GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ

... konulu sunumlar: "GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ"— Sunum transkripti:

1 GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ

2 Amaç ve Hedef 1. Gelişimsel kalça displazisi (GKD) tanımını yapabilmeli; etyoloji ve epidemiyolojisini açıklayabilmelidir. 2. GKD risk faktörlerini listeleyebilmelidir. 3. GKD’de kalça ekleminde oluşan yumuşak doku ve kemik patolojileri açıklayabilmelidir. 4. GKD’de temel muayene yöntemlerini yaşlara göre tanımlayabilmelidir. 5. GKD’de tanı basamağında temel radyografik değerlendirmeyi yapabilmelidir. 6. GKD tedavisinde yaşlara göre tedavi yaklaşımını tanımlayabilmeli, patolojiyi önlemek için yapılması gerekenleri ve bu amaçla verilen temel sağlık hizmetlerini açıklayabilmelidir. 7. GKD tedavisinde yumuşak doku ve kemiksel yapılara yönelik yapılan cerrahi girişimleri listeleyebilmelidir.

3 Doğuştan kalça çıkığı GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ

4 TANIM Travmatik, enfeksiyöz ya da nörolojik birtakım etkenler olmaksızın;kapsüler laksiteden ibaret olan basit kalça instabilitesinden femur başının asetabulumdan tam çıkığına kadar uzanan geniş bir patoloji grubu !

5 TARİHÇE 1927 Putti * M.Ö 460-357 Hipokrat 1935 Ortolani 1820 Patella
1939 Wiberg – Farkas 1941 Frejka 1943 Hart 1950 Von Rosen 1951 Chiari 1952 Hilgenreiner 1953 Sommerville 1957 Ilfeld ve Pavlik 1958 Dega – Pemberton 1961 Salter 1976 Westin 1973 Sutherland – Steel 1980 Klamchi 1980 Graff M.Ö Hipokrat 1820 Patella 1826 Dupuytren 1837 Bouvier 1838 Pravaz 1874 Nelaton 1892 Trendelenburg 1892 Paci 1894 Kirmisson 1902 Ludloff 1915 Galeazzi 1917 Smith Peterson 1922 Schanz

6 TARİHÇE 1931 Prof. Dr. Akif Şakir ŞAKAR 1960 Prof. Dr. Rıdvan EGE
1965 Prof. Dr. Şükrü BAYINDIR 1967 Prof. Dr. Güngör Sami ÇAKIRGİL

7 EMBRİYOLOJİ Ovular evre (fertilizasyon sonrası ilk 2 hafta)
Embriyonik evre (2 – 8 hafta) Fötal evre (8. hafta – doğum) İnfant - Neonatal evre

8 EMBRİYOLOJİ Embriyonik evre Doku ve organların majör değişim evresi
5. Hafta – Embriyo 5 mm 6. Hafta – Femur başı, ilium, pubis, ischium primordiumları 7. Hafta – Embriyo mm, femur başı ile asetabulum ilişkisi, synovial membran, ligamentum teres, eklem kapsülü

9 EMBRİYOLOJİ Fötal evre
Organların büyümesi ve fonksiyonlarının gelişimi 9. Hafta – Eklem boşluğunun oluşması, kalça eklemi ve iskelet komponenetlerinin vaskülaritesi 11. Hafta – Femur başı sferitesi, kalçalar fleksiyon, adduksiyon ve dış rotasyonda; femoral anteversiyon 5-10 derece, asetabuler inklinasyon saggital planda 40, vertikal planda 70 derece 20. Hafta – Kalça eklemi aktif halde, femur başının kanlanması tam

10 EMBRİYOLOJİ 20. Haftadan sonra kalça eklemi gelişimi pozisyon ve konsantrik hareketlerin basınçları gibi bir takım faktörlere bağlıdır. Femur başının asetabulum içerisindeki konsantrik dizilimi ; Asetabulumun genişliği, derinliği ve yönelimi Femur boynunun dizilimi Femur başının konfigürasyonu ve örtümü Eklem içi ve çevre yumuşak doluların morfolojisi

11 EMBRİYOLOJİ

12 EMBRİYOLOJİ

13 FONKSİYONEL ANATOMİ

14 SINIFLAMA TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI TİPİK KALÇA ÇIKIĞI
Sublukse edilebilir kalça Disloke edilebilir kalça Disloke kalça

15 İNSİDANS Kalça instabilitesi - % 1 Gerçek dislokasyon - %

16 İNSİDANS

17 İNSİDANS Kız çocuklarında 4 – 6 kat daha fazla
Ailede GKD var ise %20-30 daha fazla Bir kardeşte - %6 Bir ebeveynde - %12 Ebeveyn ve kardeşte - %36 Makad gelişlerde fazla Salter - %23 Carter-Wilkinson - %17 %60 sol, %20 sağ, %20 bilateral Monozigot ikizlerde %42.7 Dizigot ikizlerde %2.8

18 RİSK FAKTÖRLERİ Makadi geliş Kız çocuğu (+) Aile hikayesi Etnik köken
Alt ekstremite deformitesi Tortikollis Metatarsus adduktus Oligohidramnios Muskuloskeletal anomaliler

19 ETYOPATOGENEZ Teratolojik kalça çıkığı Tipik kalça çıkığı
Germ plazma defektleri Tipik kalça çıkığı Ligamantöz hiperlaksite Mekanik kuvvetler İntrauterin malpozisyonlar Genetik etkenler Doğum sonrası çevresel faktörler

20 PATOLOJİ Patolojik anatomi; çıkığın tipine, derecesine ve tespit edildiği yaşa göre değişir. Displazik kalça, Subluksasyon, Dislokasyon Kalça eklemi çevresi yumuşak doku değişiklikleri Yumuşak doku değişikliklerine sekonder kemiksel değişiklikler

21 PATOLOJİ Yumuşak doku değişiklikleri Kapsül
Başlangıç aşamasında gevşek, ileri dönemlerde uzama ve kalınlaşma Transvers ligamanda hipertrofi İliopsoas kontraktürü - Kum saati deformitesi Perisefalik yapışma

22 PATOLOJİ Yumuşak doku değişiklikleri Ligamentum teres Pulvinar Limbus
Hipertrofik, genellikle düz ve kalın Bazı durumlarda atrofik ve ince Pulvinar Hipertrofik Asetabulumun düzleşmesine katkı Limbus Labrumun subluksasyon ya da dislokasyona karşı patolojik cevabı İleri dönem GKD’de eksizyon

23 PATOLOJİ Yumuşak doku değişiklikleri Kalça eklemi çevresi kaslar
Pelvifemoral grup Adduktorlar, Hamstringler, Gracillis, Sartorius, Tensor fasia lata, Pektineus, Rektus femoris Pelvitrokanterik grup Obturatorlar, Quadratus femoris, İliopsoas Gluteal grup Damarlar Medial sirkumfleks arter

24 PATOLOJİ Kemiksel değişiklikler Femur üst uç
Femoral anteversiyonda artış (Teratolojik çıkıkta retroversiyon !) Femur başı epifiz çekirdeğinin geç gözlenmesi Femur başında atrofi Femur başında düzleşme Mantar başı deformitesi Femur boynunda kısalma ve kalınlaşma Coxa valga

25 PATOLOJİ Kemiksel değişiklikler Asetabulum Anteversiyonda artma
Asetabulumda sığlaşma, kalınlaşma, elipsoid şekil Neokotil (yalancı asetabulum)

26 TANI Fizik muayene Radyoloji 0-2 ay 3-12 ay Yürüme sonrası
Konvansiyonel radyoloji Artrografi Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme

27 TANI Fizik muayene (0-2 ay arası)
Pili asimetrisi (Peter Bade belirtisi) Bacakta kısalık (Cetvel, Allis-Galeazzi belirtisi) Abduksiyon kısıtlılığı (Hart belirtisi) Kalça fizyolojik fleksiyon kontraktürünün kaybı Ortolani ve Barlow testleri

28 TANI

29 TANI

30 TANI

31 TANI Fizik muayene (3-12 ay arası) Ortolani ve Barlow testleri negatif
Pili asimetrisinde belirginleşme Abduksiyon kısıtlılığında belirginleşme Allis belirtisinde belirginleşme Teleskop-Piston belirtisi (Dupuytren) Kalça iç ve dış rotasyonunda artma (Trelat belirtisi) Savariaud belirtisi

32 TANI Fizik muayene (Yürüme sonrası) Topallama ve ördekvari yürüyüş
Trendelenburg testi Lomber lordozda artma Kısalık Roser-Nelaton çizgisi Bryant üçgeni Schoemaker çizgisi

33 TANI Radyoloji (Yeni doğan döneminde) Von Rosen I
Von Rosen II belirtileri Delitalia belirtisi Ultrasonografi

34 TANI Ultrasonografi Graf (1981) - Harcke
İlk 4 ay tanısal değeri yüksek (Graf – 9 ay !) Güvenilir, ucuz Kıkırdak yorum

35 TANI Ultrasonografi Alfa Beta

36 TANI Ultrasonografi Alfa ve Beta açıları Tip1a: A>60, B<55
Tip1b: A>60, B>55 Tip2a: A 50-59, B>55, 3 aydan küçük bebekler Tip2b: A 50-59, B>55, 3 aydan büyük bebekler Tip2c: A , B 70-77 Tip D: A 43-49, B>77 Tip3a: A<43, B>77 Tip3b: Histolojik değişiklik gösteren tip3a kalçalar Tip 4: Asetabuler köşe tamamen kaybolmuştur

37 TANI Radyoloji (Yürüme döneminden önce) Asetabuler indeks
Asetabulum derinliğinin ölçüsü Doğumda ortalama 40 derece 24. ay sonunda kızlarda 18, erkeklerde 19 derece

38 TANI

39 TANI Radyoloji (Yürüme döneminden önce) Perkins kadranı
Normalde femur başı alt-iç kadranda Alt-dış kadranda subluksasyon Üst-dış kadranda dislokasyon

40 TANI

41 TANI Radyoloji (Yürüme döneminden önce) Shenton-Menard hattı
Wiberg’in CE açısı Normalde derece, GKD’de 15 derece altı Koehler’in gözyaşı figürü ve mesafesi 24.ayda ortalama 8 mm

42 TANI

43 TANI

44 TANI Radyoloji (Yürüme döneminden önce)
Hilgenreiner’in H ve D mesafeleri Erkeklerde H mesafesi 9mm, D mesafesi yaşla artar(24 ay sonunda 21mm) Kızlarda H mesafesi yaşa bağlı olarak değişir(24 ay sonunda 9mm), D mesafesi yaşla artar(24 ay sonunda 22 mm) H mesafesinde azalma, D mesafesinde artma çıkığı ifade eder.

45 TANI

46 TANI Radyoloji (Yürüme sonrası) Asetabulum sığ ve az gelişmiş
Femur başı ilium boyunca proksimale ve laterale kaymış Asetabulum proksimalinde neokotil Femur başı deforme ve küçük Coxa valga

47 TANI Radyolojik sınıflama Tönnis, 1978

48 TEDAVİ Amaç: Uyumlu Stabil Hareketli kalça eklemi

49 TEDAVİ Konservatif – Cerrahi Tedavi planlaması
Çıkığın tipi(Teratolojik ya da tipik) Çıkığın oluş zamanı(Antenatal, perinatal ve postnatal) ve hastanın yaşı Deplasmanın derecesi

50 TEDAVİ 0 – 6. aylar arası Ortolani manevrası ile redüksiyon
Fizyolojik pozisyonda (kalçalar derece abduksiyon ve dereceler arası fleksiyonda) tespit atelleri Yumuşak tip ateller (Pavlik bandajı,Frejka yastığı, kalın arabezi ??) Sert tip ateller (Von rosen cihazı, Ilfeld ateli, Dennis-Brown kalça abduksiyon ateli)

51 TEDAVİ Pavlik bandajı Ortolani manevrası ile redükte olabilen tipik perinatal çıkıklı 6 aylığa kadar olan çocuklarda Kontrendikasyonları Ortolani ile redükte olmayan antenatal veya teratolojik çıkıklar Artrogripozis multipleks ve meningomyelosel varlığında Septik artrit sonucu gelişen çıkıklarda 6 aydan büyük çocuklarda

52 TEDAVİ Pavlik bandajı Komplikasyonları Redüksiyonun sağlanamaması
Avasküler nekroz Asetabuler gelişme yetersizliği Cilt sorunları Femoral sinir sıkışması İnferior dislokasyon Brakial pleksus palsy

53 TEDAVİ 6 – 18. aylar 1-2 haftalık traksiyon(iskelet-cilt)
Genel anestezi altında kapalı redüksiyon Güven aralığının dar olduğu durumlarda adduktor tenotomi Human pozisyonunda pelvipedal alçı Artrografi ya da BT ile redüksiyonun kontrolü İmmobilizasyon süresi ortalama 12 hafta Başarılı olunamayan durumlarda açık redüksiyon

54 TEDAVİ 6 - 18. aylar Cerrrahi girişimlerin başladığı dönem
Açık redüksiyon + Pelvipedal alçı Anterior girişim (Modifiye Sommerwille yöntemi) Anterolateral girişim (Tachdjian yöntemi) Medial girişim (Ludloff, Ferguson yöntemi) Anteromedial girişim (Weinstein-Ponseti yöntemi)

55 TEDAVİ

56 TEDAVİ Medial girişim 12 aydan küçük, perinatal çıkıklar
24 aya kadar uygulanabilirlik ? Yürüme yaşından sonra ? Prenatal çıkıklarda, teratolojik çıkıklarda kontrendike Avasküler nekroz

57 TEDAVİ 18 ay üstü Açık redüksiyon
Pelvise yönelik girişimler (Pelvik osteotomiler) Femur üst ucuna yönelik girişimler (Femoral osteotomiler)

58 TEDAVİ Femoral osteotomiler Varus ve derotasyon osteotomisi
Femoral kısaltma osteotomisi

59 TEDAVİ Kalçada yeterli ve fonksiyonel hareket genişliği olmalıdır.
Konsantrik redüksiyon için kalçanın 30 dereceden fazla abduksiyonu ve 10 dereceden fazla iç rotasyonu gereken durumlarda varus osteotomisi, patellanın tam yukarı ve öne bakması için 40 dereceden fazla iç rotasyon gereken durumlarda da derotasyon osteotomisi yapılmalıdır. 3 yaş üzeri GKD’lerinde femoral kısaltma ile avasküler nekroz oranında düşüş saptanmıştır.

60 TEDAVİ Pelvise yönelik girişimler Pelvik osteotomiler
Periasetabuler osteotomi Desteklerle asetabuler eklem yüzünü düzeltici girişimler

61 TEDAVİ Pelvik osteotomiler Kaydırma ile destek sağlayan osteotomiler
Chiari osteotomisi Kawamura osteotomisi Asetabulum alanını düzeltici osteotomiler Salter innominate osteotomisi Westin’in Pember-Sal osteotomisi Kalamchi’nin modifiye Salter osteotomisi Sutherland’ın ikili innominate osteotomisi Steel’in üçlü innominate osteotomisi

62 TEDAVİ Salter innominate osteotomisi
Asetabulumu bütünüyle yeniden yönlendirerek kalçayı yürüme sırasındaki pozisyonlarında da stabil hale getirmek amaçlanır. Asetabulumun kapasitesi ve çevreleyen dış hatları değişmez. Uygun yaş yaşlar arasıdır.

63 TEDAVİ

64 TEDAVİ

65 TEDAVİ Salter osteotomisi komplikasyonları Yüzeyel ve derin enfeksiyon
Siyatik sinir yaralanması Suprakondiler femur kırığı Kirschner telinin gevşemesi, çıkması veya eklem içine girmesi Greftin kayması Redislokasyon Avasküler nekroz Alt ekstremitede uzunluk farkı Femur başı ile asetabulum arası uyumsuzluk

66 TEDAVİ Periasetabuler osteotomi
Pemberton’un periasetabuler osteotomisi Desteklerle asetabuler eklem yüzünü düzeltici girişimler Çatı (Shelf) ameliyatı

67 TEDAVİ

68 TEDAVİ Erişkin dönemde Shanz-Destek osteotomisi
Milch’in rezeksiyon-angulasyon osteotomisi Total kalça protezi

69 AVASKÜLER NEKROZ Kalamchi-MacEwen 1980

70 TEŞEKKÜR EDERİM !