Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KOAH & ASTIM ve ANESTEZİ Yrd.Doç.Dr. Ayşe KARCI. Akut / Kronik akciğer hastalığı Cerrahi girişim Postoperatif : Atelektazi Emboli Pnömoni Solunum yetmezliği.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KOAH & ASTIM ve ANESTEZİ Yrd.Doç.Dr. Ayşe KARCI. Akut / Kronik akciğer hastalığı Cerrahi girişim Postoperatif : Atelektazi Emboli Pnömoni Solunum yetmezliği."— Sunum transkripti:

1 KOAH & ASTIM ve ANESTEZİ Yrd.Doç.Dr. Ayşe KARCI

2 Akut / Kronik akciğer hastalığı Cerrahi girişim Postoperatif : Atelektazi Emboli Pnömoni Solunum yetmezliği Peroperatif: Hipoksi Hiperkarbi Bronkospazm

3 ERS Consensus Statement ERJ 1995;8:1398 KOAH: Maksimal ekspiratuar akım hızlarında kronik, progresif ve irreversibl azalma AMFİZEM: Anatomik olarak terminal bronşiollerin distalinde bulunan hava boşluklarında kalıcı harabiyet KRONİK BRONŞİT: En az iki yıl, 3 ay süreyle öksürük ve balgam çıkarmayla karakterli, kronik ve tekrarlayıcı bronşiyal sekresyon artışının gözlendiği durum

4 GOLD 2001 KOAH tam reversibilite göstermeyen hava akım kısıtlanmasıyla karakterize progresif bir durumdur Akciğerlerin zararlı partikül veya gazlara karşı anormal inflamatuar cevabı ile ilişkilidir

5 Dünyada KOAH prevalansı;Sigara içenlerde:% E: 9.34 / 1000, K: 7.33 / 1000 Yaşlılarda oran: 1988 ABD’de: -kronik bronşit: 9 milyon (2 milyon >65 yaş) -amfizem: 3 milyon (1,6 miyon >65 yaş) Ölümlerde: 4. ölüm nedeni (2020’de 3. olacaktır) İş göremezlikte: 12. sırada (2020’de 5. olacaktır) Türkiye’de ~2.5-3 milyon KOAH’lı vardır WHO,dünya bankası

6 BAL, hava yolu biopsileri ve postmortem patoloji arştırmalarında hava yolu inflamasyonundan: Astım da: Eozinofil, lenfosit, mast hücreleri ve katyonik protein gibi inflamasyon markerleri KOAH da: nötrofil, makrofajlar ve myeloperoksidaz gibi inflamasyon markerleri sorumludur

7 KOAH’TA PATOLOJİK BULGULAR Büyük Havayollarında: Muköz bez hiperplazisi ve hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Yassı hücre metaplazisi Düz kas hipertofisi Mukozada mononükleer hücre, bronş sıvısında nötrofil ve eozinofil hakimiyeti Mukus tıkaçları

8 Küçük Havayollarında: Goblet hücrelerinde yapısal değişiklikler ve artma İntraluminal mukusta artma İnflamasyon Kas kütlesinde artma Fibrozis, obliterasyon Hava yollarında daralma

9 Parankim: İnterstisyum ve alveoler inflamasyon Amfizem (sentriasiner, paraasiner, paraseptal) Küçük havayollarında parankim destek kaybı Bül Pulmoner kapiller yatak kaybı Pulmoner arterlerde intima ve media kalınlaşması

10 KOAH’da Risk Faktörleri ÇEVRESEL Sigara: aktif / pasif Mesleki faktörler Hava kirliliği Sosyo-ekonomik faktörler Nütrisyon Enfeksiyonlar KİŞİSEL Alfa1 AT eksikliği Genetik faktörler Ailesel özellikler Etnik faktörler Yaş Bronş hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı

11 BRONŞİTAMFİZEM Havayolu darlığı Maks. akım hızı  Akc. volümleri  İnsp. Gücü  Ventilasyon  Sol. asidoz ( PaCO2  ) Hipoksemi (PaO2  ) Dokulara gaz transportunda bozulma Vent / Perf bozulma Doku harabiyeti Vasküler yatak  Sağ kalp afterload  Hava Kap.  DLCO  Kan akımı  (A-aPO2  )

12 Kronik öksürük: -Aralıklı veya her gün -Gün boyunca devamlı -Nadiren sadece gece Kronik Balgam Dispne: -Progresif -Persistan -Eforla artar -İnfeksiyon ile artar KOAH’ta Semptomlar

13 Amfizem: Dispneik Büzük dudak solunumu İnterkostal çekilmeler Göğüs ön-arka çap  Fıçı göğüs Karaciğerde pitoz Solunum sesleri  Kalp sesleri  Bronşit: Siyanotik Pretibial ödem Hepatomegali Raller S2 sertleşmesi FİZİK BULGULAR

14 SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Tanı, hastalık şiddeti, hastalık seyri ve prognozun belirlenmesinde kullanılır Spirometrik testler içinde FEV 1, FVC ve FEV 1 /FVC’nin önemlidir

15 Spirometrik Ölçümler FEV1 en yaygın kullanılan parametredir Hafif KOAH’ta: FEV 1 /FVC, Orta-ileri KOAH: FEV 1 daha hassastır FEV 1 /FVC: K’da beklenenin % 89’un, E’de % 88’in altında olması obstrüksiyon lehinedir Obstrüksiyon derecesi FEV 1 ile belirlenir FEV 1 > 50ml/yıl kötü prognozu gösterir

16 Reverzibilite Testi FEV 1 ’de bazale göre bronkodilatör sonrası 200 ml veya % 12’lik artış reverzibiliteyi gösterir KOAH’ta kısmi reverzibilite olabilir Bronkodilatöre yanıtın değerlendirilmesinde, KOAH ve astım ayırımında, prognoz tayininde kullanılır Hastalığın stabil evresinde yapılmalıdır

17 Steroid Reverzibilite Testi 2-4 hafta oral ( mg/kg prednisolon) veya 6-8 hafta inhaler (1000  g) steroid ile bazale göre FEV 1 ’de % 12 veya 200 ml’lik artma pozitif kabul edilir Steroid reversibilitesinin prognozu olumlu etkilediği saptanmıştır

18 KOAH’ta Arter Kan Gazları Hipoksemi ve hiperkapni: V/Q oranında bozulma, alveoler hipoventilasyona bağlıdır -Amfizemde hipoksemi ileri döneme kadar hafiftir, hiperkapni geç oluşur -Kronik bronşitte hipoksemi ve hiperkapni erken dönemlerden itibaren belirgindir Asit-baz bozukluğu: Akut  Dekompanze respiratuar asidoz Kronik  Kompanze respiratuar asidoz

19 Arteriyel Kan Gazları Analizi Hafif olgularda oksimetrik SaO 2 ölçümü yeterlidir Orta-ileri KOAH’ta endikedir (FEV1< % 50- ATS) Akut veya kronik solunum yetmezliğinin tanımlanmasında yararlıdır Akut solunum yetmezliğinde sık monitorizasyonu gerekir Akut alevlenmenin hastalık prognozuna etkisinin belirlenmesinde önem taşır

20 EKG % 75 olguda EKG değişikliği olur Kor pulmonalede sağ ventrikül hipertrofisi bulguları vardır: Sağ aks, sağ dal bloğu, V1’de R/S oranı>1, V6’da R/S oranı<1 Akciğer grafisi; havalanma artışı ve diyafragmada düzleşme

21 KOAH’ın Evrelendirilmesi (% FEV 1 ’e göre) ERSATSULUSAL HAFİF:  % 70 ORTA: % İLERİ: <% 50 HAFİF:  % 70 ORTA: % İLERİ: % ÇOK İLERİ: <% 35 EVRE I:  % 50 EVRE II: %35-49 EVRE III: <% 35

22 KOAH’ta Önerilen Tanı Yöntemleri SPESİFİK Orta-ileri KOAH Volümler,kan gazları,EKG,Hb Persistan Pürülan balgam RUTİN FEV 1, VC /FVC, reverzibilite, akciğer grafisi, DLCO, DL/VA Gençte amfizem Bül araştırılması Uyumsuz dispne Astım kuşkusu Balgam kültürü, antibiyogram Alfa-1 antitripsin düzeyi Bilgisayarlı toraks tomografisi Egzersiz testi Bronkoprovokasyon,PEF takibi

23 EVALÜASYON Amaç: Per-op, postop komplikasyonların önlenmesi Operasyonun ertelenmesi Anamnezde: Eksersiz toleransı Öksürük Balgam çıkarma Semptomlarda yakın zamanda değişiklik Kullandığı farmakolojik ajanlar sorgulanmalıdır

24 Değerlendirmede: Wheezing-ronküs, takipne-dispne-yardımcı solunum kasları Balgam (renk-kıvam) Yatak başı SFT EKG Akc grafisi Yaş, kilo Sigara alışkanlığı Planlanan cerrahi sahanın yeri Planlanan operasyonun süresi incelenmelidir

25 Postop komplikasyon gelişme olasılığı: Pulmoner bozukluğu olanlarda: 23 kat Torakal ve abdominal operasyonlarda: 4 kat Sigara içenlerde: 4 kat >60 yaş olanlarda: 3 kat Şişmanlarda: 2 kat fazladır

26 PREOP HAZIRLIK Sigaranın bırakılması Enfeksiyonların tedavisi (antibiyotik) Medikal tedavi (  2-resept antagonisti- steroid-ksantin) Sıvı tedavisi (3 L/gün) Ekspektoran Spirometri öğretilmesi Göğüs fizyoterapisi (perküsyon, vibrasyon, postural drenaj)

27 Sigara içenlerde: Siliyer aktivite azalır Küçük havayolları daralır Müküs sekresyonları artar Sürfaktan fonksiyonları azalır

28 Sigaranın kesilmesinin etkileri 6-8 hafta önce kesilmesi immün fonksiyonlar normale döner 4-6 hafta önce kesilmesi: SFT normalleşir 1-2 hafta önce kesilmesi balgam oluşumunu azaltır saat önce kesilmesi: COHb ve silier aktiviteyi normalleştirir saat önce kesilmesi: CO ve nikotin düzeylerini azaltır

29  2 agonistler: Hücre içi cAMP düzeyini arttırır -Damar düz kas tonusu azalır -Bronsiyal gevşeme Mukosiliyer aktiviteyi arttırır Diyafragmın kontraksiyon gücü artar Mast hücre stabilizasyonuna neden olarak mediyatör salınımını azaltırlar

30 Metil Kasantinler: Teofilin, aminofilin Fosfodiesterazı inhibe ederek cAMP’yi arttırır Ca++ un hücre içine girişini ve sarkoplazmik retikulumdan mobilizasyonunu etkiler Diyafragmın kas gücünü ve kan akımını arttırır Kalp üzerine (+) inotrop etkisi vardır Hava yollarına nötrofil geçişini azaltır

31 Preop: aminofillin 2x1 400 mg PO Teofillin 2x mg/kg PO Aminofillin 3-6 mg/kg/30 dk yükleme mg/kg/sa idame faydalıdır *Doz aşımı, taşiaritmi, hipotansiyon ve konvülsiyon görülebilir (halotanla dikkat)

32 Antikolinerjikler: (Atropin, ipratropium bromid, glikopirolat) İpratropium bromid: 20 µg MDI, mg nebulize Glikopirolat: mg MDI, mg İV

33 PREMEDİKASYON Histamin deşarjına sebeb olacak ilaçlardan kaçının (morfin, dolantin) Bronkodilatatör, sedatif H1 resep blokeri: difenhidramin Droperidol: hava yolu rezistansını azaltır Atropin: bronkospazmı azaltır

34 İNTRAOPERATİF YÖNETİM Fiziki durum Uygulamanın bölgesine bağlıdır Rejyonel anestezi tercih edilir Endotrakeal entübasyon wheezing’i tetikler >T6 blok solunum yetmezliğini tetikler İnterskalen blok frenik sinir blokajı, diyafragma paralizisine neden olabilir Sedasyon CO2 ye cevabı azaltır Hipotermiden kaçının

35 İNTRAOPERATİF YÖNETİM 1973 yılında yapılan bir çalışmada: Genel anestezi uygulanan 464 hastanın %8’inin öldüğü, Spinal epidural uygulananlarda mortalitenin 0 / 121 olduğu bildirilmiştir

36 GENEL ANESTEZİ Preoksijenasyon önemlidir İV lidokain hava yolu irritasyonunu azaltır Pentotal bronkomotor tonusu etkilemez Ketamin: bronkodilatasyon, bronş sekresyonlarında artma, sempatik stimülasyon yapar Propofolün olumlu etkileri vardır

37 İnhalasyon ajanları Halotan ve sevofluran indüksiyonda iyi tolere edilir ve bronkodilatatör etkilidirler Desfluran sekresyonları arttırır ve indüksiyonda iyi tolere edilmez Halotan alanlarda aminofilin ve adrenerjik uygulamasına dikkat

38 Kas gevşeticiler Süksinilkolin nadiren histamin deşarjına neden olur Mivakuryum, atrakuryum, kürar histamin deşarjına neden olur Kas gevşetici antagonizması bronkospazmı tetikleyebilir

39 İNDÜKSİYON YÖNTEMİ dk önce  2 agonist inhalasyonu+ ipratropium bromid inhalasyonu + İV lidokain verilir İV indüksiyon ajanı sonrası veya 5 dk 2- 3 MAC inhalasyon ajanı uygulaması sonrası entübe edilmelidir İdame inhalasyon ajanı ile olmalıdır

40 KOAH da kontrollü ventilasyon Solunum hızı az Yüksek TV Ekspiryum zamanı uzun olmalıdır Gazlar nemlendirilmelidir Pulmoner hipertansiyon ve amfizemlilerde N2Odan kaçının Uzun operasyonlar kan gazı ile takip edilmeli *Spontan solunumda ciddi hiperkapni gelişebilir

41 ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI Tüp refleks bronkospazmı tetikleyebilir İV lidokain uygulanmalıdır Profilaktik ipratropium ve inhale  2 agonistler koruyucudur Orta derecede KOAH: derin anestezide ekstübasyon önerilir (ciddi KOAH da önerilmez)

42 POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR Acil/elektif Operasyonun anatomik bölgesi -Üst abdominal ve toraks: % Ürolojik ortopedik: % 4 4 saatten uzun operasyonlar Arch İntem Med 1992

43 Postop Bakım Bronşiyal hijyen: insentiv spirometre Göğüs fizyoterapisi Solunum eksersizleri CPAP yüz maskesi uygulanabilir Yarı oturur pozisyon İyi bir ağrı tedavisi

44 Volatil anesteziklerin 0.1 MAC konsantrasyonları bile hipoksiye verilecek solunum yanıtını % oranında azalttıkları derlenme dönemince unutulmamalıdır Bu açıdan en emniyetli ajanlar sevofluran ve desflurandır Clinical Anesthesia 2001

45 54

46 ASTIM Mast hücreleri, eozinofiller ve T-lenfositler başta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı; Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş hiperaktivitesi Diffüz, reversibl hava yolu obtrüksiyonu ile seyreden bir sendromdur Gemicioğlu B. Bronş astımı, 2001

47 ASTIM SINIFLAMASI Allerjik (ekstrensek): çocuk>erişkin, genetik ve allerjik zeminde gelişir Non-Allerjik (intrensek): orta yaşta sıktır, %10’u aspirin vb NSAİD lere bağlıdır Mesleksel astım Egzersiz astımı: soğuk, kuru havada gelişir Şiddetine göre: intermittan, hafif, orta, ağır persistan

48 Hava akımına göre astım şiddeti FEV1(%)FEF (%25-75) PaO2PaCO2 Ilımlı >60<40 Orta >60<45 Belirgin <60>50 Şiddetli<35<30<60>50

49 ASTIM PREVALANSI tüm dünyada artmıştır Genel popülasyonda: % 8-10, % 3-6 Anne veya baba (+) % Anne ve baba (+) % ABD: 30 yaş: K>E Yeni Zelanda’da: % 15-20, Amerika : % 1 Avrupa ülkelerinde: % 5-10 Türkiye’de: %

50 Zachery ve Evans, n: 437 çocuk Uygun preoperatif hazırlık ile: Bronkospazm insidansını % 0.13 e düşürebileceğini saptamışlardır Preop 1-2 saat önce nebulize  2 agonist, ağır astımlılarda 5 gün önce den 1 mg/kg /gün oral steroid önermektedirler Current opinion in anaesthesiology 1998

51 Hastalığın şiddeti Akciğer spirometri: FEV1, FEV1/FVC, PEF Bronkodilatatör sağaltıma yanıt ile saptanır Erişkinde normal PEF: ~600 ml PaCO2 ağır olgularda (FEV1 normalin %25 i) artar EKG bulguları nonspesifiktir Akc grafisinde en yaygın bulgu havalanma artışıdır

52 Hastanın durumu optimize edilmelidir Fizyoterapi Antibiyotikler Hidrasyon gerekebilir Opioidleri dikkatli kullanın (morfin ?) Antikolinerjikler ve steroid gerekebilir Antikolinerjikler sekresyon vizkozitesini arttırabilir Hipokalemi gelişebilir (  2 agonist, steroid, hiperventilasyon)

53 ANESTEZİK YAKLAŞIM Rejiyonal anestezi yeğlenmelidir Yüksek bloklardan kaçının Rejiyonal anestezi anksiyete nedeniyle bronkospazmı tetikleyebilir

54 İntübasyonda solunum yolu reflekslerinin baskılanması: Lidokain 1-2 mg/kg İV Topikal sprey Volatil ajanlar kullanılabilir Tiyopentalin düşük dozları (yüzeyel anestezi) ? Propofol özellikle çocuklarda önerilmektedir İndüksiyonda bronkokonstriksiyon riski en düşük ajan ketamindir ( sekresyon artışı?)

55 İnh anestezikleriyle indüksiyon anksiyeteyi arttırır Teofilin kullanılan hastalarda halotana dikkat Teofilin renal potasyum atılımını arttırır Histamin salgılatan kas gevşeticilerden kaçınılmalıdır Trakeal tüpün yeri ve cuf şişkinliğini iyi kontrol edin

56 Gaz dağılımına yardımcı olmak için: Yavaş solunum frekansı Uzun ekspirasyon süresi sağlanmalı PEEP ve intrensek PEEP ten kaçınılmalı Tüm gazlar ısıtılmalı ve nemlendirilmeli Solunum yolu basınçları, PaO2, ETCO2 ve arteriyel kan gazları yakın takip edilmeli

57 İNTRAOPERATİF BRONKOSPAZM Artmış inflasyon basıncı Wheezing şeklinde gelişebilir Yeterli oksijenasyon herşeyden önemlidir Ayırıcı tanı: –Endobronşiyal entübasyon –Pulmoner ödem –Pnömotoraks –Anafilaksi

58 İntraoperatif Bronkospazm Tedavisi: Volatil anestezik konsantrasyonu arttırılır Bronkodilatatörler kullanılır –Salbutamol –Adrenalin

59 1963 yılında yapılan bir çalışmada astmatiklerde %24, kontrollerde %14 komplikasyon insidansı bildirilmiştir 1996’da 704 astmatik olguda (%30’u bronkodilatatör tdv.) postop. bronkospazm insidansı % 1.7 bulunmuştur Preop kısa süreli steroid sağaltımı enfeksiyon riskini artırmaz


"KOAH & ASTIM ve ANESTEZİ Yrd.Doç.Dr. Ayşe KARCI. Akut / Kronik akciğer hastalığı Cerrahi girişim Postoperatif : Atelektazi Emboli Pnömoni Solunum yetmezliği." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları