RAKEL - BÖLÜM 58 - DEPRESYON Dr. M.Nedim TIRAŞ. Anahtar Noktalar Depresyon toplumumuz için önemli bir ekonomik maliyettir. Çoğu depresyon hastası tedavisini.

... konulu sunumlar: "RAKEL - BÖLÜM 58 - DEPRESYON Dr. M.Nedim TIRAŞ. Anahtar Noktalar Depresyon toplumumuz için önemli bir ekonomik maliyettir. Çoğu depresyon hastası tedavisini."— Sunum transkripti:

1 RAKEL - BÖLÜM 58 - DEPRESYON Dr. M.Nedim TIRAŞ

2 Anahtar Noktalar Depresyon toplumumuz için önemli bir ekonomik maliyettir. Çoğu depresyon hastası tedavisini aile hekiminden almaktadır. Depresyon medikal morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Tüm depresyonlu hastaların yarısının tanı almadığı tahmin edilmektedir. Risk faktörleri arasında kadın, boşanmış veya dul ve depresyon için pozitif aile hikayesi vardır, 20-40 yaşlarında insidansı pik yapmaktadır. Çocuklarda ve adölesanlarda depresyon yaygındır fakat genelde fark edilmemektedir.

3 Depresyon ABD’de önemli bir majör sağlık problemidir. Bu durum için yıllık yaklaşık 18 milyon başvuru yapılmaktadır, 100 milyonun üzerinde reçete bu bozukluk tanısı olan hastalar için yazılmaktadır. Depresyon toplum için önemli bir ekonomik maliyet olmaya devam etmektedir, yaklaşık 44 milyar dolar sağlık ve işten ayrı kalınan süre için harcanmaktadır. Bu hastaların ve ailelerin emosyonel maliyetini hesaba katmamaktadır.

4 Aile hekimliğinde depresyon Depresyonun tedavisinde aile hekimliğinin önemini hafife almak zordur. Çoğu depresyon hastası tedavisini ABD’de en çok antidepresan reçete yazan hekimler olan aile hekimlerinden almaktadır. Deprese hastaların çok az bir bölümü bir psikiyatristi görecektir, yani genel ruh sağlığı sisteminde aile hekimi önemli bir bileşendir.

5 Aile hekimliğinde depresyon İnsan dertleri ve sosyoekonomik bakımdan depresyonun maliyeti yüksektir. İşe devamsızlık, üretkenlik ve tıbbi maliyetler depresyonun istenmeyen etkileridir. Depresyon medikal morbidite ve mortaliteyi arttırmakta, artmış poliklinik hizmetlerine, daha uzun hastane yatış süresine ve kardiyovasküler hastalıklar, diabet ve birçok kanser tipi gibi tıbbi hastalıklarda kötü sonuçlara neden olmaktadır.

6 Aile hekimliğinde depresyon Depresif bozukluklarda kullanılan en sık antidepresanlar tablo 58-1 de verilmiştir, fakat depresyon genelde farkedilemeyebilir, tedavi edilemeyebilir veya yetersiz tedavi edilir. Aile hekimlerince görülen tüm depresyon hastalarının yarısının tanı almadığı tahmin edilmektedir.

7 Tablo 58-1 ---Sık kullanılan Antidepresanlar İlaçGünlük doz aralığı(mg) Reseptör afinitesiTedavi Uyarıları Trisiklik Antidepresanlar Imipramine 75-300 mg S 5 H α MEKG çekin. Amitriptyline75-300 mgS 5 H α MKan düzeyine göre tedavi dozunu ayarlayın Nortriptyline75-300 mgN H α MNöropatik ağrının rahatlatılmasına yardımcı Doxepin50-300 mgN 5 H α MNöropatik ağrının rahatlatılmasına yardımcı

8 Tablo 58-1 ---Sık kullanılan Antidepresanlar İlaçGünlük doz aralığı(mg) Reseptör afinitesiTedavi Uyarıları SSRI Fluoxetine [*]* 20-60 mgSBaşlarken yavaş yavaş titre edin. Sertraline75-200 mgS DKeserken yavaş yavaş titre edin. Paroxetine [*]* 20-60 mgS M [†]† Cinsel yan etkileri haftasonlarında ara vererek; bupropion SR 150 mg günlük ekleyerek; doz azaltarak düzeltin. Citalopram20-60mgS Escitalopram 10-20 mg S

9 İlaçGünlük doz aralığı(mg) Reseptör afinitesiTedavi Uyarıları Mirtazapine15-45 mg5 H 1-Çok az cinsel yan etki görülmektedir 2-Düşük dozlar yüksek dozlardan daha az sedatize etmektedir 3- Kilo alımı sıktır. Venlafaxine [*]* 75-375 mgS N [†]† 1- Başlarken yavaş yavaş titre edin. 2- Keserken yavaş yavaş titre edin. 3- Cinsel yan etkileri haftasonlarında ara vererek; bupropion SR 150 mg günlük ekleyerek; doz azaltarak düzeltin. 4-Kan basıncını arttırabilir. Bupropion [*]* 300-450mgD 1-Nöbet geçiren hastalarda veya aktif yeme bozukluğu olanlarda kullanmaktan kaçının. 2- Cinsel yan etki sonucu yok. Duloxetine40-60 mgS N 1-Aynı zamanda belli nöropatik ağrı problemleri için de endikedir SSRIs, selektif serotonin gerialım inhibitörleri; S, serotonin transporter; N, nörepinefrin transporter; D, dopamin transporter; 5, 5-hidroksitriptamin (serotonin)2α; M, muskarinik; α, α1-adrenoreseptör * Geç salınımlı formları mevcut. † Yüksek terapötik dozlarda.

10 Aile hekimliğinde depresyon Birkaç faktör bu probleme katkı sağlamaktadır. Deprese hastalar sıklıkla direk ruhsal durumlarına dair endişeleri yerine somatik şikayetlerle başvurmaktadır. Yoğun poliklinik uygulamalar sınırında hekimler sıklıkla primer somatik şikayet dışındakileri sorgulamaya vakit bulamamakta, sonucunda altta yatan olası bir ruhsal bozukluğu ortaya çıkarılamamaktadır.

11 Aile hekimliğinde depresyon Eğitim konuları da depresyonun yeterince farkedilememesinde bir rol oynamaktadır. Çoğu aile hekimliği asistan programı 2-4 haftalık resmi psikiyatri eğitimi vermektedir ve bu eğitim primer basamak kliniklerinin aksine genellikle yatan psikiyatrik hasta üniteleri veya yatan hasta konsültasyon servisleri gibi servislerde verilmektedir. Böyle tecrübeler tipik aile hekimliği uygulamaları ile alakalı olmayabilir, sonucunda aile hekimlerinin klinik uygulamada depresyonu fark etme ve tedavisinde yeterli hazırlıkta olmamasına neden olmaktadır.

12 Aile hekimliğinde depresyon Depresyonun yaşam boyu prevalansının %17 olduğu, yıllık tanı alan majör depresyon vakalarının yaklaşık 8 milyon olduğu tahmin edilmektedir. Antidepresanlar ABD’de en sık reçete edilen ilaçlar arasındadır.

13 Aile hekimliğinde depresyon Risk faktörleri arasında yaş bulunmaktadır ve 20-40 yaşları arasında insidans pik yapmaktadır. Kadınların tanı alma ihtimali erkeklere oranla iki kat fazladır. Ailesinde depresyon hikayesi olanların olmayanlara kıyasla depresyon riski 3.5 kat artmıştır. Evlilik durumu risk faktörleri arasında boşanma, ayrılma ve dul kalma vardır.

14 Aile hekimliğinde depresyon Çocuklar ve adölesanlar arasında depresyon sıktır fakat genellikle fark edilmemektedir. Depresyon prepubertal çocukların %2’sini ve adölesanların %5-8’ini etkilemektedir. Hastalığın klinik spektrumu basit üzüntüden majör depresyona veya bipolar bozukluğa kadar değişebilir.

15 Aile hekimliğinde depresyon Depresyonun birçok nedeni olduğu ve ailede de bulunabileceği düşünülmektedir, yani biyolojik tabanının kalıtımsal olabileceği ileri sürülmektedir. Bu durum bipolar afektif bozukluklarda görülmektedir. Bazı ailelerde majör depresyon jenerasyondan jenerasyona görülmektedir fakat ailesinde depresyon hikayesi olmayan insanlar da vardır.

16 Aile hekimliğinde depresyon Kadınlar erkeklere kıyasla 2 kat daha sık depresyon yaşamaktadır ve hormonal faktörlerin özellikle menstrüel sikluslar, gebelik, düşük ve postpartum dönemlerde kadınlarda artmış depresyon oranına neden olabileceği düşünülmektedir. Depresyon gebe kadınların yaklaşık %10’unu etkilemektedir. Her ne kadar antidepresyanlar gebelik sırasında güvenli ve etkili görünse de, antidepresana başlama veya devam etme kararı iyi tartılmalıdır. Postpartum major depresyon her 10 doğum yapmış kadından 1’inde görülmektedir ve yeterince tanı almadığı düşünülmektedir. Eğer bozukluk tedavi edilmezse annenin yakın çevresi ile olan ilişkisinde bozulma olabilir.

17 Aile hekimliğinde depresyon Erkeklerde depresyon sıklıkla alkol ve madde kullanımıyla maskelenmektedir. Ek olarak bu bozukluğa atfedilen sosyal damga nedeniyle erkekler kadınlara kıyasla yardım istemede daha fazla çekinmektedir.

18 Genetik predispozisyon Genetik predispozisyon depresyonda önemli bir role sahiptir. Eğer birinci derece bir akrabada majör depresyon varsa risk 2-5 kat artmaktadır. Eğer her iki ebeveyn etkilendiyse risk 2 katına çıkmaktadır. Monozigotik ikizlerin çalışmaları %65 uyumu göstermiştir, bu da dizigotik ikizlerdeki %14’ün dört katından fazladır. Üvey evlat çalışmaları üvey akrabalara kıyasla biyolojik akrabalarda daha yüksek depresyon prevalansı göstermiştir.

19 Depresyona neden olabilecek medikal durumlar Anahtar noktalar Birçok tıbbi durum depresyonu taklit edebilir veya depresyona neden olabilir. İlaçlar depresyona neden olabilir veya depresyonu kötüleştirebilir.

20 Depresyona neden olabilecek medikal durumlar Birçok tıbbi durum depresyonu taklit edebilir veya depresyona neden olabilir. Ek olarak birçok ilaç, özellikle kardiyovasküler ilaçlar, hormonlar, antipsikotik ilaçlar, antiinflamatuar ilaçlar ve antikonvülsif tedavi için kullanılanlar depresyonu kötüleştirebilir.

21 Depresyona neden olabilecek medikal durumlar Depresyonla ilişkili olduğu gösterilen fiziksel bozukluklar arasında Addison hastalığı, edinilmiş immün yetmezlik sendromu(AIDS), koroner arter hastalığı, kanser, multiple skleroz, Parkinson hastalığı, anemiler, diyabet, akut enfeksiyonlar, temporal arterit ve özellikle demans vardır. Aile hekiminin tedavi edilmesi gereken altta yatan bir bozukluk olmadığından emin olmak için nörolojik bir değerlendirmeyi tamamlaması gerekmektedir.

22 TARAMA VE TANI TESTLERİ Anahtar Noktalar Vaka saptanması erken tedavi ve sekonder morbiditenin önlenmesinden emin olmak için önemlidir. Yaş spektrumuna göre sayısız tarama anketi depresyonun saptanması için dizayn edilmiştir. Bir tarama ölçütü seçmede göz önüne alınacaklar arasında popülasyonun karakteristikleri, ölçütün psikometrik özellikleri, anketin tamamlanması için gerekli süre ve maliyet vardır. Depresyon tarama ölçütleri depresyonun tanısını sağlamaz fakat semptom şiddetine dair önemli veriler sağlar. Çocuklarda depresyon için uyarı bulguları davranışta değişiklikler ve okul performansında düşüş olabilir.

23 TARAMA VE TANI TESTLERİ Adölesanlarda depresyonun sık bulguları arasında irritabilite, sosyal geri çekilme, azalan akademik performans ve madde kullanımı vardır. Daha büyük erişkinlerde depresyonun sık bulguları arasında kendine bakımın bozulması, irritabilite ve psikomotor gerileme vardır. Mayıs 2002’de ABD Koruyucu Hizmetler Çalışma Grubu (USPSTF) aile hekimlerinin erişkinleri rutinde depresyon açısından taraması için aile hekimlerine yeni depresyon taraması tavsiyelerinde bulundu. Hafif demanstan şüphelenilen yaşlı hastalarda, kendilerinin raporladığı bir teste kıyasla görüşmecinin uyguladığı bir enstrüman daha geçerli ve güvenilirdir.

24 TARAMA VE TANI TESTLERİ Aile hekimleri depresyon için nasıl tarama yapacağına ve hangi hastaların taranacağına karar vermelidir. Uygulama bazlı taramalarda anketler veya envanterler risk durumundan bağımsız olarak tüm hastalara aralıklı olarak uygulanmaktadır. Vaka-bulma taramalarında, sadece depresyondan şüphelenildiğinde anketler uygulanılmaktadır. Vaka saptanması erken tedaviden emin olmak ve sekonder morbiditenin önlenmesi için önemlidir.

25 TARAMA VE TANI TESTLERİ Depresyon çocuk, adölesan, erişkin ve yaşlılarda meydana gelmektedir. Aile hekimliği kliniğinde hastalarda depresyon saptaması özellikle zor olabilir çünkü hastalar, özellikle erkekler, nadiren emosyonel zorlukları tanımlar veya depresyon konusunu gündeme getirir. Aksine aile hekimine gelen depresyonlu hastalar genelde yorgunluk, uyku bozukluğu, ağrı veya bir takım geçmeyen belirsiz semptomlar gibi somatik semptomlar tanımlarlar.

26

27 TARAMA VE TANI TESTLERİ Sayısız tarama anketi depresyonu saptamak için spesifik dizayn edilmiştir. Aile hekimleri depresyon için tedavi alan hastalarındaki değişiklikleri takip etmeye ek olarak kendi bilgi-becerilerine uygun tarama ölçütlerini seçebilir. Hastaların kendileri-raporladıkları ölçütler hızla tamamlanıp skorlanabilir, ancak diğer zaman isteyen görüşmecilerin-uyguladıkları ölçütler hastaların kognitif bozukluğu varsa gerekli olabilir. Bir tarama ölçütü seçmek için değerlendirmeler arasında taranacak popülasyonun karakteristikleri, ölçütün psikometrik özellikleri, anketin tamamlanması için gerekli zaman, skorlama ve değerlendirme zamanı ve maliyet vardır.

28 TARAMA VE TANI TESTLERİ Depresyon tarama ölçütleri depresyona tanı koymaz fakat belli bir zaman periyodunda semptom şiddetine dair önemli bilgiler verir. Neredeyse tüm ölçütler depresyon semptomlarının anlamlı kabul edildiği daha önceden istatistiksel olarak saptanmış bir eşik skoruna sahiptir. Depresyon taraması pozitif olduğunda bir görüşme gereklidir çünkü birçok durum depresyona özgü semptomlara sahiptir. Tarama ölçütleri semptomların süresi, bozukluğun derecesi ve komorbid psikiyatrik bozukluklar gibi önemli tanısal özelliklere değinmez. ****

29 DEPRESYON KRİTERLERİNDE DSM-4 VE DSM-5 ARASINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER DSM 5(2013)

30 MAJOR DEPRESYON DSM-IV TANI KRİTERLERİ A. 2 Haftalık bir dönem sırasında işlevsellik değişikliği ile birlikte aşağıdakilerin 5 inin bulunması, en az birinin ya depresif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da zevk alamama olması gerekir 1. Her gün gün boyu süren depresif duygudurum ( Üzgün, boşlukta hissetme,ağlamaklı görünüm) 2. Her gün ve gün boyu süren etkinliklere ilgide azalma, eskisi kadar zevk alamama 3. Önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımı 4. İnsomnia ya da hipersomnia ( Uykusuzluk ya da aşırı uyuma)

31 MAJOR DEPRESYON DSM-IV TANI KRİTERLERİ 5. Psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (davranışlarda aşırı artma ya da gerileme) 6. Yorgunluk, bitkinlik ve enerji kaybının olması 7. Değersizlik, aşırı ya da ugun olmayan suçluluk duygularının(sanrısal=gerçek dışı yargı) olabilir 8. Düşüncesini yoğunlaştırmada azalma ya da kararsızlık 9. Yineleyen ölüm düşünceleri ( İntiharla ilgili) B. Bu semptomlar mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C. Bu semptomlar klinik bir sıkıntıya ya da toplumsal,mesleki ya da diğer işlevsellil alanlarda bozulmaya neden olur D.Bu semptomlar madde kullanımına /Genel Tıbbi duruma(örn:hipotiroidizm) bağlı değildir. E. Kayıptan 2 aydan fazla süren semptomlar.Yas ile daha iyi açıklanamaz.

32 DEPRESYON KRİTERLERİNDE DSM-4 VE DSM-5 ARASINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER DSM-5’te “Majör Depresif Atağın” E Tanı Ölçütündeki “yastan sonra 2 ay” koşulu kaldırılmıştır. DSM-4-TR’de “Majör Depresif Atağın” E tanı ölçütü şöyledir: ''Bu semptomlar yas'la daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir.'' DSM-5’te bu madde tümden kaldırılmıştır.

33 Değişikliğin Gerekçeleri Pek çok araştırma yas durumundaki belirtilerin 2 ay değil 1 sene ya da 2 sene sürebildiğini göstermiştir. Yani DSM-4-TR’deki 2 ay süresi, DSM-5’te uygun bulunmamaktadır. Yine araştırmalar kayıp yaşayan bireylerde majör depresyonun ortaya çıkma olasılığının daha fazla olduğunu göstermektedir. Ayrıca oluşan majör depresif tablonun tedavisi de hasta kayıp yaşamış olsun ya da olmasın aynı biçimde yapılmaktadır. Böylece DSM-5’te, 2 aylık yas süresinin işlevsel bir değerinin olmadığına kanaat getirilmiştir. DSM-5’in görüşüne göre, kişi yas içinde olsun ya da olmasın önemli olan onun içinde bulunduğu durumdur.

34 TEŞEKKÜRLER