Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İleri Evre Demans Hastasının Yönetimi

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İleri Evre Demans Hastasının Yönetimi"— Sunum transkripti:

1 İleri Evre Demans Hastasının Yönetimi
Dr. Ümit Çintosun Doç. Dr. İlkin Naharcı Halen doktorlar ın bile terminal bir durum olarak görmediği hastalığımız.olabildiğince spot bilgi vermeye çalışıcam

2 GİRİŞ U.S.A 2014 :5 milyon demanslı 2050 beklentisi:14 milyon (U.S.A)
-Türkiye de minimum hasta 2050 beklentisi:14 milyon (U.S.A) Ortalama yaşam süresi: 3-12 yıl 2010 da demansa bağlı ölüm Huzur evleri ölümlerin en sık ev sahibi (U.S.A) 2050 de türkiyede bu rakamın 1.5 milyona yaklaşması ve prevelansın en yüksek 4. ülke olması bekleniyo yılları arası mortalite farkı %39.yine Advanced Dementia NEJM 2015

3 İleri Evre Demans Başlıca ölüm nedenlerinden Klinik
-İletişim yetisini kaybetme -En yakınlarını dahi tanıyamama -Mobilizasyonunu yitirmesi -Bağımlı hale gelme İnkontinans . 6 anlamlı kelime/gün Advanced Dementia NEJM 2015

4 İleri Evre Demans Komplikasyonlar zinciri
Yutma problemleri, aspirasyon pnömonisi Palyatif bakım ve konfor ön planda Hasta ve bakım verenler için son, ama en zor dönem Advanced Dementia NEJM 2015

5 10-12 mmse den sonra ilerlemiş hastalıktan bahsedebiliyoruz

6 EVREYE GÖRE İLERİ DEMANS-GDS
Sözel yeteneklerin yitirilmesi -Sözcükler söylenebilir ama konuşma kısıtlı -İleri dönemde yalnızca anlamsız sesler İnkontinans gelişimi ve aktivitelerde yardım gereksinimi Beynin beden üzerindeki kontrolü kaybolur Jeneralize ve kortikal nörolojik belirtiler

7 İLERİ EVRE DEMANS FARMAKOTERAPİSİ
28 hafta, 252 vaka (MMSE ORT:8) memantin vs plasebo – advers olay farksız + anlamlı ADCS-ADL, NPS,MMSE ve GDS olumlu etkisi (*) 1 yıl takip, 295 orta ve ileri evre Demans-3 grup: istatistiki anlamı olmayan MMSE ve ADL rakamsal iyileşmeleri + randomizasyon sonrası 4yıl içinde huzur evine nakilde fark yok (**) Tartışmanın döndüğü yer.memantin.Zaten 2. çalışma erken durdurulmuş. Sonuçta orta evrede daha spesifik bir faydadan söz edliyor.gds 5 ve 6 da hastaları almışlar. İlk çalışma merz ve lundbeck desteğinde. DONEP, DONEO MEMA, MEMA *Reisberg Arch. Neur.2006 **Howard Lancet Neur. 2015

8 Cevaplanması gereken sorular
1- Nöroproteksiyon var mı? 2-Daha geniş kullanım alanında yeni toksisiteler görülür mü? 3-Uzun vadede getirisi olur mu- ekonomik mi?

9 Uptodate Önerileri MMSE 10-26 ChEİ hakeder ( grade 2A)
Son dönem demans (MMSE <10) progresyonu yavaşlatabilir umuduyla devam (2C) Ama yaşam beklentisi kısaysa yaşam kalitesi ve komforu artırmak için kesmek daha iyi olabilir Avanced kelimesi kullanılmış. Nejm deki makale bunu son 6 ay olarak görüyor.disease modifiyin cümlesi kurduğu için öyle çevirdim

10 Palyatif Bakım Tanı konması ile başlayan süreç İnterdisipliner
Hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini gözeten Semptomları hafifleten, bakıcı yükünü azaltan Doğru amaçları belirler ve bunu hasta yakınlarına doğru aktarırsa başarılı. Hasta öldükten sonra bile yakınları ile ilgili palyatif süreç devam eder

11 “Karar Verme” Desteği Basamak 1: Klinik durumu netleştir. Yakınları eğit, bunun son dönem bir hastalık olduğunu belirt. Olası kötü senaryoları anlat Basamak 2: Amaçları belirle ve paylaş. Hastanın sağlıklı olduğu dönemde bir arzusu ve böyle bir durumla ilgili kararı mevcut mu? Kendisi ve yakınları için ne isterdi? Edmund Pellegrino JAMA 2000

12 “Karar Verme” Desteği Basamak 3: Tedavilerin etkinliğini, çoğu ek önlemin ileri düzeyde kanıta sahip olmadığı, kar-zarar, komfora etki açık bir dille paylaşılmalı. Maliyet ve kültürel değerler göz önünde bulundurulmalı

13 Ölümden başka neleri bekler?
Semptomlarının ve ağrısının giderilmesi Sürecin gereksiz uzamaması Yakınlarının yükünün azaltılması Olabildiği kadar zamanını sevdikleriyle geçirmesi

14 HOSPİS Latince de misafirperverlik
İlk profesyonel hospis 1842 Fransa da Garnier tarafından İngiltere-onkolojik hastaların ağrı tedavisi amaçlı Ne makinelere bağlı uzatma, ne de aktif olarak ömrü kısaltma On dokuzuncu yüzyıldaki aile içerisinde hızlı ve huzurlu ölüm ideali günümüzdeki kronik hastalıktan yavaş gerçekleşen ölüm gerçeğiyle çelişir

15 Hospise müracaat -Ne zaman?
Ambulasyon, giyim ve banyo yardımlıysa Üriner veya fekal inkontinans varsa Günde 6 dan daha az anlamlı kelime sarfedebiliyorsa Son 1 senede: -Aspirasyon pnömonisi -üriner enfeksiyon -sepsis -multipl grade3-4 ülser -tekrarlayan ateş -6 ayda %10 dan fazla kilo kaybı veya albuminin 2.5 g/dl altında olması Schonwettwe, R. Am J Hosp. Palliat. Care 2003

16 Hospisin Amaçları Süreyi etkilemeden (gereksiz kahramanlık) konforu ve yaşam kalitesini artırmak Hasta, hasta yakınları ve ekip arasında işbirliği ve iletişimi sağlamak Hasta yakınlarının eğitimi ve süreç hakkında bilgilendirme Manevi konularda ve ölümden sonraki kederli dönemde yardım Amacı olmasada faydalarından birkaçı hospitalizasyonu önleme ve maliyetleri düşürme Smith, M. (2007). Hospice Approach to End of Life Dementia Care. University of Iowa College of Nursing Iowa Geriatric Education Center

17 İdeal Hospis Odası Mahremiyet ve haysiyete özenli
Ses ve ısı izolasyonunun iyi sağlandığı Cildin korunmasını sağlayan, özel yatakların kullanıldığı Bireysel gereksinimlerin karşılanmasına müsait (ağız bakımı, yara bakımı,…)

18 HOSPİSTEN SONRASI

19 İleri Evre Demans Hastasında Karşılaşabilecek Problemler
-Bakım verenlerin yükü & suçluluk hissi -Davranış problemleri -Aspirasyon, yeme problemleri -Üriner sistem enfeksiyonları -Bası yaraları -Ağrı -Diğer konular Veya diğer tabirle hospislik hasta

20 CASCADE (Care of Advanced Dementia at the End-of-Life ) STUDY
22 huzurevi 323 hasta 18 ay takip %55 i 18 ay içinde ölmüş. %41 pnömoni. %52 febril epizod.%85 yeme problemi. Ölenlerin %40 ı son 3 ayda hospitalizasyon, oarenteral tdv veya feedinge maruz kalmış.sonuçları bilen ve kabullenen caregiver larda yük 9 kat azdı.

21 YEME PROBLEMLERİ Vekalet edenlerin yüzleşebileceği-karar vermek zorunda kalacağı önemli bir sorun Disfaji, ağız ve diş problemleri, tat alamama, konstipasyon Depresyon kolaylaştırıcı Önce enfeksiyon, inme ve ilaç yan etkilerini ekarte et Disfaji-yiyecekleri ağızda biriktirme geciken yutma. Stroke olanda ek bulgularda oluyo dizarti, asimetrik güçsüzlük Hanson JAGS 2011

22 Beslenme desteği Yemeğin dokusunu değiştirme, kıvamını azaltma
Küçük parçalara bölme Sevdiği şeylerin oranını artırma Mama desteği Daha fonksiyonel hastalara yutma terapisti ve diyetisyen desteği Yüksek kalori içeriğini tercih et! Yüksek kaloride kilo artırımına etkili.fonksiyonelliğe veya surveye etkisiz, Hanson JAGS 2011

23 Oral vs Tüp Elle bebeği besler gibi: Önüne konulup değil, aktif bir şekilde Komforu düşün - yemek eğlenceli bir faaliyet Bakımverene takımın bir parçası olduğunu hatırlatıcı 45-90 dakikalık bir emek Tabii ki uygun pozisyon vererek ve bir cetvel dahilinde ayrıca caregiverla etkileşimin artmasıda önemli AGS ethics comitee 2014

24 Oral vs Tüp Uzun süreli tüptense PEG-PEJ
Ömür uzatıcı, aspirasyonu önleyici, bası yarasını öteleyici 2009 derlemesi- hiçbiri sağlanamadı Aspirasyon dahi önlenemez Bunlar öngörü vakanın % 5 i ne tüp takılmış.ister erken ister geç surveye etkisiz. Çünkü bu hastalar gıdadan çok sekresyonlarını ve regürjite gıdalrı aspire ediyor. Sampson. Cochrane2009

25 PEG Tüpün dislokasyonu, tıkanması ve sızıntılar acile sevk için en sık sebep. Ajite ve deliryumdaki hasta için problem PEG takılanlarda 2,3 kat yeni bası yarası gelişimi riski ve mevcut yaranın geç iyileşmesi (OR=0,7) Hasta yakınının süreçten önce bilgilendirilmesi önemli Zaten başlı başına deliryum sebebi. Beklentiler törpülenmeli Teno JAGS 2012

26 AJİTASYON ve DELİRYUM TEDAVİSİ
Hasta yakınlarının ve personelin güvenliği gözetilmeli Tetikleyen faktörler belirlenmeli ( hasta kaynaklı mı, caregiver kaynaklı mı?) Hafif müzik, uygun aydınlatma, aynaları uzaklaştırma vs. Kendisine veya çevresine zararı yoksa farmakolojik müdahale etme Ham 2007 PCG

27 FARMAKOLOJİK MÜDAHALE
Halüsinasyon, delüzyon, sundowning Risperidon Depresif semptomlarda SSRI Anksiyete BDZ denenebilir LCD hastası -Quetiapin veya klozapin BU ilaçların ölüm riskini anlamlı düzeyde artırdığını hatırlatmama gerek yok antipsikotikten kaçın.Haloperidol yerine risperidon tercih Marschke.Delirium and anxiety end of life.

28 ENFEKSİYON ve ATEŞ Respiratuar etyoloji %50, İYE %33
Ölümden önceki birkaç hafta içinde %40 antibiyoterapi Çoğu yeterli klinik veri sağlanmadan Multidrug dirençli organizma gelişimine katkı En sık kinolon ve kuşak sefalosporin alanlarda Parenteral uygulamayla bozulan komfor, ilaç ilaç etkileşimleri Bakım evlerinde kalan demanslılarda demans lmayanlara göre 3 kat daha fazla gözleniyor. %67 demanslı olguda enaz 1 antibiyotik dirençli organizma bulunuyor bir sene sonunda.minimum 1 gün alanlarda dahi direnç gelişimi 1.9 kat. Bide clostridum difficile ye yatkınlık oluşturuyor antibiyoterapi vermek.b Mitchell JAMA 2014

29 ENFEKSİYON ve ATEŞ Ya palyatif kal (oksijen, asetaminofen)
Ya da en potansiyel tedavi ajanını seç Pnömoni tedavisi = uzun sağ kalım - kötü komfor İYE tedavisi sağ kalıma etkisiz SONUÇ: Uygun antibiyotiği oral ver (CASCADE) Dufour JAGS 2015

30 İYE En sık gereksiz (yanlış) antibiyotik kullanılan alan
Semptom+ idrar analizi+kültür Çoğu vaka semptomsuz ama kültür (+) Asemptomatikse verme Değişen mental durum bazen tek semptom Kateter başlıbaşına İYE kolaylaştırıcı Kültür negatif olana kadar tedavi % 80 i kanıta dayandırılmaksızın .kostovertebral hassasiyet dizüri olmayabiliyor.ateş olmalı diyor uptodate. Katerterlide tek ateş yüksekliği yeterli. Kültür tit e sadece etyoloji dışlamak için bakılır desek yeridir. Bu anlatılanlar randomize çalışmalar değil. Yapılmasıda ne kadar mümkün;? Dagata JAGS 2013

31 Antibiyotik Başlanması İçin Kriterler
İYE Şüphesi ASYE Şüphesi Cilt Enf. Şüphesi Ateş yükselmesi A: Katetersiz hasta -Akut dizüri VEYA -Vücut ısısı >37.9 VE -Frekansta değişim -Urgency -Kostovertebral hss. -Aşikar hematüri -Suprapubik ağrı -Bilişsel değişiklik -Kasılmalar B: Kateterli hasta A-Vücut ısısı >38.9 -Solunum hızı>25/d Balgamlı öksürük B-Vücut ısısı <38.9 -Nabız >100 v/d C- Afebril KOAH (+) Pürülan balgamlı öksürük Yeni veya artmış pürülan drenaj materyali Enflamasyon belirtilerinden en az bir tanesi Vücut ısısı >37.9 -Vital bulgularda değişim Antibiyotik başlama için minimal kriterler. İYE İÇİN VE DEKİLERDEN EN AZ BİRİ. Kateerlide bir tanesi olması yeterli. Asye en az bir tanesi.vital bulgular değişimnden kastım sistoliğin 90 ın altına indiyse. Nb 100 ü solunum 25 i geçtiyse

32 “ Akut bir hastalıktan önce alınan ileri bakım kararı demanslı hasta için kritik ve palyasyonu artıran önemli bir faktördür.” Chen JAGS 2006

33 HOSPİTALİZASYON Demanslıların %16 sı hastanede ex
Son 90 günde 1.6 kez hastane transferi %75 i önlenebilir sebepler Pnömoni hospiste hatta bakım evinde de aynı şekilde tedavi edilebilir Surveye etkisi olmayan invaziv işlem riski (%68) Kalça kırığı hariç !!! En sık nakil enfeksiyon özellikle pnömoni .4. Noktadan sonra böylece herkese daha az yük stres ve daha az maliyet. Upto date bazı durumlar demiş ama tek örnekte bırakmış.advance care planlaması –hospitalize etme şeklinde bir form bu oranı azaltabilir. Teno J. Pall med.2009

34 AĞRI MENAJMANI Demanslı ağrıyı hisseder, daha silik ve farklı dışarı vurur Son 3 aylık dönemde %25 ileri demanslı da ağrı Son 2 hafta içinde %50 Önce hastanın kendisine sor Caregiverin subjektif davranabileceğini unutma

35 AĞRI MENAJMANI Cevap vermiyor ama huzursuzsa potansiyel sebepleri araştır Davranışsal değişiklikleri gözle Ağrı değerlendirme gereçlerini kullan (PAİN-AD) Uygun medikasyon

36 Atipik Davranışlar Ajitasyon Irritabilite Huzursuzluk Konfuzyon Mücadele-direnç İştahta azalma Beklenen Davranışlar Sakınma İnleme Ağrıyan yeri ovuşturma Ağlama Yüzünü buruşturma

37 Ağrı Nedenleri Akut Sebepler Kabızlık İnflamasyon Enfeksiyon Kırık Bası Yarası Ağrılı işlem Kronik Sebepler Artrit Nöropati Polimyalji Spinal stenoz Eski kırıklar Kanser

38

39 Non farmakolojik Çözümler
Pozisyon değişikliği Defekasyonun sağlanması Gıda ve mayii alımının düzenlenmesi Çevresel uyaranları azaltma Masaj Müzik ve ışık değişimi

40 Farmakolojik yöntemler
Hafif ağrıda parasetamol 4*1 GİS problemi yoksa NSAİ veya lidokain yama Orta düzeyde ağrıda Tramodol, Kodein, Oksikodon Aşırı ağrıda Morfin, fentanil, dilaudid Basamak tedavisi. Nöropatik ağrı düşünülüyorsa gabapentin veya laroxyl kullanılabilir Powers, Richard. Management of the Hospice Patient with Dementia

41 BASI YARALARI Pozisyonu değiştirme-basıncı dağıtma Havalı yataklar
Cilt solüsyonları-yara bakımı-debridman Aile eğitimi Kalori- protein yüksek diyet ( g/kg protein) bu dersi nejm ve uptodate bazlı hazırladım. Advanced dementia da bası yarası diye bir alt başlık yok. Burdan çıkarılacak şey demekki yara açılmasına fırsat vermiyorlar.Bizim end stage hastalarımız immobil ve malnutre .cilt yeteri kadar kanlanmıyor.bir e his ağrı kaybı var.pozisyon 2 saatte bir değiştir. Birde continous rotation var respiratuar disfnksiyonda öneriliyor.sürtünme ve nemi azaltmaya yönelik aparatlar hava akımına ızın verecek şekilde hasta bez ve örtülerini konumlandırma.up todate yaşlıların acile ilk müdahalesi sırasında önlem başlatılırsa yatak olsun rotasyon olsun nntt 238 gibi bir rakama ulaşılmış.bunu kısa süre kalan hastalar için bile öneriyorlar.rutin uygulamalara göre 32 dolar hasta başına kar.ameliyat esnasında yapılan çalışma var nntt si 196 ve sonuç 46 dolar kar.yine uptodate diyette c vitamini ve çinko olmasının faydası olmadığını söylüyor.yapılan çalışmalar bası yarası olanların 2-3 kat ölüm riski olduğunu belirtiyor. Ama bası yarası olanın zaten primeri ağır bir komorbidite. O yüzden bu çalışmalar anlamlı değil

42 Demans ve diğer hastalıkları için kullandığı ilaçlar hakkında
İlaç devamı bakım hedefleriyle örtüşmeli Yutma güçlüğü unutulmamalı Lipid düşürücüler ve kalsiyum preperatlarını kes ChEİ, memantin, antiplateletler, statinler, seks hormonları, hormon antagonistleri, lökotrien inhibitörleri, sitotoksik kemoterapi, immünmodülatörler Yutmada zorluk olduğu için ilacı azaltmak konforu artırıcı. Bakım evlerinde kalanların kronik ilaçları % 54 vermesem ne olur diye sordurtan ilaçlar. Aspirin hariç Uptodate önerisi gds 7 için bu ilaçların etkinliği sınırlı.. Kesilebilir ve hasta ajite olursa yeniden verin deniyor Tija JAMA 2014

43 Bakımveren suçluluğu ve stresi
Aktif dinleme ve destek Geçici görev değişimi Sosyal hizmet uzmanı, psikologla ve din görevlisiyle görüştürme Sürecin en başında sağlıklı bilgilendirme ve yakınların eğitimi Myriah Cox ANP-C 2011


"İleri Evre Demans Hastasının Yönetimi" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları