1) Kimlik Bilgileri Adı-Soyadı : İ.B. Yaş : 73 Cinsiyet : Kadın Medeni Hali : Evli Meslek : Ev hanımı Kan grubu: AB Rh (+) İlaç alerjisi yok.

... konulu sunumlar: "1) Kimlik Bilgileri Adı-Soyadı : İ.B. Yaş : 73 Cinsiyet : Kadın Medeni Hali : Evli Meslek : Ev hanımı Kan grubu: AB Rh (+) İlaç alerjisi yok."— Sunum transkripti:

1

2 1) Kimlik Bilgileri Adı-Soyadı : İ.B. Yaş : 73 Cinsiyet : Kadın Medeni Hali : Evli Meslek : Ev hanımı Kan grubu: AB Rh (+) İlaç alerjisi yok.

3 Yatış Tarihi : 18.04.2016 Birim : Enfeksiyon servisi Tanısı: Diyabetik ayak 3) Özgeçmiş ve Alışkanlıklar Kronik Hastalıklar : Kronik Böbrek Yetmezliği, Hipertansiyon, DM, Kalp Yetmezliği Operasyonlar : Koroner Anjiyografi ve Kalp Kateterizasyonu, Katarakt, Sol Ayak Amputasyonu düşünülüyor. Alışkanlıkları : Sigara ve alkol kullanmıyor.

4 4) Soy Geçmiş : Anne : Hipertansiyon Baba : Diyabet + Hipertansiyon Kız Kardeş: Diyabet Erkek Kardeş: Hipertansiyon + Diyabet

5 ATEŞ : 36,7°C (Aksiller) TANSİYON : 150/60 mmHg KALP ATIM HIZI : 60/dk SOLUNUM SAYISI : 18/dk SATURASYON : % 93

6 Arteriyovenöz fistül : Sol kol Periferik Katater : Sağ tibia üzerinde

7 İnsülin hormonu salgılanması,İnsülin etkisi veya her ikisinde de bir bozukluk olması sonucu ortaya çıkan kanda yüksek şeker çıkmasıyla karakterize ve ciddi sağlık problemlerine yol açan metabolik bir hastalıktır. TÜRKİYE DE ERİŞKİN NÜFUSUN DİYABET SIKLIĞI %7.2 DİR. Diyabet Tipleri ; Tip 1, Tip 2 ve Gestasyonel Diyabet

8

9 İnsuline bağımlı olmayan diyabet, "erişkin diyabet" veya "tip II diyabet" olarak da isimlendirilen hastalık, en yaygın görülen diyabet formudur Tip 2 diyabet genetik zeminde genellikle obezite ve fiziksel inaktiviteye bağlı olarak görülmektedir.

10

11

12  Ayaklar her gün kesik, sıyrık, kızarıklık, mantar ve nasır açısından kontrol edilmelidir. Gerekirse ayak tabanını görmek için ayna kullanılmalıdır.  Ayaklar her gün ılık ve sabunlu suyla yıkanmalı, özellikle parmak araları iyice kurutulmalıdır.  Aşırı sıcaktan kaçınılmalıdır. Banyo suyunun sıcaklığı el, dirsek yada termometre ile kontrol edilmelidir.

13  Ayaklar üşüdüğü takdirde mutlaka çorap giyilmelidir, tuğla, sıcak şişe, elektrikli ısıtıcı, soba bu amaçla kullanılmamalıdır.  Çıplak ayakla kesinlikle yürünmemelidir.  Ayaklardaki nasırlar için hiçbir zaman kimyasal maddeler, yakılar, nasır ilaçları, flasterler kullanılmamalıdır.  Nasırlar kesilmemeli, bu konuda doktora danışılmalıdır.

14  Ayakkabıların içi giymeden önce yabancı cisim açısından her defasında kontrol edilmelidir.  Ayaklar uzun süreli olarak ıslak kalmamalıdır.  Kuru ve çatlamış ayaklar için krem veya vazelin kullanılmalı,ancak parmak aralarına asla uygulanmamalıdır.  Ayaklara uygun pamuklu veya yün çorap giyilmeli, asla naylon, lastikleri sıkı ve yırtık çorap giyilmemelidir.

15  Çoraplar her gün değiştirilmeli ve çorapsız ayakkabı giyilmemelidir.  Parmak arası terlik giyilmemelidir.  Ayakkabılar ayağa uygun ve rahat olmalıdır. Sivri burunlu, önü açık ve yüksek topuklu ayakkabılar tercih edilmemeli, tabanı geniş ve kalın ayakkabılar tercih edilmelidir.  Dar ayakkabılar kesinlikle kullanılmamalıdır

16  Ayakkabı alımı için öğleden sonraki vakit tercih edilmeli.  Ayakkabılar sık sık boyanmalıdır.  Ayak tırnakları düz kesilmeli ya da törpülenmelidir.  Tırnaklar kesilirken derinin kesilmemesine özen gösterilmelidir.

17  En az yılda bir kez ayak muayenesi yaptırılmalıdır.  Ayaklarda bir kabarcık veya anormal bir şey görüldüğünde mutlaka doktora haber verilmelidir.

18 EĞİTİMEGZERSİZ DİYETİLAÇ

19 Kronik böbrek yetmezliği glomerüler filtrasyon değerinde azalma sonucu böbreğin sıvı dengesini ayarlama ve metabolik endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir.

20 Belirtileri;  Bulantı-kusma  Halsizlik  Çok su içme  Günlük idrar miktarında azalma  Cildin sarımsı-kahverengi renk alması  Çabuk yorulma  Nefes darlığı  Ani ve sürekli kan basıncı (tansiyon) yükselmeleri  Göz kapaklarında ve ayaklarda daha belirgin olmak üzere tüm vücutta su birikmesi (ödem)

21 Tedavi;  Diyaliz  Böbrek nakli

22

23 Tazocine 3x2.25 gr IV : Antibakteriyeldir. Duyarlı gram (+), gram (-) aerobik ve anaerobik bakterilerin neden olduğu ASYE, cilt ve cilt yapısı enfeksiyonları, kemik ve eklem enfeksiyonlarında endikedir. Pantpas 1x1 IV : H2 reseptör antagonistidir.

24 Vastarel 20 mg 1x1 : Metabolik etkili sellüler anti-iskemiktir. Hipoksi veya iskemiye maruz kalan hücrenin enerji metabolizmasını korumak suretiyle hücre içi ATP oranının azalmasını önler. Benexol tb 1x1 : B1, B6 ve B12 vitaminlerinin yetersizliği için risk faktörü olan hastalarda endikedir. Coraspin 100 mg tb 1x1 : Antiagregan, analjezik ve antipiretik etkilidir. Antidiyabetiklerle birlikte kullanımlarda doz ayarı yapılmalıdır. Diüretiklerin etkisini azaltır.

25 Trental tb 600 mg 1x1 : Periferik arterlerin tıkayıcı hastalıkları ve arteriosklerotik veya diyabetik nedenlerden meydana gelen arteriovenöz bozuklukların trofik bozukluklarında endikedir. Norvaks tb : Kalsiyum kanal blokörü antihipertansiftir. Hipertansiyon ve angina pektoris tedavisinde endeikedir.

26 Ketosteril tb : Kronik böbrek yetmezliğinde, bozuk veya yetersiz protein metabolizmasına bağlı bozuklukların önlenmesinde endikedir Glifor 1000 mg : Antidiyabetiktir.

27 E.Coli (+) : Sol ayak debride edilen yara yeri

28 Genel Durum : Bilinç açık, oryante Fiziki Yapı : Birey 55 kg ve 155 cm boyunda. BKİ : 22.89 1) Baş-Boyun Bölgesi Saçlar : Kuru ve cansız. Dökülme mevcut. Gözler : Konjoktiva soluk, cansız Burun : Derivasyon yok. Burun kanatlarında açılma mevcut değil.

29 Ağız : Ağız kuruluğu mevcut. Takma dişler var. Enfeksiyon yok. Halitiozis mevcut. Boyun : Boyun venlerinde dolgunluk yok. Kapiller Dolum : 5 sn.de geri döndü. Dolaşım yavaş.

30 Deri : Cilt soluk ve kuru. Döküntüler var. Hastada dekübit mevcut değil. Sol ayak diyabetik ayak, debride edilmiş.Baş parmak kesilmiş. 3.parmak kömürleşmiş. Amputasyon planlanlıyor. Bacak eleve ediliyor.

31 2) Nöromuskuler Sistem Bilinç açık Yer, zaman, kişi oryantasyonu tam Refleksleri normal

32 3) Solunum Sistemi Solunum sayısı : 18/dk Solunum sıklığı : Normal Solunum derinliği : Yüzeyel Öksürük ve sekresyon mevcut

33 4) Kalp ve Dolaşım Sistemi Nabız: 60/dk (radial) Apikal nabız : 68/dk Sol ayak baş parmağı debride, 3. parmakta kömürleşme. Tüm ayak siyanotik. Genel görünüm soluk (anemik) Hgb: 9,0 g/dl Sol üst ekstremitelerde ödem mevcut. Her iki hemitoraks eşit hareket ediyor.

34 Batın serbest. Bağırsak sesleri normal dk da 4 kez duyuldu. Son defekasyon tarihi : 26.04.2016

35 5) Ürogenital Sistem İdrar çıkışı var, oligüri. Diğer sistemler normal.

36 08:00-08:00 Aldığı : +2000 ml Çıkardığı : -1000 ml Balans : +1000 ml

37 Tetkik AdıSonuçReferans Aralıkları RBC3,08 ↓ 4,04 - 6,13 M/uL HGB9,0 ↓ 12,2 – 18,1 g/dl HCT27,9 ↓ 37,7 – 55,7 % PLT111 ↓ 142 – 424 K/uL GLUKOZ168 ↑ 70 – 105 mg/dl ÜRE59 ↑ 21 – 43 mg/dl KREATİNİN2,85 ↑ 0,72 -1,25 mg/dl ALBÜMİN2,4 ↓ 3,2 - 4,6 g/dl KALSİYUM8,1 ↓ 8,4 - 10,2 mg/dl

38 RBC, HGB ve HCT Düşüklüğü : Anemi durumlarında bu tetkikler de düşme gözlenir. PLT Düşüklüğü : Pıhtılaşma sistemi ve hemostaz bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılan bir kan testidir. Eksikliklerinde bu görev tam olarak gerçekleşemeyecek, pıhtılaşma fonksiyonu bozulacak ve kanamaya yatkınlık artacaktır.

39 Üre ve Kreatinin Yüksekliği : Üre ve Kreatinin böbrekler yoluyla elimine edilen kas metabolizmasının bir kimyasal atık ürünüdür. Bu değerlerin sürekli yüksekliği böbreklerin düzgün çalışmıyor olduğunun göstergesidir. Albümin Düşüklüğü : Kalp yetmezliği, malabsorbsiyon, malnütrisyon, nefrotik sendrom gibi durumlarda albümin düşer. Kolloid osmotik basınca katkıda bulunur. Bunun azalmasına bağlı yumuşak doku ödemi oluşur.

40 Kalsiyum Düşüklüğü : Kalsiyum mineralinin başlıca görevi ; güçlü kemik ve diş yapısının korunması, kanın normal olarak pıhtılaşmasının sağlanması, kasların kasılma ve gevşeme hareketlerinin sağlanması ve kalp atışının düzenlenmesidir. Yetersiz kalsiyum alımında ellerde, ayaklarda, yüz bölgesinde karıncalanma, kas kasılmaları ve düzensiz kalp atışları görülür.

41

42 1) Dolaşımın kısıtlanması, kan volümü veya hematokrit yetersizliği ile ilişkili yetersiz periferik doku perfüzyonu (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Ekstremitelere giden kan akımını arttırmak ve yeterli perfüzyonun sürdürülmesi. Hastaya yavaş ve kısa süreli bacak ve kol egzersizleri yaptırılır. Eğer arteriyel hastalık ise bacak kalp seviyesinden aşağı indirilir. Ekstremitelerin ılıklığının devamlılığı sağlanır, titreme önlenir. Sıkı giysi ve aksesuardan kaçınılır. Reçete edildiği şekilde vazodilatör ve adrenerjik bloker ilaçları kullanılır. Laboratuvar bulguları izlenir.(hb ve htc gibi) Periferik oksijen saturasyonu izlenir. Order edilen oksijen verilir. Ekstremiteler ılık. Ekstremiteler normal renkte. Ekstremitelerde ödem devam ediyor. İlaçlarını reçete edildiği şekilde alıyor. SPO2 : %93 Lab. Bulguları Hb: 9,0 g/dl Hct: % 27,9

43 2) Miyokard fonksiyonlarının kısıtlanmasına bağlı kardiyak outputta azalma riski (O) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme İstenilen yaşam tarzının devamı için kardiyak outputu düzeltmek. Kardiyovasküler durum izlenir. Kan basıncı, CVP, kalp atım hızı sürekli kayıt edilir ve hastanın durumu ile ilişkilendirilir. Kalp sesleri ve ritmi oskültasyonla dinlenir Periferik nabızlar kontrol edilir. Kardiyak disritmiler için EKG izlenir Yanak içi, mukoza, tırnak yatakları, dudaklar ve ekstremiteler gözlenir Derinin ısısı ve rengi kontrol edilir. Aşağıdaki parametreler normal sınırlarda olmalıdır. Kalp Atım Hızı: 60/dk Deri ve mukoza rengi: Soluk Deri ısısı : 36,7°C

44 İnefktik öksürük, artmış, koyu sekresyonların atılımına bağlı etkisiz havayolu temizliği (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Havayolu temizliğinin sağlanması. Döndürme, pozisyon verme sırasında insizyon bölgesi desteklenir. Sekresyonların hareketini sağlamak için perküsyon ve vibrasyonla postural drenaj uygulanır. Anormal solunum sesleri (raller,ronküs,wheezing) izlenir. Sekresyonlarda artma olup olmadığı izlenir. Eğer artma varsa aspire edilir. Hastanın solunumu her 4 saatte bir izlenir. Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir. Akciğer expansiyonunu ve ventilasyonunu sağlamak için hastanın uzun süre supine pozisyonunda kalması engellenir. Lateral, fowler pozisyonlarını alması sağlanır Order edildiyse ekspektoran, bronkodilatör ve diğer ilaçları uygulamak ve etkinliğini izlemek. Solunum sesleri normal. Solunum hızı (12- 20dk), solunum derinliği normal olacak. Solunum hızı : 18/dk Öksürük mevcut Sol ayak baş parmağı debride, 3. parmakta kömürleşme, tüm ayak siyanotik. Nabız normal olacak (60-100dk) Nabız : 60/dk

45 Trombositopeni, damar içi pıhtılaşma ve koagulasyon değişikliklerinden dolayı ‘’Kanama Riski’’ (O) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Kanamayı önlemek ve erken müdahaleyi sağlamak Mümkünse aspirin/aspirin içeren ilaçları ve trombosit fonksiyonlarını engelleyen ilaçları vermekten kaçınılır. IM yolla ilaç uygulanmaz Rektal derece almaktan, suppozituvar ve enema uygulamaktan kaçınılır. Konstipasyonu önlemek için oral laksatifler, dışkı yumuşatıcılar kullanılır. Damara girişlerde mümkünse küçük iğne ucu kullanılır. Kanayan bölgeye direk basınç uygulanır. Kanama durdurulamıyorsa direk hekime haber verilir. Order edilen ES, TDP ve trombosit süspansiyonu uygulanır. Hastanın vücudunda peteşiler mevcut. Hastanın vital bulguları stabil. Hastaya IM enjeksiyon uygulanmıyor.

46 Kardiyak outputun azalması, hemoliz ya da vazopresor ilaç tedavisi ile ilişkili ‘’Yetersiz Böbrek Doku Perfüzyonu’’ (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Yeterli böbrek perfüzyonunu sağlamak. Yoğun bakım ünitesindeyken ½-4 saatte bir daha sonra klinikte yattığı süre içinde 8- 12 saatte bir idrar çıkışı kontrol edilir. İdrarın dansitesi ölçülür. BUN, serum kreatinin, idrar ve serum elektrolitleri gibi laboratuvar sonuçları takip ve kayıt edilir. Hızlı etki eden diüretik, ya da inotropik ilaçlar (örn; dobutamin,dopamin) uygulamak için hazırlanır. Endikasyonu varsa hasta diyaliz ya da sürekli böbrek replasman tedavisi için hazırlanır. Hastanın idrar çıkışı var. Oligüri mevcut. Hasta haftada 3 gün hemodiyalize alınıyor. Laboratuvar tetkiklerinden Üre ve kreatinin değerleri yüksek Üre : 59 mg/dl Kreatinin : 2,85 mg/dl

47 İdrar atılımının azalması, diyette fazla sodyum ve su alımına ve ödeme bağlı ‘’Sıvı Volüm Fazlalığı’’ (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Aşırı sıvı birikimi olmadan ideal vücut ağırlığını sürdürmeyi sağlamak. Sıvı durumu değerlendirilir. Günlük kilo izlemi Aldığı-çıkardığı takibi Deri turgoru ve ödem kontrolü Kan basıncı, nabız hızı ve ritmi Solunum hızı ve güçlüğü Boyun venlerinde dolgunluk Önerildiği biçimde sıvı kısıtlaması yapılır Sıvı aldığı olası kaynaklar belirlenir. Oral ilaçlarla birlikte aldığı su ve IV sıvılar Gıdalarla alınan sıvılar Sık sık ağız bakımı yapılır Hasta yakınına niçin sıvı kısıtlandığı hakkında bilgi verilir. Hastada hızlı kilo değişiklikleri mevcut değil. 55 kg Hastanın üst ekstremitelerinde ödem mevcut. Yaşam bulguları stabil seyrediyor. Boyun venlerinde dolgunluk mevcut değil Ağız mukozasında kuruluk mevcut.

48 İştahsızlık, diyetteki sınırlamalar ve ağız mukozasındaki değişikliğe bağlı ‘’Beden Gereksiniminden Az Beslenme’’ (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Yeterli besin alımının sürdürülmesi Beslenme durumu değerlendirilir. Kilo değişiklikleri Laboratuvar değerleri ( serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, demir düzeyleri) Beslenmede değişikliğe neden olan etmenler belirlenir. İştahsızlık, bulantı, kusma Lezzeti olmayan yiyecekler Depresyon Stomatit Yumurta, et, süt ve süt ürünleri gibi biyolojik değeri yüksek proteinler alması sağlanır. Günlük kilo izlenimi yapılır. Yeterli protein alımı değerlendirilir. Ödem İyileşmenin gecikmesi Serum albümin düzeyinde azalma Hasta oral besleniyor. Hastada hızlı kilo alma yada azalma yok Hastanın üst ekstremitelerinde ödem mevcut Serum albumin düzeyi düşük 2,7 g/dl

49 Diyabete bağlı ‘’Deri Bütünlüğünde Bozulma (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Deri bütünlüğü ve hidrasyonun korunması ve sürdürülmesi, sürtünme, tahriş, kızarıklık ve soyulmaların azaltılması, deri bütünlüğü bozulan alanların tedavi edilmesi. Derinin nemliliği sürdürülüyor. Gümüşlü örtüyle pansuman yapılıyor. Banyodan sonra önerilen topikal tedavi ve nemlendiriciler uygulanır. Deri belirti ve bulguları artmışsa banyo sıklığı arttırılır. Banyo için ılık su kullanılır. Günde iki -üç kez önerilen topikal preparatlar emdirme yöntemi ile uygulanır. Problem devam ediyor ve amputasyonu planlanıyor.

50 Kas güçsüzlüğü ve hareket alanının azalmasına bağlı ‘’Fiziksel Mobilitede Bozulma’’ (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Optimal fonksiyonel hareketliliğe ulaşma ve koruma Fizik tedavi konsültasyonu ile ihtiyaçları değerlendirilir. Etkilenmiş eklemlerin hareket aralıkları (ROM) değerlendirilir. Yardımcı araçların kullanımına teşvik edilir. Uygun/güvenli ayakkabı kullanımı açıklanır. Kişiye uygun pozisyon/postür belirlenir. Çevresel engelleri tanımlamasına yardımcı olunur. Aktivite sonrasında dinlenme sağlanır. Eklem koruyucu ve çalışmayı kolaylaştırıcı davranışlar desteklenir. Hastaya hergün yatak içinde pasif kol ve bacak egzersizleri yaptırılıyor. Hastada hareketi engelleyen faktörler mevcut. Sol ayak debride.

51 Deri bütünlüğünde bozulmaya ve azalmış immün cevaba bağlı olarak artan ‘’Enfeksiyon’’ (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Enfeksiyon gelişimini önlemek, enfeksiyonun neden olduğu rahatsızlığı gidermek, yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlamak Hasta 4 saatte bir enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden (ateş, taşikardi, solunum derinliğinde azalma, oral mukoz membranlarda ağrı, yutma güçlüğü, kızarıklık) izlenir. Hastaya yapılacak tüm girişimlerde asepsi- antisepsi kurallarına uyulur. Gerekiyorsa hastanın izolasyonu sağlanır. 4 saatte bir ağız bakımı verilir. Dudakların nemliliği sağlanır. Uygun gıdalarla yeterli ve dengeli beslenme sağlanır. Hastada enfeksiyon belirti ve bulguları gözlenmedi. Ateş : 36,7 C Nabız: 60/dk Ağız mukozasında kuruluk mevcut. CRP: 20 mg/dl WBC: 15.7 k/mm3

52 Kontraktürler, yorgunluk veya hareket kaybına bağlı ‘’Öz Bakım Eksikliği’’ (M) AmaçHemşirelik GirişimleriDeğerlendirme Kaynakların kullanılması ile veya bağımsız olarak öz bakımın sağlanması Öz bakım yetersizliğini ve öz bakımını engelleyen faktörleri tanımlamasında hastaya yardım edilir. Hastanın algı ve önceliklerine temellenen bir plan geliştirilir. Uygun yardımcı araçlar sağlanır. Yardımcı araçların doğru ve güvenli biçimde kullanılması öğretilir. Öz bakım aktivitelerinin zamanını planlamada hastaya izin verilir. Zor işleri yapabilmenin farklı yolları ve diğer insanlardan yardım istemenin yöntemleri hasta veya ailesine açıklanır. Kişinin öz bakımında yetersizlikler varsa, özellikle güvenliğe ilişkin, toplum sağlığı birimleri ile işbirliği yapılır. Öz bakım eksikliği devam ediyor.

53 HEMŞİRELİK 4 121100300 EBRU KAYA 121100066 EDA BAŞ 141100252 BÜŞRA ŞEN 121100080 MUHAMMET GÜNDÜZ