiyon  Hava yutma, pnömoperitoneum, hemoperitoneum veya retroperitoneal/pelvik hematom www.mavilotus.org

76 Lomber bölgede ekimoz • Retroperitoneal kanama • Splenik kanama • Geç bulgu olarak pankreas hasarında www.mavilotus.org

77 Emniyet kemeri hasarı www.mavilotus.org Alt abdominal bölge hasar (özellikle içi boş organ perforasyonu ve lumbar vertebra hasarı)

78 Kontrastlı Abdomen BT • Stabil bir çocukta endikasyonları : – Güvenilir bir fizik muayene ve hikaye ile visseral hasar şüphesi – Alert bir çocukta şüpheli bulgular – Muayene edilememesi (2-3 yaştan küçük, kafa travması vb) – Emniyet kemeri işareti – Açıklanamayan kan kaybı/sıvı ihtiyacı – AST > 200 veya ALT > 125 olması – Asemptomatik hastada gros hematüri veya 50 RBC/HPF olması – Hct düşmesi veya <30 olması www.mavilotus.org

79 Abdomen • Diagnostik peritoneal lavaj: – BT’den daha az kullanışlı – Komada, anstabil bir hastada hemostabil instabilitenin nedeninin intraabdominal kanama olduğunu kanıtlamada başarılı – Pozitif bulgular • İlk yerleştirmede >10 cc kan gelmesi • Aspirasyon sıvısında cc’de 100.000 RBC veya 500 WBC olması • Safra, amilaz ve bakteriye rastlanması – %24-67 gereksiz laparatomiye yol açtığı için tercih edilmemektedir www.mavilotus.org

80 Yarı açık teknik ile diagnostik peritoneal lavaj uygulanması www.mavilotus.org

81 Abdomen • Ateşli silah yaralanmaları : – Abdominal duvar fasyasını delen ASY  Operasyon • Bıçaklanma : – Stabil hastalarda  Nonoperatif – Eğer serbest hava, peritoneal sıvı, barsak duvarı veya mezenter kalınlaşması ve peritonit bulguları yok ise  BT ve seri muayenelerle izlem www.mavilotus.org

82 Soru • Pelvis stabilitesine nasıl bakarsınız? www.mavilotus.org

83 Pelvis • Pelvis stabilitesi muayenesi ehil kişi tarafından tek sefer yapılmalıdır • Umbilikus altı distansiyon ve ekimozlar  Pelvik hematomun preperitoneal yayılımı • Rektal muayenede pelvik ring  Kırık ve duyarlılık • Anstabil pelvis kırık  Operasyon • Pelvis stabilize edilirse kan kaybı hemen azalır • Ortopedi erken çağrılmalı www.mavilotus.org

84 Perine ve rektum • Perine değerlendirilmesi : – Üretra hasarında • Perinede hematom veya üretral meada kan – Hemoperitoneum veya pelvik fraktürde • Skrotum veya labium majörlerde kan • Rektal muayene – Üretra hasarında mobil prostat – Pelvis fraktüründe hassasiyet ve kırık palpe edilmesi www.mavilotus.org

85 Ekstremiteler ve kırıklar • Kırık ve abrazyon • Krepitasyon • Periferik nabız • Kırıklar immobilize et • Acil cerrahi kararı • Antibiyotik profilaksisi www.mavilotus.org

86 Nörolojik hasar değerlendirilmesi • Son basamak • Üç komponent : 1.GKS’yi içeren kortikal fonksiyon 2.Kranial sinir ve beyin sapı refleksleri 3.Ekstremite fonksiyonları • Morbidite ve mortalite ile çok ilgili www.mavilotus.org

87 Nörolojik hasar değerlendirilmesi • BT endikasyonu: Kortikal fonksiyonlarda bozulma • GKS<8 : Prognoz kötü, ET uygulanmalı • İntrakranial hipertansiyon -> Sec. beyin hasarı • Kranial sinir ve beyin sapı reflekslerinin değerlendirilmesi – Pupiller cevap – Ekstraoküler hareketler – Korneal refleksler – Soğuk su ile vestibüler refleks testi – Gag refleksi • Bilateral pupil muayenesi www.mavilotus.org

88 Eve götür mesajı • AAAAA- BEEEEE- CEEEE ‘yi hiç aklınızdan çkarmayın • Dinamik olun  İlk öncelik hipovolemik şokun önlenmesi  İkinci öncelik şokun kesin nedeni  Üçüncü öncelik hasarı kalıcı olarak onarmak • Tekrar tekrar muayene edin • Görünen hasara takılmayın, resmin bütününü görün • Çabuk, kolay ve kalıcı olarak stabilize olmayan hastalarda operasyon düşünün www.mavilotus.org

89 Dinledi ğ iniz için te ş ekkürler... Kaynaklar: 1.Pediatric Surgery (Seventh Edition). Grosfeld, O’neill, Fonkalsrud; 2012. 2.Trauma (Seventh Edition). Mattox KL,Moore EE, Feliciano DV; 2012. 3.Operative Pediatric Surgery (Seventh Edition). Spitz, Coran;2013 4.UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of Medicine. Trauma Section. Updated Dec 2013 www.mavilotus.org


"Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları