SIVI ve KAN RESÜSTASYONUNDA YENİLİKLER 01.11.2011 Dr.Günay YILDIZ.

... konulu sunumlar: "SIVI ve KAN RESÜSTASYONUNDA YENİLİKLER 01.11.2011 Dr.Günay YILDIZ."— Sunum transkripti:

1 SIVI ve KAN RESÜSTASYONUNDA YENİLİKLER 01.11.2011 Dr.Günay YILDIZ

2 Amerika’da büyük travma merkezlerinde yapılan araştırmalarda ölümlerin yaklaşık yarısının hastaneye gelmeden önce masif kan kaybından ya da santral sinir sistemi(SSS) hasarından kaynaklandığı ortaya çıkmıştır. SSS hasarıyla karşılaştırıldığında,kanama kaynaklı ölüm önlenebilir bir nedendir.

3 Hastaların yaklaşık %70-80’inin hastaneye geldikten ilk 24-48 saat sonra öldükleri tespit edilmiş;bu oranın da en fazla travma sonrası ilk 6 saatte olduğu belirlenmiştir. Bu sürede verilecek olan uygun sıvının tipi,volümü,oranı,hızı,veriliş yolu sıvı resüstasyonunun sonlanma noktasıdır.

4 Unstable multiple travma hastalarının resüstasyonunun temelini sıvı replasmanı oluşturur. **Hemorajik şokta ne zaman iv sıvı replasmanı yapılmalı; **Ne zaman RBC,platelet ve diğer kan hücreleri kullanılmalı; **Resüstasyon hastalarında hangi yeni sentetik kan ürünleri kullanılmalıdır?

5 Neleri tartışalım… Travma hastalarında günlük uygulamada hipovolemik sıvı resüstasyonunda ana prensipleri, Hipovolemik şokta uygun RBC,platelet,faktör replasmanları ve diğer kan ürünlerinin kullanımının kararı, Masif transfüzyon protokollerini ve arkasındaki bilimsel kurallar…

6 Sıvı ve kan resusitasyonu, altta yatan neden düzeltilene kadar, hayatta kalmayı sağlamak ve morbiditeyi sınırlamak için bir köprüdür. Sıvı ve kan resüsitasyonunun temel amaçları: 1) Kritik organ perfüzyonu için yeterli intravasküler volümü sağlamak, 2) Hücrelere yeterli oksijen taşınmasını sağlamak, 3) Koagülasyon dengesizliğini düzeltmektir.

7 RESÜSİTASYON SIVILARI İzotonik kristaloid Normal Serum Fizyolojik (salin) Ringer Laktat, Ringer Asetat Kolloidler Albümin %5 ve %25 konsantrasyonları Taze donmuş plazma Hetastarch: %6 hidroksietil nişasta konsantrasyonu Dekstran 40 ve 70: moleküler ağırlıkları 40 K ve 70 K dalton Jelatin Hipertonik Solusyonlar Hipertonik salin: %7.0-%7.5 NaCl konsantrasyonları Hipertonik salin: %7.5 NaCl ve %6 Dekstran 70 Oksijen Terapötik Ajanları Hemoglobin-tabanlı oksijen taşıyıcıları Florokarbon-tabanlı oksijen taşıyıcıları Kan Eritrosit konsantresi

8 Kristaloidler Serum fizyolojik (SF) veya Ringer Laktat (RL) gibi izotonik kristaloid solüsyonlar, Birleşik Devletler’de tercih edilen resusitasyon sıvılarıdır. SF’te %0.9luk NaCl içerisinde Na+ = 0.154 mEq, Cl- = 0.154 mEq bulunur. RL’ta NaCl’ye ilave olarak -potasyum klorid(KCl) -kalsiyum klorid(CaCl2) -sodyum laktat bulunur.

9 Düşük onkotik basınç, intravasküler ve interstisyel sıvı kompartmanlarının görece büyüklüğüne göre, kristaloidlerin önemli oranda ekstravasküler boşluğa geçişiyle sonuçlanır. İzotonik kristaloid volüm replasmanındaki 3:1 oranının fizyolojik temeli şudur: intravasküler volümün korunması için, kan kaybının her bir miktarı için, o miktarın üç katı kadar izotonik kristaloid gereklidir, çünkü, en iyi ihtimalle infüzyon sıvısının yaklaşık %30 kadarı damar içinde kalır.

10

11

12 Ringer laktat postravmatik immün aktivasyonu tetikleyebilir. Kanamanında kötüleşmesiyle sıvı resüsitasyonunun gecikmiş komplikasyonları (SIRS-kompartman syd- pulmoner ödem-anemi-trombositopeni-elektrolıt/asit- baz anormallikleri-kardiyak ve pulmoner komplikasyonlar ortaya çıkar).

13 Aşırı sıvı resüsitasyonu yanıklı,kritik travmalı hastalarda abdominal kompartman syd.na yol açabilir. Yanıklı hastalarda yapılmış çok merkezli bir çalışmada, aşırı sıvı replasmanının (%25 daha fazla) ARDS,pnömoni,multiple organ yetmezliği,kan infeksiyonları ve ölümün daha yüksek oranda olduğunu tespit etmişlerdir.

14 RL’ın asidoz&koagulopati riski daha azdır. ***RL teorik olarak yararlı görünmesine rağmen SF’e göre farkı yoktur. Amerikan Cerrahi Akademisi İleri Travma Yaşam Desteği, 8. baskı güncellemeleri, ilk sıvı resusitasyonu sırasında hem SF hem de RL’ı uygun seçenekler olarak tavsiye etmektedir.

15 Her iki solüsyonla ilişkili bazı endişeler halen vardır: (1) Hem SF hem de RL'ın büyük hacimlerde infüzyonu nötrofil aktivasyonunda artışa neden olabilir, (2) RL solüsyonu büyük hacimlerde kullanıldığında, sitokin salınmasını ve laktik asidozu arttırabilir, (3) SF intrasellüler potasyum kaybını arttırabilir ve hiperkloremik asidoza neden olabilir.

16 Kolloidler Kolloidler, büyük molekül ağırlıklı partiküllerdir ve plazma onkotik basınçları normal plazma proteinlerine benzerdir. Kolloidlerin damar içi alanda kalması, kanamaya bağlı oluşan plazma protein kaybını karşılaması ve kristaloid solüsyonlardan daha etkili şekilde dolaşımdaki kan volümünü düzeltmesi beklenir.

17 Albumin Isıtılmış insan kan ürünüdür. %5’lik izotonik solüsyonda bulunur. İnfüze edilmiş volümün yarısı intravasküler alandadır. Onkotik etkisi 12-18 saate dek sürer.

18

19

20 Sentetik artıklar 1. Hydroxyethylstarch (HES) hetastarch 2. Pentastarch 3. Dextran

21 Hydroxyethylstarch (HES) Hetastarch Sentetik kolloiddir,%6’lık izotonik salinde bulunur. Amilopektin molekülleri içerir. Onkotik etkileri%5’lik albumine benzerdir. Albuminden ucuzdur.

22 Pentastarch Daha çok nişasta molekülleri içerir. HES’ten daha fazla kolloid osmotik basınç içerir. 12 saatten sonra yayılır.

23 Dextranlar İzotonik salinde dilüe olmuş,farklı moleküler ağırlıklarda glikoz polimerlerinden oluşur. -dextran 40 (10%) -dextran 70 (6%) Dozla ilişkili kanama eğilimi riski vardır.

24 Kolloid solüsyonların kullanımı lehine bir görüş, infüze edilen kristaloid solüsyonların ekstravasküler mesafeye kaçmasının olası olumsuz etkileri olduğu (oksijen difüzyonundaki bozulmayla beraber interstisyel pulmoner ödem ve barsak perfüzyonundaki bozulmayla beraber intra- abdominal ödem gibi) ile ilgilidir. Ancak, hemorajik şok ve sepsis gibi patolojik durumlar vasküler permeabilitede artışa yol açar ve bu durum daha büyük kolloid moleküllerin ekstravasküler alana kaçmasına neden olabilir.

25 Yakın zamanda yapılan sistematik bir derlemede, durumu kritik hastalarda albümin kullanılmasının kristaloidlerin kullanılmasıyla (ya da albümin kullanılmaması) karşılaştırıldığında mortalitede anlamlı birfarlılık bulunmamış. Diğer kolloid ajanların (hetastarch, modifiye jelatin ve dextran gibi) faydası açık olarak gösterilememiştir.

26 Son zamanlarda yapılan durumu kritik hastalarda sıvı resusitasyonu için kristaloidler ile kolloidlerin etkinliğini karşılaştırmak üzere 63 çalışmanın değerlendirildiği kapsamlı sistematik bir derlemede, “ travma, yanık veya cerrahi sonrası hastalarda, kristaloidlerle karşılaştırıldığında, kolloid resusitasyonunun ölüm riskini azalttığına dair hiçbir kanıt olmadığı“ sonucu ortaya çıkmıştır.

27 Farklı kolloidler ile ilgili 70 çalışmanın gözden geçirildiği kapsamlı bir derlemede, herhangi bir kolloid solüsyonunun bir diğerine üstünlüğü gösterilememiş. Kolloid ürünlerin fiyatı çok daha yüksek olduğundan, sıvı resusitasyonunda kristaloid solusyonlar yerine bu ajanların seçilmesi için net bir dayanak yoktur.

28 2008’den önce olan 58 ölüm vakasının araştırıldığı bir çalışmada kolloid/sentetik artıkların kristalloidlere bir üstünlüğünün olmadığı tespit edilmiştir (Colloids vs. Crystalloids for Fluid Resuscitation in Critically Ill Patients 2011).

29

30 Hipertonik Resüsitasyon Sıvıları Hipertonik salin (%7.5 salin veya tuzlu su), izotonik kristaloid solusyonlarla oluşabilecek doku ödemi etkilerini sınırlayabilen potansiyel kristaloid alternatifi olarak önerilmiştir. Sıvının ekstravasküler alandan intravasküler alana geçişi, serebral ödemi azaltmak, kafa içi basıncı düşürmek ve serebral perfüzyonu düzeltmek yoluyla kafa travması geçiren hastalarda potansiyel olarak faydalı olabilir. Bu etki, oksijen difüzyonunu olumsuz etkileyebilecek pulmoner interstisyel sıvı hareketini de sınırlayabilir.

31 İlk çalışmalarda, tek başına hipertonik salinin (%7.5 salin) etkilerinin geçici olduğu belirtilmiştir. Hipertonik saline dekstran eklenerek, hipertonik salinin hemodinamik etkisinin uzun sürmesi amaçlanmıştır. Resusitasyon sırasında verilebilecek hipertonik salin solüsyonunun miktarı, hipernatremi potansiyeli nedeniyle sınırlıdır.

32 Laboratuar çalışmalarında yararlı hemodinamik etkiler ve kafa içi basınç azalmaları gösterilmiştir. Ancak, hipertonik salin ve hipertonik salin/dekstran uygulamalarını karşılaştıran klinik çalışmalarda (ciddi derecede yaralanmış travma hastalarında yararlı olduğuna dair bir eğilim olsa da) olumlu sonuçlara dair açık kanıtlar gösterilememiştir.

33 Bununla beraber, durumu ciddi hastalarda hipertonik ve izotonik değerlerine yakın kristaloid kullanılmasını karşılaştıran yeni bir derlemede, mortalitede herhangi bir yarar gösterilemedi. Meta-analizleri de içeren total 956 hastanın yer aldığı 14 çalışmadan oluşan derlemede yazarlara göre, birinin diğerine üstün olduğunu söyleyecek yeterli bir veri yoktur. Bu alanda daha fazla çalışmanın yapılması gerektiği söylenmiştir.

34 Yeni gelişmeler… -vazopressörler ve inotroplar -kan ve kan ürünleri -hemoglobin bazlı solusyonlar -pıhtılaşma faktörleri

35 Vazopressörler ve İnotroplar Nonhemojenik şokla (kardiyojenik,septik,nörolojik), akut kan kaybı olup SIRS’a neden olan septik şok benzeri vakalarda kullanılmakta. SIRS otoregulasyonu bozar ve doku perfuzyonu kan basıncına bağlı hale gelir. Yeterlı doku perfuzyonunu sağlayabilmek için de vazopressorler MAP 65mmHg üzerinde tutmak için kullanılır. Bir ajanın diğerine üstünlüğünü gösteren kanıt yoktur. Yeterli sıvı replasmanından sonra başlanır.

36 Sepsisten kurtulma kampanyası norepinefrin ya da dopaminin septik şoktaki hipotansiyonda ilk kullanılacak ajan olduğunu belirtmişlerdir. Norepinefrin MAP’ı yükseltirken,kalp hızında çok az değişiklik yapar ve stroke volümünde de artışa neden olur. Dopaminde aynı etkilere neden olurken istenmeyen etki olarak kalp hızını da artırır. Epinefrin;taşikardi,splenik kan akımında azalma,hiperlaktemi, Fenilefrin;saf vazopressör,taşikardi,stroke volümünde azalma

37 Vazopressin,son zamanlarda septik şokta bu hormonun eksikliği gösterildiği için popüler. Vazopressörler ve septik şokun araştırıldığı 778 vakada yapılan çalışmada birbirlerine herhagi bir üstünlüklerinin olmadığı bulunmuş. İrreversible hemorajik şokta,solid organ yaralanmalarındaki kontrolsüz kanamada etkili olduğu gösterilmiş. Başka bir çalışmada vazopressörün tipinden bağımsız olarak erken kullanımlarının mortaliteyi artırdığı bulunmuş. ***Kardiyak fonksiyonlarda azalma olan hastalarda dobutamin seçilmeli

38 Sonuç olarak erken hemorajik şokta vazopressör kullanımından kaçınılmalı, sadece SIRS’a bağlı şokta kullanılmalıdır.

39 Kan ve Kan bileşenleri Kan ürünlerinin transfüzyonu fizyolojik ortamı sağladığı için koagulopatıyi düzeltir. Ancak hangi oranda transfüzyon yapılacağı tartışma konusu…. TDP ve RBC’nin 1:1 ve 1:4 oranında multiple travmalı hastalarda yapılmış olan bir çalışmada %26 ve %87.5 oranında ölüm görülmüştür. TDP oranının yüksek tutulduğu bir çalışmada da ARDS,multiple organ yetmezliği ve sepsis riskinin arttığı gözlenmiştir.

40 Kan bileşenlerinin optimal oranları net değil… Ancak; -masif kanayan hastalarda erken TDP replasmanına başlanmalı, -RBC:TDP oranı 2:1 olmalı, -her 10 Ü RBC için 6 Ü TS verilmelidir. ***Cootton’a göre TS:TDP:RBC;1:2:4 ***Dente’ye göre 1:1:1 olup çalışmalarda mortalite yönünden anlamlı farklılık yok!

41 Hemoglobin bazlı solüsyonlar Travma hastalarında RBC transfüzyonu enfeksiyonlara zemin hazırlayan erken inflammtuvar yanıta ve immun supresyona yol açabilir. Artmış infeksiyonlar,multiple organ hasarı,hastanede kalış süresini uzatma ve mortalitede bağımsız bir risk faktörü. Bu nedenle araştırmacılar alternatif oksijen taşıyan solüsyonlar aramaya başladılar…hemoglobin bazlı oksijen taşıyıcıları: ***nitrik oksit salınımı_vazokonstriksiyon Sadece hemopure kullanılabilen;ancak anlamlı farklılık yok yapılan çalışmalarda,FDA onayı yok!

42 İki ajan grubu hemoglobin-bazlı oksijen taşıyıcıları ve florokarbon-bazlı oksijen taşıyıcıları, kaybedilmiş eritrositlerin oksijen taşıma kapasitesini düzeltmek için son dekatlarda geliştirilmiştir. Hemoglobin-bazlı oksijen taşıyıcıları insan hemoglobininden (miadı geçmiş kan üniteleri), sığır kanından ve rekombinant DNA teknolojisinden geliştirilmiştir.

43 Oksijen-taşıyan resusitasyon sıvılarından beklenen: -dokuya oksijen verme özelliklerinin yanı sıra ısıya dayanıklı olmaları, -uzun süreli raf ömrü, -hazırlık gerektirmemesi -yan etkisinin olmaması bağlamında doğal RBC hemoglobini ile benzer olmasıdır. Yakında klinik uygulamaya girecek olan oksijen terapötik ajanların hiçbirisi bu ideal özellikleri taşımamaktadır.

44 Bundan başka, oksijen taşıma kapasitelerindeki doygunluğa rağmen, bu ürünler koagülasyon komponentlerini yerine koymaz ve hücresel elemanların kaybına bağlı viskozitedeki düşüş, devam eden kanama alanlarında hemostazı daha da fazla bozabilir. Bu nedenle, oksijen terapötik ajanlarının değeri öncelikle cerrahi hemostaz sağlanana kadar bir “oksijen köprüsü” olmak olabilir ve normal kan komponentleri, en azından kısmen, yerine konulabilir.

45 Hemoglobin-bazlı oksijen taşıyıcıları ayrıca önemli ölçüde vazokonstrüksiyona da neden olurlar. Bu ürünler hemorajik şokta kullanılacaksa, intravasküler volüm replasmanıyla kan basıncı orantısız olarak artabileceği için, bu özellik göz önünde tutulmalıdır. Yoğun geliştirme çabalarına rağmen, hemoglobin-bazlı oksijen taşıyıcı ajanların insanlarda kullanımı Amerika'da henüz onay almamıştır. Florokarbon-bazlı oksijen taşıyıcılarının büyük hacimdeki resusitasyonlarda etkili oldukları gösterilememiştir.

46 Pıhtılaşma faktörleri İntraserebral hemorajili hastalarda kanama volümünü azaltmak için kullanılması önerilse de surveyde anlamlı değişiklik yok. Transfüzyonda ve travmatik serebral hemorajide etkin değil.

47 Geleceğe yönelik… Nöroendokrin ajanlar,kalsiyum kanal blokörleri,prostoglandinler,sex hormonları,antioksidanlar,antiinflammatuvar ajanlar ve immunmodülatörlerin doku perfüzyonu- myokardiyal kontraktilite,retiküloendotelyal disfonksiyon ile oksidatif hasara olumlu etkilerinin olduğu bilinmekte…

48 Dr.Chaudry’nin çalışmasında hemoraji sonrası nötrofil adhezyonu ve sitokin yanıtlarında sex steroidlerinin etkisi araştırılmış;östrojen ve analoglarının faydaları olduğu tespit edilmiş. Naloxanın şokta Ca kanallarını inhibe ettiği tespit edilmekle birlikte Cochrane kan basıncındaki etkisini görebilmek için çalışmalara ihtiyaç olduğunu savunmakta.

49 Selüler asetilasyonda rol oynayan histon deasetilaz inhibitörleri (valproik asit,suberoylanilid), fatal hemorajik şok ve politravmada şoka bağlı değişiklikleri faz 1-2 çalışmalarda hızla önlediği gösterilmiş.

50 Kan Transfüzyonu RBC en fazla transfüze edilen kan ürünüdür. Kan resusitasyonundaki temel hedef vital organ fonksiyonlarının devamı için, yaşamı sürdüren oksijenin sağlanmasıdır.

51 Amerikan Anesteziyoloji Derneği, genç sağlıklı bireyler için Hgb 10 g/dL (Hct > % 30) olan herhangi bir hastaya kan transfüzyonu önerilmemektedir. Hgb değeri 6-10 g/dL düzeylerinde oldukça geniş bir aralık kalmıştır ve bu grupta kan verme kararı büyük oranda diğer faktörlere bağlıdır.

52 RBC transfüzyonu azalmış hemoglobini düzeltir, fakat uzun süre saklanmış kan bileşikleri bütünüyle fonksiyonel olmayabilir ve yan etkileri olabilir. Klinik çalışmalarda 2 haftadan daha uzun süre saklanan ES ile splanknik iskeminin kötüleştiği ve çoklu organ disfonksiyonu insidansının arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle, ES’nin (ciddi hemorajik şokta kritik bir müdahale olsa da) sınırlamaları ve olası yan etkileri akılda tutulmalıdır.

53 Genellikle masif transfüzyon, kan kaybını takiben ilk 24 saati içinde > 10 ünite kan ihtiyacı olması şeklinde ya da gerekliyse 1 saat içerisinde >4ü kan ihtiyacı olarak tanımlanır. Büyük hacimlerde kristaloid ve kan resusitasyonu gereken masif kanamalarda, sonuç olarak ortaya çıkan dilüsyonel koagülopatinin tersine çevrilmesi için, taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonu gerekebilir.

54 Daha yeni klinik raporlara göre, birkaç ünite paketlenmiş ES gereken travma hastalarına, beraberinde muhtemelen gelişecek koagülopatiye karşı erken dönemde TDP ve TS’nun 1:1:1 oranlarında verilmesi gereklidir. Taze tam kan kullanılması da savunulmuştur ve bazı hastalar için en etkili yaklaşım olabilir. Her ne kadar bu yaklaşımları savunan görüşler ve ilk raporlar ikna edici olsa da randomize klinik çalışmalarda bu yaklaşımda bir değişiklik yapmayı sağlayacak geniş kapsamlı bir öneri yoktur.

55

56

57 Travma resüsitasyonunda randomıze kontrollü çalışmalar sonrasında klınık deneyimler hızla değişmekte… Büyük volümlü agresif sıvı resüsitasyonları giderek azalmaktayken,düşük volümlü dikkatli yapılan sıvı resüsitasyonları daha sık kullanılmaya başlanmıştır.

58 Penetran travmalı küçük yaştaki hastalarda, kanama kontrolünden önce sıvı hızını ve volümünü kısıtlamak standart prosedür haline gelmiştir. Beyin hasarı olan künt travmalı hastalarda yeterli serebral perfüzyonu sağlayabilmek için daha yüksek kan basıncını sağlamak gerekır ki; bu olgularda kan ürünlerinin ve vazopressörlerin erken kullanımı yüksek volümlu kristalloidlerin kullanımıyla yer değiştirmektedir.

59 Erken resüstasyonun sonlanım noktası normal kan basıncına ulaşmak değildir;radiyal sinir palpasyonu ve kafa travması olmadan normal mental durumun gözlenmesi olmalıdır. İv sıvılar selektif ve daha düşük volümde verilmeli, Erken hemorajik kontrol agresif sıvı resüsitasyonunun önünde olmalıdır.

60 Resüsitasyonda hedef Ortalama kan basıncını(OKB) 40-80mmHg; sistolik kan basıncını 80-90mmHg arasında tutmak,splenik perfüzyonu ve doku oksijenizasyonunu artırmak,daha az asidemiye,hemodilüsyona,trombositopeniye ve koagulopatiye neden olmaktır. 8 saatin üzerindeki hipotansiyon metabolik stresi,doku hipoksisini ve mortaliteyi artırır.

61 USA resüsitasyon protokollerini değiştirmiştir. Buna göre; ***Resüsitasyon selektif olmalı,düşük volümle yapılmalı,pratik sonlanım noktaları olmalı,lojistik avantajları olan sıvılar tercih edilmelidir(hetastarch gibi).

62 Penetran travmaya maruz kalmış genç hastalar hipotansif resüsitasyon ve gecikmiş resüssitasyon için uygun vakalardır. Ancak travmatik beyin hasarı olan künt travmalı hastalarda hipotansiyon durumu daha da kötüleştirebilir. Koroner yada karotis arter hasarı olan yaşlı hastalarda hipotansif resüsitasyonu tolere edemez;ancak aşırı volum replasmanı da kardıyopulmoner rezervi strese sokar.

63 Resüsitasyon sıvıları masum değildir. Hemorajik şokun ortaya çıkardığı sellüler hasarı potansiyalize ederler. ‘99 yılında medicine enstitüsü tarafından dikkate alınan resusitasyon hasarının sadece şok nedeniyle değil; yanlış resüsitasyon stratejileri nedeniyle de ortaya çıktığına dikkat çekmiştir.

64 52 preklinik çalışmanın incelendiği bir reviewde, ciddi hemorajide sıvı resüsitasyonunun ölüm oranını azalttığı;daha az şiddetli olanlarda ise riski artırdığı belirlenmiştir. Daha düşük kan basıncını hedefleyen hipotansif resüsitasyon ise ölüm riskini azaltır.

65 Hasar kontrol resüstasyonu 1.aşırı kristaloid resüsitasyonundan uzak durulmalı, 2.kabul edilebilecek hipotansiyon amaçlanmalı, 3.erken kan ürünlerinin kullanımıyla ortaya çıkabilecek koagulopati önlenmeli, 4.asidoz –koagulopati-hipotermiden oluşan kısır döngü kırılmalıdır. **anahtar nokta erken kanama kontrolü,kaybedilen sıvının replase edilmesi…sıcak taze tam kan

66 Lethal Triad Koagülopati, asidoz ve hipotermi kombinasyonu ölümcül üçlü (lethal triad) olarak bilinir. Sıvı resusitasyonuyla yapılan agresif tedavilerin bazısı, hemodilüsyon yoluyla koagülopatik süreci kötüleştirerek bu döngüyü alevlendirebilir. Birçok hastada, ciddi bir hemodilüsyon, hipotermi veya asidoz olmaksızın, yaralanma sonrası kısa süre içinde anormal koagülasyon profilleri gelişebilir. Bu durumdan fibrinolitik sistemin travmayla indüklenen aktivasyondan sorumlu olabilir.

67

68

69

70 Özet olarak… NS hala resüstasyonda 1 numara;ancak kısıtlamaları bilindiği sürece! Kolloidler/sentetikler hakkında hala faydalı olduklarını gösteren kanıt yok! Travmada masif transfüzyon; -lethal triad:hipotermi,asidoz ve koagulopatiden oluşan, -sıvı resüstasyonu:erken kanama,erken TDP,erken platelet ihtiyacı halinde yapılmalıdır!..

71 Kaynaklar Tintinalli New Trends in Resuscitation (2011) Hook 'em Up to the Fire Hose? IV Fluids, Red Blood Cells, Factor Replacements, and More (2011) KADAT 2008

72 Teşekkürler………….