VİTAL PULPA TEDAVİLERİ

... konulu sunumlar: "VİTAL PULPA TEDAVİLERİ"— Sunum transkripti:

1 VİTAL PULPA TEDAVİLERİ
Prof.Dr.Berna Aslan

2 Vital pulpa tedavileri pulpanın canlı olarak korunmasına yönelik yapılan uygulamalardır

3 Canlı pulpa, dişin beslenmesini ve savunmasını sağlaması ve patojenik uyaranları saptayan bir biyosensör gibi davranması nedeni ile dişin ağızda kalması açısından büyük önem taşır

4 Pulpanın sağlıklı bir biçimde varlığını sürdürmesini sağlamak, pahalı ve uzun süren endodontik işlemlere göre daha fazla tercih edilen bir durumdur

5 Pulpa Vitalitesinin Korunmasının Önemi
Savunma görevi: Dentin tübüllerinde skleroz Sekonder ve tersiyer dentin oluşumu İrritanlara karşı inflamatuar cevap Apeksi kapanmamış dişlerde kök gelişiminin devam etmesi

6 Pulpa Canlılığının Korunabilmesi için Gerekli Olan Şartlar
Pulpa asemptomatik olmalı veya sadece reversibl pulpitis semptomları bulunmalıdır Vitalite testine normal sınırlarda pozitif yanıt vermelidir Radyografik muayenede periradiküler dokular sağlıklı görünmeli, lamina durada genişleme veya periapikalde radyolüsensi bulunmamalıdır

7 Vital Pulpa Tedavisinin Başarısı
Zararlı stimulusların ortadan kaldırılmasına Spesifik dentinojenik cevabın stimüle edilmesine Gelecekte oluşabilecek mikrosızıntının engellenebilmesine bağlıdır

8 Pulpa Canlılığını Koruma Yöntemleri
İndirekt pulpa kuafajı Direkt pulpa kuafajı Pulpa amputasyonu (parsiyel ve total)

9 İndirekt Pulpa Kuafajı
Pulpanın ekspoze olmadığı Çürüğün pulpaya yaklaştığı durumlarda uygulanan bir tedavi şeklidir

10 AMAÇ Enfekte yumuşak dentinin temizlenir
Doku dostu bir materyal ile tersiyer dentin yapımı uyarılır

11 Endikasyonlar Pulpa vital ve ağız ortamına açılmamış olmalı
Pulpa semptomsuz veya reversibl(geri dönebilen) pulpitis safhasında olmalı Provoke ağrı olmalı(soğuk, tatlı veya ekşi uyaranlar ile kısa süreli ağrı)

12 Endikasyonlar Perküsyonda duyarlılık olmamalı
Radyografik muayenede periradiküler dokularda patolojik bulgu olmamalıdır Dişteki madde kaybı restore edilebilir düzeyde olmalıdır

13 Kontrendikasyonlar Nekroze pulpa Açık (perfore) pulpa Spontan ağrı
Sıcakta ağrı Perküsyonda hassasiyet İrreversibl(geri dönemeyen) pulpitis

14 İndirekt Kuafajda Uygulama
Dişin izolasyonu sağlanır Yumuşak dentin çelik rond frez veya ekskavatörlerle uzaklaştırılır Pulpanın açılma riski olan kısımları ise en son uzaklaştırılır

15 Pulpaya yaklaştıkça dentin kanallarının sayısının arttığı göz önünde bulundurulmalıdır
Frezler sürtünme kuvvetini azaltmak amacı ile düşük devirde ve basınçsız kullanılmalıdır

16 Çürük dentinin kaldırılması işlemi enfekte, renkleşmiş ve yumuşak dentinin uzaklaştırılarak sert dokuya ulaşılması ile tamamlanır

17 Bırakılan küçük miktardaki çürük dentin üzerine kalsiyum hidroksit ve ZnOE siman uygulanır ve diş daimi olarak restore edilir

18 Tekniğin Dezavantajları
Bu teknikteki en büyük zorluk, çürüğün uzaklaştırılma işleminin ne zaman durdurulacağının saptanmasıdır

19 Ayrıca remineralizasyon sürecinde çürük dentinin kuruması ve volüm kaybına bağlı olarak restoratif materyal altında boşluklar oluşabilmektedir

20 Çürük tek bir aşamada temizlenebildiği gibi, iki aşamalı olarak da uzaklaştırılabilir

21 Klinik tanının kesin sınırlarla belirlenememesi nedeni ile günümüzde iki aşamalı yöntem yaygın olarak kullanılmakta ve daha radikal bir çözüm olan çürüğün tamamen temizlenmesi tercih edilmektedir

22 Tekniğin Uygulanması Birinci Seans: Diş rubber dam ile izole edilir
Sadece pulpaya yakın olan çürük dentin bırakılarak, geriye kalan tüm çürük dentin düşük devirli çelik rond frezle temizlenir Pulpaya yakın bölge kendiliğinden sertleşen bir kalsiyum hidroksit patı veya saf kalsiyum hidroksit tozu ve serum fizyolojik karışımı bir patla örtülür

23 Kavite geçici bir restoratif materyalle sızdırmaz bir şekilde geçici olarak kapatılır (örn. Cam iyonomer siman veya çinkooksit ojenol siman)

24 İkinci Seans En erken hafta sonra diş tekrar izole edilir ve geçici restoratif materyal ile kalsiyum hidroksit materyali uzaklaştırılır Pulpaya yakın bölgede bırakılan çürük dentin temizlenir

25 Burada oluşan tamir dentini sayesinde pulpanın açılmayacağı öngörülmektedir
Kavitenin sond ile kontrolünde pulpayı örten ince dentin tabakasının kaldırılmamasına özen gösterilmelidir

26 Kavite hazırlandıktan sonra basınçsız su ile yıkanarak hava spreyi ile hafifçe kurutulur
Aşırı kurutmadan kaçınılmalıdır Pulpaya yakın bölge bir kalsiyum hidroksit patı ile kapatılır ve diş daimi olarak restore edilir

27 Prognoz İndirekt kuafajın uygulanmasını takiben elde edilen klinik başarı oldukça yüksektir Doğru bir endikasyon ve hermetik bir dolgu uygulaması ile %62-98 oranında başarı rapor edilmiştir Sonuç olarak, başarılı bir prognoz için, doğru tanı ve hermetik dolgu uygulaması en önemli kriterlerdir

28 Prognoz Bu tip vakalar mutlaka belirli aralıklarla takip edilmelidir
Bir yıl sonra bile nekroz tespit edilen vakalar bildirilmiştir Bu nedenle takip randevularında klinik ve radyografik olarak değerlendirilmelidir

29 DİREKT PULPA KUAFAJI Pulpanın vitalitesini korumak ve reperatif dentin yapımını kolaylaştırmak için mekanik veya travmatik nedenlerle ekspoze olmuş pulpa dokusunun direkt olarak bir dental materyal ile örtülmesi işlemidir

30 AMAÇ Uygulanan materyal ile tersiyer dentin oluşumunun sağlanarak pulpanın vital ve fonksiyonel olarak korunabilmesidir

31 Endikasyonları Perfore pulpa vital olmalı
Pulpa en fazla reversibl pulpitis safhasında olmalı Pulpada oluşan kanama 3-5 dakikadan fazla sürmemeli Sert doku kaybı restore edilebilir düzeyde olmalı

32 Endikasyonları Perküsyonda duyarlılık olmamalı
Radyografik muayenede periradiküler dokularda patolojik bulgu olmamalıdır Periodontal dokular sağlıklı olmalı

33 Kontrendikasyonları Çürüğün pulpaya ulaştığı ve pulpanın uzun süreli ağız ortamıyla temas ettiği durumlar Pulpa nekrozu İrreversibl pulpitis olması(spontan ağrı) Pulpada hiç kanama olmaması veya kanamanın 5 dakikadan fazla sürmesi

34 Kontrendikasyonları Perküsyonda ağrı olması
Periodontal hastalığın olması Radyografik muayenede periradiküler bölgede radyolüsent alanlar gözlenmesi İyileşmeyi engelleyecek sistemik bir hastalığın olması

35 TEKNİĞİN UYGULANMASI Dişe lokal anestezi yapılır ve rubber dam ile izole edilir Çürük lezyonu (eğer varsa) tamamiyle temizlenir

36 Perfore pulpanın üzerine kanamayı kontrol etmek için pamuk pelete emdirilmiş (%0.5-%6) NaOCI uygulanır (Pulpal hemoraji olduğunda kanama 3-5 dakika içinde durmalıdır)

37 Pulpa kuafaj materyali pulpa yarası üzerine direkt olarak konur
Diş dentin duvarına çok iyi adapte olabilen bir restoratif materyal ile restore edilir.

38 Uyarılar ve Önlemler Pulpa kuafaj materyali, kan pıhtısı oluşmadan önce uygulanmalıdır. Aksi takdirde prognozu olumsuz yönde etkiler Uzun süren inatçı kanama pulpanın enflame olduğunun işaretidir ve bu durumda kök kanal tedavisi yapılmalıdır

39 Prognozu etkileyen faktörler
Pulpanın durumu Doğru endikasyon Uygun kuafaj materyalinin seçimi Tekniğin doğru uygulaması Sızdırmazlığın sağlanması

40 Prognoz Kuafaj uygulamalarını takiben hiçbir semptom görülmediği gibi, dişte bir duyarlılık da oluşabilmektedir Dişte birkaç gün hafif ağrı ve soğukta duyarlılık oluşması normal kabul edilir Başarılı vakalarda bu duyarlılık ilerleyen süreçte azalarak kaybolmaktadır

41 Prognoz Spontan, gittikçe artan şekilde ve zonklayıcı tarzda ağrılar
Perküsyonda duyarlılık olması ise tedavinin başarısız olduğunu gösterir

42 Vital Pulpa Tedavileri Değerlendirme Kriterleri
Semptomlar Klinik bulgular Koronal örtücülük Radyografik bulgular

43 Semptomlar Eğer tedavi başarılı ise pulpitis veya periradiküler periodontitise ait herhangi bir semptom yoktur

44 Klinik Bulgular Diş vitalite testine pozitif yanıt vermeli
Dişte perküsyona ve palpasyona karşı hassasiyet olmamalı Renkleşme olmamalı Dişte mobilite olmamalı Endodontik orijinli bir fistül bulunmamalı

45 Koronal Örtücülük Pulpayı kontaminasyondan koruyabilmek için koronal restorasyon sızıntıya izin vermeyecek şekilde yeterince örtücü olmalıdır

46 Radyografik Bulgular Periodontal ligamentte genişleme
Periradiküler radyolüsensi izlenmemeli Bu dişler düzenli olarak (3-6 ay ile 1yıla kadar) takip edilmelidir

47 Direkt Kuafajda Prognoz ve Başarıyı Etkileyen Faktörler
LOKAL FAKTÖRLER SİSTEMİK FAKTÖRLER

48 LOKAL FAKTÖRLER Doğru endikasyon
Pulpaya ilişkin faktörler( pulpa açılımının şekli, büyüklüğü, lokalizasyonu ve kanama kontrolü) Çürük defektinin derinliği İyatrojenik faktörler

49 SİSTEMİK FAKTÖRLER Hastanın yaşı Immunsupresif ilaç kullanımı
C vitamini eksikliği Diabet Radyoterapi

50 Doğru Endikasyon Pulpa iltihabının reversibl olup olmadığının belirlenmesi Tedavi sonrasında dişin restore edilebilirliği

51 Pulpayla ilgili Faktörler
Pulpa açılımının şekli Pulpa travma, çürük veya iyatrojenik nedenlerle(Diş kesimi vb) perfore olabilir Pulpa daha çok çürüğün temizlenmesi esnasında açılmaktadır Açık kalma süresi arttıkça pulpada enfeksiyon riski artmaktadır

52 Pulpa açılımının şekli
Travma nedeniyle oluşan perforasyonlarda pulpa dokusu çoğu kez yüksek bir rejenerasyon potansiyeline ve daha iyi prognoza sahiptir Travma sonucu apikal bölgede damar-sinir paketinde yaralanma veya kopma (sublüksasyon veya lüksasyon yaralanmaları) oluştuğunda rejenerasyon oranı azalmaktadır

53 Pulpa açılımının büyüklüğü
Eskiden perfore pulpanın çapının 1mm’i geçmemesi şart koşulurken artık günümüzde bu görüş geçerliliğini kaybetmiştir Pulpanın vitalitesi, oluşan enfeksiyonun düzeyi ve iyileşme potansiyeli perforasyonun boyutundan daha önemlidir

54 Pulpa açılımının lokalizasyonu
Perforasyonun pulpa boynuzunda olması kole bölgesinde oluşanlara kıyasla daha az doku hasarına yol açabilmektedir Yapılan çalışmalarda en başarılı bölge okluzal ve okluzo-mesial iken, palatinal ve distal bölgeler en başarısız kuafaj bölgeleri olarak bildirilmiştir

55 Pulpanın kontaminasyonu
Enfeksiyon oluşmadığında pulpanın rejenerasyon kapasitesi oldukça yüksektir Bakteriyel kontaminasyon çürükle olabildiği gibi pulpanın tükrükle veya plakla temas etmesi sonucunda oluşabilir

56 Kanama kontrolü Pulpadaki kanamanın kısa sürede durdurulabilmesi, renginin enfeksiyon durumlarında görülen kanamalardaki gibi koyu renkli olmaması dikkate alınmalıdır 3-5 dakikadan uzun süren bir kanama irreversibl pulpitisin göstergesi olabileceği için böyle durumlarda prognoz kötü olacaktır

57 Çürük defektinin derinliği
Yumuşak dentinin pulpaya doğrudan ulaştığı ve kavitenin temizlenmesi esnasında pulpanın hemen açıldığı durumlarda pulpada iltihabi ve dejeneratif değişiklikler başlamıştır Bu durumda kuafaj tedavisi başarısız olur

58 İyatrojenik faktörler
Isı Basınç Kuafaj materyalinin seçimi Mikrosızıntı oluşması

59 Hastanın yaşı konusunda farklı görüşler vardır
Prognozda hastanın kronolojik yaşından çok dişin durumunun daha etkili olduğu söylenebilir

60 Vital Pulpa Tedavilerinde Kullanılan Materyaller
Bu amaçla geliştirilen bir çok materyal bulunmaktadır: Kalsiyum Hidroksit Bileşikleri Çinko Oksit Kalsiyum Fosfat Çinko Fosfat ve Polikarboksilat Simanlar Kalsiyum-tetrasiklin şelat Antibiyotik ve büyüme faktör kombinasyonları Kalsiyum Fosfat Seramikler Emdogain Biocam Siyanoakrilat Hidrofilik Rezinler Hidroksiapatit Rezin-modifiye Cam İyonomerler MTA (mineral trioxide aggregate)

61 İdeal Bir Kuafaj Materyalinde Bulunması Gereken Özellikler
Reparatif dentin oluşumunu stimüle etmeli Pulpa vitalitesini korumalı Bakterisid veya bakteriostatik olmalı Dentine ve restoratif materyale bağlanmalı Restorasyon yerleştirilirken uygulanan kuvvetlere karşı dirençli olmalı Steril olmalı Radyoopak olmalı Bakteriyel sızıntıyı engellemeli

62 Kuafaj Materyalleri Kalsiyum Hidroksit
Mineral Trioksit Aggregate (MTA)

63 Kalsiyum Hidroksit Kuafaj ve amputasyon tedavisinde (1930’lu yıllar) en uzun süreden beri kullanılan materyaldir

64 Kalsiyum Hidroksit Suda hafif erir, gliserinde erir, alkolde erimez
Suda ve 25°C’de doymuş pH’sı 12.4’tür (farklı preparatlarda pH arasındadır) Diğer bir deyişle kuvvetli alkalik yapıdadır Yüksek alkalen pH değeri nedeniyle antibakteriyel etkiye sahiptir

65 Kalsiyum Hidroksit Aynı zamanda pulpa dokusunu irrite ettiği için pulpa savunmasını ve tamir olayını uyarır Diş hekimliğinde kalsiyum hidroksit yüksek alkali özelliği ve yüksek iyon salınımı nedeni ile tercih edilmektedir

66 Nispeten daha düşük pH değeri (9-11
Nispeten daha düşük pH değeri (9-11.5) göstermeleri nedeniyle siman tipindeki preparatların daha ince bir nekroz tabakası oluşturduğu bildirilmiştir

67

68 Kalsiyum hidroksit preparatlarının sertleşmeyen pat formunda olanların siman tiplerine kıyasla prognoz açısından daha başarılı olduğu bildirilmiştir

69

70 Kalsiyum Hidroksitin Etki Mekanizması
Kalsiyum hidroksit ekspoze pulpa üzerine uygulandığında dokuyu koterize eder ve yüzeyel nekroza neden olur Bu nekrotik dokunun gerekli olan sert doku tamirini organize ettiği düşünülmektedir

71 Kalsiyum Hidroksitin Etki Mekanizması
Yapılan çalışmalarda 12.günde ilk dentin yapımının görüldüğü bildirilmiştir

72 Kalsiyum Hidroksitin Etki Mekanizması
Dentine yerleştirilen kalsiyum hidroksit Ca ve OH(hidroksil) iyonlarına ayrışır Serbest OH iyonlarının mineralizasyonu başlatan bir etki olarak ortaya çıkışı, pH’ın arttırılması ile alkalen bir ortam yaratılması sonucunda oluşur

73 MTA Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ilk kez 1990’lı yılların başlarında endodontik uygulamalar için tanıtılan bir biyomateryaldir Rafine Portland simanı ve bizmut oksitin karışımıdır

74 MTA MTA tozu steril su ile 3 toz /1 su oranında karıştırılır
Nemli bir pamuk peletin materyal ile direkt temasta olacak şekilde geçici olarak (24 saat) uygulanması önerilir Nemlendirme ile MTA kolloidal jel formu alır ve bu durum yaklaşık 3-4 saatte sert bir yapı oluşturur Çevre dokulardaki nem de sertleşme reaksiyonuna yardım eder

75

76 MTA Karıştırıldıktan sonra kalsiyum oksit ve kalsiyum fosfat olarak iki faza ayrılır Kalsiyum oksit doku sıvıları ile reaksiyona girerek kalsiyum hidroksit oluşturur

77 Avantajları Fizikokimyasal olarak materyal kan ve nem varlığında dahi sertleşir Marjinal adaptasyonu iyidir Abzorbe edilemez Kalsiyum iyonları ve doku sıvılarının varlığında hidroksiapatit yapısına benzeyen reaksiyoner dentin tabakası oluşturur

78 Kaynaklar 1.Pathways of the Pulp. Cohen S, Burns RC. Seventh edition 1998 Mosby , Inc. St. Louis, Missouri 2.Ingle’s Endodontics. Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC BC Decker Inc.Hamilton, Ontario 3.Endodontics: Principles and Practice. Torabinejad M, Walton RE. Fourth edition 2009 Elsevier Limited, The Boulevard, United Kingdom 4.Textbook of Endodontology. Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C Blackwell Munksgaard, Oxford UK