Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

TOPALLAYAN ÇOÇUK DR.MUSTAFA KORKUT A.Ü ACİL TIP A.D. 25.03.2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "TOPALLAYAN ÇOÇUK DR.MUSTAFA KORKUT A.Ü ACİL TIP A.D. 25.03.2014."— Sunum transkripti:

1 TOPALLAYAN ÇOÇUK DR.MUSTAFA KORKUT A.Ü ACİL TIP A.D

2 PLAN  GİRİŞ  ANAMNEZ FİZİK MUAYENE  DEĞERLENDİRME  RADYOLOJİK ANALİZ  MİKROBİYOLOJİ  SONUÇ

3 GİRİŞ  Topallamaya neden olan septik atrit, kemik tümörleri ve lösemi, çocuk istismarı gibi kesin olaylarda tanıda bir gecikme yıkıcı olabilir.  Kural dışı olarak kemik tümörleri ve lösemi topallamanın nedenleri arasında olabilir.

4 GİRİŞ  Diz ya da uyluk ağrısı ile başvuran çocuklarda kalça patolojisi düşünün.  Kalça ekleminde septik artrit ; eklem içi basıncı arttırır,femur başı kan akımını azaltır,eğer acil cerrahi dekompresyon yapılmazsa sürec muhtemelen avasküler nekroz ile sonuçlanır.

5 Topallama  Çocuklarda acil servisi ziyaret etmek için ortak bir nedendir ve birçok ciddi sonuçlar doğurabilir.  Topallamanın en sık görülen formu ağrı nedeniyle bir antaljik yürüyüştür.  Yürüme alt ekstremite koordineli eylemi yansıtır.

6 Topallama  Duruş faz(tüm yürüyüş döngüsünün % 60) ağırlık taşıyan kısmıdır.  Bu topuk temas tarafından başlatılır ve aynı ayak kaldırma ile biter.  Salınma faz ayak kaldırma ile başlar ve topuk yere çarpması ile sonlanır.  Topallama salınım fazı (normal yürüyüş döngüsünün % 40) sırasında oluşur.

7 Topallama  Antalgic yürüyüşte,yürüyüş dengesizdir.  Yaralı bir bacak üzerinde taşıyan ağırlığı en aza indirmek için, duruş fazını kısaltır salınım fazını arttırır.  Aksamakla insidansı binde 1.8 olduğu bulunmuştur.  Erkek- kadın oranı 1.7:1 ve ortanca yaş 4.35 yıldır.

8 Topallama  Aksama esas tarafı- sağ % 54 ve %80 ağrılı olduğu için,çocukların % 33.7 si kalçada ağrıyı lokalize eder.  Akut topallama standart yürüme bozuklukların neden olduğu altta yatan bir patolojiyi ifade eder.  Klinisyen olası bir etiyoloji için omurga, pelvis ve alt ekstremite değerlendirmesi gerekir.

9 Topallama  Yararlı bir yaklaşım tepeden tırnağa topallama nedenleri ele almaktır.  Ortak altta yatan nedenler diskit,psoas apsesi veya septik kalça gibi.  Etyolojide; travmatik enfeksiyöz, neoplastik, inflamatuar, konjenital, nöromüsküler veya gelişimsel nedenler düşünmelidir.

10 ANAMNEZ  Aksamanın başlangıcı ve süresi aksamanın ağrı ile ilişkisini sorun.  Ağrısız topallama mekanik veya nöromüsküler hastalıklar sonucu olması muhtemeldir ve nadiren akut gelişir.  Ağrı, akut başlangıçlı ise,etiyolojisinde enfeksiyöz, travmatik veya neoplastik olması daha muhtemeldir.

11 ANAMNEZ  Küçük çocuklarda rahatsızlık yerini sözle ifade etmek mümkün olmayabilir.  Genellikle, daha büyük hasta ağrılı eklem ya da bir ağrı odak alanını, lokalize edebilir.  Lokalize ağrı ayırıcı tanının daralmasına yardımcı olur.  Yansıyan ağrı paternlerini de düşünün.

12 ANAMNEZ  Aksamakla öyküsünde sabah kötü görünen; bir romatolojik süreci göstermektedir.  Özellikle gece uykusundan uyandıran ağrısı olan bir çocukta, ağrı, bir malignite sürecin endişe verici bir göstergesi olduğu ve hızlı bir tanı yaklaşımı gerektirir.

13 ANAMNEZ  En son geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, bir septik süreci başlatabilir veya poststreptokoksik reaktif arthritis olasılığını arttırabilir.  Kilo kaybı ve halsizlik sistemik bir süreç göstermektedir.  Ateş bir enfeksiyon veya bir enflamatuar durumu göstermektedir.

14 ANAMNEZ  Karın ağrısı, ishal, veya üriner belirtiler apandisit, psoas apsesi, orşit, ya da testis torsiyonu gibi nonorthopedic etiyolojiyi gösterebilir.  Hemofilus influenza tip B septik artrit ve osteomyelitis her ikisine de neden olduğundan beri bağışıklama geçmişi önemlidir.

15 ANAMNEZ  Hipotiroidi veya gecikmiş cinsel gelişim gibi endokrin sorunları bulunanlarda femur epifiz plağında kayma ile ilişkili olabilir.  Kalıtsal romatolojik veya kas hastalıkları için aile öyküsü alınmalıdır.

16 FİZİK MUAYENE  Vital bulgular,çocuğun ateşi, özellikle bir enfeksiyon süreci belirlemede yardımcıdır.  Septik artritli 95 çocuğu kapsayan bir seri çalışmada, çoğunluğu düşük dereceli bir ateşe sahipti ama üçte biri ateşsiz presente olmuştur, bu nedenle ateş yokluğu tanıdan doktoru uzaklaştırmamalıdır.

17 FİZİK MUAYENE  Çocuğun genel tavrı, örneğin, septik artritli bir çocuk, sessiz olabilir.  Karın ve genital muayene de dahil olmak üzere tepeden tırnağa, ayrıntılı bir muayene tamamlayın.  Ayak tırnak batmasına muayene edin ve delici alet yaraları için herhangi bir delil bakın.

18 FİZİK MUAYENE  Bir antalgic yürümede,çocuk etkilenen bacağın duruş fazında daha az zaman harcama nedeniyle asimetrik ritim vardır.  Diskitis oluşmuş bir çocukta omurgada ağrıyı azaltmak için kaskatı yürümeye, çalışıyor olabilir.  Trendelburg yürüyüşü ile yürüyen bir çocukta; kalça kas güçsüzlüğünün bir göstergesi olabilir (Perthes hastalığı ve geçici synovitis?).

19 FİZİK MUAYENE  Çocuk,ayak parmakları üzerinde topuklar üzerinde yürüyecek ve tek ayak üzerinde zıplayacak şekilde gözlemleyerek odaklanmış bir nörolojik muayene yap.  Hasta derin tendon refleksleri ve klonus için muayene edilmelidir.  Dikkatli bir kas-iskelet sistemi muayenesi omurganın, sakroiliak eklem, kalça, diz, ayak bileği ve ayağın değerlendirilmesini gerektirir

20 Columna Vertebralis  Fleksiyonda omurgayı kontrol et. Omurganın bir asimetrik dönmesi, spinal kord patolojisine işaret edebilir.  Diskitte sınırlı spinal fleksiyon eşliğinde lokal hassasiyet sert bir postür vardır.  Spondiloz veya spondilolistezisi olan adölasanlarda spinal extansiyonla lumbosakral ağrıda bir alevlenme olur o nedenle hastayı ekstansiyonda muayene edin.

21 Sakroiliak Eklemler  Juvenil ankilozan spondilit sakroiliak eklemi tutuğu için sakroiliak eklemler iyi değerlendirilmeli.  Fizik muayenede (FABER) testi + olanlarda kalça sorunu olduğunu gösterir.  Hekim flexiondaki dize ve karşıtaraf anterosuperior iliak kreste sıkıca bastığında sakroiliak bölgede ağrı olur.

22 Date of download: 3/1/2014 Copyright © 2012 McGraw-Hill Medical. All rights reserved. The flexion, abduction, and external rotation (FABER) test to detect hip problems. The test is performed by having the patient lie in a supine position and placing the foot of the affected side on the opposite knee; groin pain indicates a hip problem rather than a spinal problem. The physician then presses firmly on the flexed knee and on the opposite anterosuperior iliac crest; pain in the sacroiliac area indicates a problem with sacroiliac joints. Legend : From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009 From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009

23 Kalça Eklemi  Kalça patolojisi genellikle belirsiz ağrı ile sonuçlanır ve acil tedavi gerektiren koşullar ortaya çıkıncaya kadar kolayca tespit edilemez.  Diz veya ayak bileği gibi diğer eklemler de enfeksiyon şişlik, hassasiyet, sıcaklık ve kızarıklık kolayca anlaşılır  Kalça eklemini klinisyenin fizik muayenede dolaylı değerlendirme yapması gerekir.

24 Kalça Eklemi  Kaymış femur başı epifiz teşhis için muayenede kalça fleksiyonda iken alt ekstremite zorlu dış rotasyona getireceksiniz.  Radyolojik bulgular hala oldukça az olduğunda bu rotasyonel değişiklikler oluşabilir.  Operatif yönetim için konsultasyon istenebilir.

25 Kalça Eklemi  Kalça enflamatuar koşullarının yanı sıra kalça abdüksiyon asimetrisi ile kalçada mevcut gelişimsel displazisi tespit edilebilir.  Galeazzi testi yatar pozisyonda çocuk koyarak ve fleksiyonda kalça ve diz ile ayak bileklerini kalçaya kadar getirerek gerçekleştirilir.

26 Kalça Eklemi  Dizler farklı yüksekliklerde olduğunda test pozitiftir;gelişimsel displazi veya bacak uzunluk eşitsizliği düşündürür.  Uyluk ve baldır çevresi ölçülmesi önemlidir.Atrofi varlığında ( iki taraf arasındaki farkın en fazla 1-2 cm) bir kalça veya diz hastalığı düşün.

27 Date of download: 3/1/2014 Copyright © 2012 McGraw-Hill Medical. All rights reserved. Galeazzi Test. A Galeazzi test suggesting developmental dysplasia of the hip or a leg-length discrepancy. The test is positive when the knees are at different heights as the patient lies supine with ankles to buttocks and hips and knees flexed. Legend : From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009 From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009

28 Kalça Eklemi  Septik bir kalça eklemi var ise çocuk kalçayı fleksiyon, abdüksiyon ve dış rotasyon pozisyonunda tutar.  Bunun nedeni, eklem kapsülü içinde sıvı üretiminin artması ve intrakapsüler basınç artışıdır.  Kalça Yüzüstü iç rotasyon kalça eklem patolojisi için en duyarlı testtir.  Kalça iç rotasyonunda azalma, kalça ekleminin herhangi bir iltihabını gösterir.

29 Date of download: 3/1/2014 Copyright © 2012 McGraw-Hill Medical. All rights reserved. Prone internal rotation of the hip. This is the most sensitive test for intra-articular hip pathology. In this test, any inflammation of the hip manifests as decreased internal rotation of the hip. Legend : From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009 From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009

30 Kalça Eklemi  Septik artrit geçici sinovit arasındaki fark, özellikle zordur mevcut koşulların her ikisin de kalça hareketi azalmıştır.  Modifiye log-roll testi kalça iritasyon ve septik artrit geçici sinovit arasında ayrımı belirlemek için yardımcı olabilir.  Kalça rotasyon 30 derece ya da daha fazla bir yay gibi ağrı olmadan rotasyon mümkün ise geçici sinovit tanısı daha muhtemeldir.

31 Date of download: 3/1/2014 Copyright © 2012 McGraw-Hill Medical. All rights reserved. The modified log-roll test. The modified log-roll test may help determine the severity of hip irritation and aid in distinguishing between transient synovitis of the hip and septic arthritis. The diagnosis of transient synovitis is more likely if an arc of 30 degrees or more of hip rotation is possible without pain. Legend : From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009 From: Chapter 14. Limping Child Pediatric Emergency Medicine, 3e, 2009

32 Diz  Diz incelemede efüzyon veya hemartroz tanımlamak için patellanın ballotment içermelidir.  Fleksiyon veya ekstansiyonda aşırı ağrı menisküs patolojiyi işaret edebilir.  Ancak akut bir yaralanma, sıvı ve diz ekleminde ağrı miktarı genellikle hareketi sınırlı hale getirir.

33 Bilek / Ayak  Ayak bileği muayenesi; fibula ve tibia physis'ten, ayak ve ayak parmaklarının dikkatli palpasyonu gerektirir çünkü büyüme plağı ile mümkün gizli kırıklar oluşabilir.

34 DEĞERLENDİRME  Topallayan çocuğun değerlendirilmesi için çocukta sistemik belirti veya semptomların varlığı ya da yokluğu hekimi yönlendirilebilir.  Hastanın sistemik belirti ve bulguları varsa enfeksiyon veya neoplazi düşündüren ve ayırıcı tanıya yönlebilmek için CBC,ESH ve CRP seviyesine bakılmalıdır.

35 DEĞERLENDİRME  CRP de sedimantasyondan önce yükselme olur ve bulaşıcı bir süreç için daha duyarlı olarak kabul edilir.  CRP, ESR ile karşılaştırıldığında, pozitif prediktif değere göre daha iyi bir negatif prediktif değere sahiptir.  Crp 1 g/dl den az ise hastanın septik artrit olmama olasılığı %87.

36 DEĞERLENDİRME  Bir baseline ESR ve CRP düzeyi antibiyotik tedavisi sırasında klinik düzelmenin takibi için yararlı olur.  Çeşitli çalışmalar, laboratuar ve Röntgen bir arada septik artrit belirlenmesinde faydalı olduğunu göstermiştir.  Topallamayla basvuran hastaların %97 sinde;birlikte ESR> 20 ve >37,5 ateş olması kalça ekleminde septik artriti tanımlar.

37 DEĞERLENDİRME  Başka bir çalışmada bu klinik faktörlerin dördü mevcut iken septik artrit olasılığı% 99,6 olduğunu göstermiş: ateş,ortez (non- weight-bearing )olmaksızın, en az 40 mg / saat ESR ve serum wbc si > 12 × 109  Jung da yapılan bir araştırmaya göre laboratuvar tetkikleri ve düz grafiler;akut septik artritli hastalarda periartiküler yağ yastıkçıklarında yer değiştirme yada bulanıklaşma göstermekte.

38 DEĞERLENDİRME  Ek değişkenli regresyon analizi vücut sıcaklığı> 37 °C, ESR> 20 mm / saat, CRP> 1 mg / dl, WBC> /mL ve kalça eklem aralığında> 2 mm'lik bir artış akut septik artritli hastalarda bağımsız değişkenli prediktörler olduğu gösterdi.

39 DEĞERLENDİRME  Septik artrit için oldukça yüksek şüpheli bulguları olan çoçukların yer aldığı prospektif bir çalışma > 38.5 ° C oral ateş ve yükselmiş CRP, ESR, WBC septik artrit tanısı için en iyi prediktif değerler olduğunu gösterdi.  Bu çalışmada,> 2.0 mg / dL (> 20 mg / L) bir CRP seviyesi septik artrit şüphesi olan çocukların değerlendirilmesi ve teşhis için değerli, güçlü bir bağımsız risk faktörü oldu.

40 DEĞERLENDİRME  Çok değişkenli analiz semptomlar süresi >1 ve 37.0 ° C, ve ESR > 35 mm / saat her üç değişken mevcut iken enfeksiyon tahmin olasılığı 0,66 hiçbiri mevcut değil iken 0.01 e düşüş olduğunu gösterdi.  Bu çok değişkenli modelde bu üç değişkenden hiçbirinin olmaması. topallayan çocuklarda % 99 kesinlik ile kas iskelet sistemi enfeksiyonu ekarte etmeyi sağlar.

41 DEĞERLENDİRME  Bir septik süreç şüphesi varsa,ilk öncelik effüzyonlu eklem aspire edilmeli ve eklem sıvısı değerlendirmek olmalıdır  Eklem sıvısından hücre sayımı, Gram boyama, anaerobik ve aerobik kültürlerin gönderilmesi gerekiyor.  Sinovial sıvıdan glukoz protein analizi için güçlü kanıtlar yok.

42 DEĞERLENDİRME  Sinovial sıvıdaki WBC infeksiyon ve inflamatuar durmlarıyla önemli bir örtüşmesi var ise;sinovial sıvıdaki WBC içindeki polimorfonükler lökosit yüzdesi inflamatuar non inflamatuar ayrımda önemlidir.  Sinovial sıvıdaki wbc 40000/mm3 olması septik artriti diğer artritlerden ayırmada sensitivitesi ve spesifitesi %95 den fazladır.

43 DEĞERLENDİRME  Sinovial sıvıda >50000/mm3 wbc olması enfeksiyon göstergesi olarak kabul edilir.  Antibiyotik ile kısmen tedavi edilmiş septik eklemde wbc sayısı beklenenden düşük çıkabilir.  Kültür negatif olması septik artriti ekarte etmez; vakaların yaklaşık % 33,eklem aspiratında, bir septik organizma oluşmaz.

44 DEĞERLENDİRME  Cinsel aktif bir hastada söz konusu artrit diz ekleminde ise gonore için Thayer - Martin besiyerine aspirattan kültür alınmalıdır.  Hasta Lyme hastalığının endemik olduğu bir bölgede yaşıyorsa Akut Lyme hastalığı septik processi taklit edebilir,kan titreleri belirlenmelidir.

45 DEĞERLENDİRME  Serum romatoid faktör, antinükleer antikor ve HLA başlangıçta kabul edilmemelidir.  Çocuklarda enflamatuar hastalıklar seronegatif olma eğilimindedir, klinik öykü ve fizik muayene daha değerlidir.

46

47 RADYOLOJİK ANALİZ  Söz konusu alanların direkt filimleri ilk basamak çalışma olmalı kırık,efüzyon,litik lezyonlar,periost reaksiyonu ve avasküler necrosis için  Topallayarak başvuran konuşamayan hastaların kalçadan ayağa AP film ile taranmasında beşte bir hastada fraktür tespit edilmiştir.

48 RADYOLOJİK ANALİZ  Büyüme plağının kemik ligamantöz yapılardan daha zayıf olduğunu hatırlamakta fayda vardır;büyüme plağını içeren gizli frakturler ligamantöz yaralanmalardan daha fazladır.  Eğer muayene yada hikaye ile patolojik bir alan tespit edilirse AP/LA görüntü alınmalıdır.  Tek yön patolojiyi sıklıkla atlar.

49 RADYOLOJİK ANALİZ  Özellikle kalça filmlerinde AP kurbağa lateral pozisyonda çekilmesi gereklidir.  Sıklıkla patoloji lateral pozisyonda görülür.  Pelvik film (sepsis, Perthes ) eklem aralığında genişleme, kemik fraktürleri (Perthes) ve yapısal anormallikler (kalça displazisi) için çekilmelidir.

50 RADYOLOJİK ANALİZ  Üst femur kırıkları oldukça nadirdir ve bunlar genç yaş grubunda ortaya çıkarsa, genellikle deplase olmayan Salter - Harris tip1 kırık oluşur.  Diğer kırıkları da temelde nadirdir,ama bazen üst femurda bir çarpma(impakte) kırığı ile karşılaşılabilinir.

51 RADYOLOJİK ANALİZ  Genç çocuklar için alt ekstremite bir noktasal hassasiyet varsa Toddler frakturu düşün.  İlk Dunbar ve ark tarfından tibiada bir spiral fraktur olarak tanımlandı.  Toddler frakturu bu frakturle eş anlam taşımaktadır,ancak bu semptom kompleksi içinde diğer frakturlerinde olduğunu düşün.

52 RADYOLOJİK ANALİZ  Toddler fraktur konsepti diğer frakturleri içerecek şekilde genişletilebilir;orginal toddler fraktur tip1  Hiperekstansiyonu kaynaklı üst tibia fraktur(tip II)  Distal tibia ve fibula çeşitli toka kırıkları;tip1 kırığı olarak adlandırılan "ranza ayak", birinci metatars tabanına bir çarpma-toka kırığı

53 RADYOLOJİK ANALİZ  Tip 2 fraktur ayak bileği frakturlerindeki gibi cuboid kemik frakturu ve fibulanın plastik eğilme frakturleri  Çocuk istismarı çoklu kırıklar veya şüpheli bir doğal kırığı düşünülmelidir.  Tanı atlanması çocukta mortalitenin yüksek olmasına neden olabilir.

54 Ultrason  Ultrasonografi kalça enfeksiyon ile uyumlu fizik muayene ve öykü olan hastalarda kalça ekleminde sıvıyı tanımlamak için yararlıdır.  Bu çocuklarda kalça eklemi effüzyonlar için % 100 sensitivitenin yanı sıra spesifik olarak bulunmuştur.  Ancak ultrason pediatrik septik kalça ve geçici synovitis ayırt etmek için güvenle kullanılabilir olamaz.  Yatakbaşı ultrason yapmak doktor için yararlı olabilir.

55 Ultrason  Usg direkt filmlere göre daha sensitif ve efüzyonu tanımlamada kalça hafif ekst-abd pozisyonunda bakıldığında nötral pozisyona göre daha duyarlıdır.  Ultrason yumuşak doku apsesi ile uyumlu yumuşak dokularda sıvıyı belirlenmesinde de yardımcı olur.

56 Kemik Tarama / CT Scan / MRI  Bir çocuğun topallama nedeni öyküsü veya fizik muayene ile lokalize edilemez olduğunda, bir kemik taraması patholojiyi lokalize etmesine yardımcı olmak için mükemmel bir yoldur.  Kemik taramalarının genel doğruluğu% 81 olarak bulunmuştur.

57 Kemik Tarama / CT Scan / MRI  Doğru olduğu bir kemik taraması için öngörü değeri sıcak bir tarama için % 82 ve soğuk bir tarama için% 100  Bir yanlış pozitif taramanın ana nedeni bitişik yumuşak doku enfeksiyonudur.  Negatif kemik taraması infection, bir kırık, ya da daha az muhtemel tümörler yapar böylece gözlem daha güvenli takip edilebilir.

58 Kemik Tarama / CT Scan / MRI  MRG yumuşak dokularda patoloji alanlarının yanısıra kemik iltihabını en iyi vurgular oysa tomografi, kemik yapıyı iyi çizer.

59 Mikrobiyoloji  Eklem sıvısının mikroskopisi septik artrit ekarte etmek için kullanılamaz.  Bir çalışmada, Gram boyama% 100 spesifik ancak septik artrit için sadece% 45 duyarlı tespit edilmiş.  Yüksek WBC sıklığı negatif Gram boyama çalışması hastada (% 33) kıyasla pozitif Gram boyama çalışması (% 60) hasta grubunda daha yüksek olmuştur.

60 Mikrobiyoloji  Acil cerrahi drenaj ve yıkama gerektiren hastalarda erken karar verme aracı olarak gram boyama güvenilmez olduğu anlaşılmıştır.  Sinoviyal sıvı gram boyama ve kültür için elde edildikten sonra parenteral antibiyotik verilmelidir.

61 Sonuç  Topallayan çocuğun ayırıcı tanısı geniş.  En sık nedeni travma olsa da, diğer potansiyel nedenleri farkındalığı önemlidir.  Çocuğun yaşı ve yürüme paterni ayırıcı tanıyı daraltmaya yardımcı olur.

62 Sonuç  Çoğu durumda tanı, öykü ve fizik muayene ile konulabilir.  Tanı dikkatli bir klinik değerlendirme sonrasında açık değilse, direkt grafiler ile tarama kırığı, efüzyon, litik lezyonlar, periost reaksiyonu ve avasküler nekroz için yardımcı olur.

63 Kaynak  AccessEmergency Medicine AccessEmergency Medicine  accessemergencymedicine.mhmedical.co m  Chapter 14. Limping Child Chapter 14. Limping Child  Pediatric Emergency Medicine, 3e


"TOPALLAYAN ÇOÇUK DR.MUSTAFA KORKUT A.Ü ACİL TIP A.D. 25.03.2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları