Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Ar ş.Gör.Dr. M.Nurdan Özkaya KTÜ Aile Hekimli ğ i AD 23.02.2016 KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Ar ş.Gör.Dr. M.Nurdan Özkaya KTÜ Aile Hekimli ğ i AD 23.02.2016 KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM."— Sunum transkripti:

1 Ar ş.Gör.Dr. M.Nurdan Özkaya KTÜ Aile Hekimli ğ i AD KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM

2 Amaç Karın a ğ rısı ve karın a ğ rısı olan hastaların yönetimi hakkında bilgi vermek

3 Öğrenim Hedefleri Karın a ğ rısının tanımını yapabilmek Kadranlara göre karın a ğ rısı etiyolojisini sayabilmek Karın a ğ rısı hakkında ön tanı olu ş turmak için anamnez ve fizik muayene ipuçlarını kullanmak Tanı tetkiklerinin ne zaman gerekli oldu ğ unu belirleyebilmek Hastanın karın a ğ rısının tanısına yardımcı en uygun tetkiki seçebilmek İ leri tetkike geçmenin ve karın a ğ rısı için olası tanıya dayanan ampirik tedaviyi ba ş lamanın ne zaman güvenilir oldu ğ unu belirleyebilmek

4 Karın Ağrısı Karın bölgesinde yan bölgeler dahil,hissedilen her türlü rahatsız edici his olarak tanımlanan karın a ğ rısı, birinci basamakta en sık ba ş vuru ş ikayetlerinden biridir. Karın a ğ rısı olan hastalar ayaktan muayene edilen hastaların %2 si Bu hastaların muayenesinin ço ğ u birinci basamak sa ğ lık kurulu ş larında gerçekle ş mektedir.

5 Tanı Tanı koydurucu teknolojik yöntemler geli ş mesine ra ğ men dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile etkili tanı ve tedavi sa ğ lanabilir. Karın a ğ rısı olan hastanın de ğ erlendirilmesinde öncelikle durumun acil tedavi veya cerrahi gerektirip gerektirmedi ğ i de ğ erlendirilerek ba ş lanır. E ğ er acil tedavi gerektirmiyorsa, klinik de ğ erlendirmeye dayanarak olası bir tanı geli ş tirilir ve bu tanıya yönelik ampirik tedavi ba ş lanır veya tanı tetkiklerinden biri seçilir.

6 Ayırıcı Tanı Karın a ğ rısına yol açan durumların ş iddeti kendi kendini sınırlayan durumlar ile hayatı tehdit eden durumlar arasında de ğ i ş ir. Karın a ğ rısına neden olan patoloji karın içinde veya dı ş ında yer alabilir. Aile hekimli ğ inde kar ş ıla ş ılan karın a ğ rısı ataklarının büyük ço ğ unlu ğ una kısıtlı sayıda durum sebep olmaktadır. Daha önemsiz nedenler arasında gastroenteritler, dispepsi, idrar yolu enfeksiyonları, irritabl barsak sendromu, over kistleri ve gastroözofagial reflü hastalı ğ ı(GÖRH) sayılabilir.

7 Ayırıcı Tanı Karın a ğ rısına neden olan ciddi durumlar arasında apandisit, pelvik inflamatuar hastalık, divertikülit, safra kesesi hastalıkları nefrolitiazis, piyelonefrit ve barsak obstrüksiyonları sayılabilir. Miyokard enfarktüsü, pnömoni, kas a ğ rısı ve diyabetik ketoasidoz karın a ğ rısına yol açabilecek abdomen dı ş ı patoloji örnekleridir.

8 Karın Ağrısı Olan Hastalarda Ayırıcı Tanı TanıBirinci Basamak Sa ğ lık Kurulu ş larında Sıklı ğ ı (%) Acil Serviste Sıklı ğ ı Bilinmeyen veya gösterilememi ş nedenler Gastroenterit97 Gastrit veya dispepsi91 İ drar yolu enfeksiyonları(piyelonefrit hariç) 75 İ rritabl barsak sendromu6-7- Over kisti6- Pelvik inflamatıar hastalık47 GÖRH(hiatal herni dahil)2-7- Divertikülit2- İ shal(enfeksiyon/nedeni belirsiz)2-6- Koletiyazsi/kolesistit2-32 Benign tümörler1- Peptik ülser1-42 Ürolitiazis14 Apandisit14

9 Klinik Değerlendirme Hastayı de ğ erlendirmeye ba ş lamadan önce hastanın stabil oldu ğ undan emin olunmalı Sonra karın a ğ rısının süresi belirlenmeli A ğ rı 48 saatten az süreli ise ‘akut karın’ (belirgin morbidite ve mortaliteyi önlemek için acil cerrahi gerektiren bir karın a ğ rısı sebebi) olasılı ğ ını dı ş lamaya çalı ş malı Bazı akut apandisit olguları nadiren de olsa atipik seyredebilir. 48 saat genel bir öneridir kesin bir kural de ğ ildir Akut karın dü ş ünülen hastada acil cerrahi konsültasyon ve sevk i ş lemleri ayarlanmalı.

10 Klinik Değerlendirme E ğ er hastada akut karından ş üphelenilmiyorsa anamnez ve fizik muayene ile bir ön tanıya ula ş ılır Tanısal ipuçları genele uygulanır her hastayı tanımlamayabilir Hastalık yoktur hasta vardır E ğ er etiyoloji net de ğ ilse ve tehlike arz eden durumlar olasılık dı ş ıysa, hastanın endi ş elerini gidererek semptomatik tedavi vermeyi dü ş ünmeli ve sık aralıklarla izlemeli

11 Akut karın için tehlike işaretleri 48 saatten kısa süren a ğ rı Kusmayı takip eden a ğ rı Hastanın 65 ya ş üstünde olması Karın ameliyatı öyküsü Defans Rebound hassasiyet

12 - AĞRILAR 3 ÇEŞİT OLUŞUR: a) Somatik (Parietal) Ağrılar b) Visseral ağrılar c) Yansıyan ağrı

13 epigastrik periumblikal hipogastrik Visseral a ğ rı ile organ hastalık ili ş kisi

14

15 BAŞLICA AĞRI BÖLGELERİ

16 Anamnezde önemli noktalar A ğ rının süresi A ğ rının yeri A ğ rının niteli ğ i A ğ rının ş iddeti İ li ş kili belirtiler (bulantı, kusma, ate ş, ishal vs) Arttıran veya azaltan faktörler (örne ğ in; belirtiler yemekle artıyor mu?) Altta yatan hastalıklar (diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar vs) Psikososyal faktörler (madde kullanımı, stres, yolculuk,diyet vs) Menstruel ve cinsel anamnez (cinsel geçi ş li hastalıklar ve gebeli ğ i dı ş lamak için)

17 KARIN AĞRISI OLAN HASTADA ANAMNEZ / KLİNİK BULGULAR  Ağrının lokalizasyonu ve yayılması  Peptik ülsere bağlı ağrılar, genellikle epigastriktir, orta hattın soluna doğru kayma gösterir  Duedonal ülser ağrıları, orta hattın sağına kayma gösterir  Kolon ağrıları, karında ve sırtta hissedilebilir  Karaciğer kapsül gerilmesinde, sağ üst kadranda ağrı duyulur

18  Ağrının kalitesi- karakteri  Terminolojik olarak ağrının karakterini iyi tanımlamak gerekir Keskin ağrı; kesici ve yapışıcı tarzda ağrı Kramp şeklinde ağrı; ritmik, ataklar halinde gelen, sıkıştırıcı karakterde ağrı  Özefajit ağrıları, yakıcı veya ılık tarzda ağrılara sebep olur  Peptik ülser ağrıları, künt ve kemirici vasıfta ağrılardır  İnce barsak obstrüksiyonu ağrıları kramp şeklinde kolik ağrılardır. Bunlara genellikle, distansiyon, gurlama, artmış barsak sesleri eşlik eder Karın Ağrısına Yaklaşım, Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Vakfı, s.689, 2002

19  A ğ rının süresi  Dakikalar içinde şiddetlenen ağrı; P. ülser perforasyonu Böbrek taşları Ektopik gebelik rüptürü  Birkaç saat içinde şiddetlenen ağrı; Bazı kolesistit Divertikülit  Aylık periyotlarla ortaya çıkan ağrı; Kadınlarda endometriosis veya ovulasyon ile ilgili hastalıklar

20  Ağrıyı azaltan ve artıran faktörler  Duedonal ülser ağrıları; yemek sonrası azalır  Mide ülseri ağrıları yemek sonrası artar  Irritabl kolonda sırt ağrısı; omurga hiper-ekstansiyonu ile azalır, gaz ve gaita çıkışı ile geçebilir  Diğer kolon hst da ağrı; defekasyonla azalabilir

21 Fizik Muayene Hastanın genel görünümü ve vital bulguları de ğ erlendirilerek ba ş lanır. Hasta çok a ğ ır görünümde mi? Hasta a ğ rı yüzünden sıkıntı duyuyor mu? Hastanın kan basıncı dü ş ük veya nabzı hızlı mı? Hasta ş okta veya ciddi sıkıntıdaysa vital bulguları düzeltmek ve a ğ rıyı hafifletmek için acil müdahale gerekir. Sırasıyla inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon ve perküsyona geçilir. Daha sonra kostovertabral açı hassasiyetine bakılmalı. Pnömoni de karın a ğ rısı yapabilece ğ inden akci ğ er mauyenesi önemlidir. Umbililkus altında a ğ rısı olan erkeklerde inguinal herni veya testis patolojilerine yönelik genital muayene ve bazen apendisiti saptayabilmek için rektal muayene yapılmalı. Umbilikus altında a ğ rısı olan kadınlarda uterus ve over patolojilerinin ve P İ D bir i ş areti olan servikal hassasiyetin belirlenmesi için pelvik ve rektal muayene yaplmalıdır.

22 Alarm bulguları Kanama (melena,hematokezya,hematemez) Erken doyma İ lerleyici disfaji Odinafaji İ natçı kusma Kronik ş iddetli ishal Tekrarlayan ate ş Önceden G İ malignite öyküsü Önceden bilinen peptik ülser öyküsü Ailede G İ kanser öyküsü Vücut a ğ ırlı ğ ının %10 undan veya 20kg dan fazla kilo kaybı Lenfadenopati Abdominal kitle Anemi

23 Tanı Testleri Tüm hastalarda kullanabilece ğ imiz bir tanı testi yoktur. Tanısal strateji en olası tanılar ve dı ş lanması gereken ciddi durumlara dayandırılmalı. Örne ğ in üreme ça ğ ındaki kadınlarda ektopik gebeli ğ i dı ş lamak açısından gebelik testi yapılmalıdır. Ya ş lı ve ba ğ ı ş ıklı ğ ı bozulmu ş hastalarda daha fazla itina göstererek tetkik veya konsültasyon isterken e ş i ğ i dü ş ük tutmalıdır. Kusma ile ş iddeti azalan yaygın karın a ğ rısı, abdominal cerrahi öyküsü ve kabızlı ğ ı olan bir hastayı ele alalım. Fizik muayenede hast a nın karnında distansiyon varsa,bu hastada ba rsa k obstruksiyonu olması muhtemeldir. Ön tanıyı do ğ rulamak için intravenöz kontrastlı, karın ve pelvis bilgisayarlı tomografi (BT) taraması istenebilir.

24 En sık görülen özellikleriyle karın ağrısı nedenleri Gastroenterit Kusma ve/veya ishalin e ş lik etti ğ i karın a ğ rısı Dispepsi(gastrit/ülser) 48 satten uzun süren kronik/tekrarlayan epigastrik a ğ rı İ drar yolları enfeksiyonu(piyelonefrit hariç) Vajinal belirti olmaksızın disüri ve hematürinin e ş lik etti ğ i ve hastanın kendisinde idrar yolları enf oldu ğ unu dü ş ünmesi İ rritabl barsak sendromu 48 saatten uzun süren,ba ğ ırsak fonksiyonlarında de ğ i ş iklik ile ili ş kili a ğ rı,muayene normaldir. Over kisti Tek taraflı pelvik a ğ rı Pelvik inflamatuar hastalık İ ki taraflı alt kadran hassasiyeti, vajinal akıntı, serviks hareketlerinde hassasiyet, pürülan servikal akıntı, a ğ rı yer de ğ i ş tirmez, bulantı veya kusma olmaz GÖRH Gö ğ üste yanma,sıklıkla yemek sonrası regürjitasyon, sırtüstü yatmakla ve e ğ ilmekle artar, antiasitlerle rahatlar. Divertikülit Sol alt kadranda a ğ rı ve hassasiyet Kolesistit Sa ğ üst kadran a ğ rısı ve Murphy testi pozitifli ğ i Ürolitiyazis Yan a ğ rısı ve hematüri Apandisit Sa ğ alt kadran a ğ rısı, periumbilikalden s ağ alt kadrana yer de ğ i ş tiren a ğ rı,ate ş, kusma öncesi a ğ rı, Psoas i ş areti Ba ğ ırsak obstruksiyonu Kabızlık,kusma ile a ğ rı rahatlar, abdominal cerrahi öyküsü, anormal ba ğ ırsak sesleri,karında defans ve gerginlik Dissekan abdominal aort anevrizması Ani ba ş langıçlı, ş iddetli,keskin a ğ rı,erkek cinsiyet,HT öyküsü,yeni ba ş layan üfürüm, senkop, pulsatil abdominal kitle, asimetrik nabız Ektopik gebelik Üreme ça ğ ındaki kadınlar, alt kadran a ğ rısı, vajinal kanama Mezenter iskemi Muayene ile ili ş kisiz a ğ rı, vasküler veya trombotik hastalık öyküsü Pankreatit Sırta yayılan epigastrik a ğ rı, kusma, ate ş, alkol veya safra ta ş ı öyküsü

25

26

27 KARIN AĞRISI SINIFLAMASI I. Akut karın ağrıları II. Kronik karın ağrıları III. Subakut karın ağrıları Akut Karın Ağrısı: 12 haftadan daha kısa sürede seyreden ağrılar Kr. Karın ağrısı : 12 haftadan daha uzun sürede seyreden ağrılar

28 A) Akut karın a ğ rıları I-Akut cerrahi karın II-Akut cerrahi olmayan karın a) karın içi organ ağrıları b) karın dışı organ ağrıları c) sistemik hst. bağlı ağrılar

29 a) Karın içi organlara ait -kolik ağrılar * safra koliği * böbrek koliği * barsak koliği * ülser koliği -renal enfarkt -renal ven trombüs -akut panreatit -akut salpenjit b) Karın dışı organlara ait -kardiyak nedenler -metabolik nedenler -hematolojik nedenler -… c) Sistemik hastalılara ait - Henoch Schonlein purpurası - Akut romatizma - FMF - üremi - orak hücreli anemi - Kurşun zehirlenmesi II-AKUT CERRAHİ OLMAYAN KARIN

30 B-KRONİK KARIN AĞRILARI Epigastrium ağrısı -Fonk. Dispepsi -GERD -Gastrit -P.ülser -Gastrik Ca -Gastrik lenfoma -Kr. Pankreatit -Duedonal divertikül -Safra kesesi hst. -KC sol lob büyümesi -Üst mezenter arter sendromu -Myokard enfarktüsü -Perikardit -Rüptüre aort anevrizması Difüz Kr karın ağrısı  Gastroenteritis  Mezenter iskemi  Metabolik(porphyria vs)  Malarya  FMF  Barsak obstrüksiyonu  Peritonit  İrritabl barsak sendromu Hipogastrium ağrısı -Sistit -Mesane Tm -Jinekolojik Hst.

31 Sağ üst kadran ağrısı -Safra kesesi hst -Kolanjioselüler karsinom -Hepatit -KC apsesi -KC Ca -Staz KC -Hepatik flexura gazı -Renal Hst -Akut appendisit -Plöreziler (sağ diafragma) -Bazal pnomoni -Subdiafragmatik apse Sol üst kadran ağrısı - Flexura lienalis gazı -Pankreas hst -Sol böbrek hst -İnen kolon tm -İskemik kolit -Dalak hst -Splenik apse -Splenik enfarkt -Gastrit -Gastrik ülser B-KRONİK KARIN AĞRILARI

32 Sağ alt kadran ağrısı -Kr apandisit -Kr salpanjit -Over kisti -Endometriozis -Parazitoz -İleoçekal tbc Caecum ve çıkan kolon Tm -Üreter taşı -İnguinal herni -İnflamatuar barsak hst Sol alt kadran ağrısı  Kr kolit  Spastik kolon  Kolon divertiktilü  Rektosigmoid kolon Ca  Salpanjit  Ektopik gebelik  İnguinal herni  Nefrolithiasis  İrritabl barsak hst  İnflamatuar barsak hst

33 Anahtar noktalar Tanı testlerine dayanan bir ön tanı olu ş turmak için anamnez ve fizik muayeneden ipuçlarını kullanmalı. İ YE, GÖRH, dispepsi, irritabl barsak sendromu ve P İ D ba ş langıç tedavisi için genelde anamnez ve fizik muayene tek ba ş ına yeterlidir. Kolesistit ve ektopik gebelikten ş üpheleniyorsa k en yararlı ba ş langıç tetkiki USG dir. Kolesistit, apandisit veya ürolitiyazis tanısında laboratuvar bulguları pek yardımcı de ğ ildir. BT görüntülemesi apandisit, ba ğ ırsak obstruksiyonu, ürolitiyazis, divertikülit ve abdominal aort anevrizması tanısı için en yararlı tetkiktir.

34 Sevk kriterleri Akut cerrahi karın ş üphesi Genel durum bozuklu ğ u İ leri tetkik tedavi gerektiren hastalar Yatarak i zlem gerektiren hastalar Semptomatik tedavi ile düzelmeyen

35 Ağrının yeri YayılmasıTipiŞiddetiBaşlangıç ve süre Perforasyon EpigastriumBütün karın ve sol omuz Bıçak saplanır gibi Çok şiddetliBirden başlar ve hep sürer Akut apendisit Göbek veya sağ fossa iliaca Sağ fossa iliaca Önce kolik, sonra sürekli ŞiddetliKısa sürede max’a varır,öyle kalır Akut pankreatit Epigastrium /sağ hipokondr. Sırta ve bütün karına DevamlıÇok şiddetliBirden ve devamlı Safra koliği Sağ hipok. Bazen epigastrium Sağ skapulaKolik veya devamlı Çok şiddetliBirden başlar,birkaç saate geçer Böbrek koliği Lomber bölge Kasık, genital bölge Kolik tarzdaÇok şiddetliBirden başlar,birkaç saate geçer K.B. Tıkanması Hipogastrium Karnın yanlarına KolikŞiddetliYavaş başlar,günler ce sürer İ.B. tıkanması GöbekYayılmazKolikŞiddetliHızla max’a varır,öyle kalır

36 Şiddetlendi ren faktörler Hafifleten faktörler Birlikte bulunan semptomlar Fizik bulgularTetkikler PerforasyonHareket, kalkıp oturmak YokŞok, kusmaTahta karın(rijidite )ADBG’de veya PA AC grafide diyafram altında hava Akut appendisitİliopsoas kası nın kasılması (yürüme) YokKusma, ateşSağ fossa iliacada ağrı,rijidite Lökositoz,AFR artışı, USG veya BT bulguları Akut pankreatitYok Kusma, ateşKarın başta yumuşak, geç dönemde rijid Serum, idrar amilaz ↑, serum lipaz ↑ Safra koliğiYok Bazen kusmaSağ hipok.ağrı, bazen rijidite Kolsesistografi, USG’de taş Böbrek koliğiSarsıntıYokKusma, hematüriBöbreklere vurmakla ağrı, üreter trasesinde ağrı Direkt grafi, USG veya ürografide taş K.B. TıkanmasıYok Gaz, gaita şıkışı durur,geç dönem de kusma Karın gazla gerilmiş, bağırsak peristaltizmi ↑, rektum boş ADBG’de kolonda genişleme,sıvı seviyesi İ.B. tıkanması Yok KusmaKarında distansiyon, bağırsak sesleri ↑, rektum boş İ.B. Anslarında seviyeler

37 Özet

38 İ drar yolu belirtileri? İ YE dü ş ün, T İ T ve kültür yapın Sol alt kadran a ğ rısı mı? İ drarda HCG Ektopik gebelik dü ş ünün TVUSG+görüntüleme,bHCG evet A ğ rı iki taraflı mı? P İ H dü ş ünün, vajinal sürüntü alın evet hayır Sol alt kadran a ğ rısı mı? hayır Divertikülit dü ş ünün; İ V/oral kontrastlı karın ve pelvis BT evet Sa ğ üst kadran a ğ rısı mı? hayır Kolesistit dü ş ünün, batın USG evet Yan a ğ rısı mı? hayır Ürolitiyazis dü ş ünün; kontrastsız karın ve pelvis BT evet Sa ğ alt kadran a ğ rısı mı? Apandisit dü ş ünün, ş üpheli ise İ V kontrastlı karın ve pelvis BT evet hayır Akut karın olan erişkin hastanın ilk değerlendirilmesinde önerilen yaklaşım hayır evet

39 mezenter Sa ğ alt kadran a ğ rısı mı? hayır Batın distandü mü? hayır A ğ rı ani ba ş langıçlı, ş iddetli ve keskin bir a ğ rı mı? hayır A ğ rı fizik muayene ile uyumsuz mu? Sırta vuran epigastrik bir a ğ rı mı? hayır evet İ ntestinal obstrüksiyon dü ş ün, İ V kontrastlı karın ve pelvis BT Abdominal Aort anevrizması dü ş ün,tanı ş üpheli ise veya hasta stabilsepreop veyahastystabil de ğ ilse görüntüleme yapın evet Mezenter iskemisi dü ş ün, BT anjiografi, laktik asit düzeyi veya abdominal anjiografi Pankreatit dü ş ün,lipaz ve amilaz düzeyi bakın,e ğ er pozitifse batın USG yapın Şekil 19.1:Akut karın olan erişkin hastanın ilk değerlendirilmesinde önerilen yaklaşım evet

40 Ba ğ ırsak alı ş kanlı ğ ında de ğ i ş iklik ile ili ş kili mi? İ BS dü ş ünün, alarm bulgularını tarayın. Gö ğ üs a ğ rısı veya regürjitasyon hakim mi? hayır evet GÖRH dü ş ün,alarm bulgularını tarayın evet Üst karında a ğ rı veya rahatsızlık var mı? hayır Dispepsi dü ş ünün;alarm bulgularını tarayı as n.Dı ş kıda H.pylori Ag bakabilirsiniz. evet Daha az ciddi olan durumları dü ş ünün(gastroenterit, dismenore,komplikasyonsuz gebelik,ishal,kabızlık,kas a ğ rısı) Daha nadir durumları dü ş ünün( İ BH,kanser)

41 KAYNAKLAR Aile Hekimli ğ inin Esasları 6.baskı,karın a ğ rısı Ktü tıp fakültesi dahiliye stajı ders notları,Prof.Dr.Yusuf Uzun Karın Ağrısına Yaklaşım, Gastroenteroloji, Gastroenteroloji Vakfı

42


"Ar ş.Gör.Dr. M.Nurdan Özkaya KTÜ Aile Hekimli ğ i AD 23.02.2016 KARIN AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları