Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KANSER KANSER Hazırlayan: Suhal GÜL.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KANSER KANSER Hazırlayan: Suhal GÜL."— Sunum transkripti:

1 KANSER KANSER Hazırlayan: Suhal GÜL

2 Kanser örneği Örülmesi oldukça güç ve insana örerken bıkkınlık veren bu örnek ismini kanser hastalığından almıştır.

3 KANSER NEDİR? Bütün kanser tipleri vücudun temel yaşam ünitesi olan hücrelerimizden gelişirler. Kanseri anlamak için normal hücrelerin nasıl kansere dönüştüğünü bilmek faydalı olacaktır.

4 Vücudumuzdaki sağlıklı hücreler bölünebilme yeteneğine sahiptirler
Vücudumuzdaki sağlıklı hücreler bölünebilme yeteneğine sahiptirler. Ancak, kas ve sinir hücrelerinde bu özellik bulunmaz. Ölen hücrelerin yenilenmesi ve yaralanan dokuların onarılması amacıyla bu yeteneklerini  kullanırlar. Fakat hücrelerin bu yetenekleri sınırlıdır, sonsuz bölünemezler. Her hücrenin hayatı boyunca belli bir bölünebilme sayısı vardır. Sağlıklı bir hücre ne kadar bölüneceğini bilir ve gerektiğinde ölmesini de bilir. Buna apoptosis yani hücrenin programlı ölümü denir.

5 Bazen buna rağmen süreç doğru yoldan sapar, yeni hücrelere gerek olmadan hücreler bölünmeye devam eder. Bilincini kaybetmiş kanser hücreleri, kontrolsüz bölünmeye başlar ve çoğalırlar. Fazla hücrelerin kütleleri bir büyüklük veya tümör oluştururlar.

6 Kanser hücrelerinin büyüme sebebi DNA hasarı ve hücre mitozunu kontrol eden hücre genlerinin mutasyonu veya anormal aktivasyonudur. Anormal genlere onkojen (onkogen) adı verilir. Yaklaşık 100 farklı onkojen keşfedilmiştir. Normalde vücut DNA hasarını tamir ederken, kanser hücrelerindeki hasarı onaramamaktadır.

7 1970 Yılında Sağlık Bakanlığı bünyesinde Kanser Savaş Müdürlüğü kurulmuştur. Aynı yıl 1-7 Nisan Kanser Haftası olarak kabul edilmiştir. O yıldan itibaren hafta etkinlikleri sürdürülmektedir. 1982 yılında kanser ihbarı zorunlu hastalıklar arasında yer almıştır. 1983 yılında Sağlık Bakanlığı bünyesinde Kanserle Savaş Daire Başkanlığı kurulmuştur.

8 Hipokrat ilk olarak iyi huylu ve kötü huylu tanımlamalarını yapmış ve yazılarında yengeç kıskacı ya da Yunanca yengeç anlamına gelen karkinos adını vermiştir. Bu kelime İngilizceye çevrilirken de cancer (kanser) veya carsinoma (karsinoma) olarak geçmiş ve günümüzdeki terminolojiyi oluşturmuştur

9 KANSERİN DÜNYA ÇAPINDAKİ SİMGESİ YENGEÇ
Yengeç hayvanı bir şeyi yakalayıp bırakmama huyu nedeniyle kanser hastalığına adını vermiştir.

10 Metastaz Kanser hücreleri birikerek tümörleri oluştururlar. Eğer kanser hücreleri oluştukları tümörden ayrılırsa, kan ya da lenf dolaşımı aracılığı ile vücudun diğer bölgelerine gidebilirler. Gittikleri yerlerde tümör kolonileri oluşturur ve büyümeye devam ederler. Kanserin bu şekilde vücudun diğer bölgelerine yayılması olayına metastaz adı verilir.

11 KANSER HÜCRESİNİN TUTUNMA VE ÇOĞALMASI
Mutasyon ile anormal hücre çoğalması Normal hücre Tümörün kan dolaşım sisteminden beslenmesi Tümörün kan dolaşım sistemi ile diğer organlara hücum etmesi

12 Dünyadaki Ölümlerin Nedenlere Dağılımı-2005
%13 2005 yılında meydana gelen 58 milyon ölümün 35 milyonu, başka bir değişle %60’ı kronik hastalıklara bağlı. Bu yıl için kanser ölümleri tüm ölümlerin %13 12 12

13 Dünyada kanser ölümlerinde ilk beş..
Akciğer Mide Karaciğer Kolon Meme Meme Akciğer Mide Kolon-rektum Serviks Akciğer Mide Karaciğer Kolon-rektum Ösafagus (Prostat) 13

14 Erkeklerde Yerleşim Yerlerine Göre En Sık Görülen Kanserler, (Türkiye de)

15 Kadınlarda Yerleşim Yerlerine Göre En Sık Görülen Kanserler, (Türkiye de)

16 Yaklaşık 140 bin kanser vakası

17 Kanser Nedenleri Kanserin sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Kanser hastalığı için iki grup risk faktörü vardır. Bunlar değiştirilebilir faktörler ve değiştirilemeyen faktörlerdir. Değiştirilemeyen faktörler yaş, cinsiyet ve aile öyküsüdür. Değiştirilebilir faktörler ise çevresel etkenlerdir.

18 Değiştirilebilir Risk Faktörleri:2/3
Sigara ve alkol kullanımı, Radyasyona maruz kalma, Bazı virüsler, Kötü beslenme alışkanlığı, Gıdalardaki katkı maddeleri, Uzun süre güneş ışığına maruz kalma, Aşırı dozda röntgen ışınına maruz kalma, Bazı kimyasal maddeler (katran, benzin, boya maddeleri, asbest v.b.), Hava kirliliği,

19 KANSERE YOLAÇAN ÇEVRESEL FAKTÖRLERDEN %90 ORANINDA ETKİLİ OLANLAR
􀂄 Tütün 􀂄 Diyet/Kilo/Fizik aktivite 􀂄 Alkol 􀂄 Enfeksiyonlar

20 Akciğer kanserlerinin % 95’i sigaraya bağlıdır
Dünyada en çok rastlanan ve en fazla ölüme yol açan kanser, akciğer kanseridir Akciğer kanserlerinin % 95’i sigaraya bağlıdır 20

21 SİGARA VE KANSER

22

23 Sigara tüm kanserlerin yaklaşık üçte birinden sorumludur.
Akciğer kanserlerinin %95’inin nedeninin sigara olduğu düşünülmektedir. Sigara baş-boyun kanserlerinin yaklaşık %90’nın nedeni olarak bilinmektedir. Mesane, serviks, pankreas ve özefagus kanserlerinde de sigaranın rolü olduğu bilinmektedir. Deneysel çalışmalarda sigara dumanında 4000’den fazla kimyasalın bulunduğu ve bunların en az 43’ünün karsinojenik özellikte olduğu saptanmıştır.

24 24

25 ŞİŞMANLIK/FİZİK AKTİVİTE ÖNERİLER:
􀂄 Sağlıklı kiloya ulaşın ve kilonuzu koruyun. 􀂉 Şişmanlığın çoğu kanser çeşidini arttırdığı gösterilmiştir. 􀂄 Fiziksel olarak aktif olun. 􀂉 Haftanın çoğu günü günde en az 30 dakika orta derecede (yürüyüş temposunda) egzersiz yapın.

26 KANSERDEN KORUNMAK İÇİN TEK VE GEÇERLİ BESLENME ÖNERİSİ:
1.GÜNDE EN AZ 5 PORSİYON MEYVE VE SEBZE İÇEREN, 2.YAĞDAN DÜŞÜK, 3.LİFÇE YÜKSEK DİYETE EK OLARAK 4.KIRMIZI ETİN HAFTADA BİRDEN FAZLA YENMEMESiDİR !!!!

27 DİYET KANSER İLİŞKİSİ Her madde zehirdir. Zehir ile zehir olmayanı ayıran dozdur. PARACELSUS

28 Elektromanyetik kirlenme
Teknolojideki gelişmelerin sonucu olarak elektromanyetik dalgaların kullanımı her gecen gün artmakta ve günlük yaşamda yüksek seviyelerde elektromanyetik dalgalara maruz kalınmaktadır. Son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanan cep telefonları, baz istasyonları ve kablosuz iletişim kaynakları vb. elektromanyetik alanlarla insan sağlığına etkileri konusunda kamuoyunun duyarlılığı artmaktadır

29 Cep telefonlarının radyasyonu çocuk beyni tarafından daha derin olarak emiliyor.
29

30 Elektromanyetik kirlenme özellikle çocukları etkiliyor…..

31 Değiştirilemez Risk Faktörleri:1/3
Cinsiyet: Bazı kanser türleri cinsiyetle ilişkilidir. Örneğin prostat bezi sadece erkeklerde olduğu için, prostat kanseri erkeklerde görülür. Meme kanseri hem kadın hem de erkeklerde görülebilir, ancak kadınların meme kanserine yakalanma riski daha yüksektir. Yaş: Pek çok kanser türü yaşlılarda ortaya çıkar. 50 yaşın üstündeki kişilerde kanser görülme riski daha yüksektir. Irk: Bazı ırklarda belli tip kanserler saha sık görülmektedir. Örneğin Amerikalı zencilerde prostat kanseri daha sık görülür. Cilt: Sarışınlarda cilt kanseri daha sık görülmektedir Aile öyküsü: ailesinde kanser kişilerin kansere yakalanma olasılığı daha yüksektir

32 KADINLARDA EN SIK GÖRÜLEN KANSER TÜRLERİ
Meme Kanseri Rahim-Yumurtalık Kanseri Mide-Bağırsak Kanseri Akciğer Kanseri 32

33 ERKEKLERDE EN SIK GÖRÜLEN KANSER TÜRLERİ
Akciğer Kanseri Prostat Kanseri Mide-Bağırsak Kanseri 33

34 Kanser Tehlikesinin 7 Habercisi

35 Rahim ve makattan gelen normal olmayan bir kanama veya akıntı
Aşağıdaki belirtilere dikkat edin:  Rahim ve makattan gelen normal olmayan bir kanama veya akıntı Memede veya vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkan şişlik ve sertlikler İyileşmeyen yaralar Uzun süreli ses kısıklığı ve öksürük Yutkunma güçlüğü ve hazımsızlık Ben ve siğillerde meydana gelen büyüme, kanama, renk değişikliği, yara... Büyük ve küçük abdest yapmakta ki değişiklikler

36 Kanserde tanı: Kanser tanısında kullanılan çok sayıda yöntem vardır. Herhangi bir kanser cinsine tanı konulacağı zaman hastanın hikayesi, muayenesi, laboratuar incelemeleri, kan sayımı, ultrasonografi, biyokimyasal analizler, bilgisayarlı tomografi, röntgen incelemeleri, magnetik rezonans görüntüleme, radyoizotop taramalar, sitoloji, endoskopi, biyopsi ve histopatolojik tanı gibi yöntemlerin çoğu birlikte kullanılmaktadır.

37 ERKEN DÖNEMDE TEŞHİS EDİLEN MEME KANSERİ VAKALARINDA 100 HASTADAN SADECE 4 TANESİNDE ÖLÜM GÖZLENMİŞTİR 37

38 20 yaşında başlanır Her ay, adet başlangıcından bir hafta (5-7gün) sonra yapılır Hiç adet görülmüyorsa her ayın aynı günü yapılır

39 Bu muayene şekillerinden hangisi kolay geliyor ise onu seçin.
paralel dairesel ışınsal

40 KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ
Her bir meme için 5 dakika Her iki memenin incelenmesi ve dokunulması toplam 10 dakika 40

41 A)MEMENİN GÖZLE MUAYENESİ
41

42 B- AYAKTA, ELLE MUAYENESİ
Muayenenin ayakta olan bölümünün banyo sırasında sabunlu iken yapılması önerilir.

43 C)YATARAK ELLE MUAYENE

44 Meme Kanserinde Tarama
Kendi kendine meme muayenesi Memenin fizik muayenesi Mammografi MRI Meme kanseri her beş kadın kanserinden biri; sekizde bir yaşam boyu gelişme riski var. 1 ile 7 yıl arasında bir preklinik saptanabilen bir fazı var. Erken tanı, memede cerrahisinde büyük bir dzütlmeye gerektirmez. Adjuvan terapi gereksinimini ve komplikasyonları azaltır. Doğrganlık davranışındaki değişiklikler meme kanserindeki artışın en önemli sorumlusu. Mammografiden önce başlamıştır. Insitu karsinomanın çoğalmasından mammogarfi sorumlu. 1980ler sonrasında insidans artsa da ölümlülük sabit ya da azalıyor. 44 44

45 YAŞ GRUBU YÖNTEM UYGULAMA SIKLIĞI 20-39 yaş kadınlar KKMM
Klinik muayene Her ay 3 yılda bir 40-49 yaş kadınlar Mamografi Her yıl 1 kontrol mamografisi 50 yaş ve üzeri Kadınlar 2 yılda bir Meme Kanserinde Amerikan Kanser Birliği Tarafından Önerilen Meme Kanseri Tarama Rehberi 45

46 RAHİM AĞZI (SERVİKS) KANSERİ
Rahim ağzını oluşturan hücrelerin yara veya virüslerle (HPV=human papillom virüs) etkilenmesi sonucu gelişen anormal hücre çoğalmasıdır. Rahim ağzı kanserlerine etken % 95 oranında HPV (insan siğil virüsü)dir. Kadınlarda görülen en sık 2. kanserdir, Teşhis için rahim ağzı kanser testi ( pap-smear ) yapılır. Erken teşhis ile % 92’den fazlası tedavi edilebilen bir kanserdir.

47 RAHİM AĞZI (SERVİKS) KANSERİNDE RİSKLER NELERDİR?
Cinsel yaşama erken başlanması, Çok eşlilik, Eşinin çok eşli olması, Sigara kullanımı, Çok sayıda doğum yapmak, Kişisel temizlik kurallarına uymama, Yetersiz ve dengesiz beslenmek.

48

49 RAHİM AĞZI (SERVİKS) KANSERİNDE BELİRTİLER
NORMAL RAHİM AĞZI Ağrılı cinsel ilişki, Cinsel ilişki sonrası kanama, Ara kanama, Sulu ve kötü kokulu akıntı, Cinsel organda ufak siğiller, Bel ve kasık ağrıları. KANSERLİ RAHİM AĞZI

50 NASIL TEŞHİS EDİLİR Rahim ağzı kanseri tanısında PAP-SMEAR adı verilen test yapılır. Bu testte rahim ağzı ve buradan dökülen hücreler bir fırça yardımıyla alınarak incelemeye gönderilir

51 YILDA BİR KEZ PAP-SMEAR TESTİ YAPTIRILMALIDIR
PAP- SMEAR testi birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarında yaptırılabilir.

52 AŞILAMA 9 ile 26 yaş arasındaki kadınların aşılanması halinde hastalığa yakalanma olasılığını yüzde 80 azaltır Türkiye için en ideal aşı yaptırma dönemi11-12 yaş aralığıdır Aşı: İlk dozu takiben İkinci ay da ikinci doz 6. ayda son doz olmak üzere 3 kez yapılır.

53 KANSER TEDAVİSİ:

54 KEMOTERAPİ: Kemoterapi, kanser hücrelerini yok etmek veya bu hücrelerin büyümesini kontrol altına almak için antineoplastik ilaçlar kullanılarak yapılan tedavidir.

55 Kemoterapi: Anti-neoplastik ilaçlar birlikte kullanıldıklarında tek başlarına olduğundan daha etkili olmaktadırlar. Buna kombinasyon tedavisi denmektedir.

56 Kemoterapi ilaçlarının uygulanış şekli:
Ağız yoluyla (oral). İlaçlar hap, kapsül veya solüsyon tarzında ağızdan alınabilir. Damar yoluyla (intravenöz). Kemoterapi ilaçlarının en sık uygulandığı yöntemdir. İlaçlar seruma katılarak veya doğrudan enjektör ile damar içine verilerek yapılan uygulamadır. Genelde kol ve el üstündeki damarlar bu işlem için kullanılır. Enjeksiyon yoluyla. İlaçlar bazen  kas içine (intramüsküler) veya cilt altına (subkutan) direkt enjeksiyon yolu ile verilebilir. Diğer bir enjeksiyon yöntemide ilacın direk tümör dokusu içerisine uygulanmasıdır (intralezyoner). Haricen cilt üstüne (topikal). İlacın direkt dışardan cilt üzerine uygulanmasıdır.

57 KANSER TEDAVİSİ Kemoterapi:
Antikanser ilaçlar kanserli hücrelerin büyümesi ve çoğalmasını engellemektedir. Bu ilaçlardan sağlıklı hücrelerin etkilenmesi de mümkün olmaktadır, özellikle normalde de hızlı çoğalması gereken hücreler daha çok etkilenmektedir. Ancak bu hücrelerin kendilerini tedavi sonrası yenileyebileceği hastaya açıklanmalıdır.

58

59 RADYOTERAPİ: Radyasyon tedavisi veya daha bilinen adıyla radyoterapi, hastanın Radyasyon Onkolojisi uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve uygulanmasına karar verilmesiyle başlar Amacı kanserli hücreleri yok etmek ve tümörü küçültmek olarak özetlenebilir. Radyasyondan etkilenebilecek normal dokuların minimum düzeyde olmasını sağlamak, planlamanın temel amaçlarından biridir.

60 RADYOTERAPİ: Radyoterapi sık olarak eksternal (harici) ve internal (dahili) olarak uygulanabilmektedir. Bazı hastalıklarda nadir olarak sistemik radyasyon da uygulanabilir. Harici radyoterapi en sık kullanılan radyoterapi şekli olup, hastalıklı bölgeye radyasyon ışın kaynağı bir makine yardımıyla dışardan verilmektedir. İnternal radyoterapide radyoaktif madde vücuda belli bir süre için yerleştirilerek uygulanmaktadır. Sistemik radyasyon tedavisinde de radyoaktif madde hastaya damardan ya da ağızdan hap şeklinde verilmektedir. İnternal tedavi ve sistemik radyasyon tedavisi için belli bir süre hastanede yatmak gerekebilmektedir.

61

62 Radyoterapi: Günümüzde kullanılan tomoterapi cihazları ile nokta atış yapılarak sağlıklı dokulara zarar gelmesi engellenmekte ve tedavi sonrası yan etkiler en aza indirilmektedir. Hastaya hangi tedavi şekli uygulanacağına karar verilir. Hemşire tedavi esnasında hastaya gerekli eğitimi yapmalı ve işleme hazırlanmasında yardımcı olmalıdır.

63 Radyoterapi: Tedavi planlaması yapıldığında tedaviye girecek alanın hastanın cildine konacak çeşitli işaretlerle belirlenmesi gerekeceği açıklanmalıdır. Bu işaretlerin tedavi süresince ciltte kalması zorunludur. Tedaviye girmeden önce hastaya özel elbise giydirilmelidir. Bu elbise tedavi anında kolayca giyilip çıkarılabildiğinden hasta için en uygun giyecektir

64 Radyoterapi: Cihazin belli bölümlerine ya da hastanın bazı vücud bölgelerini sağlam dokuların zarar görmesini engellemek amacıyla özel korumalar konulmalıdır. Hemşireler planlı çalışarak mümkün olduğu kadar hastanın yanında az kalmalıdırlar. Radyasyonun etkisini önlemede zaman, uzaklık ve sper (korunma) gibi üç noktayı akıldan çıkarmamalıdırlar.

65 Radyoterapi: Hemşireler veya teknisyenler pozisyonun doğruluğundan emin olduktan sonra odayı terk etmelidirler. Hastaya dak. Yalnız kalacağı önceden açıklanmalıdır. Gerekirse diofonla kendisi ile iletişime geçilebileceği açıklanıp hasta rahatlatılmalıdır. Hastanın hareketleri ve pozisyonu dışarıdan izlenebilmektedir. Hastaya kıpırdamaması pozisyonunu bozacak şekilde yutkunma ve nefes-alıp vermesi söylenmelidir.

66 Radyoterapi: Tümörün yerleşimine ve tipine göre radyasyon genellikle günde bir defa verilir. Alana günde birden fazla tedavi uygulanacaksa genellikle iki tedavi arasında 4 ile 6 saat boşluk bırakılır Büyük olasılıkla hasta herhangi bir şey hissetmez. Fakat eğer tedavi anında hasta kendini hasta hisseder ve rahatsızlık duyarsa teknikerle konuşmalı ve cihaz anında durdurulmalıdır

67 Radyoterapi: İnternal radyo aktif maddenin düşmesi halinde asla çıplak elle tutulmamalı, cm uzunluğunda bir pensle tutularak hastalardan uzak kapalı bir kaba konarak doktora haber verilmelidir Atıklar kapalı ve yazılı kutulara konur. Çok önemli bir konu da bu tedavinin hastayı kesinlikle radyoaktif hale getirmeyeceği ve bu nedenle de çevresindeki akrabalarına, çocuklarına ve diğer insanlara hiçbir şekilde  bir zararı  olmayacağıdır. Hemşire hastaya hastalığın seyri, tedavi süreleri, nerde ve nasıl tedavi alabilecekleri ve tedaviden sonra yapılacak işlemleri açıklamalıdır

68 RADYOTERAPİ YAN ETKİLERİ:
Radyasyon tedavisi süresince, yan etkiler görülebilir. En sık rastlanılan yan etki halsizlik ve iştahsızlıktır. Tedavi alanınıza göre değişik yan etkiler görülebilir, bunların çoğu geçicidir, doktorunuz size bu konuda yardımcı olacaktır. Tedavi süresince dikkat edilmesi gereken diğer bir konu ise beslenmedir. Tedaviden maksimum düzeyde yararlanmak için dengeli ve yeterli beslenilip, kilo korunmalıdır.

69 Radyoterapi: Radyoterapi, ışın verilen alan içindeki bölgede (cildinizde) renk değişikliğine yol açacaktır. Bu bölge hastadan hastaya değişmekle birlikte radyoterapi ilerledikçe daha hassaslaşır. Bu bölgenin tahriş edilmemesi gerekir, bunun için giysilerin yumuşak olması ve tıraş, keseleme, ovma gibi tahriş edici uygulamalardan sakınmak gerekir.

70

71 Kanserli Hastada komplikasyonların takibi ve önemi:
Kanserli hastalarda kanserin komplikasyonlarının yanı sıra kemoterapi radyoterapinin de yan etkileri görülebilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapiye bağlı olarak kanserli hastalarda alopesi, deri bütünlüğünde bozulma, yorgunluk, anemi, nötropeni, trombositopeni, stomatit, diyare, konstipasyon, bulantı-kusma, iştahsızlık, ağrı, anksiyete ve depresyon en sık görülen komplikasyonlar arasında yer almaktadır.

72 Kanserli hastalarda görülen komplikasyonların büyük çoğunluğu kemik iliği deprasyonuna bağlı kan hücrelerinin azalmasına bağlı olarak gelişir. Çünkü sadece kanser hücrelerini etkileyen bir ilaç henüz yoktur. Ve sağlam hücrelerde baskılanarak tedaviden etkilenir. Kemoterapi tedavisi gören hastalarda Eritrosit Lökosit Trombosit değerleri düşüktür.

73 Kanser tedavisi kemik iliği deprosyonuna neden olan ümmünosüpressif bir tedavidir!!!!
Eritrosit Lökosit Trombosit

74 Alopesi: Kemoterapi ve Radyoterapiye bağlı, saç, aynı zamanda kaş, kirpik ve tüm vücut kıllarının kaybıdır. Saç folikülleri hızla büyüyen hücreler içerdiği için, tedavi bittikten 4-6 hafta sonra tekrar çıkmaya başlarlar. hasta isterse başına şapka, eşarp, bone veya peruk takabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Kemoterapiden önce hastaya saçlarını kısaltması, göz kalemi, kaş kalemi, takma kirpik kullanması, kalan saçlar için sık şampuan uygulamaması ve yumuşak fırça kullanması, saç kaybı arttıkça, kalan saçları traş ettirebileceği, kafa derisini sıcaktan ve soğuktan koruması konusunda öneride bulunulmalıdır.

75

76 Deri bütünlüğünde bozulma:
Kemoterapi ve radyoterapinin etkisiyle vücudun deri tabakasındaki irritasyon, kızarıklık ve kaşıntı ile kendini gösteren değişimdir. Hemşire hastaya deri bakımı konusunda gerekli bakımı ve eğitimi vererek deri bütünlüğünü korumalı ve enfeksiyonu önlemelidir. Tedavi uygulanan alan temiz ve kuru tutulmalı, ovuşturulmamalı, kaşınmamalı ve tırnaklar kısa olmalıdır. Soğuk kompres, antihistaminik ve kortikosteroid kullanmak kaşıntıyı azaltabilir. Kimyasal iritan maddelerden temizlemek için alan, ılık su ve parfümsüz-yumuşak sabunla hafifçe yıkanmalı ve yumuşak bir havlu ile kurulanıp havalandırılmalıdır.

77

78 Deri bütünlüğünde bozulma:
Metal element içeren maddeler irritasyonu arttırdığı gibi radyasyon ışınlarının dağılmasına da neden olacağından radyoterapi tedavisi sırasında talk pudrası, losyon, krem ve deodorantlar kullanılmamalıdır. Radyasyon alan derideki kesikler yavaş iyileştiğinden ve enfeksiyona eğilim olduğundan jilet yerine elektrikli veya pilli traş makinesi kullanılmalı, bölge kırmızı ve ağrılı ise traş olmamalı, kadın hastalar ise manikür yaptırmamalıdır.

79 Deri bütünlüğünde bozulma:
İritasyon ve reaksiyonu önlemek için; teri emici, yumuşak ve bol pamuklu giysiler giyilmelidir. Bölgeyi aşırı sıcak ve soğuktan, direkt gün ışığından korumak için uzun kollu elbise ve geniş kenarlı şapkalar giyilmeli, güneş ışığını bloke eden kremler kullanılmalı ve güneşte fazla kalınmamalıdır. Cilde doğrudan sıcak ya da soğuk kompres uygulamasından kaçınmalı ve yapıştırıcı band kullanılmamalıdır.

80 Deri bütünlüğünde bozulma:
Yatağa bağımlı hastalarda basınç bölgeleri korunmalı ve hastanın pozisyonu 2 saatte bir değiştirilmeli, cilt kuru ve temiz tutulmalı, ödemi önlemek amacı ile ekstremiteler yükseltilmelidir

81

82

83 Ekstravazasyon: intravenöz olarak verilen sıvı veya ilacın damar dışına çıkarak doku içine sızmasıdır. Port kateterlerde ekstravazasyon genellikle iğne takılma işleminin uygun yapılmaması, iğnenin uygun şekilde sabitlenmemesi ve uygun uzunlukta iğne kullanılmamasına bağlı olarak gelişmektedir. Hasta infüzyon sırasında ağrı, yanma, acı hissediyor, kateter bölgesinde infüzyon sırasında aniden şişlik meydana geliyor, aspirasyon işlemi sırasında yeterince kan gelmiyor ve subkutan dokuda sıvı palpe ediliyorsa ekstravazasyon olabileceği düşünülmelidir. Ekstravazasyonda infüzyon durdurularak hekime haber verilmeli ve kurumun ekstravazyon tedavi protokolüne göre yapılması gereken işlemler (doktor istemine uygun olarak) uygulanmalıdır.

84

85 Yorgunluk: Kanserli hastalarda sık görülen sorunlardan biri olan yorgunluk, kemoterapinin yan etkisi olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, diyare, ağrı, immobilite, anemi ve malnütrisyon gibi faktörlerle ilişkili olarak ortaya çıkan bir semptomdur. Hemşire bu hastaların bakım gereksinimlerini kısa sürede tamamlamalı, kendi kendine bakımına teşvik etmeli ve gerekiyorsa yardım etmelidir. Hastanın en az 7-8 saat uyku uyuyabilmesi için uykusuzluğa neden olabilecek çevresel faktörleri (gürültü, aşırı ışık vb.) önlenmeli, gündüz uyku periyotları oluşturulmalı, aşırı aktiviteler kısıtlanmalı ve tedavinin tipine göre hafif egzersizler seçilmelidir.

86

87 Yorgunluk: Hastanın enerjisinin yüksek olduğu ve dinlenmiş olduğu zamanlarda, örneğin sabahları besleyici değeri yüksek, proteinden ve kaloriden zengin, yumuşak besinleri az az ve sık olarak alması, arada dinlenme periyotlarının verilmesi sağlanmalıdır. Yıkılan hücrelerin ve artık ürünlerin uzaklaştırılabilmesi için günde en az 8-10 bardak su ve sıvı yiyecekler alması önerilmelidir

88 Anemi: Kemik iliği depresyonu, kemoterapiye bağlı olarak gelişen bir tablodur. Hemşire, bu hastalarda yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi, titreme ya da taşipne ve dispne gibi anemi belirtilerini gözlemlemeli ve gerekirse oksijen tedavisini sağlamalıdır. Ortostatik hipotansiyon ve baş dönmesi varsa, özellikle hastanın yatarken ve kalkarken yavaş hareket etmesi söylenmeli, hemoglobin ve hematokrit düzeyi düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

89

90 Nötropeni: Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı kemikiliği baskılanması immünosüpresyona bağlı oluşan ve enfeksiyon gelişme riskine yol açan önemli bir koplikasyondur. Hemşire, hastada enfeksiyonun belirtilerini (ateş, kızarıklık, sıcaklık, ödem, ağrı, iltihap oluşumu vb.) ve en sık görüldüğü bölgeleri (cilt ve müköz membranlar, oral kavite, solunum sistemi ve üriner sistem) gözlemlemeli, ağız ve vücut hijyenine önem vermelidir.

91 Nötropeni: Hasta ve ailesi el yıkamaya ve tırnakların kısa ve düz kesilmesine özen göstermelidir. Deri bütünlüğü korunmalı, günlük temizliği yapılmalı ve travmalardan korunmalıdır. Perianal bölge ılık suyla ve yumuşak sabunla temizlenmeli, konstipasyon oluşmaması için gerekli önlemler alınmalıdır. Hastanın yeterli derecede dinlenmesine ve yeterli ve dengeli beslenmesine dikkat edilmelidir.

92 Trombositopeni: Kemik iliği depresyonu, kemoterapi nedeniyle trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz yapımı nedeniyle kanamaya eğilimin artmasıdır. Hastada peteşi, ekimoz, hematüri, hipotansiyon, taşikardi, anemi ve trombosit sayısında azalma vardır. Hemşire bu konuda hastayı eğitmeli ve hastayı dolaştırılırken veya banyo yaptırılırken çarpma ve düşme gibi travmalardan korumalıdır

93 Trombositopeni: Deride peteşi ve ekimoz kontrolü yapılmalı, diş eti, burun, idrar, dışkı kanaması gibi normal olmayan kanamalar yakından takip edilmelidir. İM. enjeksiyonlardan kaçınılmalı, yapılması zorunlu durumlarda işlemden sonra 3-5 dakika basınç uygulanmalıdır

94 Trombositopeni: Burun temizliğinin travmatik olmamasına dikkat edilmeli ve ağız bakımı için yumuşak materyaller kullanılmalıdır. Vazodilatasyon yapacağı için alkollü içkiler, ayrıca aspirin ve non steroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılmamalıdır. Konstipasyon oluşumunu önlemek için bol sebze ve meyve tüketilmelidir.

95 Stomatit: Ağız ve orafarenksteki ülseratif lezyonlar, oral inflamasyon, kemoterapi (immünosupresyon), bulantı kusma, oral hijyen yetersizliği, nötropeni, trombositopeni ve dehidratasyon nedeniyle gelişebilir. Hemşire oral kaviteyi her gün kırmızılık, beyazlık ve sarılık yönünden kontrol edip değerlendirmelidir. Hastanın öğünlerden önce ve sonra uygun ağız bakımı yapması sağlanmalıdır.

96

97 Stomatit: Lezyon yoksa: 4 saatte bir yumuşak diş fırçası ile dişler fırçalanmalı ve mukostatin ve betadin ile gargara yapılmalıdır. Lezyon varsa; 2 saatte bir hidrojen peroksit solüsyonu, ardından serum fizyolojik ile ağız bakımı yaptıktan sonra dudaklar vazelin ya da E vitaminli preperatlar ile yumuşatılmalıdır.

98 Stomatit: Sıvı dengesi sağlanmalı, sıcak, asitli ve tuzlu yiyeceklerden kaçınarak, yumuşak, protein ve vitamin yönünden zengin yiyecekler önerilmelidir. Alkol ve sigara kullanılmamalıdır. Diş protezlerinin uygun olup olmadığı değerlendirilmeli, rahatsız ediyorsa takılmamalıdır. Eğer ağızda kanama varsa bunu önlemek için hastaya ağzına küçük bir buz parçası alması önerilmeli ve durum doktora rapor edilmelidir. Ağrı için doktor istemine göre lokal aneljezikler kullanılmalıdır

99 Dispne: Kanser bakımının tüm evrelerinde görülebilen dispne, büyük bir sıklıkla yaşamın son döneminde meydana gelmektedir. Dispne gelişimine neden olan faktörler, kanserle direkt ilişkili, kanserle indirekt ilişkili, kanser tedavisi ile ilgili olmak üzere, değişik şekilde sınıflandırılabilir. Tıbbi tedavide farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımlar söz konusudur. Hemşirelik bakımında, yeni solunum tekniklerinin geliştirilmesi, pozisyon verme, emosyonel destek, gevşeme teknikleri ve aktivitelerin planlanması gibi çok sayıda hemşirelik uygulamaları dispne sorunu yaşayan hastayı rahatlatabilir.

100

101 Kas ve sinir etkilenmeleri:
Bazı durumlarda kanser ilaçları sinir lifleri üzerinde etki gösterebilmekte, periferik nöropati denen merkezi sinir sistemi dışındaki sinir yapılarından kaynaklanan sorunlara yol açabilmektedir. Bu durumdaki kişide, bedenin belli bölgelerinde, özellikle el ve/veya ayaklarında karıncalanma, titreme, uyuşukluk, güç kaybı, yanma, ağrı gibi yakınmalar, ayrıca çenede ağrı, mide ağrısı, kabızlık gibi sıkıntılar gözlenebilmektedir. Bu durumda hemşire hastayı gözlemlemeli, belirtileri doktora rapor etmeli ve verilen tedaviyi uygulamalıdır.

102 Cinsel organlar üzerindeki etkiler:
Adet döneminde düzensizlikler olabileceği gibi, kemoterapi döneminde adetten kesilme de olabilir. İnfertilite (doğurganlık kaybı) ve menapoz görülebilir

103 Böbrekler ve mesane ile ilgili sorunlar:
Bazı antikanser ilaçlar, mesanede irritasyon ve böbreklerde geçici ya da kalıcı hasar, idrar renginde ve kokusunda değişikliğe yol açmaktadır. Hasta kemoterapi süresince bol su içmelidir. Bu ortaya çıkabilecek bazı sorunları önleyebilir. Gerektiğinde kemoterapi sürecinde böbrek işlevlerinin izlenmesine karar verilebilmektedir

104 Ağrı: Kanserde ağrı önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. -Görülme sıklığı metastazlı hastalarda %30 -İleri dönemdeki, hastalarda % 80 dir. Kansere bağlı ağrılarda kemik ağrısı ve baş ağrısı en sık karşılaşılanıdır. -Kişinin tanımlayabileceği en hafif ağrı düzeyine Ağrı Eşiği denir. -Ağrı eşiği kişiden kişiye değişir.

105 Ağrıyı azaltmada kullanılan nonfarmakolojik uygulamalar:
-Bilgi eksikliğinin giderilmesi -Hasta yakınlarının bakıma katılmasının sağlanması -Pozisyon değişikliği -Masaj yapmak, sıcak yada soğuk uygulama, ılık banyolar -çevrenin sessiz ve sakin olması -Radyo dinlemek, TV seyretmek -Hayal kurmayı önermek vb.

106 Hemşire ağrı durumunda ağrı skalasına göre hastanın ağrı durumunu değerlendirerek ağrı kesici uygulamalıdır. Dünya sağlık örgütü hafif ağrı durumunda: Narkotik olmayan analjezikleri, -Orta şiddetli durumunda: zayıf narkotikleri, -Şiddetli ağrı durumunda: güçlü narkotikleri önermektedir.

107 Yüz İfadelerini Derecelendirme (Wong-Baker) Skalası
Ağrı Yok Biraz Ağrı Biraz Daha Fazla Daha Fazla Oldukça Fazla En Şiddetli

108 AĞRI SKORU 1-3 hafif ağrı 4-6 orta şiddette ağrı 7-10 şiddetli ağrı

109 Sayısal Oranlama Skalası
Ağrı skalası İletişim kurulan hastalarda; Sayısal Oranlama Skalası O Ağrı Yok Orta Olabilecek En şiddetli Sözel Tanımlayıcı Skala Ağrı Yok Hafif Orta Şiddetli Çok Şiddetli Dayanılmaz

110 “SEDARE DOLOREM OPUS DİVİNUM” AĞRIYI GİDERMEK İLAHİ BİR SANATTIR…
HİPPOCRATES

111 Bulantı Kusma: Bulantı pek çok kanser tedavisinin ortak yan etkisidir. Bulantıyı giderebilecek bazı ilaçlar vardır. Bulantı ve kusma esnasında bir şey yiyip içmemeli bulantı geçtikten sonra yavaş yavaş hafif besinler verilmelidir. -Hastaya ekmek, kraker, gevrek, simit, yağsız kekler, derisi alınmış haşlanmış tavuk, beyaz peynir, kuru meyveler gibi kuru besinler verilmelidir.

112 Bulantı- Kusma: Bulantı olduğu zaman yağlı besinler, kızartmalar, baharatlı yada sıcak ve ağır kokulu bulantı yapan yiyecekler yenmemelidir. Yemekler azar azar, yavaş yavaş, öğün aralarında da yenmeli ve yedikten sonra hemen yatılmamalıdır.

113 İshal: Kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarının yangın yan etkisi olarak hastalarda ishal görülür. Bu durum hastada vitamin, mineral ve kaybına(dehidratasyona) neden olur. Bu duruda hasta bol sıvı almalı, az miktarda sık beslenmeli, az yağlı, az şekerli gıdalar; muz, pilav, patates, yağsız yoğurt, beyaz et ve katı yumurta, pişmiş sebze, ve meyve tüketilmelidir. Ağızdan beslenemeyenler, IV yolla veya nazogastrik sonda ile beslenmelidir

114 Kabızlık: Bazı kanser ilaçları kabızlık yapabilir. Genellikle ağrı kesiciler kabızlığa neden olur. -Hastanın diyetine posalı yiyecekler, çiğ sebze ve meyve, kepekli ekmek, kuru baklagiller, her türlü sıvı besinler, kayısı, kuru erik, yada hoşaf eklenmelidir. Günde 10 bardak su, ıhlamur, adaçayı, gibi bitki, çayları ılık içilmelidir. Hergün düzenli hafif egzersiz yapılmalıdır.

115 İştahtan kesilme: İştahtan kesilme ya da iştah azalması, kanserli karşılaşılan en yaygın sorundur. Kanser hücreleri, vücudu aç olmadığına ikna eden bir madde salgılar. Hastanın kalori ihtiyacını karşılayacak besinler alması, gücünü koruması, tedaviden zarar gören dokuların yenilenmesi açısından önemlidir. Genellikle sabah kahvaltılarında besin tüketimi daha iyi olduğundan sabah kahvaltılarına özen gösterilmelidir.

116 İştahtan kesilme: Kahvaltıda meyve ve taze meyve suları, yumurta, peynir, bal, pekmez, ekmek bolca tüketilmeldir. Gün içinde bol bol su tüketilmeli, iştah azalmasında hasta yemek yemeye zorlanmamalı, kalorisi ve protein değeri yüksek, et, yumurta, yoğurt, peynir, kuru fasulye, nohut, mercimek, barbunya, esmer ekmek vb. tüketilmelidir.

117 CERRAHİ TEDAVİ: Cerrahi, kanserli dokunun vücuddan çıkartılmasıdır. Pek çok kanserde cerrahi tedavi uygulanan ilk yöntemdir ve bazı kanserlerde cerrahi tedavi ile şifa sağlanabilir. Cerrahi aynı zamanda tanının doğrulanması(biyopsi), evreleme, yan etkilerin ve ağrının azaltılmasında kullanılan bir tedavi yöntemidir. En sık görülen yan etki, hastaların pek çoğunda kolaylıkla tedavi edilebilen ağrıdır

118 HORMONAL TEDAVİ: Prostat kanseri ve meme kanseri gibi bazı kanserler vücudda hormon olarak adandırılan bazı maddelerin varlığında büyüyüp gelişirler. Hormonal tedavi vücuddaki hormon miktarını değiştirerek meme, prostat kanseri ve üreme sistemi kanserlerinin tedavisinde kullanılır. Örneğin tamoksifen vücuddaki östrojen miktarını azaltır ve hormona duyarlı meme kanserinin tedavisinde kullanılır. Hormonal tedavinin de potansiyel yan etkileri vardır, genellikle tedavinin tamamlanmasıyla ortadan kalkar. Yan etkiler kullanılan ilaca bağlıdır ve erkek ve kadında değişiklik gösterir

119 BİYOLOJİK TEDAVİ: Biyolojik tedavi immünoterapi olarakta bilinmektedir, kansere karşı vücut savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Araştırıcılar monoklonal antikorlar ve aşılar gibi özel biyolojik tedavilerde geliştirmektedirler. Monoklonal antikorlar laboratuarda üretilen kanser hücre yüzeylerinde belli alanlara bağlanan maddelerdir. Kanser hücre yüzeyine bağlandıklarında hücrede fonksiyon gören proteinlerin sentezini etkiler. Kanser aşıları vücudun immün sistemini etkileyerek kanser hücrelerini tanımalarını sağlarlar, kanser aşıları üzerinde klinik araştırmalar devam etmektedir. Ancak halen çok deneysel bir tedavi yöntemidir.

120 Palyatif Tedavi Kanser tedavi edilebilir olmakla birlikte her zaman kür mümkün olmamaktadır. Palyatif tedavide amaç kanserin hangi evresinde olursa olsun kişinin kendini mümkün olduğunca iyi hissetmesini sağlamaktır. Palyatif tedavi fiziksel, ruhsal, psikolojik ve kişinin sosyal ihtiyaçlarına yönelik olabilir

121 ALTERNATİF TIP TEDAVİLERİ??? (Cumhuriyet Tıp Derg 2010; 32: 9-18)
Bitkiler antineoplastik özelliği bilinen bazı ilaçların ham maddesini oluşturmaktadır. Bu çalışmada yöremize özgü ve halk arasında da antineoplastik özellikleri olduğuna dair şüpheler bulunan bitkilerin özütlerinin bu özellikleri araştırılmıştır.

122 Araştırma sonucunda; Bu çalışmalar sonrasında Salvia cryptantha, Ferula Orientalis, Allium sivasicum, Helichrysum arenarium subsp. aucheri, Thymus pectinatus, Tanacetum parthenium, Achillea teretifolia, Pelargonium endlicherianum, Origanum acutidens, Melissa officinalis, Berberis vulgaris, Rhodiola rosae ve Urtica dioica‟da umut vaadecek antineoplastik sonuçlara ulaşılmıştır.(ısırganotu,sarımsak,kekik)

123 SONUÇ OLARAK Bu bitkilerden ancak ve ancak üzerinde İLERİ DÜZEYDE çalışmalardan sonrasında elde edilecek ajanların, kanser hastalarının tedavilerinde ve/veya kansere karşı kemoprotektif olarak yer alabilir.

124 Kanser tedavisinde etkili olan ana yöntemler; cerrahi, kemoterapi, ve radyasyon tedavisidir

125 KANSER İNSALARDA ÇOĞUNLUKLA ÖLÜMÜ ÇAĞRIŞTIRIYOR

126 Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi
Başkanlığı 26 ayrı ilde 3,096 farklı bireye anket uygulatarak bir araştırma yaptırmıştır.

127 Kanser nasıl bir hastalıktır?
Ölümcül bir hastalıktır 2883 (93,1) Bulaşıcı bir hastalıktır 110 (3,6) Tedavisi mümkün olan bir hastalıktır 37 (1,2) Erken teşhisle tedavisi mümkün olan bir hastalıktır 16 (0,5)

128 Kanserle ilgili bilgilerinizi nereden edindiniz?
TV 2131 (68,8) Komşu-Akraba 1241 (40,1) Gazete-Dergi 948 (30,6) Doktor 639 (20,6) Sağlık çalışanlarından kanser konusunda bilgi aldınız mı? Evet 528 (17,1) Hayır 2568 (82,9) Sizce kanserin nedeni nedir? Sigara 2601 (84,0) Alkol 1613 (52,1) Beslenme

129 KANSERLE İLGİLİ KELİMELER
Sizce kemoterapi nedir? Bilmiyorum 783 (25,3) Sizce radyoterapi nedir? Bilmiyorum 1550 (50,1) Sizce mamografi nedir? Bilmiyorum 1382 (44,6) Sizce mamografiyi kimler çektirmeli? Kadınlar 1218 (39,3) >35 yaş kadınlar 466 (15,1) Herkes 350 (11,3) >50 yaş üzeri kadınlar 57 (1,8) Bilmiyorum 1005 (32,5)

130 önlenebilir niteliktedir
KANSERDE KORUNMA Tüm kanserlerin yaklaşık üçte ikisi potansiyel olarak önlenebilir niteliktedir

131 Erken Tanı Erken tanı ile tedavi başarısı artmaktadır. Erken tanı halinde yapılan tedavi daha etkindir. Meme, serviks, ağız, larinks, kolon, rektum ve deri. 131 131

132 Amerikan Kanser Derneğinin önerileri
İdeal bir kiloyu koruyun Çok yönlü beslenin Günlük diyette sebze ve meyveler bulundurun Yüksek fiber içerikli yiyeceklerle beslenin Günlük diyetteki yağ miktarını azaltın Alkol alımını azaltın,sigara kullanmayın Tuzlanarak, tütsülenerek ve nitritlerle korunarak saklanan yiyeceklerden uzak durun

133 Bunlara ek olarak; Stresten uzak durun yada başetme yollarını keşfedin
Elektromanyetik kirlenmeye karşı önlemler alın Takip ve kontrollerinizi düzenli yaptırın Hazır aldığınız yiyeceklerin içeriğine dikkat edin Besin saklama ve pişirilme şekillerinden en uygun olanı tercih edin. Çok fazla güneş ışığına maruz kalmayın,kalacaksanız önlemlerini alın Kimyasal ajanlarla mümkün olduğu kadar az temas edin,gerekli önlemleri alın Kanseri sömürü haline getirmiş şarlatanlara karşı uyanık olun,her yerde söylenilen her şeyi üstünüzde denemeyin…

134 Kanserde Hemşirelik Bakımı:
Hemşirelerin kanser tedavisinde kapsamlı görevleri vardır. Ancak hemşirelik öncelikle hastaya bilgi vermekle başlar. Hemşirelik bakımı erken tanı ve risk faktörlerinin tespiti, kemoterapi ve radyoterapi uygulama süresince korunma yöntemleri, terminal dönemdeki hasta bakımı, ağrı kontrolü, onkolojik problemi olan hasta ve aileleri ile iletişim ve kanser hemşireliğinde son gelişmelerin takibi gibi konuları kapsar

135 Kaynaklar: 1) http://www.kansernedir.net 2) http://www.kanser.gov.tr/
3) Dr.Ronald B. Herberman Pittsburg Üniversitesi Kanser Enstitüsü 2009) 4) Nesrin SEYHAN-makale-(Gazi üniv.Biyofizik anabilimdalı başk.) 5)www.edirnesaglik.gov.tr 6)Doç.Dr.Pınar Okyay (sunu,Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlı Anabilim Dalı9 7)Kanserle savaş dairesi başk.(kanserle ilgili Türk halkının bilgi düzeyini ölçen araştırma sonuçlar) 8) Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Aydin, TURKEY(2.ncin kanserler makalesi) 9) Gülhane Tıp Dergisi 2010; 52: 10) Cumhuriyet Tıp Derg 2010; 32: 9-18 11) 11)Atatürk Üniv. Ziraat Fak. Derg. 35 (3-4), , 2004 12)

136 Kansersiz Bir Dünya Dileğiyle
Dinlediğiniz İçin Teşekkürler... Fff Hazırlayan: Suhal GÜL


"KANSER KANSER Hazırlayan: Suhal GÜL." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları