Akılcı Antibiyotik Kullanımı

... konulu sunumlar: "Akılcı Antibiyotik Kullanımı"— Sunum transkripti:

1 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Prof. Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı 12. Pediatri Okulu Çocuk Enfeksiyon Sınıfı 22-23 Nisan 2016, Malatya

2 İlaç Kullanımı DSÖ’nün tahminlerine göre ilaçların %50’sinden fazlası uygun olmayan şekilde reçetelenmekte, dağıtılmakta veya satılmaktadır. Tüm hastaların yarısı da ilaçlarını doğru şekilde kullanmamaktadır. Akılcı ilaç kullanımı. Arch Dis Child 2013; 98:

3 Akılcı İlaç Kullanımı Akılcı ilaç kullanımı tanımı ilk kez 1985 yılında DSÖ tarafından yapılmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;  Uygun ilacı,  Uygun süre ve dozda,  En düşük fiyata,  Kolayca sağlayabilmeleridir. Akılcı ilaç kullanımı.

4 Akılcı İlaç Kullanım İlkeleri
Bir endikasyon için uygun ilaç; etkililik, güvenlik, uygunluk ve maliyet kriterleri dikkate alınmışsa akılcı olarak seçilebilir.  Etkililik (İlaç istenilen etkileri gösterebilir olmalıdır)  Güvenlik (İlaçların istenmeyen etkileri kabul edilebilir olmalıdır)  Uygunluk (İlaç kolayca kullanılabilir formda olmalıdır)  Maliyet (Tedavi maliyeti düşük olmalıdır)

5 Akılcı İlaç Kullanımı En etkin tedaviyi sağlamak, Yan etkileri en aza indirmek, Mali kaynakları en iyi kullanmak açısından önemlidir.

6 Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı
Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, Tedavi başarısızlığına, Hastalıkların uzaması veya tekrarlamasına, Komplikasyonların artmasına, Yan etkilerin artmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

7 Ülkemizde Antibiyotik Kullanımı
Birinci basamakta 2011 yılında düzenlenmiş reçetelerde ilaçlar kutu hesabıyla değerlendirildiğinde %12.71’i antibiyotiklerdir. Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri yapıldığında ise genel maliyetin %14.14’ünü antibiyotikler oluşturmaktadır.

8 T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013

9 Antibiyotik Kullanımı
Ayaktan hasta reçetelerindeki antibiyotiklerin yarıya yakını sık görülen solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisi için yazılmaktadır. Paediatr Respir Rev 2014;15: ABD’de acil serviste analjeziklerden sonra en sık reçete edilen ilaçlar antibiyotiklerdir. ABD’de acil servise başvuran hastaların %7-8’ine en az bir antimikrobiyal reçete edilmektedir. Emerg Med Clin N Am 2013;31:

10 Antibiyotik Kullanımı
Antibiyotiklerin %30-65’i doğru endikasyon ve dozlarda kullanılmamaktadır. Antibiyotiklerin %50’si üst solunum yolu enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Eliopoulos GM, Moellering RC. Principles of anti-infective therapy. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases (8th). Vol 1. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: / Ünüvar E. Pediatride akılcı antibiyotik tedavisi ilkeleri. Türk Ped Arş 2010; 45:

11 Acil Servislerde Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Sepsis, pnömoni ve menenjit gibi ağır enfeksiyon hastalıklarında antibiyotik başlanmalıdır. Harrison RF, Ouyang H. Fever and the rational use of antimicrobials in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 2013; 31:

12 Yoğun Bakım Ünitelerinde Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Yoğun bakım ünitesinde uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasında gecikme hastane mortalitesinin artmasına yol açar. Patojenlerin ve duyarlı oldukları antimikrobiyal ilaçların erken saptanması (4-6 saat içerisinde) gereksiz antibiyotik kullanımını en aza indirecektir. Kollef MH, Micek ST. Rational use of antibiotics in the ICU. Balancing stewardship and clinical outcomes. JAMA 2014; 312:

13 Kaynakları Sınırlı Ülkelerde Antibiyotik Kullanımı
Gambia’da 5 yaşın altındaki 2400 çocuğa yazılan reçeteler retrospektif olarak incelendiğinde;  Çocuk başına ortalama 2.2 antibiyotik uygulaması yapılmıştır.  Çocukların %63.4’üne antibiyotik yazılmıştır.  Öksürük ve nezle semptomları olan çocuklara %54.5 ve basit diyaresi olan çocuklara %44.8 oranında antibiyotik verildiği görülmüştür. Risk R, Naismith H, Burnett A, Moore SE, Cham M, Unger S. Rational prescribing in paediatrics in a resource-limited setting. Arch Dis Child 2013; 98:

14 Antibiyotik Kullanımını Gerektiren Solunum Yolu Enfeksiyonları
Akut farenjit (Grup A beta-hemolitik streptokok) Akut otitis media Rinosinüzit Pnömoni Chiappini E, Mazzantini R, Bruzzese E, Capuano A, Colombo M, Cricelli C, Di Mauro G, Esposito S, Festini F, Guarino A, Miniello VL, Principi N, Marchisio P, Rafaniello C, Rossi F, Sportiello L, Tancredi F, Venturini E, Galli L, de Martino M. Rational use of antibiotics for the management of children’s respiratory tract infections in the ambulatory setting: an evidence-based consensus by the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics. Paediatr Respir Rev 2014; 15:

15 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Doğru tanıyla, Doğru seçilmiş antibiyotik, En uygun yoldan, Etkin dozda, Optimum aralıklarla, Uygun süreyle kullanılmalıdır. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015: / Türk Ped Arş 2010; 45: /

16 Uygun Olmayan Antibiyotik Kullanımı
Etkisi olmayacakken gereksiz antibiyotik kullanılması, Seçilen antibiyotiğin yanlış olması, Antibiyotik dozunun yetersiz veya aşırı olması, Doz aralıklarının uygun olmaması, Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine maliyeti daha yüksek ve yeni olan bir antibiyotiğin seçilmesi, Gerekli olmadığı halde aynı anda birden fazla antibiyotiğin kullanılması, Kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanılması

17 Antibiyotiklerin Akılcı Kullanılmamasının Sonuçları
Direnç gelişmesi Yan etkiler (%5) Tedavi başarısızlığı Ciddi enfeksiyon hastalıklarının baskılanması-gizlenmesi Komplikasyonlar Maliyet artışı Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015: / Türk Ped Arş 2010; 45: /

18 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Öncelikle hastaya antibiyotik verilmesinin gerekli olup olmadığına karar verilmelidir.  Antibiyotik tedavisi için bakteriyel bir enfeksiyonun kuvvetli kanıtları gerekir. Antibiyotiklere mümkünse kültür gönderildikten sonra başlanmalıdır. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015: / / Türk Ped Arş 2010; 45:

19 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Antibiyotik kullanımı: ampirik ve kesin tedavi Ampirik tedavi;  Belli endikasyonlarda, klinik belirti ve bulgulara dayalı olarak uygulanır.  Enfeksiyon etkeni kesin olarak gösterilmemiştir.  Ciddi ve acil durumlarda tercih edilmelidir. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015: / Türk Ped Arş 2010; 45:

20 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Kesin tedavi;  Bakterinin ve duyarlılığının saptanması ile yapılan tedavidir.  Doğru antibiyotiğin seçilmesini sağlar. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015: / Türk Ped Arş 2010; 45:

21 Ampirik Antibiyotik Başlanması ve Seçilmesi
Hastanın durumu acil midir? Gerçekten bir enfeksiyon hastalığı mıdır? Bakteriyel enfeksiyon mudur? Enfeksiyon bölgesi neresidir? Etken olabilecek bakteriler nelerdir? Olası duyarlılıkları nasıldır? Konağın özellikleri nelerdir? Seçilecek antibiyotiğin özellikleri uygun mudur?

22 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Uygun antimikrobiyal ajanın seçimi için;  Enfeksiyona yol açan organizmanın saptanması (veya en olası patojenlerin dikkate alınması),  Bu organizmanın duyarlı olduğu antimikrobiyal ajanların belirlenmesi (veya olası duyarlılık paterninin dikkate alınması)  Hastaya özel faktörlerin göz önünde bulundurulması gerekir. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015:

23 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
1) Hastanın klinik bulguları ve hastalığın özellikleri  Hastanın yaşı,  Böbrek ve karaciğer fonksiyonları,  Genetik ve metabolik hastalıklar (diabetes mellitus),  Gebelik,  Enfeksiyonun yeri,  İmmün sisteminin normal olup olmaması,  Antimikrobiyal ajanlara karşı önceden allerjisi, istenmeyen etkilerin olup olmadığı,  Kronik hastalıkları,  Kullandığı ilaçlar,  Yaşadığı yer

24 Akılcı Antibiyotik Kullanımı
2) Mikrobiyolojik bulgular  Gram boyama,  Bazı hızlı testlerin sonuçları,  Antijenlerin saptanması için immünolojik metotlar,  PCR yöntemi,  Ampirik antibiyotik tedavisi başlanmadan önce uygun kültürlerin gönderilmesi 3) Seçilebilecek antibiyotiklerin özellikleri

25 Antibiyotiğin Özellikleri
Tedavide seçilecek antibiyotiğin özelliklerinin iyi bilinmesi gerekir. İlacın;  Farmakokinetiği,  Farmakodinamiği,  Yan etkileri,  Dozları seçime etki eder. Dozlar ilacın zaman bağımlı veya konsantrasyon bağımlı özelliğine göre düzenlenmelidir. İlacın fiyatı ve tadı da antibiyotik seçiminde önemlidir.

26

27

28

29 Antibiyotiğin Uygulanma Yolu
Genellikle oral yol hafif ve ayaktan tedavi edilebilecek enfeksiyon hastalıklarında seçilir.  Ancak bazı antimikrobiyal ajanların oral formu bulunmamaktadır. Parenteral yol:  Gastrointestinal sistemden yeterli düzeyde emilmeyen ilaçlar ile tedavide,  Antimikrobiyal ajanların yüksek serum konsantrasyonlarına ulaşması istenen ciddi enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde kullanılır.

30 GABHS Akut Tonsillofarenjiti Tedavisi
İlk seçenek penisilindir  Penisilin V 27 kg altındakilerde günde 2 veya 3 kez ünite, 27 kg ve üzerindekilerde günde 2 veya 3 kez ünite oral olarak 10 gün veya  Benzatin penisilin G vücut ağırlığı 27 kg’ın altında olanlara ünite, 27 kg ve üzerinde olanlara ünite tek doz im Diğer antibiyotikler: ampisilin, amoksisilin, çeşitli sefalosporinler, makrolidler ve klindamisin Küçük çocuklarda oral penisilin V yerine tadının daha iyi olması nedeniyle amoksisilin sıklıkla kullanılmaktadır. Penisilin allerjisi olan hastalarda oral bir makrolid (örneğin eritromisin), birinci kuşak sefalosporinler veya klindamisin kullanılmalıdır.

31 Akut Otitis Media Etkenleri
%70-80 bakteriler % Streptococcus pneumoniae  % 'ı 6 aylıktan küçük  AOM’lerin %80'ine yedi serotip yol açar %15-30 Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae  Tüm yaş gruplarında önemli %2-20 Moraxella catarrhalis  En sık 3 yaşından küçük çocuklarda A grubu streptokoklar (S. pyogenes)  5 yaşından büyüklerde önemli Staphylococcus aureus %15-25 viruslar %16-25 etken elde edilemez

32 AOM’li Çocuklarda Hemen Antibiyotik Başlanması ve Gözlem Seçeneği Kriterleri
Yaş Tanı kesin Tanı şüpheli < 6 ay Antibakteriyel tedavi 6 ay-2 yaş Hastalık ağırsa antibakteriyel tedavi; hastalık ağır değilse gözlem seçeneği ≥ 2 yaş Hastalık ağırsa antibakteriyel tedavi; hastalık ağır değilse gözlem seçeneği Gözlem seçeneği Ağır olmayan hastalık: son 24 saat içinde hafif kulak ağrısı ve <390C ateş. Ağır hastalık: Orta derecede-şiddetli kulak ağrısı veya ≥390C ateş.

33 Pediatrics 2013;131:e964–e999

34

35 Komplike Olmayan AOM için Başlangıç Yönetimi Önerileri-APA Rehberi
AOM ile birlikte otore Ağır AOM (Unilateral veya bilateral) Bilateral AOM (otore olmaksızın) Unilateral AOM (otore olmaksızın) 6-23 ay Antibiyotik tedavisi Antibiyotik tedavisi veya gözlem ≥2 yaş Ağır AOM bulgu veya semptomları: orta veya ağır şiddette kulak ağrısı veya en az 48 saattir mevcut olan kulak ağrısı veya ≥390C ateş

36 AOM Tedavisi İlk tercih edilecek antibiyotik olası etken bakteriler ve bunların antibiyotik duyarlılıklarına dayalı olarak seçilmelidir.  Çocuklarda ÜSYE’lerde izole edilen S. pneumoniae’ların yaklaşık olarak %25’i penisiline duyarlı değildir, bunların da yarısında tam direnç, yarısında orta derecede direnç mevcuttur.  Yüksek doz amoksisilin orta kulak sıvısında penisiline dirençli pnömokok suşlarını (orta derecede dirençli olanların tamamını, tam dirençli olanların büyük bir kısmını) eradike edecek konsantrasyona ulaşabilmektedir.  ÜSYE’lerde izole edilen H. influenzae’ların %18-50’si, M. catarrhalis suşlarının tamamına yakını beta-laktamaz pozitiftir.

37 AOM Tedavisi Çocuk son 30 gün içerisinde amoksisilin kullanmadıysa,
Pürülan konjonktivit yoksa (AOM ile birlikte pürülan konjonktivit en sık olarak tiplendirilemeyen H. influenzae ile gelişir), Penisilin allerjisi yoksa amoksisilin başlanması önerilmektedir. Herhangi biri varsa beta-laktamaz inhibitörü içeren bir antibiyotik ile tedaviye başlanması önerilmektedir.

38 Amoksisilin (80-90 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) veya
Başlangıçta Derhal veya Gözlem Periyodu Sırasında Başlanan Antibiyotik Önerileri Önerilen ilk tedavi seçeneği Alternatif tedavi (penisilin allerjisi varsa) Amoksisilin (80-90 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) veya Amoksisilin-klavulanat (Amoksisilin 90 mg/kg/gün, klavulanat 6.4 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) Sefdinir (14 mg/kg/gün, 1 veya 2 dozda) Sefuroksim (30 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) Sefpodoksim (10 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) Seftriakson (50 mg/kg/gün, IM veya IV 1 veya 3 gün)

39 Antibiyotik Tedavisi Başlandıktan
48-72 Saat Sonra Tedavi Başarısızlığı Önerilen ilk tedavi seçeneği Alternatif tedavi Amoksisilin-klavulanat (Amoksisilin 90 mg/kg/gün, klavulanat 6.4 mg/kg/gün, 2 eşit dozda) veya Seftriakson (50 mg/kg/gün, IM veya IV 3 gün) Seftriakson (3 gün) Klindamisin (30-40 mg/kg/gün, 3 eşit dozda) ± üçüncü kuşak sefalosporin İkinci antibiyotik ile başarısızlık Klindamisin (30-40 mg/kg/gün, 3 eşit dozda) + üçüncü kuşak oral sefalosporin (sefdinir, sefiksim veya sefuroksim) Timpanosentez Uzman ile konsültasyon

40 Akut Bakteriyel Sinüzit
Çocuklarda en sık ABS etkenleri: S. pneumoniae, tiplendirilemeyen H. influenzae ve M. catarrhalis Günümüzde dünya genelinde çocuklarda ÜSYE’de izole edilen S. pneumoniae’ların yaklaşık olarak %25’i penisiline dirençli ve H. influenzae suşlarının %18-50’si, M. catarrhalis suşlarının tamamına yakını beta-laktamaz pozitiftir. Konjuge pnömokok aşılarının çocuklarda rutin kullanıma girmesinden sonra çocuklarda ABS etkeni olarak S. pneumoniae azalmış, tiplendirilemeyen H. influenzae artmıştır.  ABD’de çocuklarda ABS etkeni olarak tiplendirilemeyen H. influenzae S. pneumoniae’dan daha sık görülmektedir.

41 Çocuklarda Sinüzit Tedavisi
Antibiyotik Doz Amoksisilin 40-90 mg/kg/gün, 2 eşit dozda Amoksisilin-klavulanat Sefdinir 14 mg/kg/gün, 1 veya 2 dozda Sefiksim 8 mg/kg/gün, tek doz Sefpodoksim 10 mg/kg/gün, 2 eşit dozda Sefuroksim aksetil 30 mg/kg/gün, 2 eşit dozda Klindamisin (+sefiksim) 30-40 mg/kg/gün, 3 eşit dozda Levofloksasin 16 mg/kg/gün, 2 eşit dozda Linezolid (+sefiksim) 20-30 mg/kg/gün, 2 veya 3 eşit dozda

42 Çocuklarda Sinüzit Tedavisi
Çocuğun oral antibiyotik almasını engelleyecek kusma gibi bir durumun varlığında tek doz seftriakson im veya IV verilebilir.  24 saat sonra çocuğun klinik durumu düzeldiğinde bir oral antibiyotiğe geçilerek tedavi tamamlanmalıdır. Penisiline allerjisi olan bir hastada penisiline dirençli S. pneumoniae ile gelişmiş ABS düşünülüyorsa alternatif klindamisindir. Florokinolonlar S. pneumoniae ve H. influenzae’ya oldukça etkili antibiyotiklerdir. Penisilinler ve sefalosporinlere karşı ciddi allerjisi (tip I hipersensitivite) olan vakalarda levofloksasilinin kullanılabileceği bildirilmektedir. Linezolid penisiline dirençli pnömokoklara karşı etkili ancak H. influenzae ve M.catarrhalis’e etkili değildir.

43 43

44 Yaşa Göre Toplum Kaynaklı Pnömoni Etkenleri
Sık görülen etkenler Az görülen etkenler Doğum- 20 gün Bakteriler Escherichia coli Grup B streptokoklar Listeria monocytogenes Anaerob organizmalar Grup D streptokoklar Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum Viruslar Sitomegalovirus Herpes simpleks virusu 3 hafta- 3 ay Chlamydia trachomatis S. pneumoniae Adenovirus İnfluenza virus Parainfluenza virus 1,2 ve 3 Respiratuar sinsityal virus Bordetella pertussis H. influenzae tip b ve tiplendirilemeyenler Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus U. urealyticum Virus 44

45 Yaşa Göre Toplum Kaynaklı Pnömoni Etkenleri
Sık görülen etkenler Az görülen etkenler 4 ay-5 yıl Bakteriler Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Viruslar Adenovirus İnfluenza virus Parainfluenza virus Rinovirus Respiratuar sinsityal virus H. influenza tip b M. catarrhalis Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis S. aureus Virus Varisella-zoster virusu 5 yıl-adolesan C. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Legionella türleri M. tuberculosis Epstein-Barr virus İnfluenza virusu Parainfluenza virusu Ostapchuk M. Am Fam Physician 2004; 70: 45

46 Çocuklarda, Hastaneye Yatıp Yatmadıklarına Göre Toplum Kaynaklı Pnömoni Tedavisi İçin Önerilen İlaçlar -I Yaş Ayaktan Hastanede yatarak: Lober veya lobüler infiltrasyon var veya yok, plevral effüzyon, veya her ikisi Hastanede yatarak: Sepsis bulguları, alveoler infiltrasyon, büyük plevral effüzyon veya her üçü Doğumdan 20 günlüğe kadar Hastaneye yatır Ampisilin + gentamisin veya sefotaksim 3 hafta- 3 ay Hasta ateşsizse, oral eritromisin veya oral azitromisin ver Ateş veya hipoksi varsa hastaneye yatır Hasta ateşsizse IV eritromisin Hasta ateşliyse sefotaksim (veya sefuroksim) ekle Sefotaksim veya sefuroksim veya sefotaksim+ kloksasilin 46

47 Çocuklarda, Hastaneye Yatıp Yatmadıklarına Göre Toplum Kaynaklı Pnömoni Tedavisi İçin Önerilen İlaçlar-II Yaş Ayaktan Hastanede yatarak: Lober veya lobüler infiltrasyon var veya yok, plevral effüzyon veya her ikisi Hastanede yatarak: Sepsis bulguları, alveoler infiltrasyon, büyük plevral effüzyon veya her üçü 4 ay-4 yaş Oral amoksisilin ( mg/kg/gün, 3 dozda) Seftriakson Amoksisilin-klavulanat Sefaklor Atipik bir patojenden şüpheleniliyorsa makrolid ekle IV ampisilin (pnömokok) IV sefuroksim Sefotaksim Sulbaktam/ampisilin Sefotaksim veya IV sefuroksim (Sefotaksim veya seftriakson, buna vankomisin eklenmelidir) veya sefuroksim+ eritromisin veya sefotaksim+ kloksasilin 5 yaş-15 yaş Amoksisilin ( mg/kg/gün, 3 dozda, oral) Oral makrolid 8 yaşından büyüklerde oral doksisilin Ampisilin veya sefuroksim (veya sefotaksim) + IV makrolid 8 yaşından büyüklerde IV doksisilin Sefotaksim veya IV sefuroksim Hasta iyi değilse IV makrolid ekle veya sefuroksim +eritromisin McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346: Ostapchuk M. Am Fam Physician 2004; 70: Pong AL. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 47

48

49

50 Antibiyotiğin Uygulanma Yolu
Hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda özellikle şok varlığında intravenöz uygulama tercih edilir. Tedavisi yüksek dozda antibiyotik serum konsantrasyonu gerektiren  Menenjit,  Endokardit,  Osteomiyelit gibi hastalıkların tedavisi de intravenöz yolla yapılır. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015:

51

52 Uygulama Yolu Bazı hastalıklarda parenteral yolla başlanan tedaviye oral yolla devam edilir.  Vakanın yakın izlemde tutulması gerekir. Antibiyotiklerin o hastalık için önerilen kullanım sürelerine uyulmalıdır.

53 Kombine Antimikrobiyal Tedavi Endikasyonları
Kritik hastaların başlangıç tedavisinde (örneğin febril nötropenili hastalar, diğer kritik hastaların enfeksiyon hastalıkları, sepsis gelişmiş kritik hastalar) geniş spektrum sağlamak için Polimikrobiyal enfeksiyonlar (örneğin intraperitoneal veya pelvik enfeksiyonlar ve diabetik ayak enfeksiyonları) Dirençli organizmaların gelişiminin önlenmesi (örneğin tüberküloz tedavisi) Sinerjistik etki sağlamak (örneğin enterokok endokarditinin tedavisi, Pseudomonas aeruginosa tedavisi)

54 Kombine Antimikrobiyal Tedavi
Uygun olmayan kombine antimikrobiyal ajan kullanımının dezavantajları;  Antagonizm,  Maliyet artışı,  Yan etki artışıdır. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2015:

55 Aminoglikozitlerin Akılcı Kullanımı
Aminoglikozit tedavisinin klinik etkinliği, antimikrobiyal spektrumu ve beta-laktam antibiyotiklerle sinerjistik etkisi, toksisitesi, istenmeyen etkileri konusunda risk-fayda analizi yapılmıştır. Hanberger H, Edlund C, Furebring M, G Giske C, Melhus A, Nilsson LE, Petersson J, Sjölin J, Ternhag A, Werner M, Eliasson E; Swedish Reference Group for Antibiotics. Rational use of aminoglycosides-review and recommendations by the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect Dis 2013; 45:

56 Aminoglikozitlerin Akılcı Kullanımı
1) Progresif ağır sepsis ve septik şokta geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotiklerle kombine olarak, 2) Şok olmaksızın sepsiste etkenin çoklu ilaç dirençli Gram negatif patojen olduğundan şüpheleniliyorsa geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotiklerle kombine olarak, 3) Pyelonefritte kültür ve duyarlılık sonuçları elde edilene kadar beta-laktam veya kinolonla kombine olarak veya beta-laktam veya kinolonlara karşı ağır allerji varsa monoterapide,

57 Aminoglikozitlerin Akılcı Kullanımı
4) Çoklu ilaç dirençli Gram negatif bakterilerle gelişen ciddi enfeksiyonlarda başka alternatif yoksa, 5) Tedavi edilmesi zor patojenlerin neden olduğu endokarditte beta-laktam antibiyotik tedavisi yeterli olmadığında aminoglikozit tedavisi önerilmektedir. Swedish Reference Group for Antibiotics. Rational use of aminoglycosides-review and recommendations by the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect Dis 2013; 45:

58 Aminoglikozitlerin Akılcı Kullanımı
Amikasin genellikle ESBL pozitif ve kinolona dirençli E. coli’ye karşı diğer aminoglikozitlere göre daha aktiftir bu nedenle etkenin çoklu ilaç dirençli Enterobacteriaceae olduğundan şüphelenildiğinde daha iyi bir seçenektir. Direnç verilerine dayalı olarak lokal ilaç komiteleri ilk seçenek aminogikozidin hangisi olması gerektiğine karar vermelidir. Aminoglikozit tedavisine başlanmadan önce ve sonra işitme kaybı ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, istenmeyen yan etkilerin belirlenmesi önerilmektedir.

59 TEŞEKKÜR EDERİM