Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Sedasyon; çevre ile ilginin kopması ve dış uyarılara yanıtın azalması

3 48 saatten uzun süre mekanik ventilatör tedavisi almış 150 yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada hastaların bu deneyimlerini ortak tanımlama şekli; Korku Anksiyete Ağrı Uykusuzluk Çaresizlik Kontrol kaybı Yalnızlık

4 Yoğun bakımda yatan hastaların %87’si rahatsızlık hissettiğini belirtmiştir

5 Yoğun Bakımda Anksiyete Sebepleri Korku Konfüzyon Uykusuzluk Alarmlar Gürültü Işık Kontrol kaybı Bellek kaybı Ağrı Ateş İlaçlar

6 Hasta, yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra, bütün yaşamını etkilemekte

7 Ventilatör ve diğer aygıtları kontrol et Sözel rahatlatma sağla Yine ajite mi? Ağrıyı tedavi et Yine ajite mi? Ağrı için değerlendir Ağrı yok Hasta sakin Ventilatörü ayarla Aygıtları çıkar Ajite hasta Sedatize et Ventilatöre bağlı ajite hastanın değerlendirilmesi

8 Yoğun bakımda sedasyon; Hasta konforunu sağlamak Anksiyetesini azaltmak Ağrısını azaltmak Girişimleri kolaylaştırmak Hastayla iletişimi bozmamalı Solunum depresyonu yapmamalı Normal uyku paternini sağlamalı Amnezi sağlamalı

9 Hasta konforunda ideal denge Hipertansiyon Taşikardi Rahatsızlık Hipoksi ve hiperkapni Kortizol, Katekolamin, ADH Hiperkoagulopati Hipotansiyon Bradikardi Koma Solunum depresyonu İleus Renal Yetmezlik Venöz staz İmmunsupresyon

10 %85 Sedasyon kalitesi= Yeterli sedasyon saatleri Total sedasyon saatleri

11 PROTOKOLLER

12 Yoğun bakımda sedasyon Ağrı Hiponatremi Hipoglisemi Hipotansiyon Hipoksemi İlaç ve alkol çekilmesi Ağrı Hiponatremi Hipoglisemi Hipotansiyon Hipoksemi İlaç ve alkol çekilmesi Öncelikle akut fizyolijik bozukluklar düzeltilmelidir

13 Ajite kritik hastalarda sedasyon ancak yeterli analjezi sağlanıp, fizyolojik nedenler tedavi edildikten sonra başlanabilir (Öneri C)

14 Sedasyonun Değerlendirilmesi Subjektif YöntemlerObjektif Yöntemler Gözlerini aç Gözlerinle beni takip et Ellerimi sık

15 1.Plazma ilaç düzeyi 2.Frontal kas elektromiyogramı 3.Sürekli elektroensefalografi 4.Serebral fonksiyon monitorü 5. Serebral fonksiyon analiz monitorü 6. Bispektral indeks 7. İşitsel uyarılmış potansiyeller Objektif Yöntemler

16 Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS) Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS) Ricmond Sedasyon Ajitasyon Skalası (RASS) Vancouver Etkileşim ve Sakinlik Skalası (VICS) Gözlemci Uyanıklık/Sedasyon Değerlendirme Skalası (OAAS) COMFORT---sadece çocuklarda Subjektif Yöntemler

17 RAMSEY SEDASYON SKALASI 1 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden 2 Uyanık,koopere,oryante, sakin 3 Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor 4 Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor 5 Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var 6 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok Ramsey MA, et al. BMJ 1974, 2:

18 RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS) SKORDURUMAÇIKLAMA 7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir. 4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar. 3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar. 2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. 1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz. Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27,1325-9

19 RİCHMOND AJİTASYON-SEDASYON SKALASI (RASS) Sessler, CN, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166, Skor +4Boğuşma halindeİleri derecede boğuşuyor/şiddet uyguluyor. Personel tehlikede. +3Çok ajiteTüpleri veya kateterleri çeker/çıkarır. Agresif. +2AjiteAnlamsız hareket. Ventilatör ile senkronize değil. +1HuzursuzEndişeli fakat hareketler agresif/şiddetli değil. 0Uyanık ve sakin UykuluSese göz teması ile uyanıklığı sürdürüyor (>10sn). -2Hafif sedatizeSese göz teması ile kısa süreli uyanıklık (<10sn). -3Orta derecede sedatize Sese hareket yanıtı fakat göz teması yok. -4Derin sedatizeSese yanıt yok, fiziksel uyarıya hareket yanıtı. -5UyandırılamıyorSese veya fiziksel uyarıya yanıt yok.

20 MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS) SKORDURUMAÇIKLAMA 6Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır. 5Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir. 4 Huzursuz ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar. 3Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar. 2 Dokunma veya adına yanıt veren Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. 1 Sadece aşırı uyarıya yanıt veren Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir. 0YanıtsızAşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur. Devlin JW, et al. Crit Care Med 1999;27,1271-5

21 Etkileşim Skoru / 30 Çok uyumlu Uyumlu Az Uyumlu Az uyumsuz Uyums uz Ciddi Uyumsuz Hasta etkileşimi Hasta iletişimi Hastadan alınan bilginin güvenilirliği Hasta işbirliği Sorulara cevap vermek için hastanın teşvik edilmeye ihtiyacı var Sakinlik Skalası / 30 Çok uyumlu Uyumlu Az Uyumlu Az uyumsuz Uyums uz Ciddi Uyumsuz Hasta sakin görünmekte Hasta huzursuz görünmekte Hasta endişeli görünmekte Hasta yatağının içinde rahatsız hareket ediyor Hasta tüp/damar yolunu çekiyor VANCOUVER ETKİLEŞİMİ VE SAKİNLİK SKALASI (VICS ) de Lemos J, et al. J Clin Epidemiol 2000;53,908-19

22 GÖZLEMCİ UYANIKLIK/SEDASYON DEĞERLENDİRME SKALASI (OAAS) 6Ajite 5 Normal tonla, doğru yanıt veriyor 4 Normal tonla, uykulu yanıt veriyor 3 Bağırınca veya tekrarlayınca yanıt veriyor 2 Yanlızca, sarsınca yanıt veriyor 1 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok Chernik DA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:

23 Birçok skala var ama hiçbiri altın-standart skala değil

24 SAS, MAAS veya VICS gibi sedasyon değerlendirme skalalarının kullanımı önerilmektedir (Öneri B ) BİS gibi sedasyonun objektif ölçümü yoğun bakım hastası için tam anlamıyla uygun değildir(Öneri C ) Bir sedasyon hedefi belirlenmelidir ve her hasta için düzenli olarak yeniden tanımlanmalıdır.Düzenli değerlendirmeler ve tedaviye cevaplar sistematik olarak dökümante edilmelidir (Öneri C )

25 Sedasyon Farmakolojik YöntemlerNon-farmakolojik yöntemler Stabil oda ısısı Gürültünün kontrolü (kulak tıkaçları) Güneş ışığının içeri girmesine izin verilmeli Geceleri gürültü minumuma indirilmeli, ışıklar söndürülmeli veya azaltılmalı Doğru pozisyonu vermek Masaj, fizyoterapi Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi

26 Farmakolojik Yöntemler

27 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

28

29 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Lorezepam Diazepam Midazolam Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

30 Benzodiazepinler –Anksiyolitik,hipnotik,antikon vülzan ve amnestik etkili –Anksiyolitik,antikonvülzan; GABA reseptörleri –Yağda çözünürler –SSS’de birikim –Karaciğerde metabolize olup idrarla atılırlar –Obez hastalarda dikkatli kullanım –Çekilme sendromuna neden olabilir

31 Diazepam Aktif metabolitlerinin birikmesi sonucu sedasyonda uzama ve derinleşmeye sebep olur Enjeksiyonu çok ağrılı Hızlı enjeksiyon apneye sebep olabilir Spastik kaslarda gevşeme yapar

32 Lorazepam Yavaş etki başlangıcı, uzun etki süresi Düşük lipid çözünürlüğü Farmakokinetiği yaşlılarda ve kritik hastalarda değişmez Deliryum Propilen glikol içerir

33 Propilen glikol toksitesi yaşamı tehdit eder Açıklanamayan metabolik asidoz, hiperosmalite ve klinik bozulmada Eğer IV lorazepam veya diazepam infüzyonu alıyorsa Dikkat!!!

34 Midazolam Suda çözülebilen tek benzodiyazepin Doza bağımlı solunum depresyonu, vazodilatasyon ve hipotansiyon görülür Uzamış etki, metaboliti olan alfa-hidroksimidazolamın birikimine bağlı olabilir Deliryum riski Uzamış infüzyon ile –Derin sedasyon –Weaningde gecikme –Çekilme sendromu

35 Rutin, benzodiazepin antagonisti flumazenil önerilmez. Geri çekilme sendromunu artırabilir Myokard oksijen tüketimini artırır Ancak, uzamış sedasyonda önerilir Kamijo Y, et al. Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injection in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28:

36 Midazolam veya diazepam akut ajite hastalarda hızlı sedasyon için kullanılabilir (Öneri C) Midazolam kısa dönemde kullanılması önerilir, saatten fazla infüzyon süresi uyanma ve ekstübasyonu uzatabilir (Öneri A) Lorezepam uzun süreli aralıklı veya infüzyon yöntemiyle kullanılabilir (Öneri A)

37 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

38 Propofol; –Kısa etkili bir sedatiftir –SSS’ne çabuk geçen bir genel anesteziktir –Sedatif etkisi SSS’de GABA res. bağlanma ve GABA transmisyonunu artırma yeteneğine bağlıdır –Analjezik etkisi yoktur

39 Doza bağlı hipotansiyon Solunum depresyonu İnfüzyon yerinde ağrı Trigliserit düzeyinde yükselme Propofol, en az midazolam kadar etkili Fakat hipotansiyon !!!

40 Propofol infüzyon sendromu; kardiak yetmezlik, rabdomyolizis, ağır metabolik asidoz ve böbrek yetmezliği 48 saatten fazla uzayan propofol infüzyonunda,özellikle akut nörolojik veya inflamatuar hastalıkta 5 mg/kg/sa dozu geçmemeli

41 Propofol, hızlı uyanmada önemlidir, özellikle nörolojik değerlendirme veya ekstübasyonda (Öneri B) Trigliserid düzeyleri 2 günden daha uzayan propofol infüzyonlarında takip edilmeli ve total kaloriden lipitler azaltılmalı (Öneri B)

42 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

43  Adrenoseptorler  1 1 1 1  2 2 2 2  2a  2b  2c Santral sinir sistemi Periferik otonom sistem Otonomik ganglionlar Otonom innervasyonu olan dokular Vasküler düz kaslar

44  2 Agonist İlaçlar Klonidin ve deksmedetomidin,  2 agonist ilaçtır Etkisini beyin sapında yerleşmiş  2 reseptörleri stimule ederek göstermektedir Bu reseptörlerin uyarılması SSS sempatik akışında azalmaya neden olur Sonuç olarak; –KAH –Periferik vasküler direnç –KB

45 Klonidin ve deksmedetomidin Doza bağımlı Minimal solunum depresyonu Uyandırılabilir Anestetik ve analjezik kullanımını azaltır Reversible (atipamezole) Amnezi ?

46

47 Deksmedetomidin; benzodiazepinler, propofolle karşılaştırılınca daha ideal sedatif ajan olarak gözükebilir KAH ve KB azalma?? Maliyet?? Daha fazla araştırma

48 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

49 Barbitüratlar; Artmış KİB’ın akut azaltabilir Konvülsiyon tedavisinde Yağ dokusuna redüstribisyon Uzun süreli kullanımda dikkat Yüksek dozlarda hemodinamik instabilite Sedatif amaçlı kullanımları ve amnestik etkileri sınırlı

50 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

51 İnhalasyon Ajanları; Halotan, enfluran, izofluran uygulanabilir Bronkodilatasyon, status epileptikus tedavisi Kardiyovasküler depresyon, aritmi, hepatotoksik etkileri nedeni ile kullanımı sınırlıdır Azot protoksit kemik iliği depresyonu ve hipoksiye sebep olabilir İzofluran Potansiyel inorganik florid birikimine bağlı böbrek yetmezliği???

52 İzofluran Propofol ile karşılaştırıldığında sedasyon kalitesi, uyanma zamanı açısından önemli bir fark yok Midazolam ile karşılaştırıldığında sedasyon seviyesi, uyanma ve ekstübasyon koşullarının daha çabuk oluşmakta Meiser A et al. Best Pract Research Clin Anaesthesiol 2005;19:523-38

53 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

54 Haloperidol; Düşük solunum ve dolaşım depresyonu Deliryum tedavisi En büyük dezavantajı Yavaş etki başlangıcı Yan etkiler 1.Ekstrapiramidal reaksiyonlar 2.EKG’de Q-T mesafesinde uzama 3. Malign Nörolept Sendrom Hipertermi Kas rijiditesi Otonom disfonsiyon Miyoglobinürik renal yetmezlik

55 Haloperidol, yoğun bakım hastalarında, deliryum tedavisinde tercih edilebilinir (Öneri C) Haloperidol alan hastalarda mutlaka EKG değişiklikleri monitörize edilmeli (Öneri B)

56 Atipik antipsikotiklerde ölüm oranı, çok az artmıştır Dikkat!!!

57 SEDASYON Benzodiazepinler Sedasyon Antipsikotikler Propofol alfa2 agonistler İnhalasyon ajanları Barbitürat Diğerleri

58 Diğer Ajanlar Etomidat -Hemodinami üzerine az etkili -Adrenal steroid üretimi inhibisyonu Kloral hidrat -Dar emniyet sınırı, sedasyondan çok heyecan oluşumu, kardiyak irritabilite Par aldehit -Toksik metabolit, ajitasyon oluşumu

59 Ketamin Taşikardi Sistemik ve pulmoner hipertansiyon Kardiyak debide artış Halusinasyon,deliryum Kafa içi basıncında artış

60 Magnezyum NMDA reseptör antagonistidir Opiyoidlerin analjezik etkinliğini potansiyalize etmektedir. Çizgili kaslardaki kasılmayı azaltır ve asetilkolinin myonöral kavşaktan salınımını azaltarak periferik nöromuskular geçişi engeller Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, ,2008.

61 Sufentanil infüzyonuna (Grup 1), magnezyum eklendiğinde (Grup 2) sufentanil tüketimi azaldı (p<0.001)

62 Sedatifler; İnfüzyon/Aralıklı dozlar Mekanik ventilasyon süresi Hastane kalış süresi Organ yetmezliği Tekrar entübasyon KollefMH;Chest 1998:114:541 Sabit sedasyon seviyesi Hasta konforu

63 Mekanik ventilasyona bağlı kalış Yoğun bakımda kalış

64 Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek hasta için yeterli doz bulunmalı (Öneri A)

65 Komplikasyonlar İlaçlar arası etkileşim Karaciğer ve böbrek disfonksiyonu Protein düzeyinin değişmesi Gastrointestinal emilimin değişmesi Dolaşımın stabil olmaması Derin sedasyon İntrakranyal,intratorasik ve intraabdominal olayların maskelenmesi

66 Komplikasyonlar Geri çekilme sendromu İlaç arama Huzursuzluk Ağrı hassasiyetinde artma Bulantı Kramplar Anksiyete Deliryum Myoklonus Cammarano, W et al. Crit Care Medicine 1998: 26;

67 3 Cammarano, W et al. Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Medicine 1998: 26; Nöromuskular kas gevşetici ve propofol kullanımında geri çekilme daha çok * *

68 Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma Bilinç seviyesinde değişiklik Düzensiz düşünce DELİRYUM ve veya Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-IV) Komplikasyonlar Deliryum

69 Yoğun bakım hastalarının % 40-80’in de deliryum bildirilmiştir.

70 Hasta ile ilgili Yaş Alkolizm Depresyon Hipertansiyon Kognitif fonk boz Sigara Yatrojenik faktörler İmmobilizasyon Benzodiyazepin kull Opiyoid kull Uyku boz Hastalık ile ilgili Asidoz Ateş,sepsis,inf Solunum yetm Hipotansiyon Hastalığın ağırlığı Metabolik bozukluk Yoğun bakım hastalarında deliryum risk faktörleri

71

72 7 günden uzun süren tedaviler veya çok yüksek kullanımlardan sonra çekilme sendromu akla gelmeli, önlemek için dozlar kademeli olarak düşürülmelidir (Öneri B) Deliryumun rutin değerlendirmesi yapılmalıdır.YB-KDÖ (Öneri B) Tedavide haloperidol verilmeli ve aritmi ve QT intervali izlenmelidir(Öneri B)

73 SEDASYON SÜRESİ ve KARŞILAŞTIRMA

74 24 sa<-kısa süreli sedasyonda propofol ve midazolam 1-3 gün-orta süreli sedasyonda propofol, midazolama göre daha iyi Uzun süreli sedasyonda lorezepam

75 SEDASYONDA EKONOMİK KARŞILAŞTIRMA

76 Uzun süreli sedasyonda lorezepam en düşük maliyet YBÜ ve solunum cihazında kalış, tedavi sorunları (yüksek doz vb) azaltma değerlendirildiğinde propofol ve benzodiazepinler McCollam JS, et al.Continuous infusions of lorazepam,midazolam, and propofol for sedation of the critically ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27: Kollef MH, et al. The use of continuous i.v. Sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;11:541-8.

77 Sedasyon için protokoller kullanılmalı, Maliyet azalır protokoller

78 AĞRI

79 Ağrı; Cerrahi insizyonlar Yerleştirilen kateterler Endotrakeal aspirasyon Mekanik ventilasyon Endojen katekolamin aktivasyonu Miyokardiyal iskemi Hipermetabolik durum Anksiyete Ajitasyon

80 5 eğitim hastanesi 5,176 yoğun bakım hastası Hastaların yaklaşık %50’si ağrı çektiklerini Yaklaşık % 15’ ciddi veya orta derecede ağrı Yaklaşık % 15’i ağrıdan memnuniyetsizlik. Sonuç olarak; Ağrı ve ağrı kontrolleri için protokoller oluşturulmalı Desbiens NA; et al. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults:findings from the SUPPORT research investigations. Crit Care Med 1996;24:

81 ANALJEZİ Farmakolojik YöntemlerNon-farmakolojik yöntemler Kırıkların sabitlenmesi Fiziksel uyarıların azaltılması Bası alanlarının bakımı Temiz, düzenli yatak örtüleri Kırıkların stabilize edilmesi

82 Farmakolojik Yöntemler OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30: Erstad BR, et al. Chest 2009; 135: LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ

83 Farmakolojik Yöntemler OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30: Erstad BR, et al. Chest 2009; 135: LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ

84 Opiyoidler; Santral ve periferik opiyoid res etkiler Özellikle µ ve К reseptörleri analjezide önemli Genellikle fentanil, morfin ve hidromorfin Remifentanil??? Sufentanil???

85 Sistemik ağrı tedavisinde opiyoid kullanımı İntravenöz (bolus,infüzyon,hasta kontrollü analjezi) İntramusküler Oral Transdermal İntratekal Epidural

86 Fentanil Morfin Hidromorfin Meperidin Remifentanil Hızlı başlangıç, kısa süreli Birikici etki Daha uzun ekili, ara dozlar Vazodilatasyondan dolayı hipotans Metabolitleri birikici Morfin gibi Aktif metaboliti veya histamin salınımı yok Aktif metaboliti nöroeksitatör Antidepr ile etkileşim Kısa etkili, Devamlı infüzyon Nörolojik takipte önemli

87 Analjezik Ajanlar İlaçYarı Ömrü Analjezik Doz (İV) İntermittan Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Fentanil1.5-6 saat200 μg μg/kg iv / saat μg/kg/saat Yüksek dozlarda rijidite Morfin3-7 saat10 mg mg/kg iv / 1-2 saat mg/kg/saat Histamin salınımı Meperidin3-4 saat mg MAOI ve SSRI ile kullanma Kodein3 saat120 mg Histamin salınımı Remifentanil3-10 dk μg/kg/saat Ibuprofen saat GIS kanama, renal etki Acetaminofen2 saat

88 Remifentanil; morfin, fentanil infüzyonları ile karşılaştırıldığında Solunum cihazında ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresi daha kısa Weaning daha kısa Tolerans gelişme yok Birikici etki yok

89 Remifentanil ideal ilaç gibi gözükmekte, ancak daha fazla çalışmaya gereksinim var

90 Sistemik ağrı tedavisinde opiyoid kullanımı Yan Etkiler: Solunum depresyonu Gastrointestinal motilitede azalma Bulantı, kusma Öksürük refleksinin baskılanması Kan basıncında azalma Sersemlik Kaşıntı

91 Ayrıca; Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde metabolizma ve atılım değişir Yaşlılarda doza dikkat!!!

92 Analjezikler İnfüzyon/Aralıklı dozlar Aşırı veya yetersiz analjezi Aralıklı, gerektiğinde ilaç verilmesi ÖNERİLMİYOR Stabil bir analjezik düzeyi İlaç birikimi / derlenmede gecikme

93  Bir opiyoidin efektif dozu belirlenirken o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın yanıtı dikkate alınmalıdır.

94 Farmakolojik Yöntemler OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30: Erstad BR, et al. Chest 2009; 135: LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ

95

96 Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar(NSAİİ); Siklooksijenaz enzim inhibisyonu Gastrointestinal kanama riski Hipovolemik veya hipoperfüzyonlu, yaşlı hastalarda NSAİİ’lara bağlı böbrek yetm 5 günden fazla ketorolak kullanımında risk artar Astım ve aspirin hassasiyetinde verilmemeli NSAİİ’lar belki opiyoid kullanımını azaltır

97 Asetaminofen; Opiyoidle kullanılırsa daha etkin analjezi Fazla dozda karaciğer hasarı

98 GRUP M (n=20) GRUP MP (n=20) Meperidin tüketimi (mg)198± ±18.2* Ekstübasyon süresi (sa)204.5± ±40.6* Ortalama ağrı skoru (BPS) eks. kadar5.68± ±0.84Ω Ortalama ağrı skoru(VAS) eks. sonrası2.64± ±0.55Ω Eks. ağrı skoru (BPS)3.6±1.22.5±0.8* Sedasyon skoru eks.3.3±1.12.2±1.1* Sedasyon skoru 24 sa2.3± ±0.5Ω Bulantı ve kusma (n) 81 Ω Memıs D et al.Intravenous Paracetamol Reduced The Use of Opioids, Extubation Time And Opioid-Related Adverse Effects After Major Surgery In Intensive Care Unit. Intensive Care Med 2009;35:136. * p<0.01, Grup M ve Grup karşılaştırıldığında Ω p<0.05, Grup M ve Grup karşılaştırıldığında

99 Farmakolojik Yöntemler OPİYOİDLER İLAVE İLAÇLAR Jacobi J, et al. Critical Care 2002; 30: Erstad BR, et al. Chest 2009; 135: LOKAL ANESTETİK ANALJEZİSİ

100 Epidural lokal anestetik infüzyonu ve/veya opiyoid eklenmesi 5,000 cerrahi hasta Ekstübasyon zamanı, YBÜ kalış, böbrek yetm., morfin tüketimi, vital kapasitede iyileşme. Özellikle kardiak cerrahi, torasik travma, ağır akut pankreatit Sepsis, koag. boz ???. Daha fazla araştırma!!!

101 –İntraplöral kateterler –Paravertebral kateterler veya bloklar –İnterkostal bloklar Torasik ve bazı üst abdomen girişimleri –Brakiyal pleksus –Femoral sinir kateterleri üst ve alt ekstremite işlemleri sonrası

102 Tedavi planı ve analjezi hedefi her hasta için ayrıca düzenlenmeli ve tüm çalışanlara net bir şekilde iletilmelidir (Öneri C) Eğer bir intravenöz opioid analjezik gerekli ise; Fentanil, Hidromorfin, Morfin tavsiye edilir (Öneri C) Uygun bir analjezi sağlamak için sürekli infüzyonlar tercih edilmelidir. Eğer hasta anlayabilir veya kullanabilirse HKA cihazı kullanılmalıdır (Öneri B)

103 Akut stresli hastalarda hızlı başlangıçlı bir analjezi için fentanil tercih edilmelidir (Öneri C) Hemodinamik instabilitesi olmayan veya böbrek yetmezliği olan hastalar için fentanil ya da hidromorfin tercih edilmelidir (Öneri C) Seçilmiş hastalar için opioidlere ek olarak NSAİİ veya asetaminofen kullanılabilir (Öneri B) GİS kanaması ya da böbrek yetmezliğini tespit etmek için; ketorolak tedavisi maksimum 5 gün ile sınırlandırılmalıdır (Öneri B)

104 Sayısal Derecelendirme Skoru (NRS) Davranışsal Ağrı Skalası (BPS) Yoğun Bakım Ağrı Gözlemleme Skalası (CPOT) Nonverbal Yetişkin Ağrı Değerlendirme Skalası (NVPS) Ağrı Değerlendirme ve Girişim Skalası (P.A.I.N.)

105

106 MaddeTanımlamaSkor Yüz ifadesiGevşek Kısmi gerginlik (Kaşı inik) Tam gerginlik (göz kapağı kapalı) Yüz buruştuma Üst ekstremiteler Hareket yok Kısmi bükülme Parmak fleksiyonu ile tam bükülme Sürekli geri çekilme Ventilasyon uyumu Hareketi tolere etme Öksürme fakat çoğu zaman ventilasyonu tolere etme Ventilatörle boğuşma Solunum kontrol edilemiyor

107 Yoğun bakım ağrı gözlemleme skalası GöstergeTanımlamaSkor Yüz ifadesi Kas hareketi gözlenmiyorGevşek,0 Kaş çatma, göz sıkma, kaşları yukarı kaldırmaGergin1 Tüm bu yüz hareketlerine ilave olarak kirpiklerini sıkıca kapatmak Yüzünü buruşturuyor2 Vücut hareketleri Vücudun tümünde hareket yokHareket yok0 Yavaş, dikkatli hareket, ağrılı kısma dokunma ovalama, hareketler dikkatli Tedbirli1 Tüpünü çekiyor, doğrulmaya çalışıyor, kollarını oynatıyor, kıvranıyor, emirleri takip etmiyor, yatağın dışına çıkmaya çalışıyor, personele saldırıyor Huzursuz2 Kas gerginliği Pasif harekete direnç yokGevşek0 Üst ekstremitenin pasif fleksiyon ve ekstensiyonunun değerlendirilmesi Pasif harekete direnç varGergin, rijid1 Pasif harekete güçlü direnç var ve hareket tamamlanamıyorÇok gergin veya rijid2 Entübe hastalarda ventilatör kompliansı Alarm yok, kolay ventilasyon Ventilatör veya hareketler tolere ediliyor 0 Alarm var ancak kendiliğinden duruyorÖksürüyor fakat tolere ediyor1 Asenkronizasyon: ventilasyonun bloke edilmsi, alarm sık sık aktif oluyor Ventilatör ile savaşıyor2 Ekstübe hastalarda ses Normal tonda konuşuyor Normal tonda konuşuyor veya ses yok 0 İç çekiyor veya inliyor 1 Hıçkıra hıçkıra ağlıyor 2 Toplam, aralık 0-8

108 Konuşamayan Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Kontrolünün Değerlendirilmesi Sınıf012 Yüz Mimik veya gülümseme yok Ara sıra yüz buruşturma, göz yaşarması, kaşlarını çatma, alnını buruşturma Sık sIk yüz buruşturma, göz yaşarması, kaşlarını çatma, alnını buruşturma Aktivite (Hareket) Sakin yatış, normal pozisyon Hareket için özen gösteriyor veya yavaş, dikkatli hareket ediyor, Huzursuz, aşırı hareketli ve/veya çekilme refleksleri Koruma Sakin yatış, vücudun üzerinde eller yok Vücudun bir kısmı gerginSert, katı Fizyolojik I (Vital bulgular) Stabil vital bulgular (4 saatlik değişim yok) Son 4 saat içinde SAB >20 mmHg, KAH >20/dk, SS>10/dk Son 4 saat içinde SAB >30 mmHg, KAH >25/dk, SS>20/dk Fizyolojik II Sıcak, kuru ciltDilate pupil, terleme, kızarmaÇok terli, solgun SAB: Sistolik arter basıncı, KAH: Kalp atım hızı, SS: Solunum sayısı

109

110

111

112 Hastanın konforunu değerlendiren en iyi yöntem SORMAKTIR. Ancak uyanık hasta gerektirmektedir

113 Hangisi daha iyi??? Davranış ve hemodinamik yanıtlar iyi değerlendirilmeli

114 Düzenli olarak ağrı ve sedasyon değerlendirilirse, daha az analjezik ve sedatif ihtiyacı, daha az hastada ağrı ve sedasyon

115 Sedatif ilaç (%)Analjezik ilaç (%) Midazolam408 (63)Morfin214 (33) Propofol229 (35)Fentanil214 (33) Haloperidol58 (9)Sufentanil153 (24) Klonidin12 (1.8)Diğerleri12 (1.7) Ketamin8 (1.2) Flunitrazepam6 (0.9) Droperidol5 (0.7) Alfentanil5 (0.7) Lorazepam3 (0.5) Diazepam2 (0.3) Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: THA results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 2:

116 Midazolam ve fentanil—Fransa Propofol ve morfin---İsveç, UK, İrlanda ve İsviçre Midazolam ve morfin –Norveç Propofol ve sufentanil-- Belçika, Lüksemburg,Almanya, Italya Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 2:

117 Ağrının değerlendirilmesi ve tedaviye yanıtı, uygun skalalar kullanılarak düzenli olarak yapılmalıdır (Öneri C) Ağrı derecesi ve analjeziğe cevabının değerlendirilmesinde hastaların bildirimleri esas alınmalıdır.NRS kullanılabilinir (Öneri B) Koopere olunamayan hastalar ağrı ile ilişkili davranışlarını subjektif gözlemleri (hareket,yüz ifadesi ve duruşu) fizyolojik göstergeleri (kalp tepe atımı,solunum sayısı,kan basıncı) değerlendirilmelidir (Öneri B)

118 Atmosfer örneği toplayıcısı Kan kaybı ölçücü Ameliyat alanı izleme gözü Anestezi cihazı izleme gözü Duymaz kulak Koku ayırt edici AB Rh (-) kan şişesi düşürme rütbesi Damla ayarlayıcısı Masa ayarlayıcısı Hemşire yatıştırıcı Otomatik tüp takıcı Uyuyan asistan dürtükleyicisi Konvulsiyona direnç madalyası (4 meşe ağacı yapraklı) Anatomi mankeni resüsitasyon madalyası Geniş tabanlı kar ayakkabısı Düşünce okuyucu Fıkra-espri deposu İnfüzyon izleme gözü Anestezi ve gevşeme seviyesi ölçme cihazı Monitör takip edici Geniş omuzlar Sabit tebessüm 7 başarılı MI geçirme nişanı Nabız takip parmağı Tuşlama ve düğme ayarlama parmağı Çene tutucu kol Pompalama kolu Kaşıyıcı kol Küçük mide Büyük mesane (10 L kapasiteli) Acil durum uyarıcısı 360° dönebilen boyun Hızlı hareket için paten

119 Deksmedetomidin ve midazolam infüzyonu ağır sepsiste sağ kalımı düzeltmektedir. Deksmedetomidin infüzyonu IL-6 ve hücre ölümünü azaltmaktadır

120 Memiş D, et al. Effects of midazolam and dexmedetomidine on inflammatory responses and gastric intramucosal pH to sepsis in critically ill patients. Br J Anaesth 2007; 98: Sepsisli hastalarda, deksmedetomidin infüzyonu, midazolam infüzyonuna göre TNF alfa, IL-1 ve IL-6 üretimini azaltmaktadır

121 Deksmedetomidin infüzyonu, propofol infüzyonuna göre gastrik boşalmayı daha az etkilemektedir Memis D, et al. A Comparison of The Effect on Gastric Emptying of Propofol or Dexmedetomidine in Critically Ill Patients ; Preliminary Study. Eur J Anaesth 2006; 23:

122

123

124 Magnezyum infüzyonu, deliryum görülme sıklığını azaltmaktadır Esen F, et al., Effect of magnesium on the incidence of delirium occurrence in the ICU. 29 th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussel. Critical Care 2009, 13(Suppl 1):P412

125 . Deksmedetomidin, deliryum görülme sıklığını azaltmaktadır Kobayashi A, et al. Efficacy of dexmedetomidine for controlling delirium in intensive care unit patients. Masui 2007;56:

126

127 EĞİTİM ŞART!!!!

128

129

130

131 Ülkelere göre sedasyon skala kullanımı %74 Ramsey Sedasyon Skalası Soliman HM, et al. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: THA results of a European survey. Br J Anaesth 2001; 2:

132 SONUÇ OLARAK;

133 Sedasyon ancak yeterli analjezi sağlanıp, fizyolojik nedenler tedavi edildikten sonra başlanabilir Bir sedatif ve opiyoidin efektif dozu belirlenirken o dozun sayısal değeri değil herbir hastanın yanıtı dikkate alınmalıdır. Sürekli infüzyonlar tercih edilmelidir. Günlük kesilmelerle ve doz titre edilerek hasta için yeterli doz bulunmalı Deksmedetomidin, remifentanil ideal sedatif ve analjezik mi???? Sedasyon ve analjezi için protokoller kullanılmalı

134

135 PROTOKOLLER

136

137 TEŞEKKÜRLER


"YOĞUN BAKIMDA SEDASYON VE ANALJEZİ Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları