Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR."— Sunum transkripti:

1 PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR

2 2 GİRİŞ Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır. 1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a implante edilmiştir. İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma girmiştir. 1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta bulunmaktayken, Günümüzde yılda pacemaker implante edilmektedir.

3 3 Kardiyak İleti Sistemi Kalbin pacemaker hücreleri intrensek aktiviteye sahip olan özelleşmiş hücrelerdir. SA Nod: asıl uyarıyı başlatır AV nod: sessiz His demeti ve purkinje lifleri: sessiz

4 4 SAN AVN HIS DEMETİ SAĞ DAL SOL DAL PURKINJE

5 5 İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI Pacemaker Sinoatrial nodun düzgün çalışmadığı durumlarda veya kalp içi elektriksel iletim yollarında blok varsa, elektiriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasını sağlar.

6 6 Pacemaker

7 7 Pacemaker Komponentleri Pulse jeneratörü Elektronik devre Lead sistemi Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan, pil ile kalp arasındaki kabloya verilen isimdir.

8 8 Pulse Jeneratörü Subkutan veya submusküler Lityum batarya 4-10 yıl batarya ömrü Uzun ömür ve güçte dereceli azalma Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu nedenlerinden değildir.

9 9 Elektronik Devre Algılama devresi Zamanlama devresi Verim/üretim devresi

10 10 Lead Sistemi Bipolar Lead distaldeki negatif ve proksimaldeki pozitif elektrotları içerir. İnternal kardiyak defibrilatör(ICD) ile birleştirilebilir. Unipolar Negatif elektrot kalple temas eder Pozitif elektrot(anot):pulse jeneratörünün metal kabı ICD ile birleştirilemez

11 11 Bipoların EKG deki Farklılığı Elektrotlar arasında katedilmesi gereken kısa bir mesafe Küçük pacing spikeları < 5mm + - anot katot

12 12 Unipoların EKG deki Farklılığı Elektrotlar arasında katedilmesi gereken büyük mesafe Daha büyük pacing spikeları >20 mm Anot katot

13 13

14 14 İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) Pacemakerların özel bir tipi olan otomatik implantabl defibrilatörler, ventriküler taşidisritmili hastalara otomatik olarak kardiyoversiyon ve defibrilasyon yapar. Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz konusu olan vakalarda kullanılır.

15 15 İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) Gerektiğinde elektirik şoku vererek ölümcül aritmileri düzeltir. Gerekli şok yaklaşık olarak <15 joule dır. Günümüzde çağdaş internal defibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçici pacemaker fonksiyonu da bulunmaya başlamıştır.

16 16 ICD

17 17 ICD Lokal anestezi altında, basit cilt insizyonuyla, transvenöz olarak Batarya ömrü yaklaşık 9 yıl Tek veya çift odacık terapisi Programlanabilen terapi opsiyonları Yılda implant

18 18 Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler Atrium & Ventrikül Ventrikül • Antitaşikardi pacing • Kardiyoversion • Defibrilasyon • Bradikardi algılama • Bradikardi pacing

19 19 Pacemaker Endikasyonları:  3.derece AV blok ve  Semptomatik bradikardi  Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi  Nöromusküler hastalık’dan birinin olması  2.derece AV blok + semptomatik bradikardi  Kronik bi/trifasiküler blok  MI sonrası  Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok  Geçici 2 veya 3.derce AV blok  Sinoatrial nod disfonksiyonu  Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop

20 20 Pacemaker Tipleri Pacemakerların geçici ve kalıcı tipleri vardır. Geçici transvenöz piller vücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalp içine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pili takılana kadar kullanılırlar. Transkutanöz piller çok daha kısa bir süre için, (hasta nakli veya transvenöz geçici pil takılana kadar) vücuda dıştan yapıştırılan elektrotlar ile uygulanırlar. Kalıcı piller ise genellikle subclavicular fossada cilt altına konur ve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

21 21

22 22 Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama Kalp pillerinin tip ve fonksiyonlarının anlaşılması için uluslararası bir kodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda sıralanmış harf kullanılmaktadır. 1. harf: Stimulasyon bölgesi: (A: atrium,V: ventrikül; D: A+V) 2. harf: Dedeksiyon (sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül, D: A+V) 3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T) 4. harf: Programlanabilme özellikleri: (P: 1-2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu) 5. harf: Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon, S: elektro şok (=defibrilasyon), D: P+S)

23 23 NASPE/BPEG Jenerik (NBG) Kodları IIIIIIIVV Uyarılan Odacık İzlenen Odacık İzlenen olaya cevap Programlana- bilirlik, hız ayarlaması Antitaşi- aritmik fonksiyon O-Hiç P- Basit Programlı M-Çoklu Programlı C- İletişim R- Hız ayarlama O-Hiç A-Atrium V-Ventrikül D-Dual (A+V) O-Hiç A-Atrium V-Ventrikül D-Dual (A+V) O-Hiç T-Tetikleme I-Inhibisyon D-Dual (T+I) O-Hiç P-Pacing (antitaşi- aritmi) S-Şok D-Dual (P+S)

24 24 Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır. İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir. Pacemaker uyarı hızı sinoatriyal noddakine benzer şekilde olmalıdır. İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızı ihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

25 25 Pacemaker Sensörleri Pacemakerlarda kullanılan üç çeşit sensör vardır. Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespit edebilen fizyolojik sensörler Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi. Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler QT interval kısalması Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma Atrial atım ortalamasının artması Santral venöz ısıda artma Egzersiz gibi vücut hareketindeki değişiklikleri algılayan tersiyer sensörler Dış sinyallerden daha fazla etkilenir daha az güvenilirdir.

26 26 Pacemaker İmplantasyonu Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead sistemi; Sağ atrial Sağ ventriküler Atrioventriküler Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

27 27 Sağ Ventriküler Pacemaker VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead Atrial aktiviteden bağımsız AV ileti bozukluklarında kullanım

28 28 Pacemaker Ritmi

29 29 Atrioventriküler Pacemaker Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu Füzyon atımlar görülebilir.

30 30 Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli Atrial Pace, Ventriküler Pace (AP/VP) V-A AV V-AAV AP VP AP VP

31 31 Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli Atrial Pace, Ventriküler Sense (AP/VS) AP VS AP VS V-A AV V-A AV

32 32 Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli Atrial Sense, Ventricular Pace (AS/ VP) AS V-A AV V-A VP

33 33 Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli Atrial Sense, Ventricular Sense (AS/VS) AS VS AS VS V-A AV V-A

34 34 Pacemaker Uygulamaları

35 35 Ventriküler Pacing İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler pacing hızının dakikada atım olduğu zamandır. Dezavantajları artan pacing uyarı hızı diyastolik doluş zamanında kısalma, ventriküler kompliyansda azalma, sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu sınırlar.

36 36 Ventriküler Pacing Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp, normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur. Avantajları Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir. Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu önler ve survi uzatır.

37 37 Atrioventriküler Pacing AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla Yüksek LV end-diyastolik volümleri, Ortalama arteryel basınçları, Sistolik arteryel basınçları ve Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge basınçları olur.

38 38 Atrioventriküler Pacing Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrial katkının oranı artar. Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AV asenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktarda regürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır. Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

39 39 Atrioventriküler pacing

40 40 Atriobiventriküler Pacing Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır. Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyon terapisinin amacı; Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi, Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması, Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.

41 41 Atriobiventriküler Pacing Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler resenkronizasyon terapisinin avantajları Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle Egzersiz performansı ve Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

42 42 Elektromanyetik İnterferans (EMI)

43 43 Elektromanyetik İnterferans (EMI) İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar AC güç kaynakları Elektrokoter Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansı Yüksek frekanslı radyo dalgaları Radarlar interferansa neden olurlar. yüksek frekanslı dalgalar X-ray gamma ışınları kızılötesi ve ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

44 44 EMI EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir. Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır. Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar. Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.

45 45 EMI Eksternal interferansın muhtemel etkileri; Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veya tetikleme, Asenkronize uyarı, Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür), Cihaz işleyişine zarar verme ve Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir. EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında akla gelmelidir.

46 46 EMI’ ın Kaynakları Elektrokoter Diatermi Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler MRI Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu Litotripsi Cep telefonları

47 47 Elektrokoter EMI en sık nedenlerinden Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak Pacing yetersizliği Asenkronize pacing Maksimum pace aktivasyonu Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar Hemodinamide bozulma ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

48 48 Diatermi Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı Jeneratörün aşırı ısınması ve Elektronik komponentlerin hasarına neden olabilir

49 49 Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler Jeneratör hasarı Myokardiyal hasar Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

50 50 MRI Asenkronize uyarılar Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu Pacemaker cebinde rahatsızlık Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı

51 51 Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu Pacemaker puls inhibisyonu oluşabilir bununla ilgili olarak sadece Ambulatuar monitörizasyonla tespit edilebilen asemptomatik inhibisyon bildirilmiştir Genelde unipolar lead sisteminde karşılaşılır Bipolar sistemde jeneratörden uzak kullanılmalı

52 52 Pacemaker Kontrolü Üç temel hedef Batarya ömrünün tahmini Pacemaker algılama fonksiyonunun değerlendirilmesi Uyarı sistemindeki anormallikleri tanımlama ve ileti terapisini sağlamak Pre-anestezik değerlendirmede ICD şarjının boşalma sıklığı ve anti-taşikardi uyarı sıklığını içeren bilgiler

53 53 Pacemakerlarda Magnet Kullanımı Diatermi, elektrokoter veya başka bir EMI kaynağı kullanımı esnasında hastaları korumak için kullanılır pacemaker üzerine uygulanır Magnetler pacemaker modeline spesifiktir Asenkronize pacinge neden olabilirler

54 54 Kardiyak İmplantlı Hastaların Değerlendirilmesi

55 55 Preoperatif Değerlendirme Pacemaker endikasyonunun tespiti Pacemaker tanımlanması Uyarı modunun belirlenmesi Cihazın normal işleyişinin bilinmesi İmplantasyon tarihi Nerede ve ne zaman kontrol edildiği Jeneratörün anatomik pozisyonu Bataryaların durumu

56 56 Preoperatif Alınacak Önlemler 12 derivasyonlu EKG monitörizasyonu Mekanik ventilasyonda oluşabilecek uygunsuz taşikardilerden korunmak için cihazın yeniden programlanması. Özellikle; Pediatrik Hipertrofik obstriktif kardiyomyopatili Kalp yetmezlikli hastalar

57 57 Preoperatif Alınacak Önlemler EMI riski yüksekse, ventriküler pacing kaybı ve asistoliyi önlemek için magnet veya geçici kardiyak pacing kullanılmalı Asenkronize pacingi tolere edemeyecek ventriküler asistolide transtorasik veya transvenöz pacing alternatif olarak düşünülmeli

58 58 İntraoperatif Bakım Pacemakerlı hastanın cihazı bilinmeli böylece elektrokotere vereceği cevap tahmin edilebilir EMI riski yüksekse bir telemetrik programcı ve tecrübeli bir operatör bulundurulmalı

59 59 İntraoperatif Bakım Operasyon süresince bipolar elektrokoter kullanılmalı Unipolar elektrokoter kullanılacaksa cihazdan uzağa yerleştirilmeli, en düşük amplitüd kullanılmalı ve operatör elektrokoteri aralıklarla kullanmalı Tam monitörizasyon yapılmalı

60 60 Postoperatif Bakım Tam bir telemetrik kontrol Preoperatif yeniden ayarlama yapıldıysa orijinal ayarlar yapılmalı ICD lerin antitaşikardi terapileri orijinal ayarlarına programlanmalıdır

61 61 Özet İmplantabl kardiyak cihazlı hastaların değerlendirme ve yönetimleri özel dikkat gerektirir. Hasta ve cihazı hakkında yeterli bilgi, hastanın cihaz bilgi kartından ve hastaya hizmet veren pacing kliniğinden edinilebilir. Yeterli bilgi güvenli bir operasyon yönetiminin ve komplikasyonsuz bir operasyon prosedürünün anahtarıdır.

62 62 Sabrınız için te ş ekkür Ederim

63 PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ DANIŞMAN Doç. Dr. Ahmet COŞAR HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR


"PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları