Cerrahi Alan İnfeksiyonlarından Korunma

... konulu sunumlar: "Cerrahi Alan İnfeksiyonlarından Korunma"— Sunum transkripti:

1 Cerrahi Alan İnfeksiyonlarından Korunma
Dr. Oral ÖNCÜL İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul

2 CAI ve Geliştirilen Rehberler

3

4 Cerrahi Alan İnfeksiyonları
CAI tüm NI’ların %38’ini kapsayan en yaygın infeksiyonlar Her yıl cerrahi işlem uygulanan yaklaşık 30 milyon insan Bunların %2-5’inde CAI (600 bin ile 1.5 milyon insan) Cerrahi işlem gören her 24 hastanın yaklaşık birinde CAI gelişimi CDC Report, Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:599. Horan TC, et al. Am J Infect Control 1992; 20:271.

5 ABD verilerinden yaklaşık 1.2-3.7 kat daha fazla..

6 Cerrahi Bakımı İyileştirme Projesi: Topyekün uygulandığında etkili iken, bireysel uygulama etkili değil..

7 44 Hastane ve 35.543 Cerrahi Olgu AB seçiminde düzenleme
AB ile ilgili zamanlama Normotermi, Normoglisemi, O2 İlk uygulamadan üç ay sonra: CAI oranında gerileme (%2.3’den 1.7’e) Toplamda %27 CAI oranında azalma..

8 CAI Kontrolü İçin Uygulanan Önlemler
Temel önlemler Tüm hastanelerde kullanılmalı Potansiyel faydası belirgin olarak daha fazla Özel önlemler Temel önlemlerin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmalı Faydaları yanında istenmeyen etkileri de olabilir Rutin olarak kullanılmaması gereken önlemler Çözümlenmemiş konular

9 Cerrahi Alan İnfeksiyonları ve Kanıt Düzeyleri (CDC ve HICPAC 2013)
IA: Yüksek kaliteli bulguların desteklediği güçlü öneri IB: Klinik ve pratik uygulamalar içeren daha düşük kaliteli bulguların desteklediği güçlü öneri IC: Akademik veya resmi kurumlar tarafından doğrulama yapılması gereken güçlü öneriler II. Kaliteli ya da düşük kaliteli çalışmalarla desteklenen zayıf öneriler Öneri Oluşturmayan/Çözümlenmemiş Konular: Kaliteli ya da düşük kaliteli bilimsel çalışmalarla güvenilir sonuçlara ulaşılamayan, sınırlı sayıda yapılan çalışma sonuçları çelişkili olan, iyi dizayn edilmiş çalışma sonuçlarına gereksinim duyulan konuları içerir.

10 Cerrahi Alan İnfeksiyonları için Kanıt Düzeyleri
I. Yüksek: Güvenilir çok sayıda çalışmada, aynı sonucun alındığı, gerçek etkinin gösterildiği öneriler (güven aralığı dar ) II. Orta: Az sayıda, kısmi zayıf yönleri olan çalışmada test edilmiş, gerçek etki olasılığının çok yüksek olduğu öneriler (güven aralığı geniş) III. Zayıf: Önemli ölçüde zayıf yönü olan çalışmada test edilmiş, çalışmaya göre etkinliği farklı bulunan öneriler (güven aralığı geniş) veya uzman görüşü

11 Paranteral Antimikrobiyal Proflaksi
Preoperatif AB uygulaması, doku insizyonu yapıldığı esnada AB’in serumda en fazla bakterisidal konsantrasyona ulaşacağı zaman aralığına göre yapılır (IB) Sezeryan operasyonlarında proflaktik AB cilt insizyonundan önce yapılmalıdır (IA) Proflaktik AB tedavisi için paranteral AB’lerin güvenlik ve etkinliği için doz ayarlaması için bir öneri yapılamaz (Belirsiz) Cerrahi işlem esnasında proflaktik AB için yeni bir doz yapılması konusunda öneri bulunmamaktadır (Belirsiz). Temiz ve temiz kontamine yaralarda dren bulunsa dahi, cerrahi alan kapatıldıktan sonra ek AB dozu uygulanmaz (IA)

12 Nonparanteral Antimikrobiyal Proflaksi
CAI önlemek amacıyla intraoperatif AB ile irrigasyon yapılması konusunda bir öneri yoktur (Belirsiz) AB solusyonu emdirilmiş prostetik materyallerin CAI’larını önlemek amacıyla kullanımı konusunda bir öneri yoktur (Belirsiz) Cerrahi insizyon alanına CAI’unun önlemek amacıyla AB uygulaması yapılmamalıdır (IB) Otolog platelet solusyonlarının CAI’larını önlemek amacıyla uygulanması önerilmez (II). Cerrahi insizyon bölgesinin operasyon sonrası AB içerikli örtülerle kapatılması CAI’larını önlemez (Belirsiz) NIH: dakika önce AB uygulamasını öneriyor, VA için 2 saat öncesi...

13 Glisemi Regülasyonu Perioperatif glisemi kontrolünü sağla, diabetik ve non-diabetik hastalarda kan glukoz düzeyini <200 mg/dL’de tut (IA) Kan glukoz düzeyinin <200 mg/dL altında ya da yakın değerlerinde tutulması ile CAI’nun önlenebileceği ve perioperatif glisemi kontrolünün optimal süresi hakkında bir öneri yapılamaz (Belirsiz) Diabetik ve diabetik olmayan hastalarda optimal HbA1C hedefleri konusunda bir öneri yapılamaz (Belirsiz). NIH: Kardiyak Cerrahi için (I), diğer cerrahi için (II), preoperatif ve postop glukoz düzeyini <180 mg/dL

14 Termoregülasyon Bode LG, et al. N Engl J Med 2010; 362:9. Hipotermi..
Preoperatif Termoregülasyonun Etkisi tam olarak bilinmemektedir.. CAI artışına neden olabilir.. Subkutanöz O2 düzeyinde azalma Doku vazokonstriksiyonu Hipoterminin Avantajı Oksijen ihtiyacını azaltarak doku iskemisini önler Bode LG, et al. N Engl J Med 2010; 362:9.

15 Termoregülasyon Kurz A, et alN Engl J Med 1996; 334:1209.
Normotermiklerde CAI Oranı daha düşük 200 kolorektal cerrahi hastası Isıtılmayan hastalarda CAI daha yüksek (%14 ve %5) Uygun cerrahi girişim Normotermik ve hipotermik hastalar arasında fark yok 1732 koroner cerrahi Kurz A, et alN Engl J Med 1996; 334:1209. Melling AC, et al Lancet 2001; 358:876. The Warm Heart Investigators. Lancet 1994; 343:559.

16 Termoregülasyon Perioperatif normotermiyi sürdür (IA)
Operasyon esnasında CAI’larının önüne geçilebilmesi amacıyla normotermi düzeyine ulaşılma süresi, sürdürülmesi ve ne kadar devam ettirilmesi gerektiği yönünde bir öneri bulunmamaktadır (Belirsiz) NIH: Vücut sıcaklığını perioperatif dönemde >35.5C’de tutmak (I)

17

18 Greif R, et al. N Engl J Med 2000; 342:161.
İlave Oksijen Desteği Society for Healthcare Epidemiology of America ve the Infectious Diseases Society of America Ventilasyon gereken tüm hastalara önerilmekte İlave Oksijen Desteği perfüzyonu artırır CAI riski azalır İlave O2 Desteği Normotermik Volüm Desteğiİ Greif R, et al. N Engl J Med 2000; 342:161.

19 Meta-analiz Çalışması (5000 Cerrahi Hastası)
Yüksek Oksijen içerikli soluma %80 Oksijen içeriği Daha hızlı postop iyileşme Daha güçlü immün sistem Kollagen doku birikimi daha az Daha az CAI oranı (Relative risk [RR] 0.78, 95% CI ) Normal oksijen içerikli soluma %30 Oksijen içeriği Daha yavaş postop iyileşme Daha düşük immün sistem Kollagen doku ve keratin fazla Daha fazla CAI oranı Hovaguimian F, et al. Anesthesiology 2013; 119:303.

20 Oksijen Desteği Normal akciğer işlevleri olan ve genel anestezi altında endotrakeal entübasyon uygulanan hastalarda intraoperatif olarak inspirasyon O2 (FiO) düzeyini artır ve postoperatif dönemde hızlı ekstübasyon gerçekleştir. Doku oksijen dağılımını sağlamak amacıyla hastayı normotermik hale getir ve volüm replasmanı sağla (IA) Endotrakeal entübasyon olmaksızın genel anestezi uygulanan ya da nöroaksiyel anestezi uygulanan hastalarda FiO uygulaması ile CAI’ların azalacağı konusunda bir öneri bulunmamaktadır (Belirsiz) Normal akciğer işlevine sahip olan ve postoperatif dönemde yüz maskesi ya da nazal kanül ile ek FiO uygulaması konusunda bir öneri bulunmamaktadır (Belirsiz) Optimal uygulama süresi, oksijen satürasyonunun hangi düzeyde tutulması gerektiği konusunda bir öneri bulunmamaktadır (Belirsiz) NIH: Ek oksijen desteği perfüzyon artışı ile CAI’yi önler (I)

21 Deri Antisepsisi Rutin antiseptik uygulaması deri flora yükünü azaltmak amacıyla cerrahi girişim öncesi uygulanmalıdır. Bununla birlikte lokal antiseptik uygulamaları derideki bakterileri tam olarak ortadan kaldırmaz. Bunun da nedeni kıl folliküllleri ve sebase bezlerde kolonize olan bakteri kaynaklıdır. Anderson DJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35:605. .Selwyn S, et al. Br Med J 1972; 1:136.

22 Cerrahi hastalarda Klorhegzidin > Povidon iyot (9.5 versus 16.0 percent)

23 Deri Antisepsisi Operasyondan bir gece önce hastanın antimikrobiyal içerikli olsun olmasın banyo yapması CAI için önerilmektedir (IB) Banyonun ne kadar süre önce uygulanması gerektiği, ne kadar antiseptik ya da sabun kullanması gerektiği konusunda öneri yoktur (Belirsiz) Kontraendikasyon olmadıkça preoperatif alkol içerikli antiseptik karışımlarla operasyon bölgesi temizlenmelidir (IA) AB içerikli plastik koruyucu ya da örtülerin kullanımı önerilmemektedir (II) Uygulama öncesi protez materyalin antiseptik solusyon ile yıkanması konusunda öneri yoktur (Belirsiz) NIH: Alkol içerikli deri antiseptiklerin kullanımı yararlıdır (I) Tek başına etkisi kısa sürelidir. İyodofor ya da klorhekzidin ile uyulanmalıdır

24 Yara Koruyucuları Yara koruyucuları laparotomi, laparoskopik insizyon ve ortopedik insizyon Abdominal kesi bölgesini travmadan ve kontaminasyondan korurlar Doku kenarında bariyer oluşturur

25 Yara Koruyucuları NIH: GIS ve biliyer cerrahide kullanımı yararlıdır (I) Plastik koruyucular doku gerginliğini fizyolojik sınırlarda tutar. Altı çalışmanın değerlendirildiği bir metaanaliz.. Laparotomi uygulanan 1008 hasta Yara koruyucu ile CAI’larında önemli azalma (RR 0.55, 95% CI ) [97]. İkili uygulama tekli uygulamadan daha yararlı.

26 S.aureus Dekolonizasyonu
Rutin olarak S.aureus taraması ve intranazal mupirosinle dekolonizasyonu CAI’larının önlenmesi için yararlı bir uygulamadır. Hebert C, Robicsek A. Curr Opin Infect Dis 2010; 23:340. Rutin olarak S.aureus taraması ve intranazal mupirosinle dekolonizasyonu CAI’larının önlenmesinde herhangi bir yararı yoktur. Kluytmans, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:780. Kardiyovasküler cerrahi Protez cerrahisi öncesi…

27

28

29

30

31 Dekolonizasyon Bode LG, et al. N Engl J Med 2010; 362:9.
İntranazal Mupirosin Klorhekzidin + Postop S.aureus inf. > 2 kat azalır CAI nedeniyle oluşan maliyette >3 kat azalma Derin insizyonel CAI >5 kat azalır Bode LG, et al. N Engl J Med 2010; 362:9.

32 S.aureus Dekolonizasyonu
NIH: S.aureus taraması ve dekolonizasyon işlemi özellikle ortopedik protez cerrahisi ve kardiyak cerrahi öncesi önerilmektedir (II). Taramada metisilin direncine bakılmaksızın S.aureus saptanması dekolonizasyon işlemini yapmak için yeterlidir. Tarama ve dekolonizasyon için görüş birliği yoktur. Bazıları dekolonizasyonda deri için klorhekzidin, nazal S.aureus için mupirosini kullanırlar. Cochrane Analiz sonuçlarına göre mupirosin kullanımı protez ve kardiyotorasik cerrahi uygulanan hastalarda yararlıdır. Tarama yapmadan rutin mupirosin kullanımı önerilmemektedir.

33 Antiseptiklerle Yara Lavajı
Antiseptik solusyonlarla yara lavajı yapmak yararlıdır (I) 2010 yılında yapılan bir metaanaliz çalışmasında 24 çalışma incelenmiş Povidon iyot ile yapılan yara lavajı ve nonantiseptik lavaj sonrası CAI gelişme oranlarında, antiseptik kullanımı ile kat azalma görülmüş Anderson DJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35:605.

34 El Hijyeni Cerrahi el yıkama cerrahi öncesi
Parmaklar, avuç içi ve el sırtının antiseptiklerle temizliği gereklidir. Sıvı alkol içerikli solüsyonlar, en az antiseptik sabunlar kadar etkili..

35

36 Alkol bazlı el antiseptikleri daha etkili..

37 Alkol bazlı el antiseptiklerini daha kısa süre uygulamak yeterli..

38 Bariyer Uygulamaları Maske Önlük Bone Galoş Eldiven..
Günümüzde NI’lardan korunmak için evrensel bariyer önlemleri olarak kullanılan malzemeler..

39 Bariyer önlemleri aslında sağlık personelini korumak amaçlı..

40 Eldiven Sağlık personelini infekte materyal ile temastan koruyucu
Kullanımı oldukça etkili Bazı durumlarda kullanan için risk oluşturur: Uzun süreli kullanım Delinme ve yırtılma durumları Hastadan hastaya temas Ekipmanlarla temas Yalancı güven hissi..

41 Perioperatif Kontrol Önlemleri
Elektif cerrahi öncesi Aktif infeksiyon varlığının araştırılması (hemogram, CRP, ESR..) Aktif infeksiyonların tedavisi (özellikle protez cerrahisi öncesi) Acil cerrahi gerektiğinde infeksiyonun ağırlığı ve cerrahinin aciliyeti değerlendirilmelidir.

42 Tüy Temizliği Operasyon alanında tüy temizliğinin traş bıçağı ile temizliğinden kaçınılmalıdır. Gerekirse epilasyon makası ve tüy dökücü maddeler kullanılabilir. Metodlara göre infeksiyon riski değişir: Tüy dökücü kremler (En düşük risk, %0.6) Traş makinaları (Orta düzey risk, %1.7) Traş bıçakları (Yüksek risk, %5.6) Cruse PJ, Foord R. Surg Clin North Am 1980; 60:27.

43 Tüy Temizliği Ne Zaman Yapılmalı?
Cerrahi girişimden hemen önce Cerrahi girişimden 4-6 saat önce Cerrahi girişimden bir gün önce Cerrahi girişimden hemen önce en az CAI oranı.. Seropian R, Reynolds BM. Am J Surg 1971; 121:251.

44 İntraoperatif Önlemler (NIH-2014)
Cerrahi girişimde minimal doku hasarı Etkin kanama kontrolü Nekrotik dokuların temizlenmesi Ölü boşluğun kaldırılması Dokuların kuru kalmaması için SF ile sulama Absorbe edilebilen monofilament sütür materyali kullanımı Gereken alanlarda kapalı emici dren kullanımı Yara kapama öncesi fizyolojik doku gerginliğinin sağlanması Cerrahi uygulama güvenlik kontrol çizelgesi tutulması Anderson DJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35:605.

45 Laparaskopik Cerrahi ve İnfeksiyon
Açık cerrahi uygulamalara oranla düşük CAI yüzdesi Apendektomi ve gastrik cerrahide her risk grubunda bulunan hastalarda açık cerrahiye oranla anlamlı derecede düşük CAI oranları saptanmıştır.

46

47

48 Laparaskopik Cerrahi ve İnfeksiyon
Daha az doku hasarı Inf. azalma Safra kesesi Kolon CAI azalma Daha az kan kaybı Ürogenital CAI azalma Gandaglia G, et al. JAMA Surg 2014; 149:1039.

49 Laminar Hava Akımı Operasyon alanında mikroorganizma sayısını azaltır
İmplantasyon ve protez cerrahisinde önemli Ortamdaki mikroorganizma sayısı az olduğunda; Protez ve implantasyon materyalinde kolonizasyon sayısı düşük Daha az CAI gelişim riski.. Rutin cerrahi uygulamalar için çalışma verileri henüz yetersiz. Kaiser AB, et alJ Infect Dis 1992; 166:393.

50 Laminar Hava Akımı Normal Havalandırma Laminar Hava Akımı
Daha fazla CAI Daha fazla protez çıkarılması %1.5 infeksiyon oranı Laminar Hava Akımı Daha az CAI Daha az sayıda protez çıkarılması %0.6 infeksiyon oranı Lidwell OM, et al. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285:10.

51

52 Laminar Hava Akımı Maliyet etkin değil.. %1.8 CAI oranı LA ile düzeltilemiyor.. Diğer önlemler daha öncelikli..

53 Laminar Hava Akımı Daha yüksek CAI Daha fazla kalça revizyonu
> kalça protezi Daha yüksek CAI Daha fazla kalça revizyonu Daha fazla maliyet Abdominal ve Ortopedik cerrahi Normal türbülan havalandırma Daha düşük CAI Daha az kalça revizyonu Daha az maliyet (odds ratio [OR] 1.63, 95% CI ). Namba RS, Iet al. Joint Surg Br 2012; 94:1330.

54 Antibiyotik Emdirilmiş İmplant Kullanımı
Hidrojel, kemik sementi ve polimer yastıklar mevcuttur Antibiyotiklerin cerrahi alana kontrollü salımını sağlar CAI oranını azaltır Bilimsel destek yeterli olmadığından rutinde kullanımı yaygın değildir. Munoz-Price LS, et al. Clin Infect Dis 2013; 57:1465.

55 Postoperatif Uygulamalar
Transfüzyon— Eritrosit süspansiyonu ile CAI riski artışında bir korelasyon saptanmıştır. Sınırlı transfüzyon politikaları ile düşük CAI riski Serbest transfüzyon stratejileri ile yüksek CAI riski

56 Cerrahi Alan İnfeksiyonları Risk Faktörleri
Hastayla İlgili Risk Faktörleri Kanıt Seviyesi Değiştirilemez Risk Faktörleri Yaş Radyasyön Öyküsü Cilt-Yumuşak Doku İnfeksiyon Öyküsü Değiştirilebilir Risk Faktörleri Glisemi düzeyi ve Diabetes Mellitus I Obezite Sigara tüketimi İmmünsüpresif tedavi III Hipoalbuminemi II

57 Cerrahi Alan İnfeksiyonları Risk Faktörleri
Ameliyatla İlgili Risk Faktörleri Kanıt Seviyesi Hasta Hazırlığı Traş II Preoperatif İnfeksiyonlar Ameliyat Cerrahi El Yıkama Cilt Temizliği I AMP ve Zamanlaması Kan Transfüzyonu Cerrahi Teknik, beceri III Uygun Eldiven Giyilmesi Asepsi Ameliyatın Süresi ve Tipi

58 Cerrahi Alan İnfeksiyonları Risk Faktörleri
Ameliyathane Özellikleri Kanıt Düzeyi Ventilasyon III Çevresel Yüzeyler Cerrahi Malzemelerin Sterilizasyonu II Ameliyat Esnasında Personel Giriş Çıkışı

59 Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının Önlenmesinde Temel Önlemler
Rehberlerle uygun antimikrobiyal profilaksi uygulamaları (I) Ameliyat bölgesinin tıraş edilmemesi (zorunlu olmadıkça), jilet kullanılmaması, gerektiğinde, ameliyathane dışında ve tıraş makinası veya tüy dökücü kremlerle yapılması (II) Postop erken dönemde kan glukozunun kalp cerrahisi (I) ve diğer cerrahilerde (II) kontrol altında tutulması Peroperatif normoterminin (≥35.5 0C) sağlanması (I) Entübe edilen hastalarda, işlem süresince ve hemen arkasından ek oksijen uygulayarak doku oksijenasyonunun optimize edilmesi (I) Ameliyat öncesi cilt temizliğinde alkol içeren solüsyonların kullanımı (I) Gastrointestinal ve biliyer sistem ameliyatlarında, geçirgen olmayan plastik koruyucuların kullanımı (I) Cerrahi hasta güvenliğini iyileştirmede gereken kurallara uyulduğunu denetlemek için kontrol listesi (DSÖ temelli) kullanımı (I) CAİ sürveyansının yapılması (II) Sürveyansın etkinliğinin, otomasyon sistemlerindeki veriler kullanılarak artırılması (II) CAİ oranlarının geri bildiriminin yapılması (II) Alınan önlemlere uyum oranının izlenmesi ve geri bildirimi (III) CAİ önlenmesiyle ilgili cerrah ve ameliyathane ekibine eğitim yapılması (III) CAİ önlenmesiyle ilgili hasta ve yakınlarına eğitim yapılması (III) CAİ önlenmesi için uygulanacak politika ve uygulamalarda kanıta dayalı rehberlerin kullanılması (II

60 Belirsiz Konular Preoperatif klorhekzidin içerikli ürünlerle banyo yapılması Kardiyotorasik cerrahi öncesi intranazal ve farengeal klorhekzidin uygulanması Gentamisin kollajen süngerlerin kolorektal ve kardiyotorasik cerrahi hastalarında uygulanması Uyumu artırmak amacıyla “bundle” uygulaması

61

62

63 Son Söz.. Ülkemiz açısından mevcut durumun rasyonel tespiti..
Kısa vadeli gerçekçi hedeflerin belirlenmesi. Ve sonrasında asıl hedef.. SIFIR CAI ORANI

64 Kaynaklar 1.Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:599. 2.Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992; 20:271. 3.Draft guideline for the prevention of surgical site infection, CDC. Notice. Fed Regist 1998; 63:33168. 4.Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606. 5.Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322. 6.Dellinger EP, Hausmann SM, Bratzler DW, et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005; 190:9. 7.Stulberg JJ, Delaney CP, Neuhauser DV, et al. Adherence to surgical care improvement project measures and the association with postoperative infections. JAMA 2010; 303:2479. 8.Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV. The SENIC Project. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project). Summary of study design. Am J Epidemiol 1980; 111:472. 9.Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121:182. 10.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250. 11.Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983; 118:303. 12.Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Results, advantages, and unanswered questions. Arch Surg 1990; 125:794. 13.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27:97. 14.Avato JL, Lai KK. Impact of postdischarge surveillance on surgical-site infection rates for coronary artery bypass procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:364. 15.Sands K, Vineyard G, Livingston J, et al. Efficient identification of postdischarge surgical site infections: use of automated pharmacy dispensing information, administrative data, and medical record information. J Infect Dis 1999; 179:434.

65 16. Sands KE, Yokoe DS, Hooper DC, et al
16.Sands KE, Yokoe DS, Hooper DC, et al. Detection of postoperative surgical-site infections: comparison of health plan-based surveillance with hospital-based programs. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:741. 17.Petherick ES, Dalton JE, Moore PJ, Cullum N. Methods for identifying surgical wound infection after discharge from hospital: a systematic review. BMC Infect Dis 2006; 6:170. 18.Anderson DJ, Chen LF, Sexton DJ, Kaye KS. Complex surgical site infections and the devilish details of risk adjustment: important implications for public reporting. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:941. 19.Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD 20.Parienti JJ, Thibon P, Heller R, et al. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002; 288:722. 21.Boyce JM, Pittet D, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Society for Healthcare Epidemiology of America. Association for Professionals in Infection Control. Infectious Diseases Society of America. Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:S3. 22.Tanner J. Surgical hand antisepsis: the evidence. J Perioper Pract 2008; 18:330. 23.Belkin NL. The evolution of the surgical mask: filtering efficiency versus effectiveness. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:49. 24.Ward WG Sr, Cooper JM, Lippert D, et al. Glove and gown effects on intraoperative bacterial contamination. Ann Surg 2014; 259:591. 25.Brough SJ, Hunt TM, Barrie WW. Surgical glove perforations. Br J Surg 1988; 75:317. 26.Hübner NO, Goerdt AM, Stanislawski N, et al. Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions. BMC Infect Dis 2010; 10:192. 27.Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35:605. 28.Selwyn S, Ellis H. Skin bacteria and skin disinfection reconsidered. Br Med J 1972; 1:136. 29.Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18. 30.Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, et al. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015; 4:CD

66 Teşekkürler…