Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ Dr. Ercüment Petmezci.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ Dr. Ercüment Petmezci."— Sunum transkripti:

1 HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ Dr. Ercüment Petmezci

2 Tanım Hipoksik iskemik ensefalopati (HİE), hipoksiye bağlı beyin hücrelerinin uğradığı hasar şeklinde tanımlanabilir.

3 HİE’de klinik tanım daha kompleks olup, birçok etiyolojik nedenin olduğu hipoksi, reperfüzyonun eşlik ettiği veya etmediği iskeminin yol açtığı geniş spektrumlu beyin hasarını gösterir.

4 Klinik; beynin gelişimsel evresi, hasarın gelişim şartları, bölgesel zayıflık, etiyoloji, tedavi ve sonuçlarının öngörülebilirliğinin güç olması, kabul edilen rehber ve yönetim standartlarının farklılığı nedeniyle heterojendir.

5 Pediatrik yaş grubunda mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Efektif bir tedavi henüz bulunamamış olsa da, HİE’den korunmada ilerleme kaydedilmiştir.

6 Yenidoğanlarda doğum asfiksisi ve erişkin yaş grubunda kardiak arrest sonrası başlayan VT/VF’da uygulanan hafif hipotermi ve yine erişkinlerde embolik inmeler sonrası trombolitiklerin erken kullanılması ile korunmada ilerlemeler kaydedilmiştir.

7 Patofizyoloji Uzamış hipoksemi ve iskemi, multipl patolojik basamakları tetikleyerek beyin hasarına öncülük eder. Bu da hücre ölümü ve nörolojik fonksiyonların kaybı ile sonuçlanır. Endojen nöroprotektif mekanizmalarla bu hasar azaltılmaya çalışılır.

8 Global ve fokal HİE Global veya fokal etkili birçok hastalığa bağlı oluşabilir. Global HİE; solunumsal arrest, kardiak arrest, boğulma, zehirlenme, nadiren sagittal sinüs trombozu veya şokun evrelerinden kaynaklanabilir.

9 Global HİE’nin infant ve çocuklardaki en sık nedeni asfiksi sonrası gelişen kardiak arrest iken, erişkinlerde kardiak aritmiler sonrası gelişen kardiak arresttir. Fokal HİE ise, intraserebral kanama, embolik veya trombotik felçten kaynaklanabilir.

10 Global ve fokal HİE’nin bazı benzerlikleri ve farklılıkları vardır. Ortak özellikleri beyin hücrelerine oksijen ve kan akımının kesilmesidir. Parankim hücreleri, nöronlar, astrositler, oligodendrositler ve mikroglia hücreleri uzamış iskemi süresini tolere edemezler.

11 Beyin hasarının derecesi ve klinik tablo, direkt olarak, dokuda kan akımının olmadığı süre ile doğru orantılıdır. Genel hedef; serebral kan akımını olabildiğince hızlı düzeltmek olmalıdır, bu kardiak arrest sonrası dolaşımın, felç sonrası da revaskülarizasyonun sağlanmasıyla gerçekleşir.

12 Global yada fokal iskemi hücre membranından glutamat ve glisin gibi eksitatör aminoasitlerin salınımının artması ve geri alımının da azalması, aşırı uyarılma, oksidatif stres, mitokondrial disfonksiyon, enerji eksikliği ile beraber hücre ölümünü başlatır.

13 Nöronal hücre ölümü, nekrotik, apoptotik ve otofajik yollarla gerçekleşebilir. Nekroza kıyasla apoptozda minimal enflamasyon oluşur.

14 Öncelikli olarak hipoksiye duyarlı hücre sinyal yolaklarının uyarılması ile patolojik ve koruyucu mekanizmalar devreye giriyor olabilir. Hipoksi-iskemi sonrası bu hücre sinyal yolakları genel tedavi yaklaşımındaki hedef olabilir.

15 Kardiak arrest Erişkinlerde kardiak arrestlerin çoğu aritmi ve intrinsik kalp hastalıklarına bağlı olmasının aksine, çocuklarda asfiksiye bağlıdır. Çocuklarda mortalite çok yüksektir. Morbidite de erişkinlere benzer olup, yaşayanların yarısından fazlasında değişik derecelerde HİE gelişir.

16

17 Çocuklardaki beynin gelişme potansiyeline rağmen kötü nörolojik sonuçlar erişkinlere benzer bulunmuştur Bu sonuç prearrest hipoksemi ve asfiksiyal kardiak arrest esnasında görülen akımsız iskemiden önceki beyin hipoperfüzyonu ile ilişkili olabilir.

18 Çocuklarda asfiksiye bağlı kardiak arrestler %80-90 oranında görülürken, kalan %10 luk kısım kardiak aritmilere bağlıdır. Asfikside önce solunum yetmezliği başlar, ardından hiperkarbi-asidoz, hipotansiyon, nabızsız elektriksel aktivite ve en son asistoli gelişir.

19 Klinikte asfiksiye en sık ani bebek ölüm sendromu, pnömoni, aspirasyon ve boğulmalar yol açar. Aritmiye yol açan nedenler ise reentran aritmiler, Wolf-Parkinson-White sendromu, uzun QT sendromu, konjenital kalp hastalıkları, postop aritmiler, elektrik hasarı, travmadır.

20 Daha önce sağlıklı çocuklarda görülen ani kardiak ölümlerin yaklaşık yarısında hipertrofik kardiyomiyopati görülmektedir. VT/VF sonrası gelişen kardiak arrestte prognoz asfiksi sonrası gelişene göre daha iyi prognozludur.

21 Serebral kan akımı Mevcut bilgiler kardiak arrest sonrası, spontan dolaşımın sağlanmasından 6 saatten fazla geçtikten sonra kaydedilmiştir. İnfant ve çocuklarda serebral kan akımı (SKA) ile ilgili çok az bilgi mevcuttur.

22 Hayvan modellerinde yapılan deneysel çalışmalarda asfiksiyal arrest sonrası VT/VF’e oranla daha kısa sürede nörolojik fonksiyonların ciddi olara bozulduğu (7 dk. karşılık 10.dk) ve aynı sürede daha fazla mikroinfarkt ve peteşial hemoraji geliştiği gözlenmiş.

23

24 Kardiak arrest ve reperfüzyon sonrası SKA hızı 4 döneme ayrılır; -Akımsız dönem; vasospazm,perivasküler ödem, kan vizikositesi artışı sorumlu

25 Hiperemik faz; global SKA hızlı artışı, resüsitasyon sonrası dk. normale göre 3-4 kat daha fazla SKA hayvan modellerinde hipertansif reperfüzyon, trombolitiklerin kullanılması ve hemodilüsyonun iyi prognoza etkisi gösterilmiş.

26 -Gecikmik hipoperfüzyon fazı; iskemi süresi ile doğru orantılı, dk başlar, saatlerce sürebilir. Süresi ve derinliği prognoza direkt etkili. -İyileşme fazı

27 Çalışmalarda SKA ile kardiak arrest sonrası hastanın prognozu arasında ilişki saptanmaya çalışılmıştır. Neonatal asfikside SKA doppler US ile gösterilmiş ve 24 saatten sonraki yüksek akım hızları kötü prognozla ilişkili gösterilmiştir.

28 Kardiak arrest sonrası persistan vejetatif durumdaki 9 pediatrik hastada yapılan bir çalışmada, SKA hızları ml/dk /100g doku saptanmış. Beyin ölümü gerçekleşen 2 hastada ml/dk saptanmış ml/dk potansiyel sağkalım

29 Erişkinlerde yapılan bir çalışmada, 40 ml/dk olan SKA hızlarında nispeten iyi prognoza sahip oldukları görülmüş. <30 ml/dk SKA, asetazolamide kötü yanıt ve PaCO2 değişikliklerine kötü yanıt olanlar kötü prognozla ilişkili

30 İskemik felçlerde bütün yaşlarda < ml/dk SKA hızının kötü prognozla ilişkili, ancak yaş ve SMH da etkili.

31 Serebral metabolizma Çalışmalar sonucunda SKA ve serebral metabolizma hızı (SMH)nın birbiriyle ilişkili olduğu saptanmış Gecikmiş postiskemik hipoperfüzyonun nöronal hasarın önemli belirleyici olmadığı, SKA’nın öncelikle metabolik ihtiyaçlara göre belirlendiği ortaya konmuştur.

32 O2 için yapılan SMH çalışmalarında iskemi sonrası hiperfüzyon fazında hemen arttığı, geç hipoperfüzyon fazında ise düştüğü görülmüş. Hipertermide de O2’nin SMHnın arttığı, Farelerde yapılan çalışmada glukozun SMHnın da hipoperfüzyon fazında düştüğü gösterilmiş.

33 Serebral metabolik ihtiyaçlarla ilgili elimizde kısıtlı bilgi olsa da, erişkinlerde yapılan çalışmalarda, resüsitasyon sonrası SKA ve SMH O2’nin normale göre %50 den daha fazla düştüğü, Başka çalışmada da glukozun SMH nın da SKA ve O2 ye paralel olarak düştüğü gösterilmiş.

34 Sistemik faktörler SKA; PaCO2, PaO2, kan basıncı, vücut sıcaklığı gibi fizyolojik değişkenlerden etkilenmekle beraber en çok PaCO2’deki değişikliklere hassastır. Düşük PaCO2 vazokonstrüksiyona yol açarak SKA’nı düşürür, yüksek PaCO2 ise vazodilatasyon sonucunda SKA’nı artırır.

35 PaCO2’deki her 1 mmHg’lık değişiklik, SKA’nı %2-6 arasında değiştirir. Bu nedenle aşırı hiperventilasyon ve sonrasında hipokarbi hipoperfüzyonu şiddetlendirebileceği için erken postresüsitasyon periodunda kaçınılmalıdır.

36 PaO2 seviyesi 55 mmHg’nın altına inmediği sürece SKA’na etkisi çok az olup, bu durumda SKA dramatik olarak artar. %100 FiO2 ile yapılan resüsitasyonun oda havasında yapılana oranla bir üstünlüğünün olmadığı gösterilmiş.

37 Kardiak arrest sırasında ve sonrasında normokarbiyi ve normoksiyi hedeflemek mantıklı görünmektedir. SKA, serebral perfüzyon basıncının (erişkinde mmHg) beynin otoregülasyonu ile sürekli sabit tutulması ile sağlanır ve bununla direkt ilişkilidir.

38 Deneysel kardiak arrest çalışmalarında, resüsitasyon sonrası arteriyel hipertansiyonla prognoz doğru ilişkili. İnsanlarda da resüsitasyon sonrası kan basıncı ile prognoz arasında ilişki mevcut, ilk 2 saat daha yüksek arteriyel kan basıncına sahip olanların daha iyi prognoza sahip oldukları görülmüş.

39 Reperfüzyon sonrası patofizyoloji Beynin tüm parankimal hücreleri hipoksi-iskemiye hassastır. Özellikle hipokampus, serebral korteksin 3 ve 5. tabakaları, amigdala, bazal ganglionlar, serebellar Purkinje hücrelerinin hasar sonrası 5 güne kadar nöronal ölüme eğilimi vardır.

40 Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi Kardiak arrest sonrası hastalarda ÇYBÜ yönetimi geniş destek bakımını ve sekonder hasarlardan korunmayı oluşturur. Arteriyel katater sürekli KB ölçümü Santral venöz katater CVP ölçümü

41 Vazoaktif ilaçların başlanması Beyin ödemi değişken, asfiksiyel arrestte daha sık. Genellikle İKB global iskemi sonrası artar. İskemi uzarsa intrakranial HT ve herniasyon riski artar

42 İKB ölçümü standart değil, sebepten çok sonuç olduğu düşünülmekte, ancak SKA, SMH ile kombine daha iyi sonuç verebilir. Kranial CT; akut dönemde normal beyin ödemi bulguları daha ağır hasar ve nörolojik prognozu gösterebilir.

43 SKA hızı ölçümü Xenon CT, PET, perfüzyon MRI Transkranial Doppler US; noninvaziv, hasta başı metottur. Orta serebral kan akımını ölçer, kesin bir ölçüm sağlamaz.

44 Serebral metabolizma ve aktivite izlemi Beyin oksijenizasyonu, yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) ile ölçülebilir, sürekli ve noninvaziv olarak O2 ekstraksiyonu tahmin edilebilir. Dezavantajları; limitli penetrasyon, bölgeselden çok genel olarak bilgi vermesi, hedef tanımların eksikliği.

45 Teorik olarak; NIRS ile beyin yüzeyindeki O2 satürasyonunun ölçümü ile beyin oksijenizasyonunun değişkenlikleri eş zamanlı saptanarak tedavilerin takibinde faydalı olabilir.

46 Beyin oksijenizasyonu invaziv olarak ta parankime yerleştirilen bir fiberoptik katater yardımıyla beyin dokusu parsiyel O2 basıncı (PbtO2) ölçülebilir. Şimdilik travmatik beyin hasarlı hastalarda çalışılmıştır. Global SMH juguler bölgeye yerleştirilen kataterle SKA’yla eş zamanlı ölçülebilir.

47 EEG; HİE’nin ve nonkonvülzif nöbetlerin teşhis ve tedavisinde kullanılan noninvaziv bir metottur. Hipotermi indüksiyonu sırasında da sürekli izlem amaçlı kullanılabilir. Devamlı olmayan EEG varlığı, epileptik dalgalar (spike) veya deşarjların olması kötü prognozla koreledir.

48 Serebral mikrodializ ile sürekli veya aralıklı olarak ekstraselüler sıvıyı örnekleyerek beyin kimyasındaki değişiklikler gösterilir. Glukoz, laktat, nörotransmitterler, ilaçlar, inflamasyon ve doku hasarının göstergeleri ölçülebilir.

49 MRI; iskemik beyin hasarı, HİE için riskli bölgeler hakkında detaylı bilgi noninvaziv, radyasyon yok ancak uzun süreli, sedasyon/kas gevşetici ihtiyacı, metal obje kısıtlaması MR spektroskopi; laktat, pirüvat, glutamat, N-asetil aspartat, fosfokreatin gibi metabolitler için deneysel

50 Biyolojik göstergeler Çocuklarda ve erişkinlerde kardiak arrest sonrası nörolojik prognozu kesinlikle öngören ya da gizli veya gelişebilecek beyin hasarını tespit edecek tek bir klinik, laboratuar veya görüntüleme testi mevcut değildir.

51

52 Çoğu çalışmada, - NSE (nöron spesifik enolaz); nöron ve nöroektodermal hücrelerin glikolitik proteini - S100b; hasarlı astrositlerin nöron ve gliaları değiştirmesi için saldığı kalsiyum düzenleyici protein - MBP (myelin basic protein)

53 Serum NSE düzeyi, kardiak arrestte 72 saat sonrasına kadar nöronal hasarın spesifik ve sensitif bir göstergesi olarak düşünülmüştür. Hipotermi ile izlenen hastalarda normotermik olanlara kıyasla NSE düzeyleri düşük bulunmuş ve iyi prognozla ilişkilendirilmiş. Azalmış NSE seviyeleri hipoterminin nöroprotektif etkilerine bağlanmış.

54 Kardiak arrestten 24 saat sonrasındaki yüksek S100b düzeyleri kötü nörolojik prognoz ve ölümle ilişkili Kardiak arrestten sonraki ilk 24 saatteki yüksek glukoz düzeyleri erişkin hastalarda kötü prognoz göstergesi olarak bulunmuş

55 NSE, S100b, MBP serum seviyeleri infant ve çocuklarda HİE sonrası çalışılmış; - NSE artmış olarak saptanmış, günler içinde pik yaptığı gözlenmiş, gecikmiş nöronal hasara bağlanmış, - S100b erken dönemde yükselmiş, geç dönemde artış belirtilmemiş,

56 - MBP ise yükselmemiş ve rolünün sınırlı olduğu düşünülmüştür. Erişkinde GKS, NSE ve S100b kombinasyonunun %100 spesifik ile vejetatif durum ve ölümü öngörebildiği gösterilmiş.

57 HİE tedavisi Farelerde yapılan çalışmada 1 saatlik kısa hafif hipotermi sonrası, 5 hafta sonra daha iyi nöronal sağkalım görüldü Hafif indüklenen hipotermi erişkin hastalarda kardiak arrest sonrası nörolojik prognoz ve yaşamı iyileştirmede ön plandaki ümit verici bir strateji haline gelmiştir.

58 Hipotermi Hipoterminin mekanizması; beynin metabolik ihtiyaçlarının azaltılması, eksitatör toksisite, oksidatif stres ve inflamasyonun azaltılmasıdır. Hipotermi tipik olarak SKA’nı azaltır, SMH’nı da azaltır.

59 Tüm vücut soğutma yada selektif baş soğutma perinatal asfiksi sonrası mortalite ve morbiditenin azaltılması için yenidoğanlarda da onaylanmıştır. Tüm vücut soğutma derin beyin dokuları da etkilediği için daha etkili olabilir. Selektif baş soğutma yenidoğan dönemi dışında etkili olmayabilir.

60 AHA pediatrik hastalarda hafif hipotermiyi (32-34 derece, saat) tavsiye ediyor (klas IIb) Hipotermi sırasında; elektrolit düzeyleri, volüm durumu, titreme, koagülopati, disritmiler ve kullanılan ilaçların metabolizmasına etkisi üzerine dikkat edilmeli

61 Son bir çalışmada hipotermide başarılı kardiyoversiyon ihtimalinin normotermidekine göre artmış olduğu gösterilmiş. Deneysel çalışmalarda; hipotermi ne kadar erken başlanırsa o kadar etkindir. Arrest sonrası 6. saate kadar başlandığında bile etkilidir.

62 Bu çalışmalarda süre saat, tekrar ısıtma saat ve derece olarak kullanılmış Optimum değerler için daha çok çalışma gerekli

63 ECMO - ECPR ECMO uygulanabilen bazı merkezlerde kardiak arrest veya kardiak cerrahi sonrası kalp yetmezliği beklenen hastalar için kurtarıcı bir tedavi olarak uygulanmaktadır (ECPR; ekstrakorporal kardiyopulmoner resüsitasyon). ECPR; kalp ve akciğerlerin dinlenmesine izin verir, kardiak outputu düzenler.

64 Hipotermi ile kombine edilebilir, hipoterminin myokard depresyonu yada aritmojenik etkisini azaltır. Yapılan bir çalışmada izole kalp hastalığı olanlarda, uzamış resüsitasyonda bile sağkalımın arttığı ve iyi nörolojik prognozla sonuçlandığı gösterilmiş.

65 Son tedavi seçenekleri Trombolitikler Koenzim Q (CoQ) Bikarbonat Magnezyum, kalsiyum kanal blokerleri, barbitüratlar ve kortikosteroidler tedavide başarılı değil.

66

67 Gelişmekte olan tedaviler SKA’nın korunması ve yeniden sağlanması -Resüsitasyon sonrası hipotansiyonun serebral iskemiyi kötüleştirdiği biliniyor. -Çalışmalar bu aşamda perfüzyon anormalliklerini iyileştirmeye yönelik postiskemik hipoperfüzyon fazına odaklanmış.

68 Hücre aggregasyou, vazospazm ve doku ödemine bağlanmış Endotelin A agonistleri, remifentanil, nitröz oksit hayvan deneylerinde SKA’nı artırmada etkili olduğu gösterilmiştir. İnsanlardaki etkilerini değerlendiren çalışmalar yetersizdir.

69 Anti eksitatör stratejiler hipoterminin koruyucu etkisinin serebral metabolizmayı ve eksitatör etkiyi azaltarak olduğu düşünülmektedir. Tiopental, barbitürat ve diğer ilaçlarla yapılan klinik denemelerde nörolojik prognoz ve mortaliteye etki gösterilememiş

70 Bio-enerjitiklerin optimizasyonu SKA’nın kesilmesiyle saniyeler içinde bilinç kaybı ve elektroserebral sessizlik gelişir, 5 dk. içinde ATP depoları tükenir, laktat artar, anaerob solunuma geçilir. Resüsitasyon sonrası oksidatif enerji maddelerinin sağlanması ile hasarlanan hücre korunabilir

71 Yetersiz reperfüzyon sonucu 24 ve 48. saatlerde striatum ve hipokampüste apoptotik ölüm gerçekleşir. Enerji desteği ve dengesinin sağlanması ile beyin hasarı azaltılabilir. Farelerle yapılan bir çalışmada keton cisimleriyle tedavi sonucu nöronal hasarı azalttığı gösterilmiş.

72 Antiapoptoz stratejiler gelişen nöronlar beyin hasarı sonrası apoptotik ölümde daha yüksek risk altındadır. Bu nedenle infant ve çocuklarda daha etkili olabilir. Farelerde yapılan neonatal iskemi-hipoksi modelinde sistemik caspase inhibütöri ile infarkt alanı azaltıldığı gösterilmiş.

73 Rejenerasyon ve iyileşme -Genç beyin hasar için daha risklidir, ancak rejenerasyon için beynin bir potansiyeli vardır. -Nöronal kök hücreler yaşam boyu üretilir, fakat replikasyon, migrasyon ve hasarlı alanlarda yaşama yeteneği yaşla birlikte azalır.

74 Hücre transplantı ve GF verilmesi potansiyel adjuvan tedaviler arasındadır, dezavantajı ise nöronal migrasyon nöbetleri tetikleyebilir, tümör oluşumuna yol açabilir.

75 Bilişsel rehabilitasyon Deneysel olarak, hayvan modellerinde çevresel zenginleştirmenin ve egzersizin bilişsel prognozu iyileştirdiği gösterilmiş. Sinapsları ve dendritik dallanma miktarını artırır, sinaptogenez çocukluk çağı boyunca gelişir (4 yaş civarı pik). Özellikle hafif-orta hasarda, erken çocuklukta rehabilitasyon faydalı olabilir.

76 Prognoz Resüsitasyon sonrası ölümler sıklıkla beyin ölümü, multiorgan yetmezliği yada nörolojik prognozun tahmin edilerek desteğin çekilmesi sonucu olur. HİE; klinik tabloya serebral palsi, MMR, kortikal görme kaybı, sağırlık, mikrosefali, disfaji, nöbetler, kronik ac hastalığı olarak yansır.

77 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…


"HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ Dr. Ercüment Petmezci." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları