Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

19. Ulusal Cerrahi Kongresi 16-20 Nisan 2014 Rixos Sungate Hotel-Antalya Sağlıklı tiroid ve Otoimmün tiroiditte Nodüler Tiroid Hastalığına Cerrahi Bakış.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "19. Ulusal Cerrahi Kongresi 16-20 Nisan 2014 Rixos Sungate Hotel-Antalya Sağlıklı tiroid ve Otoimmün tiroiditte Nodüler Tiroid Hastalığına Cerrahi Bakış."— Sunum transkripti:

1 19. Ulusal Cerrahi Kongresi 16-20 Nisan 2014 Rixos Sungate Hotel-Antalya Sağlıklı tiroid ve Otoimmün tiroiditte Nodüler Tiroid Hastalığına Cerrahi Bakış Dr. Bekir Kuru Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi AD

2 Guatr Nedenler Belirtiler İyot eksikliği Diyette iyot eksikliği Guatr, (endemik gutar) ötiroidi/hipotiroidi Graves Tiroidin otoimmün uyarımı Guatr, hipertiroidi (diffüz toksik guatr) Otoimmün tiroidit Kendi tiroidinin inatçı immün (Haşimoto, kr. lenfositik) sistem inflamasyonu Guatr, hipotiroidi Subakut tiroidit Viral enfeksiyon Ağrı, hassasiyet, ateş (ağrılı, de Quervain) terleme, halsizlik Tirotoksik., hipotiroidi Toksik adenom /MNG Benign tiroid tümörleri Nodüler guatr, Hipertiroidi Malignite şüpheli Malign tiroid tümörleri Yerel sempt., yayılım Guatr ve tiroid nodülleri semptomları Bası yapan nodüller Benign tiroid tümörleri Bası belirtileri

3 Yüksek frekanslı ultrason ile saptanan tiroid nodüllerinin çok yüksek prevalansı. Guth S, et al. Eur J Clin Invest 2009;39:699-706. 679 hasta (19-93), koruyucu sağlık kontrolü için 2006-2007 de yüksek rezolüsyonlu (13MHz) USG yapıldı. Yüksek rezolüsyon USG ile ≤2 mm nodüller saptanabilir. %68 de tiroid nodülü var. %53 ü 10 mm. Şüpheli nodüllerde (%9) İAB veya sintigrafi uygulandı. Şimdiye dek hiçbir hastada bilinen tiroid kanseri yok Almanya’da nodüllerde tiroid kanseri <%0.1

4 Tiroid kanseri insidans ve mortalite, kadınlarda %/100.000, Globancan 2008, Eser S, et al. 2006 Sıra İnsidansMortalite Gelişmiş ülkeler 5 9.1 0.4 Gelişmekte olan ülkeler 5 3.4 0.7 İnsidans Meme Akc./Bronş Uterus/over Kolon/R Tiroid Gelişmiş 66.4 18.632.3 249.1 Gelişmekte 27.3 11.128.7 9.43.4 Türkiye 33.7 7.7 16.8 11.58.8 Mortalite Mide (8.8) Gelişmiş 15.3 13.610.7 9.70.4 Gelişmekte 10.8 9.714.6 5.40.7

5 ABD de tiroid kanseri epidemisi. Endokrinologların ve USG nin rolü. Udelsman R, Zhang Y. Thyroid 2014:24:472-77 Geçen 10 yılda tiroid kanseri insidansı çarpıcı olarak arttı, ancak mortalite oranları artmadı. Gerçek insidans artışı değil, subklinik tiroid kanserlerinin artan saptanması (Davies L, et al.) Artan sağlık bakımı erişimi PTK artırır (Morris Lg, et al. SEER) Tiroid kanser insidansı 1999: 100.000 de 10 2009: 100.000 de 15-25 Endokrinolog, Genel Cerrah ve USG yoğunluğu ile tiroid kanseri insidansı anlamlı olarak artar

6 Bu veriler tiroid kanseri epidemisinin okkült hastalık rezervuarının artan saptanmasına dayandığına kanıt. Tiroid kanserinin artan şekilde saptanması, sınırlı yararı olabilecek cerrahi ve RAİ ile sonuçlanır.

7 Sağlıklı tiroid dokusunda nodüler guatr Nodül: Tiroid içinde çevre tiroid dokusundan ultrasonografik olarak farklı hh boyutta bir tiroid içi lezyon Tanım Asimetrik MNG, Unilateral MNG, Bilateral MNG Endikasyon Öykü, USG, İAB, kanser, kanser şüphesi, foll. neoplazi, atipi, tanısal olmayan, bası belirtisi Cerrahinin genişliği Teknik ve morbidite Zuckerkandle tüberkülü Rekürrens sinirin saptanması, yakından geçilmesi, korunması Paratiroidler, özofagus, trakea vs korunması

8 Tanım Multi nodüler guatr (MNG) USG de birden fazla nodül olması Multipl nodüler guatr Tüm tiroidin nodüllerden oluşması Psödonodüler görünüm USG de tipik hipoekoik tiroidit bulgusu Unilateral MNG Boyun USG de karşı lopta nodül olmaması veya klinik önemi olmayan nodüllerin olması (genellikle < 1 cm çaplı). Bauer PS, et al. J Surg Res 2013;184:514-18 Asimetrik multi nodüler guatr (AMG ) Benign unilateral dominant nodül+karşı lopta <1 cm nodül (s). Sancho JJ, et al. Ann Surg 2012;256:846-51

9 Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi AD

10

11

12

13 İntratorasik nodüler uzanım, Ondokuz Mayıs Ünv. Genel Cerrahi AD

14

15

16 Zuckerkandl tuberkülü Tiroid bezinin 4. brankial yarıktan kaynaklanan bir posterolateral uzantısıdır. Cerrahi önemi; dikkat edilmez ve çıkarılmazsa düzelmeyen semptom veya yinelemenin kaynağı olabilir. Genellikle rekürrrens sinire dek büyür ve sinirin onun medialindeki bir yarıktan geçtiği görünür, Superior paratiroid bezi de 4. brankial yarıktan kaynaklanır ve tüberkülün yukarısında ve yakınında bulunur Zuckerkandle tüberkülünün farkedilmesi, rekürrens sinirin bulunması ve korunması için bir yol gösterici..

17 Zuckerkandl tüberkülü, OMÜ Genel Cerrahi AD

18

19 Nodül sayısı, dağılımı, malignite Cerrahinin genişliği Sayı% % Malign Total T. Lobekt. Dunhill BST Soliter 15 25 5836 4 2 Çoklu tek taraf 10 23 4943 8 0 Çoklu iki taraf 67 27 813 7 9 Bir taraf tek 8 25 826 6 3 karşı çoklu Toplam 1300 (100) 27 74 12 6.5 7 OMÜ serisi. 2005-2013.

20 İNDEKS OLAN VE OLMAYAN TÜM NODÜLLERDE MALİGNİTE ORANLARI Sayı Malignite (%) P İAB Yok58420 <0.01 Var77133 Toplam135527 OMÜ serisi. 2005-2013.

21 İNDEKS NODÜLDE MALİGNİTE ORANLARI Sayı Malignite (%) P İAB Yok58410 <0.01 Var77122 Toplam135517 Retrosternal173 (%14)9 OMÜ serisi. 2005-2013.

22 ASİMETRİK /UNİLATERAL ve DİĞER NODÜLLERDE CERAHİ YÖNTEM VE MALİGNİTE ORANI Asimetrik/ Diğer nodül Unilateral (171) (1032) P Cerrahi yöntem <0.01 Total/totale yakın %63 %77 Lobektomi %26 %9 Dunhill %10 %6 BST %1 %8 Malignite İndeks nodül %22 %17 0.11 Tüm nodüller %29 %27 0.71

23 İnce iğne aspirasyon biyopsisi ve histopatolojik tanı Sayı (%) Histopatoloji İAB Tümü Klasik Bethesda Malign % Benign 269 (35) 188 (44) 81 (23) 4, 3, 5 Malign 36 (5) 15 (3.5) 21 (6) 97, 100, 95 Malignite şüphesi 244 (32) 150 (33) 94 (28) 35, 29, 44 Foliküler neoplazi 42 (5) 14 (3) 28 (8) 29, 21, 32 Onemi bilinmeyen 63 (8) -- 63 (18) 24, --, 24 foll. lezyon/ atipi Tanısal olmayan 119 (15) 64 (15) 55 (16) 10, 6, 11 Toplam 773 431 342 22, 17, 29 OMÜ serisi. 2005-2013

24 Tiroidektomi endikasyonları ve kanser Endikasyon Sayı (%) Malignite (%) Malignite şüphesi 776 (57) 31 Malign 40 (3) 98 Bası bulgusu 70 (5) 11 Toksik guatr* 285 (21) 10 MNG, NG 134 (9) 9 Tamamlayıcı** 65 (5) 82 Toplam 1371 27 * 205 (%72) Toksik nodüler ** Malignite içinOMÜ serisi. 2005-2013.

25 Nodüler Guatrda cerrahinin genişliği Tiroidektominin genişliğiSayı (%) Total/totale yakın925 (74) Lobektomi + istmektomi137 (11) BST 96 (8) Dunhill operasyonu 84 (7) Toplam1242 Tamamlayıcı + nüks için total 166 (12) Toplam1408 OMÜ serisi, 2005-2013.

26 Haşimoto tiroiditi: Klinik ve tanısal ölçüt Caturegli P, et al. Autoimmunity Reviews 2014;13::391-97. En sık otoimmün hastalık: insidans 1/1000. Kadınlarda 8 kat daha sık. 50. dekatta. En sık primer Haşimoto tiroiditi. Klasik form Fibröz form İyot eksikliğine göre iyot yeterli bölgelerde 5 kat fazla.

27 Haşimoto tiroiditin fibröz formu 1 Tüm HT nin %10 dan azdır. Fibrozis baskındır, ancak hala tiroid kapsülü ile sınırlı Riedel tiroiditinde fibozis nedeniyle adezyonlar çevre yapılara uzanır. Fibrozis, keloid benzeri yoğun bandlar ile tiroidin yapısını bozarak lobüler bir görünüme çevirir. Psödonodüller, nodül sanılarak İAB yapılır. İleri evre ve yaşlılarda tiroid bezinin küçük bir fibrotik banda dek küçüldüğü, idiopatik miksödem şekline döner.

28 Haşimoto tiroiditin fibröz formu 2 Anti-TPO %95 de artar, anti-Tg ye göre daha güvenilir bir serolojik belirteç. Adaptif yanıtı gösterir. Ant-Tg antikor %60-80 de pozitif ve daha az spesifik. Daha çok doğuştan gelen immün yanıtı gösterir. USG de azalmış ekojenite karakteristiktir. USG de fibröz formda ekojeniteye düzensizlik ve nodülarite eşlik eder. İAB de, bazı aspiratlarda baskın Hürtle hücreler nedeniyle önemi bilinmeyen atipi tanısı konulur. Geçici ve kalıcı komplikasyonlar daha sık olduğundan cerrahiden kaçınılmalıdır.

29 Haşimoto tiroiditi: 1. bölüm, HT nin nodüler formunun sonografik analizi. Anderson L, et al. AJR 2010;195:208-15. İAB de HT veya Kr. lenfositik tiroiditler çalışmaya alındı. HT nin nodüler formu diffüz formundan farklıdır. HT sonografik bulguları Azalmış ekojenite, Heterojen eko yapısı, Hipervaskülarite, Mikronodül varlığı Ekojen septasyonlar

30 61 hastada 64 nodülde %45 de arkaplanda diffüz HT varken, %55 de HT yoktu. Tanıda en doğru yöntem biyopsi ve histolojik çalışma. Tüm HT de malign nodüllerde solid (%69), hipoekoik görünüm (%47) daha fazla. Mikronodülde boyut 1-7 mm ve PPV %95. Mikronodüller lenfosit infiltrasyonu nedeniyle hipoekoiktir ve fibrozis nedeniyle ekojenik halka var.

31 Nodüler Haşimoto tiroiditi HT nin 2. sık formu Fokal lenfositik tiroidit, psödotümör, nodüllerin %5 i. HT nin erken dönemi de denir. Diffüz HT ye göre daha az şiddetli klinik form olduğu da ileri sürülür. Tipik USG bulgusu bulunamadı.

32 Haşimoto tiroiditi: 2. bölüm, Diffüz HT de benign ve malign nodüllerin sonografik analizi. Anderson L, et al. AJR 2010;195:208-15. Diffüz HT de benign ve malign nodüllerin özellikleri genel popülasyona benzerdir. Difffüz HT de malign nodüller solid ve hipoekoiktir. Kalsifikasyonun her türü malign nodüllerde daha sık. Benign nodüllerde iyi belirlenemeyen sınır daha sık Sınır özelliği ve vaskülarite diffüz HT de yararlı değildir.

33 Malign ve benign tiroid nodüllerine eşlik eden Haşimoto tiroiditinde klinik, USG ve histopatoloji. Zosin I, Balaş M. Endokrynol Pol 2013;64:255-62. 411 HT li hasta. Batı Romanya’da iyot yeterli bir bölge. 293 (%71) diffüz HT form, 118 (%29) nodüler HT form Antikor saptanabilir değilse tanı USG ve İAB ile konuldu. 76 (%18) hastada cerrahi endikasyonSayı (%) Ailede kanser öyküsü 2 (3) Otonom nodül 2 (3) Sitolojik tanı 45 (60) Bası bulguları 19 (25) Hastanın isteği 8 (10)

34 Nodüler HT de USG ve malignite Nodüler formda solid yapı, hipoekojenite ve mikrokalsifikasyon ve belirsiz sınır maligniteye eşlik eder. Yükseklik/genişlik ≥1, boyut, vaskülarite, halo eşlik etmez. Nodüler HT de malignite %32. Literatürde nodüler HT de malignite oranı (%7-24). USG de kistik/süngersi yapı, hiperekojenite, halo ve kötü sınır ve santral vaskülarite olmaması benign lehine.

35 Haşimoto tiroiditi hastalarında tiroidektomi daha riskli midir? McManus C, et al. J Surg Res 2012;178:529-32. Histolojide Haşimoto tiroiditi (HT) lenfosit infiltrasyonu, fibrozis ve atrofiye foliküler hücreler ile karakterize. HT de tiroidektomi genellikle tavsiye edilmez; tiroidi saran yoğun inflamasyon cerrahiyi güçleştirir HT de tiroidin anatomik komşularına daha sıkı tutunma eğilimi tiroide komşu rekürrens sinir ve paratiroid bezleri gibi yapıların hasar görme riskini artırır Shih ML, et al. Thyoid 2008;18:729.

36 Şekil 1. Geçici komplikasyonlar.

37 Şekil 2. Kalıcı komplikasyonlar.

38 Haşimoto hastalığı PTK ya eşlik eder. TSH nın ve L-tiroksinin ile tedavinin rolü. Fiore E, et al. Endocrine-related cancer. 2011;18:429-37. 2004-2009 da 13378 hasta Tiroid ca. (%) Klinik Nodüler Haşimoto tiroiditi (1593) 9 Yüksek pozitif (> 100 U/mL) TgAk ve TPOAk Hipotiroidi Pozitif fakat yüksek TgAk olmayan ancak USG de tipik bir hipoekoik tiroidit bulgusu olan Nodüler Guatr (12207) 6

39 TİROİDİTLERDE CERRAHİ ENDİKASYONLAR Adamina M, Oertli D. Thyroiditis. In Oertli D, Udelsman R (eds). Surgery for thyroid and parathyroid. Springer, NY, 2007, pp 206-215. Cerrahi nadiren endike: Tüm tiroidektomilerin <%1 Otoimmün tiroiditlerde (OT) cerrahi: önemli teknik güçlükler içerebilir. Tiroid çevresindeki doku sert, katı ve oldukça vasküler Lenfadenopati ile inflamedir. Paratiroidlerin ve rekürrens sinirin korunması zor Ancak, OT için cerrahi endikasyon konulması kuraldan çok bir istisnadır. Çünkü, çoğu hasta hormon replasmanı ile etkin olarak tedavi edilir.

40 Tiroiditlerde cerrahi endikasyonlar Bası belirtisi, kozmezis, malignite riski gibi klasik cerrahi endikasyonlar geçerlidir, Hashimoto tiroiditinde ağrı ve hassasiyet de cerrahi endikasyon nedenidir. Subakut (ağrılı) tiroiditte bezdirici, sakatlayıcı, tekrarlayan ve ilaç tedavisine dirençli ağrı, Riedel tiroiditinde ise basıyı kaldırmak için cerrahi (istmektomi) gerekebilir, Akut süpüratif tiroiditte cerrahi drenaj endikedir, Tiroidite bağlı hipertiroidide cerrahi endikasyon yoktur Geeta L, Clark OH. In: Clark OH, et al (eds). Textbook of endocrine surgery 2005, p 34-44. Thyroiditis. Woolf PD. In: Falk SA (ed)., p 393-410. Dayan CD, Daniels GH. N Engl J Surg 2006;335:99-107., Kon YC, DeGroot LJ. J Clin Endocr Metab 2003;88:2667-72

41 Hashimoto tiroiditinde cerrahi. Seifman MA, et al. ANZ J Surg 2011;81:519-23. Kronik bir destrüktif işlemdir. Cerrahi bakışa göre HT tek başına cerrahi endikasyon oluşturmaz. Malignansi veya malignite riski, Semptomatik hastalık Bası semptomları, %20 ye dek Ağrı Bası semptomları guatrın boyutu ile orantısızdır ve Emosyonel stres altında şiddetlenebilir

42 Hashimoto ve kontrol grubu HT (97) Kontrol (1533) Malignite riski%51%36 (Malign/şüpheli, belirsiz İAB) Bası semptomları%34%42 Şüpheli/belirsiz/tanısal %50%30 olmayan İAB Yanlış negatif İAB%9%2.5 Malign histopatoloji%23%11 Tirotoksikozis%3%12 Hipotiroidi%15%2 Cerrahi komplikasyon farkı yok

43 ÇIKARIM Eşlik eden yüksek malignite ve Yüksek oranda tanısal belirsizlik nedeni ile, Tiroid nodülleri çalışmasında antikor ölçümü önerilir.

44 Benign ve malign tiroid nodüllerinde otoimmün tiroidit: 16 yıllık bulgular. Giagourta I, et al. Head & Neck 2014;36:531-35. 2204 hasta. 1380 tiroid kanseri, 824 benign nodül. Benign (824) ve malign nodüllerde (1380) otoimmün tiroidit oranı %29 a karşı %31 dir. Otoimmün tiroiditte kapsül dışı yayılım (%24 e karşı %46), lenf nodu metastazı ve uzak metastaz daha az. Otoimmün tiroiditte PTK daha sık değil.

45 Tiroid nodüllerinde Haşimoto tiroiditi ve kanser Haşimoto tiroiditi Sayı (%) Malignite (%) P Yok 971 (83) 30 0.001 Var 199 (17) 20 Toplam 1170 28.5 OMÜ serisi. 2005-2013.

46 Haşimoto tiroiditinde tiroidektomi ve ses kısıklığı Haşimoto tiroiditi Vokal kord P. Hipokalsemi Tüm kompl. Var (238) %2.8 %22 %27 Yok (1148) %2.7 %24 %28 OMÜ serisi. 2005-2013.

47 Haşimoto tiroiditinde tiroid kanserinde kapsül dışı yayılım Haşimoto tiroiditi Kapsül dışı yayılım P Var (6/47) % 130.83 Yok (46/293) % 16 OMÜ serisi. 2005-2013.

48 HT olan ve olmayan nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi ve histopatolojik tanı Sayı (%) Histopatoloji İAB HT yok HT varMalign % Benign 223 (36) 46 (32)3.6, 4.4 Malign 32 (5) 4 (3)97, 100 Malignite şüphesi 194 (31)50 (35)37, 24 Foliküler neoplazi 34 (5) 9 (6)35, 11 Önemi bilinmeyen 44 (7) 18 (13)30, 6 foll. lezyon/ atipi Tanısal olmayan 103 (16) 16 (11)11, 6 Toplam 630 14323, 15 OMÜ serisi. 2005-2013

49 Haşimoto tiroiditinde tiroidektomi endikasyonları HT yok HT var Endikasyon Sayı (%) Malignite şüphesi 664 (58) 135 (57) Malign 36 (3) 4 (2) Bası bulgusu 46 (5) 9 (4) Toksik guatr* 233 (20) 50 (21) MNG, NG 96 (8) 34 (14) Tamamlayıcı** 63 (5) 6 (3) Toplam 1138 238 * 205 (%72) Toksik nodüler ** Malignite içinOMÜ serisi. 2005-2013.

50 Haşimoto tiroiditinde cerrahi Tiroidektominin genişliğiSayı (%) HT yokHT var Total/totale yakın746 (75) 163 (76) Lobektomi + istmektomi109 (11) 22 (10) BST 74 (7) 13 (6) Dunhill operasyonu 64 (6) 16 (7) Toplam993 214 Tamamlayıcı + nüks için total 151 (13) 24 (10) Toplam1144 238 OMÜ serisi, 2005-2013.

51 Haşimo tiroiditi olan ve olmayan tiroid nodüllerinin özellikleri Özellikler HT yok HT var P Yaş ≥ 65 %14 %6 <0.01 Nodül ≥ 4 cm %26 %12 <0.01 Mikrokalsifikasyon %44 %43 Makrokalsifikasyon %7 %7 Halo %23 %35 <0.01 Solid eko yapısı %48 %60 0.004 Hipoekojenite %36 %24 0.002 OMÜ serisi, 2005-2013.

52 HT olan ve olmayan tiroid nodüllerinde malignite için risk faktörleri HT yok HT var P Risk faktörü Malignite (%) Mikrokalsifikasyon 29 27 1.0 Makrokalsifikasyon 29 8 0.16 Solid yapı 26 17 0.048 Hipoekojenite 31 26 0.59 3 prediktif faktör de malignite riski taşır OMÜ serisi, 2005-2013.

53 Benim odamdan Samsun

54 Koku ile birlikte


"19. Ulusal Cerrahi Kongresi 16-20 Nisan 2014 Rixos Sungate Hotel-Antalya Sağlıklı tiroid ve Otoimmün tiroiditte Nodüler Tiroid Hastalığına Cerrahi Bakış." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları