Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp."— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları

2 Konjuge H. influenza tip B ve S. pneumonia aşılarının etkin koruyuculuğu ve kullanımı Günümüzde odağı bilinmeyen ateşin ve ciddi bakteriyel enfeksiyonların en sık sebebi Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonları

3 İYE en sık doktora başvuru nedenlerinden biri Otitten sonra çocuklardaki en sık 2. bakteriyel enf  Tüm dünyada tahmini 150 milyon  Yaşlılarda ve bebeklerde daha sık  İlk bir yıllık dönem hariç, kızlarda daha sık Febril infantlarda ve küçük çocuklarda prevelansı %7 (cinsiyet-ırk-yaş- sünnet durumu) Epidemiyoloji

4  Kızlarda ilk İYE genellikle 5 yaş ÖNCESİ  Erkeklerde İYE’lerinin çoğu ilk 1 yaşta  İlk bir yılda E/K= 3-5/1  1-2 yaşından sonra E/K=1/10  Sünnetsiz erkek çocuklarda daha sık  Infant dönemi ile tuvalet eğitimi dönemlerinde pik yapar İYE-Prevelans

5 Üropatojenlerin periüretral alanda kolonizasyonu Mesane kolonizayonu ve invazyonu  ASENDAN YOL  HEMATOJEN YOL  ASENDAN YOL  HEMATOJEN YOL İYE-Patogenez Fimbria Toksin  inflm.yanıt  üreter fonk.bozulma Pyelonefrit

6 Konak faktörleri Asidik Ph Yüksek idrar osmolalitesi Mukozal IgA Tom –Horsfall glikoproteini İdrar akımının mekanik yıkma Erkeklerde prostatik bakterisidal sekresyonlar İYE-Konak Savunma Risk faktörleri Kötü hijyen İşeme disfonksiyonu Fimozis Köpük banyosu Obstrüksiyon/anomali I.Anatomik: PUV, üreteropelvik bileşke obst. II.Nörolojik : nörojenik mesane, myelomeningosel III.Fonksiyonel :mesane- barsak disfonksiyonu İdrar tutma Sonda Rezidüel idrar Cinsel temas Konstipasyon Sünnetsiz olma

7 İLK İYE: E. Coli ( % 80-90) Klebsiella Proteus >1 yaş erkek (%30) Enterobacter Citrobacter Stafilococcus saprophyticus Enterococcus Virüsler : Adenovirüs (tip11,tip21), Enterovirüs, Coxsackievirüs, echovirüs Fungi: Candida, aspergillus, cryptokokus İYE-Etkenler Adölesanlarda ve genç erişkinlerde her iki cinste, E.coli’den sonra en sık komplike olmayan İYE etkeni %5

8 İYE-Sınıflandırma Yerine göre *Sistit *Pyelonefrit Sayısına göre *İlk İYE *Tekrarlayan İYE Semptoma göre *Asemptomatik bakteriüri *Semptomatik İYE Komplike faktörlere göre *Komplike İYE *Komplike olmayan İYE

9 İYE Tanısı İki Önemli Karar Gerçek Bakteriüri Kontaminasyon Yerleşim Yeri Üst Üriner sistem Alt Üriner sistem Gerçek İYE gözden kaçırılırsa: Gerçek İYE gözden kaçarsa : Tanı konulamaması: Septisemi Gecikmiş tedavi: Renal skar Altta yatan risk faktörleri gözden kaçar (Reflü,ürolojik anormallikler) Uzun dönemde renal skar ile ilişkili komplik. İYE o İYE olmayan çocuklara yanlış tanı konulursa: Pahalı Potansiyel olarak zararlı Gereksiz tedavi ve incelemeler yapılır

10  Sarılık  Hipotermi  Sepsis  Kilo alamama  Kusma  Ateş Yenidoğan Süt Çocuğu Okul Çocuğu Yetişkin Okul Öncesi  Kusma  Ateş  Kötü kokulu idrar  Karın ağrısı  Pollaküri  Dizüri  Aciliyet  Enürezis  Dizüri  Ateş  Karın ağrısı  Pollaküri  Urgency  Yan ağrısı  Kusma  Ateş  Diyare  Kilo alamama  Kötü kokulu idrar Çocuklardaki İYE Semptom ve Bulguları

11 Öykü, Fizik İnceleme  Geçirilmiş İYE öyküsü/şüphesi  Odağı bilinmeyen tekrarlayan ateş  Antenatal USG’de anormallik  Ailede VUR/böbrek Hastalığı  İşeme Disfonksiyonu Bulguları azalmış/artmış işeme sıklığı idrar kaçırma aniden idrara sıkışma hissi idrarı tutma manevraları idrara başlamada zorluk ıkınma zayıf akım kesik kesik idrar yapma  Kabızlık  VA, Boy, KB  Karın mesane doluluğu, kitle, fekaloid varlığı  Genitoüriner sistem hipospadias, epispadias vulvovaginit vaginaya açılan ektopik üreter ağzı labial yapışıklık vagen ağzını tamamen kapatan himen üretra ağzında mukozal katlant ı  Spinal disrafizm ile ilgili bulgular (renk değişikliği, tüylenme v.s)  Rektum

12  Temiz yakalanan (Clean-catch) örnek  Torba  Kateterizasyon  Suprapubik aspirasyon İdrarın Elde Edilmesi

13 Katatere göre Duyarlılığı ve Negatif PD benzer Özgüllüğü ve Pozitif PD düşük Yalancı pozitiflik %88 SPA’ya göre Duyarlılığı %95 Özgüllüğü %99 Daha az invazif, başarı oranı daha yüksek İlk damlalar dışarı; distal üretral kontaminasyon riski ! Supra-Pubik aspirasyon İnvaziv Düşük riskli İdrar eldesi % USG eşliğinde yapılmalıdır

14 TestlerSensitivite % (aralık) Spesifite % (aralık) Lökosit esteraz83 (67-94)78 (64-92) Nitrit53 (15-82)98 (90-100) Mikroskobi (≥ 5 lök)73 (32-100)81 (45-94) Mikroskopi (bakteri)81 (16-99)83 (11-100) Hücre sayımı+gram boyama85 (75-88)99 (99-100) Dipstick testlerinden biri +mikroskopi pozitifliği 99,8 (99-100)70 (60-92) İdrar İncelemesi

15 Nitrit Pozitif Nitrit Negatif Lökosit Esteraz Pozitif Antibiyotik başla Kültür gönder Kliniğe göre Antibiyotik başla Lökosit Esteraz Negatif Antibiyotik başla Kültür gönder Tetkik et Nice, 2007’den uyarlanmış İdrar Tetkiki-Dipstick

16 Toplama Yöntemi Kantitatif Kültür Herhangi bir sayıda üriner patojen. Koagülaz (-) staphylococcus hariç ≥ 50 x 10 3 cfu/ml (sınır x 10 3 ) Semptomatik hasta 10 5 cfu/ml (tek organizma) Asemptomatik hastalarda: Farklı günlerde elde edilen en az iki örnekte aynı organizmanın 10 5 cfu/ml üremesi Suprapublik aspirasyon Kateterizasyon Temiz orta akımı İYE Tanısında İdrar Kültürünün Yorumlanması

17 4 aylık erkek hasta Ateş (2 gündür 39C ölçülmüş) ve kusma (her yediğini) Fizik muayenesinde; genel durum iyi VI:38.7 C KTA: 120/dk TA: 80/nb Fimozis+ Diğer sistem muayeneleri normal İdrar: nitrit (-), lökosit esteraz (+), mik: 15 lökosit Olgu A)İdrar kültürü alıp kontrole çağırırım B)İdrar kültürü alıp hastaneye yatırıp antibiyotik başlarım C)İdrar kültürü alıp oral antibiyotikle gönderirim D)İdrar kültürü almaya gerek yok, İYE düşünmem

18 Genel durum: Hemen antibiyotik başlamak gerekiyor. Tahlil ve kültür için örnek al (Katater,SPA) ≤ 24 ay, odağı bilinmeyen ateş, İYE olasılığı %5-7 En yaygın üropatojenlere karşı uygun AB ver (oral yada parenteral) 2-24 aylık, Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk AAP,2011 Kanıt düzeyi: A

19 Genel Durum:Hemen antibiyotik başlanacak kadar kötü değil. İYE olasılığını değerlendir. Kızlar için risk faktörleri Beyaz Irk Yaş <12 ay Ateş ≥39 0C Ateş ≥ 2 gün Başka bir ateş odağı olmaması Erkekler için risk faktörleri Beyaz Irk Yaş <12 ay Ateş ≥39 0C Ateş ≥ 1 gün Başka bir ateş odağı olmaması İYE olasılığıRisk sayısı ≤%1 En fazla 1 ≤%2 En fazla 2 İYE olasılığı Risk faktörü sayısı Sünnetli Sünnetsiz <%1 (Risk faktörü olmasa bile %1 ‘i geçer) En fazla 2 ≤ %2 YokEn fazla aylık, Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk

20 Hastaneye yatırılmış Hidrate edilmiş Sonda idrar kültürü gönderilmiş Hemogram-CRP-kan kültürü Seftriakson iv başlanılmış. Olgu Hastaneye yatış ve parenteral tedavi < 2 ay Klinik ürosepsis (toksik görünüm, hipotansiyon vs) İmmunsüprese hasta Kusma ve oral tedaviyi tolere edememe Oral tedaviye yanıtsızlık

21  Toksik görünümlü çocuklar  Oral alımı bozuk olanlar (İlaçlar dahil)  Tedaviye uyum yada izlem sorunu olabilecek hastalar Klinik İyileşme sağlanana kadar (24-48 saat) parenteral tedavi edilmelidir aylık, Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk AAP,2011 Kanıt düzeyi: A

22 Olgu

23 Bazı durumlarda koloni sayısı düşük olabilir:  İdrarda bakteriyostatik ajan  Yüksek idrar akım hızı  Mesanede inkübasyon süresinin kısa olması  Üreter obstrüksiyonu  Bebeklerdeki küçük ve sık boşaltılan mesane Hoberman A. Am Fam Physicians 1998 Kanellopoulos TA Eur J Pediatr 2005 Kontaminasyon vs gerçek bakteriüri kriterleri kesin değil ! Klinik ve idrar kültürü birlikte değerlendirilmeli Hellerstein S. J Pediatr 1994 Klinik ve idrar kültürü birlikte değerlendirilmeli Hellerstein S. J Pediatr 1994 Kontaminasyon ? Bakteriüri ?

24 İYE TANISI İYE tanısı AAP,2011 Kanıt düzeyi: C

25 Özgüllüğü arttırmak – Eşik değer cfu/ml’den cfu/ml’ye düşürüldü. Gerçek İYE’yi “Asemptomatik bakteriüri”den ayırmak – Patojen immun yanıta neden olmaz, Piyüri YOK – Kendiliğinden düzelir, tedavi gerektirmez Neden Kültür + Pozitif İdrar Tetkiki

26 Piyelonefrit/Üst İYE Bakteriüri ve Ateş ≥38 0 C Bakteriüri ve yan ağrısı/hassasiyet Ateş <38 0 C Sistit Bakteriüri var. Sistemik semptom yok Enfeksiyonun Klinik Lokalizasyonu ? NICE, 2007

27  Yüksek ateş (>38.5°C aksiller, >39.5°C rektal)  Kostovertebral hassasiyet, ağrı, duyarlılık  Lökosit silendirleri  İdrar osmolaritesi   Lökositoz  CRP (>20 mg /dL) pozitifliği  ESR (>25 mm/saat) yükselmesi  DMSA’da hipoaktif alanlar  Prokalsitonin (>0.5 PCT) ?, IL-8 ? Akut Pyelonefrit DMSA:Duyarlılık %92, Özgüllük%98 Enfeksiyonun Lokalizasyonu ? OLGU Ateş Akut faz yüksekliği PYELONEFRİT

28  Semptomatik rahatlamayı sağlamak  Enfeksiyonu tedavi etmek  Altta yatan anatomik/fonksiyonel bozuklukları tespit etmek ve tedavisini yapmak  Tekrarları önleyebilmek  Renal skar oluşumunu önlemek Tedavide Amaç

29  Hastanın klinik ve laboratuvar bulguları  Yaş grubuna göre olası mikroorganizmalar  Toplumdaki antibiyotik duyarlılığı  Hastanın uyumu İdrar kültür sonucuna göre gerekirse antibiyotik değiştirilir. Ampirik Tedaviye Başlarken Nelere Dikkat Edilmeli ?

30 İlaçGünlük Doz ( mg/kg/gün) Amoksisilin-klavulonik asit20-40 mg/kg/gün, Trimethoprim - sulfamethoxazol6-12 mg/kg/gün TMP* Sefalosporin Sefaleksin Sefaklor Sefiksim Sefadroksil Sefuroksim mg/kg/gün 20 mg/kg/gün 8 mg/kg/gün 30mg/kg/gün Kinolon Siprofloksasin Nalidiksik asit Diğer Nitrofurantoin *mg/kg/gün 55mg/kg/gün 5 – 7 mg/kg/gün Ağızdan tedavide kullanılan ilaçlar

31 20 yıllık sürede ampisilin, TMP-SMX ve amok+kl asite direnç mevcut !!! 1 yıllık prospektif bir çalışma- 165 izolat E.coli (%87), Klebsiella (%10) Ampisilin direnci %74.2 Ko-trimoksazol %61.3 Nitrofurantoin %2.2 Amikasin %4.9 Seftriakson %7.5 Siprofloksasin % 12 (Yüksel S, Int J Antimicrob Agents, 2006) Ampirik Tedavide Hangi İlacı Seçelim ? Ampisilin direnci Kanada %45 Avrupa %50 Amerika %39 Türkiye > %60 Trimetoprim-sulfametaksazol direnci (E.Coli için) Amerika  %18,6 Avrupa  %14,1 Türkiye  %44,6 J Infect Dis, 2005, 58;161 Int Urol Nephrol 2009, 41;953 İstanbul, 2011, çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında antibiyotik direnci Ampisilin  %85 Amoksisilin-klavunat  %73,8 Sefazolin  %37,3 Trimetoprim-sulfametaksazol  %42,9 Southeast Asian J Trop Med Public Health 2011, 42;355

32 %67

33 23 araştırma (3295 çocuk) -Oral antibiyotik (10-14 gün) -IV antibiyotik (3 gün) + Oral antibiyotik (11 gün) Sonuç:Tedavi etkinliği ve skar sıklığında fark yok Öneri: -APN’i olan çocuklar sadece oral (cefiksim, ceftibuten, ) ya da I.V ( 3gün) + oral (11 gün) antibiyotik ile tedavi edilebilir -Eğer IV tedavi tercih edilirse, günde tek doz aminoglikozid tedavisi etkili ve güvenlidir.. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD Oral tedavi parenteral tedavi kadar etkilidir. American Academy of Pediatrics, 2011 Ayaktan, tek doz gentamisin veya seftriakson güvenli, etkin, maliyeti düşürüyor Akut pyelonefrit :Oral ? I.V tedavi ?

34  Tedavi şekline klinisyen şartların uygunluğuna göre karar vermelidir.  Oral tedavi parenteral tedavi kadar etkilidir.  Tedavi yerel antibiyotik duyarlılığı ve bakteri duyarlılığı göz önüne alınarak planlanmalı, kültür sonucuna göre değişiklik yapılmalıdır.  7-14 gün süreyle tedavi önerilir aylık, Odağı Bilinmeyen Ateşli Çocuk AAP,2011 Kanıt Düzeyi A Kanıt Düzeyi B

35 Risk faktörleri  Kız cinsiyet  Ürolojik anormallik varlığı  Tekrarlayan İYE öyküsü (olguların %75’i)  Son 3 ay hastanede yatış (En önemli Risk faktörü)  Antibiyotik kullanımı (son 3 ay)  -Özellikle 3. ve 4. kuşak sefalosporin kullanımı  Antibiyotik profilaksisi  Diabetes Mellitus Genişlemiş Etki Alanlı Beta Laktamaz Pozitifliği (extended-spectrum beta-lactamases, ESBL) Acta Pediatrica 2011, 100;61, Pediatr Nephrol 2010, 25;919 Son yıllarda ayaktan başvuran hastalarda artan oranda ESBL(+) olması nedeni ile toplum kökenli bir patojen olarak kabul edilmektedir. ESBL, gram negatif basillerde bulunan, geniş etki alanlı aminopenisilinler ve sefalosporinlere karşı dirençten sorumlu olan enzimlerdir.

36  Gr(-) ve Gr(+)’lere etkili (Koyle MA ve ark, Pediatric Infect Dis J, 2003)  Artrotoksisite? (hayvan modelleri)  Çocuklarda güvenilir? (Grady R, Pediatr Infect Dis J 2003)  Siprofloksasin çocuklarda düşünülebilir  Kinolonlar ilk seçenek olmamalı, ampirik olarak kullanılmamalıdır.  AAP: Pseudomonas enfeksiyonları ve gram negatif bakteriler için çoklu direnç gösteren durumlar dışında kinolonları önermemektedir. IV/Oral Florokinolonlar Ampirik Tedavide Yer Alabilir mi?

37 2 ≥ akut piyelonefrit atağı ya da 1 akut piyelonefrit atağı + 1 ≥ sistit atağı ya da 3 ≥ sistit atağı İlk enfeksiyondan sonra erkek çocukların %20–30’unda, kız çocukların %40–60’ında tekrarlama riski bulunmaktadır. Mori, R. Diagnosis and management of urinary tract infection in children:summary of NICE guidance, BMJ 2007;335: Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

38 i lk enfeksiyonun erken yasta olması < 6ay Üriner Sistem anormallikleri, VUR ( Grade >3 -5) İlk enfeksiyon sırasında saptanan renal hasar Diğer risk faktörleri Disfonksiyonel işeme Detrüsör instabilitesi Kabızlık Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu için risk faktörleri

39 İYE’de görüntülemenin amacı ne olmalı? Skar gelişimine yol açacak risk faktörlerini ortaya koymak Obstrüksiyon VUR???

40 Ateşli İYE geçiren her süt çocuğu üriner US ile görüntülenmelidir Tedaviye yanıt (-) ise ilk 48 saatte Amaç: Obtrüksiyonun ortaya konması Kanıt düzeyi: C Tedaviye yanıt (+) ise daha geç dönemde US Üriner USG

41 Akut dönemde DMSA’da tutulum yalnızca piyelonefriti gösterir, tedaviyi etkilemez İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir DMSA

42  İYE ile VUR ilişkisi zayıf  Renal skar oluşumunda VUR un rolü tartışmalı  VUR’lu çocukların hepsinde skar yok  Skarlı çocukların hepsinde VUR yok  VUR’lu çocukların % 2’sinde KBY gelişiyor  VUR spontan düzelebilir  Doğumsal yapısal anomali yoksa VUR +Enfeksiyon nadir KBY nedeni oluyor VUR’u ortaya çıkarmak skar önlenmesine yararı olacak mı ? İlk Ateşli İYE’den sonra VSUG yapalım mı ?

43 ESKİ Aşağıdan yukarı VUR tanısını atlamamak  VCUG YENİ Yukarıdan aşağıya Renal parankim hasarı riski olan çocuğun tanınması  USG+ DMSA Normal Klinik İzlem Tekrarlarsa VCUG Anormal VSUG İlk Ateşli İYE’den sonra VSUG yapalım mı ?

44 Üriner USG’de anormallik saptanırsa Atipik İYE Ateşli enfeksiyon tekrarlarsa VCUG B X AAP – 2011, VCUG Atipik İYE:  Ciddi hasta görünümü  Zayıf idrar akımı  Abdominal veya mesanede kitle  Cr   Septisemi  48 saat içinde antibiyotiğe yanıtsızlık  E. Coli dışı etken

45 VSUG Artık seçilmiş olgularda öneriliyor.  Yukarıdan-Aşağı Yaklaşımın kabul görmesi  İnvazif olması  Radyasyon riski  Yukarıdan-Aşağı Yaklaşımın kabul görmesi  İnvazif olması  Radyasyon riski

46

47 Antibiyotik profilaksisi verelim mi ?

48 Yıllardır tekrarlayan İYE ve VUR’lu çocuklarda profilaktik antibiyotik verilmesi standart tedavi olarak kabul edildi. İYE/Antibiyotik Profilaksisi? Ancak ; Çift kör ve kontrollü çalışmalar profilaksinin beklenen yararı göstermediği Antibiyotiklerin dirençli bakterilerin artmasına yol açtığı görüldü.

49 Randomize-kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler VSUG ile VUR’u saptanan hastalarda ateşli İYE enfeksiyonunu önlemek için profilaksi kullanımını desteklememektedir. (AAP, 2011)

50 VUR’lu çocuklarda antibiyotik profilaksisi tekrarlama riskini azaltmıştır ancak skar oluşumunu azaltmamıştır.

51  Kanıtlar ilk ateşli İYE’dan sonra VSUG çekilene kadar profilaksi vermeyi ve düşük dereceli VUR’lu hastalarda profilaksiyi desteklemiyor.  Yüksek dereceli VUR ? (Tartışmalı, çalışmalardaki hasta sayısı az)  DMSA da renal skar veya displazi ?  İşeme bozukluğu? Disfonksiyonel işeme (Yeterli kanıt yok?)  Tekrarlayan IYE’nin hızlı tanı ve tedavisinin sağlanmasının garanti edilemediği hastalar ? Kime profilaksi verelim ? Hala Tartışmalı !

52 Antimikrobial ilaçDoz TMP+SMX2mg/kgTMP Nitrofurantoin1-2mg/kg/gün Sefaleksin10mg/kg/gün Amoksilin10-15mg/kg/gün Ampisilin20mg/kg/gün Profilaktik ilaç ?

53  Sıvı alımının arttırılması  Sık tuvalete gitme  Sentetik çamaşırlardan sakınma  Perine temizliğine dikkat edilmeli  İşeme bozukluğu olan çocuklarda işeme eğitimi -saatli işeme -ikili işeme -uygun pozisyonda işeme  Kabızlığın önlenmesi  Sünnet Korunma

54

55 Anormal idrar tetkiki kültür kadar değerlidir Ateşli süt çocuklarında kültür katater/SPA ile alınmalıdır. Ateşi olan süt çocuklarında erken tedaviye başlanmalıdır. Oral tedavi ile İV tedavinin etkinliği aynıdır. Komplike İYE olan çocuklarda 3 günlük parenteral tedaviden sonra kültür sonucuna göre ağızdan tedavi ile devam edilebilir. Son söz

56 Tüm ateşli İYE’lerde USG yapılmalıdır Ateşli İYE tekrarlarsa/atipikse/USG anormal ise VSUG önerilir Kılavuzlar yol göstericidir, her hasta kendi koşulları içinde değerlendirilmelidir Son söz

57 Teşekkürler


"ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Dr. NUR ÖZ Fırat Üniversitesi Tıp." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları