Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

POSTOPERATİF KOGNİTİF DİSFONKSİYON DR. AYŞE KARCI.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "POSTOPERATİF KOGNİTİF DİSFONKSİYON DR. AYŞE KARCI."— Sunum transkripti:

1 POSTOPERATİF KOGNİTİF DİSFONKSİYON DR. AYŞE KARCI

2  Önemi  Tanımı  Fizyopatolojisi  İnsidansı  Kliniği  Önlenmesi ve tedavisi  Anestezi literatüründeki yeri Konu akışı

3  Artan sayıda geriyatrik hasta  Artan sayıda major girişim  Günlük aktivitelerini kısıtlanması  İş hayatını daha erken terk etmeleri  Sosyal bakım kurumlarına daha fazla gereksinim  Bağımsız hareket edememe  Toplumdan uzaklaşma  ÖLÜM !! Seattle Longitudinal Study of Aging Berlin Aging Study Önemi

4 Yılları arasında Amerikan halkının yaşlarında değişiklikler  Yaş 85+  Yaş 75 – 84  Yaş

5 Erişkinlerde postoperatif kognitif bozukluklar  Postoperatif deliryum (POD)  Postoperatif kognitif disfonksiyon (POKD) Moller JT, Acta Anaesth Scand, 1997

6 YANIT : Nöropsikolojik testler – Yetersiz “Büyükbabam hiçbir zaman eskisi gibi olmadı” Bedford PD. Adverse effects of anaesthesia on old people. Lancet 1955…………

7  Cerrahi girişim: 2009 yılında TDP  Ameliyattan sonra 1 hafta süreyle okuma güçlüğü  başın ön kısmında baskı hissi  Anesteziden kaynaklanan kalıcı veya geçici beyin hasarı olabilir mi ?  Anestezikler hafızayı etkiler mi ?  Dr Donohue: genel anesteziden sonra 65 yaş üzerindeki hastaların yaklaşık %60’ında ( 18 – 60 yaş arasında da) mental konfüzyon ortaya çıkar Olgu C ognitive dysfunction after surgery and anaesthesia: what can we tell the grandparents? D. GWYN SEYMOUR, ANDREW M. SEVERN

8 Anestezinin Yaşlı Hastalarda İstenmeyen Olumsuz Etkileri  1193 hastanın anestezi kaydı  Yaş ≥ 50  GA altında opere edilenler  120 hastada (%10) mental bozulma  Sonuç  Anestezik ajanlar ve hipotansiyon ile ilişkili kognitif gerileme  “Yaşlı hastalardaki ameliyatlar gerçekten zorunlu ise uygulanmalıdır” Bedford. The Lancet 1955

9 Yaşlılarda Ortopedik Girişimler  Yaş  80 kalça ve diz protezleri (GA & SA)  Orta yaş (55-79) ve ileri yaşlarda (  80 ) yaşam kalitesi, cerrahi sonuçlar ve ağrı karşılaştırması yapılan çalışmada:  6 ay sonra aralarında fark yok  Yaş cerrahi kararı etkilememelidir Jones et al. Arch Intern Med 2001

10 ISPOCD Çalışması : Genel Anestezi & Cerrahiden Sonra Uzun Süreli Kognitif Disfonksiyon Moller JT et al. Lancet 1998 Kontrol(321) GA (1218) Post op 1 hafta % 3.4 % 25.8 Post op 3 ay % 2.8 % 9.9

11  Risk altındaki hastaların belirlenmesi  Perioperatif arttıran faktörlerin önlenmesi  Kognitif fonksiyonlardaki değişikliklerin izlenmesi  Ciddi hiperaktif durumda temel tedavi yaklaşımlarının uygulanması Bu hastalarda nelere dikkat etmeliyiz ?

12 Tanımı Deliryum  Gün içinde dalgalanmalar  Dezoryante  Geçici, akut konfüzyon  Hipo / Hiperaktif POD  Genellikle rahat derlenme  En sık postop 1 – 3. günlerde  “YB psikozu = YB deliryumu” POKD  Bazal performansta azalma  Hasta oryante  Haftalar sürer – Kalıcı olabilir  Anesteziden günler –haftalar sonraya kadar atlanabilir Demans ; Kronik, Kognitif fonksiyonlarda sinsi azalma (Örn: Alzheimer hst.)

13 Deliryum: (Sınıf dışı akıl hastalığı)  Akut konfüzyon; dikkat ve düşünme süreci gibi nöropsikolojik fonksiyonlarda gerileme  Algılama ile ilişkili (hallusinasyon) veya dezoryantasyon, uygun olmayan davranışlar, konuşmalar ve geçici hafıza kaybı gibi kognitif semptomlar (Classification of Disease and Diagnostic and Statistical Manual’de yer alır) POKD:  Cerrahiden sonra entelektüel fonksiyonlar, düşünme, konsantrasyon ve hafıza ile ilgili problemler  Postoperatif, kalıcı bir seri SSS disfonksiyon (inme, belirsiz nörolojik ve nöropsikolojik bulgular) (CDDSM’de yer almaz) Tanımı

14 Hafıza Kaybı Hareket Bozukluğu Duygu Durum Değişikliği Yaşa bağlı Nörodejeneretif Değişiklikler Nöronal Kayıp Oksidatif Stres Büyüme Faktörü Kaybı Miyelinli liflerdeazalma Protein Kümelenmesi Hormonal Kayıp YAŞLANMA

15 Postoperatif Kognitif Bozukluklar  Deliryum  GA’den sonra yaşlı hastaların % ’i  Hastaların %60’ı kalça kırığı  Hafif nörokognitif bozukluk – POKD  Demans (nadir)  Çoğul kognitif bozukluklar  Mesleki ve sosyal fonksiyonlarda bozulma DeliryumPOKDDemans

16 Normal yaşlanma, hafif kognitif bozulma ve demans gelişim süreci Hafif Kognitif Bozulma POKD Demans Yaş Fonksiyon Normal Yaşlanma

17 Deliryum Etyolojisi  Altta yatan medikal durum [Demans % ]  İlaçlarla tetiklenen deliryum  “Derlenme deliryumu”  Pediyatrik hastalarda daha sık görülür  Genel anestezi ile korele  Sekelsiz geriler  Madde yoksunluğu deliryum Postoperatif (İnterval) deliryum:  Normal derlenme  Geriyatrik popülasyon

18 Postoperatif kognitif disfonksiyon Semptomların saptanması Deliryum tanısı Nöropsikolojik testlerin yapılması Gerilemenin saptanması POKD tanısı

19 Postoperatif kognitif bozukluklar (Kavrama ve yargılama) Öğrenme hafıza Sözel yetiler Algılama dikkat İdari fonksiyonlar Soyut düşünme Pre ve post operatif değerlendirilmelidir

20 POKD ve POD Risk Faktörleri Deliryum Kognitif gerileme Erkek cinsiyet Demans İleri yaş Depresyon Preoperatif kognitif bozulma Yaş > 70 Preoperatif fiziksel bozulma Preoperatif narkotik veya Hastanede kalış süresinde benzodiyazepin kullanımı kognitif bozulma Alkol kullanımı Deliryum Görme bozukluğu Ağır hastalık tabloları BUN/kreatinin oranı > 18 Sigara Malnütrisyon Vasküler cerrahi Marcantonio ER, JAMA, 1995 International Study on Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD); Lancet 1998

21 POKD ve Deliryum için Presipitan Faktörler  Narkotik kullanımı  Ağır hastalık tabloları  Üriner enf.  Hiponatremi  Hipoksemi  İlaçlar (antikolinerjikler, sedatif hipnotikler, H2 blokerler, kortikosteroidler, santral etkili antihipertansifler vb.)  ISOFLURAN (Amiloid- ß protein oluşumu & Apoptozis) Tune L, J Neuropsychiatry Clin 1993 Culley D, Anaesthesiology 2007

22 POKD insidansını arttıran faktörler  Intraoperatif fazla kan kaybı (Kan tx.)  Anemi (perioperatif Htc < %30)  Post-op ağrı  Yaralanmalar (kalça krk !!) The Cause of Delirium in Patients With Hip Fracture Christopher Brauer  YB gerektiren ağır hst  Uzayan anestezi süresi (??)  Tekrarlayan operasyonlar  Postoperatif enfeksiyonlar  Pulmoner komplikasyonlar International Study on Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD); Lancet 1998

23 POKD gelişimini etkileyen faktörler  Kardiyopulmoner bypass Emboliler Enflamasyon  Serebral emboli  Stres  hiperventilasyon  Genel anesteziklerin nörotoksisitesi  İntraoperatif hipotansiyon International Study on Postoperative Cognitive Dysfunction (ISPOCD); Lancet 1998

24 Cerrahiden 3 ay sonra POKD Prediktörleri NS0.046 History of MI History of MI NS0.021 Baseline Comorbidity Baseline Comorbidity NS0.009 ASA Physical Status ASA Physical Status NS0.003 History of Stroke History of Stroke 2.51 (p=0.057) Age Age 0.86 (p=0.028) < < Years of Education Years of Education NS0.028 NYHA Status NYHA Status NSNS Anesthesia Time Anesthesia Time NSNS Baseline MMSE Baseline MMSE NSNS Gender Gender NSNS Surgery Type Surgery Type Multivariate Odds Ratio Univariate P value Risk Factors for POCD Multivariate c-statistic = (p = 0.003) Monk et al. Anesthesiology Monk et al. Anesthesiology 2001;

25 Nöropsikolojik testler  Hangi test(ler) kullanılmalıdır  Ne kadar değişiklik anlamlıdır  Test ne zaman uygulanmalıdır  Mini Mental State Examination  Logical Memory Test  CERAD kelime hafızası  Boston Naming test  Category Fluency test  Digit Span Test  Trail making test  Digit symbol substitution test Kelime öğrenme İş hafızası Olay hatırlama İşlem süresi

26 Testlerin uygulanma zamanı Erken uygulama  Ağrı Duggleby W, J Pain Symptom Manage Heyer E, J Clin and Exper Neuropsychiatry Wang Y, Am J Geriatr Psychiatry  İlaç etkileri (antikolinerjikler, sedatif hipnotikler[Bnzd.], H-2 blokerler, k.steroidler, santral etkili antihipertansifler, antiparkinsoniyen ilaçlar)  Bulantı vb.

27 Testlerin uygulanma zamanı Erken uygulama  Hiponatremi  Hipoksemi  Anemi  Sonuç: Postop 1 hf.ya kadar POKD değerlendirilmesi yapılmamalıdır ???

28 POKD etyolojisi Kardiyopulmoner bypass  Aort kökünün kanülasyonu – mikroemboli  Enflamasyon KPBP ve off-pump Liu YH, Anesth Analg 2009 Culley DJ, Anesthesiology 2007 Sonuç : Cerrahinin etkisi kesin değildir

29 POD etyolojisi Enflamatuvar yanıtın bir sonucudur !!!  Kalça protezinde BOS’ta IL-6, prostoglandin E2 düzeyinde artma Buvanendran A, Anesthesiology, 2006  Off pump KABG’de BOS’ta IL-6 artışı Kalman J, Neurochem Intern 2006  Ortopedik ve abdominal cerrahide hipokampusta enflamasyon  “Öğrenme” ve “hafıza”yı etkiler Dantzer R,Brain Behav Immun 2007

30 POD etyolojisi  Serebral oksidatif metabolizmada geri dönüşümlü bozulma  Nörotransmiterlerde değişme  Voltaj kapılı iyon kanallarında değişme  Gamma-amino butirik asit (GABA A )  Nikotinik asetilkolin reseptörler  Potasyum kanalları  α-amino-3-hidroksi-5-metilizoksazol-4- propiyonik asit (AMPA)  Glutamat reseptörleri

31 POKD etyolojisi  Genel anestezikler nörotoksiktir  Isofluran Alzheimer’s hastalığına benzer bir tabloya neden olur  Kognitif disfonksiyon Rejyonal anestezi < Genel anestezi Rejyonal anestezi = Genel anestezi Hole A, Acta Anaesth Scand 1980 Berggren D, Anesth Analg 1987

32 POKD etyolojisi “Anestezi tekniği kognitif disfonksiyon şekli ve derecesini etkilemez” Rasmussen LS, Acta Anaesth Scand 2003 O’Hara D, Anesthesiology 2000 Moller J, Lancet 1998 Williams-Russo P, JAMA 1995

33 Anestezi yöntemi POKD etkilemiyor; Anestezi yönetimi ??  Hipotansiyon Williams-Russo P, Anesthesioogy, 1999  Ağrı  Sadece analjezi etkili (ÇALIŞMA)  Oral analjezik alanlarda en düşük * (KBB daha az geçerler) * Ağrı şiddeti daha düşük

34 Yaşlılarda Uzun-Süreli POKD ile ilgili Hipotezler  Yaşlılarda anestezi ve cerrahi uzun süreli kognitif disfonksiyona neden olur  POKD insidansı yaş ile artış gösterir  Olası POKD mekanizmaları  Hipoksemi POKD’nun major nedenidir  Hipotansiyon POKD’nun major nedenidir

35 Deiner S, Minerv Med, 2011 Mevcut Fizyolojik rezervler  Eğitim düzeyi  Mesleksel beceriler  Bilgi testleri İlerleyen yaş Kullanılan fizyolojik rezervler Kognitif Rezerv

36 POKD ve POD İnsidansı POD %5 – 15 Bekkar AY, Best Prac Res Clin Anaesthesiol 2003 Femur frk:’de % 16 – 62 (  %35) Bitsch M,Acta Orthop Scand 2004 POKD  Tanısı zor  Ağır olgularda maskelenir  Geç ortaya çıkabilir Moller JT, ISPOCD1 study. Lancet 1998 Monk TG, Anesthesiology 2008 Williams-Russo P JAMA 1995 Abildstrom H, Acta Anaesthesiol Scand –10 günde %25 3 ayda %10 6 ayda % 5 1 yılda %1

37 Hastalarda ve Kontrol Gruplarında POKD İnsidansları * * * p < Lancet 1998; 351:857 %26 %10 %3

38 * *p < 0.05 Erişkin Hastalarda POKD İnsidansları: Z Skoru Tanımı Hastaların oranları Monk ve ark. Anesthesiology 2001; 95: A-50 %33%34 %40 %4%5 %13

39 Uzun sürede POKD Önemi  Ameliyat sayı ve süresi genel sağlık durumunda gerilemeye neden olur  Kognitif fonksiyonlardaki gerileme öngörülemez !!! Stockton P, Am J Geriatr Psychiatry Abildstrom H, Acta Anaesthesiol Scand Dijkstra JB, J Am Geriatr Soc Goldstein MZ Int Psychogeriatr Billig N, Am J Geriatr Psychiatry. 1996

40 Uzun sürede POKD Önemi  Non-kardiyak cerrahide POKD mortalite artışı ile ilişkilidir Steinmetz J, Anesthesiology 2009 Monk TG, Anesthesiology 2008  Taburculuktaki POKD uzun süreli KD göstergesidir Avidan M, Anesthesiology Yıl izlem !! Demansı olmayan / hafif demans cerrahi ve major hastalık kognitif fonksiyonlarda hızla gerileme

41 POKD; Medyadaki yansıması

42 Kognitif Fonksiyonlar ve 1 Yıllık Mortalite * ** * P = vs. Gerileme yok; ** P = vs. Gerileme yok

43 POKD  Taburculukta tüm yaş gruplarında aynı  Cerrahiden 3 ay sonra, POKD ≥60 yaş ve daha düşük eğitim düzeyinde daha sık  1 yıllık mortalite artışı ile de ilişkilendirilmiş Mortalite  Yandaş hastalık varlığında artar  Anestezik yaklaşım önemli rol oynar Volatil ajan kullanımı Uzun süreli derin anestezi Sistolik hipotansiyon

44 POD Önlenmesi Destek tedavi ( Hospital Elder Life Program )  Tetikleyici faktörlerden kaçınılması  Sıvı – elektrolit replasmanı  Beslenme  Vitamin desteği (Tiamin veya siyankobalamin)

45 POD Farmakolojik Proflaksi Ketamin (0.5 mg/kg)  C-reaktif protein düşük  Daha az deliryum Ketaminin nöroprotektif etkisi: Eksitotoksik hasarı önler Apoptozu önler SSS’de enflamatuvar yanıtı baskılar Rivastigmin  Deliryum ile ilişkili kolinerjik transmisyon baskılanır

46 POD Sağaltımı Farmakolojik yaklaşım  Nöroleptikler Risperidon, tiapridal, haloperidol Haloperidol mg/10-15 dk.  Ortostatik hipotansiyon, nöbet, hiperprolaktinemi, termoreg. bozulma  QT uzaması  Kısa etkili sedatifler (Lorazepam)

47 Anestezistlerle ilgili gerçekler   65 yaş bireylerin yarısı yaşamlarında en az 1 ameliyat geçirirler  >65 yaş > 7,000,000/yıl hastaya cerrahi girişim uygulanır Anestezistlerin çoğu geriyatrik anestezist olacaktır

48 “”Mr”” Merhaba. Ben, Ben, Ben.... Özür dilerim, genellikle İsimleri hatırlıyamıyorum - “Merhaba, ben, ben, ben Özür dilerim, isimleri hatırlamakta zorlanıyorum da....”

49 Özet  “Anestezik yaklaşım, direkt veya indirekt olarak, hafıza ile ilişkili olayların biyolojisinini etkileyebilir”  “Anestezistler anestezik ve adjuvan uygulamaları ile uzun-süreli sonuçları etkileyebilirler”  “Post-op yaşlılardaki mortaliteyi sadece %5 azaltmak her yıl 40, ,000 hayatın kurtarılması anlamını taşır” Meiler, Monk TG. APSF Newsletter 2003

50 Nasıl yanıt verelim (Aklımızda kalanlar)  Major non-kardiyak cerrahiden sonra POKD sık görülür  İleri yaş uzun-süreli disfonksiyonların en önemli nedenidir

51 İleri yaşlarda Superman Dang !.. Ben nereye gidecektim ?


"POSTOPERATİF KOGNİTİF DİSFONKSİYON DR. AYŞE KARCI." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları