Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV) Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV) Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV) Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

2 Atelektotravma: Tekrarlayan alveolar kolaps ve yeniden açılma Volütravma: Normal alveollerin aşırı tidal volüm nedeniyle fazla gerilmesi Ventilatöre bağlı akciğer hasarı

3 Ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı (VILI) Oksijen toksisitesi – >O.6 Volütravma Barotravma Atelektoravma Döngüsel gerilmeye bağlı oluşan hasar Biyotravma

4 Akciğer koruma stratejileri Oksijen toksisitesi önle Akciğeri aç ve açık tut – PEEP Döngüsel gerilimi azaltmaya çalış, *(Mümkün olduğunca düşük PIP-P plato cmH 2 0)

5 5 Amato ve ark. NEJM 1998 “Akciğeri koruyucu ventilasyon” Amato, NEJM 1998 Akciğeri koruyucu ventilasyon Konvansiyonel Hayatta kalma oranı (%)

6

7 “ Güvenli bölge” kavramı, “Akciğeri koruyucu ventilasyon”

8 Bunu nasıl sağlayabiliriz? YFOV?

9 YFOV ve KMV Farklılıkları KMV YFOV Frekans Tidal Volüm ml/kg ml/kg Alv Basınç0 - > 50 cmH 2 O cmH 2 O Eks. Sonu VolDüşükNormal

10 YFOV ve Konvansiyonel Ventilasyonda Havayolu Basınçları

11

12 INJURY CMV HFOV

13 Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon Özellikler – Suprafizyolojik solunum sayısı 6-15 Hz ( /dk) – Çok küçük tidal volümler (1-3 ml/kg) – Yüksek paw – Aktif ekspirasyon

14 Yüksek Frekanslı Ossilatuar ventilasyon – Daha düşük hacim ve basınç değişiklikleri – Siklik gerilimin ortadan kalkması – Distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda etkin gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanması – TV ve transpulmoner basıncı sınırlayarak inspiryum sonu overdistansiyonu önler

15 YFOV Uygulaması Sırasında Gaz Değişimi ??? Pendelluft etkisi (bölgeler arası gaz karışımı)Rezistansın düşük olduğu akciğer üniteleri (“hızlı üniteler”) ile rezistansı yüksek olan üniteler (“yavaş üniteler”) arası hava karışımı olur Asimetrik velosite profilleriKonvektif dispersiyon ile havayolunun ortasındaki gaz akımı ile çepere yakın kısmındaki gaz akımı ters yönlere doğrudur Augmented dispersionHavayolundaki dallanmalar nedeni ile oluşan türbülans gazların karışımını sağlar. Moleküler difüzyon Normal spontan solunum ve KMV’da olduğu gibi gaz, alveolo-kapiller membranda konsantrasyon farklarına göre difüze olur. Direkt alveolar ventilasyonBüyük havayollarına yakın olan bazı proksimal alveoller doğrudan bu havayollarından gaz akımı alırlar

16 Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon Lunkenheimer ve arkadaşları Butler ve arkadaşları İlk defa 1991 yılında Yenidoğan Uygulaması izni çıktı 1995 yılında da seçilmiş vakalarda çocuk hastalarda kullanımı onaylandı

17 Yüksek Frekanslı Ossilatuvar Ventilasyon Endikasyonları Akut solunum yetersizliği/ARDS Pulmoner ödem Hava kaçağı sendromları (Pnömotoraks, vb.) Restriktif akciğer hastalıkları (özellikle ekstrapulmoner nedenler: asit gibi) Persistan pulmoner hipertansiyon, mekonyum aspirasyonu Neonatal RDS Konjenital Diyaframa Hernisi

18 YFOV Kullanımı Kontrendikasyonları Obstruktif havayolu hastalıkları ??!! – Asthma, Bronşiolit ve amfizem Kardiyavasküler sistem disfonksiyonu

19 Pediatrik ARDS’de YFOV endikasyonları Oksijenizasyon indeksi, OI >13-15 olması Yüksek ventilatör ayarlarının gerekmesidir (Yüksek ventilatör ayarları genel olarak Pplat  cmH 2 O PIP 35, PEEP  10-15, mean Paw > 24 cmH 2 O)

20 YFOV Uygulanan Makineler

21 YFOV’de Ayarlanan Parametreler Paw (3-45 cm H 2 O) Amplitude pressure (Ossillasyon basıncı) (power) (0-90 cm H 2 O) Bias flow (çapraz akım) Frekans (Hz) (3-15 Hz) /dk İnspiryum zamanı (30-50%) FiO 2

22 Amplitüd (  P) Hasta cihaza bağlandıktan sonra göğüs vibrasyonuna göre ayarlanır Genellikle yenidoğan ve sütçocukları için 2.0, pediatrik hastalar için 4.0 ile başlanır

23 Frekans f: Herz KMV ile ters orantılı etki YFOV : f ↑ => ↓ Vt Yaş için farklı Hz değerinde başlar  1000 g15 Hz g12 Hz 2-10 kg10 Hz kg8 Hz kg7 Hz  30 kg6 Hz

24 Time X 4 Hz Frekans 8 Hz

25 Paw (ortalama havayolu basıncı) Pediatrik uygulamada genelde konvansiyonel ventilasyondaki ortalama havayolu basıncının 3-5 puan üstü ile başlanır Hasta desatüre ise Paw 1-2 puan artırılır FiO 2 nontoksik düzeylere azaltılabilecek kadar satürasyonlar düzeldiyse optimal akciğer hacmine ulaşılmış demektir

26 Bias Flow Pistona çapraz olarak gelen taze hava akım hızı, istenen Paw değerinin sağlanmasını kolaylaştırır ve CO 2 atılımını artırır Akım miktarı arttıkça CO 2 eliminasyonu kolaylaşır Term yenidoğanda LPM Süt çocuklarında LPM Büyük çocuklarda LPM

27 YFOV’deki İlk Ayarlar Paw: Son KMV’den 5 cmH 2 O yüksek değer açalım FiO 2 ; % 100 açılır Delta P;yeterli göğüs vibrasyonu sağlanana kadar İnspirayon zamanı: % 33 Bias flow rate;20-30 Frekans; Süt çocuğu;10-12 Hz Büyük çocuk; 8-10 Hz Adölesan; 5-8 Hz

28 Oksijenizasyon Sorununa Yaklaşım Hedef FiO 2 % 60 olana kadar Paw 1-2 cmH 2 O artır (SpO , FiO hedef) Maksimum Paw yenidoğanda 35 cmH 2 0, pediatrik hastalarda cmH 2 0 civarındadır Akciğer hacimlerini değerlendirmek için satürasyon stabilleşince akciğer grafisi çekilir Amaç, yenidoğan için diyafram seviyesinin T 8.5-9; pediatrik hastalar içinse T 9-10 seviyesinde olmasıdır.

29 Ventilasyon Sorununa Yaklaşım CO 2 eliminasyonu: (VCO 2 = f x Vt 2 ) Endotrakel tüpün yeri ve tıkanık olmadığına emin ol Delta P’yi 3 cmH 2 O’lar arttır Delta P’yi maksimize etmenize rağmen düzelmez ise frekansı Hz azalt Yine düzelmez ise endorakeal tübün kafını indir

30 Ventilasyon Sorununa Yaklaşım İlk YFOV’ye başlanıldığında CO 2 stabilizasyon öncesi artabilir sonra düşmeye başlar CO 2 konvansiyonel MV’deki gibi çok hızlı düzelme beklemeyin ve sabredin ET-Tube obstruksiyonunu mutlak ekarte ediniz

31

32

33 YFOV’de Weanning Önce oksijeni wean ediniz. O % ile SpO 2 at 90 to 92% sağla Daha sonra mean Paw yavaş yavaş 4-6 saatte bir 1-2 cmH 2 O düşünüz (mean Paw hızlı düşmeyiniz, çünkü recruit ettiğiniz bir akciğer var). Ventilasyon içinde delta P’yi 3-5 cmH 2 O azalt

34 YFOV’de Weanning Paw ≤ 15-20, FiO 2 % ≤ 40 ve endotrakeal aspirasyonu desatüre olmadan tolere ediyorsa KMV’ye geçilebilir

35 Recommendations for instituting high-frequency oscillation and transition to conventional ventilation. (Courtesy of Martha Curley, RN, PhD, Boston, MA.)

36 YFOV Sırasında Monitorizasyon Göğüs titreşimi Göğüs titreşiminin simetrik olup olmadığı Akciğer grafisi Kan gazı Nabız oksimetresi Kapiller geridolum zamanı, deri rengi Tansiyon EKG

37 YFOV Dezavantajları Sedasyon ve analjezi gerektirmesi Spontan solunum mümkün değil Pulmoner sekresyonların uzaklaştırılması zor İlk başlangıçda hemodinamik bozukluk yapabilmesi Aspirasyon açık yapıldığında açtığınız akciğer alanlarının kaybı FM değerlendirmede zorluk

38 Pratik Bilgiler Endotrakeal tüpün kafını indirdiğinizde mean Paw 5 cmH 2 O düşebilir. O zaman mean Paw ayarladığınız değere dönene kadar bias flowu arttırabilirsiniz Yeterli sedasyon-analjezi sağla/gerekirse paralizi et Kapalı aspirasyon sistemi kullan Eğer Göğüs titreşimi azalmışsa; ET tüp kaymış veya tıkanmış olabilir. Bir tarafta azalmış ise pnömotoraks gelişmiş olabilir

39 YFOV Hayvan deneyleri: – YFOV lehine güçlü kanıtlar mevcut (akciğer koruması daha iyi) Klinik çalışmalar: – Çok net değil – Mortalite farkı yok

40 Klinik Veri? Yenidoğan – Erken kullanım stratejisi- akciğer durumu fark yok. – J ohnson at al. HFOV for the prevention of CLD of prematurity.NEJM 2002 – Thome et al. Randomized comparison of HFOV with high rate intermittent positive pressure ventilation in preterm infants with respiratory failure. J pediatr 1999

41 Yenidoğan Veri Courtney et al. HFOV vs CMV for VLBI. NEJM 2002 – Çok merkezli RCT – 500 VLBI – YFOV daha erken ekstübasyon – YFOV %56 yaşamış ve O 2 almıyor (36. haftada) – SIMV % 47 yaşamış ve O 2 almıyor ( p=0.046) – Daha az kronik akciğer hastalığı

42

43 Erişkin Veri 1. Derdak et al. Am J Respir Crit Care Med 166: , Bollen et al. Crit Care 9:R ,2005 – KMV-YFOV arasında bakılan değişkenlerde anlamlı fark yok

44

45 High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome Niall D. Ferguson, M.D., Deborah J. Cook, M.D., Gordon H. Guyatt, M.D., Sangeeta Mehta, M.D., Lori Hand, R.R.T., Peggy Austin, C.C.R.A., Qi Zhou, Ph.D., Andrea Matte, R.R.T., Stephen D. Walter, Ph.D., Francois Lamontagne, M.D., John T. Granton, M.D., Yaseen M. Arabi, M.D., Alejandro C. Arroliga, M.D., Thomas E. Stewart, M.D., Arthur S. Slutsky, M.D., and Maureen O. Meade, M.D. for the OSCILLATE Trial Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2013

46

47

48

49

50 Crit Care Med 22: (1994)

51 – ALI/ARDS ve YFOV : Tek prospektif RCT (n=58) – Oksijenizasyon ve akciğer açılımı daha iyi – Ventilatör süresi, hava kaçağı ve 30 gün mortalitede fark yok – 30 günde O 2 ihtiyacı daha az (4 vs 10 p<0.039)

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65 YFOV Komplikasyonları Akciğerlerin overdistansiyonu ve hava kaçağı Kardiyovasküler disfonksiyon İntrakaraniyal basınç artışı???

66

67 Sonuç YFOV akciğer koruyucu ventilasyonda etkili olarak gözükmekte Konvansiyonel mekanik ventilasyon tedavilerine yanıt vermeyen çocuk hastada kurtarıcı tedavi olarak kullanılabilir???? Bilinmeyenleri de var Gaz değişimi mekanizması En iyi strateji Vt ?uygun sedasyon? Paraliz? Çocuk hastalarda daha fazla çalışmaya ihtiyaç var

68 TEŞEKKÜRLER


"Yüksek Frekanslı Ossilatuar Ventilasyon (YFOV) Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları