İç Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Dahiliye Birimi

... konulu sunumlar: "İç Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Dahiliye Birimi"— Sunum transkripti:

1 İç Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Dahiliye Birimi
OLGU SUNUMU İç Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Dahiliye Birimi

2 29 yaşında, Erkek, Şikayet: Burun kanaması, Sol bacakta şişlik ve ağrı

3 HİKÂYE On gün önce sağ iliak fossada ağrı, hematüri yakınması ile bir acil polikliniğe başvuran hastada yapılan üriner ultrasonografi normal saptanmış. Ürolityazis olduğu belirtilerek diklofenak sodyum ve hyoscine-N-butylbromide 3x1 tablet pozolojisinde verilerek taburcu edilmiş.

4 HİKÂYE Ağrısı bu tedavi ile azalan hastada 3 gün önce belirgin halsizlik, sol bacakta şişlik, ağrı, ekimoz, sağ kolda ekimoz ile epistaksis gelişmiş. Hemoglobin 8.6 gr/dl, Sol alt ekstremite doppler ultrasonografisi normal, Ertesi gün hemoglobin 6.3 g/dl, protrombin zamanı (PT) - aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) - international normalized ratio (INR) düzeylerinin koagülometre cihazında değerlendirilemeyecek kadar yüksek olduğu saptanmış. Dissemine intravasküler koagulasyon düşünülerek acil polikliniğimize yönlendirilmiş.

5 Fizik muayene bulguları
Şuuru açık, koopere, ateş 36.5 Cº, kan basıncı 120/80 mm/Hg, nabız 120/dk, ritmik, Tüm odaklarda belirgin 2/6 şiddetinde pansistolik üfürüm, Tilt testi pozitif, Sol ayak bileğinde ise 4x3 cm çapında ekimotik lezyonlar ve ağrı

6 Laboratuar bulguları Başvuru anında hemogramında; Hb: 5.7 g/dl, Hct: %16, trombosit: /mm3, lökosit: 8200/mm3 idi. Diğer biyokimyasal inceleme sonuçları CRP yüksekliği (33 mg/L) haricinde normaldi. PT:18”, aPTT: Okunamadı ve INR:5.6 tespit edildi. Akciğer grafisinde herhangi bir özellik yoktu.

7 Ayırıcı tanı K vitamini eksikliği,
Dissemine intravasküler koagulasyon, Ciddi karaciğer hasarı, Aşırı antikoagulan alımı.

8 ● Periferik yayma normal
● Karaciğer fonksiyon testleri normal (AST: 20 U/l, ALT: 22 U/l)

9 Gelişinin 5. saatinde; INR: 8.5, PT: 107”, aPTT: 113”

10 ●Taze dondurulmuş plazma (TDP) 2 ünite verildi.
● Düşen INR değerinin 16. saatte tekrar yükselmesi üzerine TDP 2x1 tedavisine geçildi.

11 Filiform nabız, NDS: 104/dk/R, TA: 90/60 mmHg, Hct: %12, Hb: 3.9 g/dl
20. saatte; Soğuk, soluk, ıslak deri, Filiform nabız, NDS: 104/dk/R, TA: 90/60 mmHg, Hct: %12, Hb: 3.9 g/dl

12 ● 1 ünite eritrosit süspansiyonu,
2 ünite tam kan transfüzyonu, ● Hct: %19.5, Hb: 6.2 g/dl

13 Hastanın yakınlarından, 2 yıl önce suisid amaçlı fare zehiri alımı olduğu, 1 yıl önce major depresyon geçirdiği ve bundan dolayı venlafaxine (antidepresan) kullandığı öğrenildi.

14 Anamnez, klinik ve laboratuar bulgularıyla; özgeçmişinde daha önceden de suisid amaçlı “warfarin” türevi fare zehiri intoksikasyonu ve major depresyon öyküsü olması nedeniyle hastada fare zehiri alımı sorgulandı. Ancak hasta ile psikiyatrik nedenlerle kooperasyon kurulamadı.

15 K vitamini eksikliğine yönelik 3 gün süre ile 20 mg K vitamini infüzyonu yapıldı.

16 İzlemlerinde ateş 38.5 Cº olması üzerine hemokültür ve idrar kültürü alındıktan sonra, yumuşak doku infeksiyonu düşünülerek ampirik olarak Ampisilin/Sulbaktam 4x1 gr (İV) başlandı. Genel durumu düzelen, kanama diyatezi azalan ve laboratuar düzeyleri normale gelmeye başlayan hasta taburcu edildi.

17 7 günlük izlem süresince;
● 12 Ünite TDP verildi. ● 6 Ünite tam kan verildi. ● 3 gün K vit. (İV) infüzyonu yapıldı. ● Hb: 10.1 g/dl, Hct: % 32.1 ● PT: 13”, aPTT: 20”, INR: 1.2

18 VARFARİN Arteriyel ve venöz tromboembolik olayların önlenmesinde yaygın olarak kullanılan oral antikoagülandır. K vitamininin normal metabolizmasını bozar.

19 K vitamini, K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX, X) amino-ucunda yer alan spesifik glutamik asit rezidülerine bir karboksil grubu ekleyen hepatik bir enzim olan gama karboksilazın kofaktörüdür. Ca+2 ve fosfolipit membranlara bağlanabilmeleri için, bu faktörlerin gama karboksilasyonu gereklidir.

20 ETKİ MEKANİZMASI Oral antikoagulanlar (OAK), gama karboksilaz için gerekli bir kofaktör olan K vitamininin redüklenmiş formunu oluşturmaktan sorumlu bir enzim olan K vitamini epoksit redüktazı inhibe eder.

21 Varfarin varlığında, pıhtılaşma faktörleri üretilmekte; ancak gama karboksilaz ile fonksiyonel formlarına dönüşmeleri inhibe edilmektedir. Plazmada koagulasyon faktörlerinin karboksillenmemiş prekürsörlerinden oluşan ve PİVKA (proteins induced by vitamine K absence) denilen proteinler ortaya çıkar.

22 Oral antikoagulanlar, K vitaminine bağımlı bir
faktör olan antikoagulan etkili protein C’nin ve olasılıkla protein S’nin de karaciğerde sentezini ve glutamil rezidülerinin karboksillenmesi ile gerçekleşen aktivasyonunu bozar. Ancak OAK’ın bu etkisinin pratikte bir önemi yoktur.

23 ● Oral antikoagulanlar, daha önceden sentezlenip
tam olarak karboksillenmiş faktörleri etkilemez. Bu nedenle etkisi, ancak aktive faktörlerin plazmadan eliminasyonunun yarılanma ömrü kadar bir süre geçtikten sonra başlar. ● Oral antikoagulanların etkisi doza bağımlı olarak gelişir.

24 FAKTÖRLERİN YARILANMA ÖMÜRLERİ
faktör VII saat, Protrombin saat, faktör IX saat, faktör X saat

25 ● Oral antikoagulan alan hastanın takibinde
en değerli test tek-basamaklı protrombin zamanı testi (Quick testi)’dir. Bu test, esas olarak faktör VII düzeyindeki değişmeyi gösterir. ● Dolayısıyla, bu test OAK’ın dozunun fazlalığını önceden haber verebilir. ● Normalde 12 saniyedir.

26 TEDAVİDE HEDEF ● Tek-basamaklı protrombin zamanının,
testte tavşan beyni tromboplastini kullanılmışsa , insan beyni tromboplastini kullanılmışsa katına kadar uzatılmasıdır. ● Böyle bir uzama sağlandığında etkin protrombin düzeyi normalin %20-25’ine kadar düşer.

27 INR (International Normalized Ratio)
INR= Hastanın protrombin zamanı ortalama normal kontrol protrombin zamanı

28 Son zamanlarda faktör VII’ye duyarlı
otomatikleştirilmiş fotometrik protrombin zamanı testleri geliştirildi.

29 ORAL ANTİKOAGULANLAR Kumarin türevleri Dikumarol(=Bishidroksikumarin),
Sodyum varfarin İndandion türevleri Fenindion(=fenilindandion), Difenadion

30 VARFARİN ilk olarak Wisconsin Üniversitesi'nde fare zehiri olarak geliştirilmiştir. Prof. Karl Paul Link, ineklerin çürümüş şeker yoncası yedikten sonra neden kanama geçirerek öldüklerini araştırırken, kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu maddeyi bulmuştur. Prof. Link, daha sonra bundan bir fare zehiri geliştirmiş ve araştırmalara maddi destek veren Wisconsin Mezunları Araştırma Vakfı (Wisconsin Alumni Research Foundation-WARF)'dan yola çıkarak “warfarin” adını vermiştir. Vakıf, 1948 yılında varfarinin patentini almıştır.

31 Oral antikoagulanların farmakokinetiği
kişiler arasında fazla değişkenlik gösterir.

32 VARFARİN Rasemik bir karışımdır. S ve R izomerlerinden oluşur.
Gastrointestinal yoldan hızla emilir. Karaciğerde, p450 sitokrom enzimleri tarafından hidroksillenir. Varfarin’in ortalama oral biyoyararlanımı %90’ın üstündedir. %97-98’i plazma proteinlerine bağlanır. Oluşturduğu hipoprotrombinemi saatte maksimuma ulaşır.

33 OAK ilaç dozunu etkileyen hasta ile ilgili faktörler
Dozun azaltılmasını gerektirenler Kadın hasta, Böbrek yetersizliği, Yaşlı hasta, KKY, VKİ düşük hasta, Postop dönemde Tirotoksikoz Dozun artırılmasını gerektirenler Miksödem K vitamininden zengin diyet (meyve ve sebzesi bol diyet)

34 VARFARİN Varfarin’in ortalama eliminasyon yarılanma ömrü uzundur (37 saat). Tedavi kesildikten sonra antikoagulan etkisi 4-5 gün sürer.

35 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
İZİNLİ RODENTİSİT VE YAPIŞKAN FARE TUZAĞI LİSTESİ (İZİN TARİHİNE GÖRE SIRALAMA) Preparatın adı Formülü İzin tarihi Ramorin II Warfarin Fare zehirli fare yemi Chorophacinum Famarin Coumachlor Racumin zehirli fare yemi Coumatetraryl Rodentox fare zehiri Warfarin Raid fare savar Bradifacoum Nokurat mum Difanacoum

36 VARFARİN İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİ
TDP, Taze tam kan, Protrombin kompleks konsantresi (faktör II, VII, IX, X), Vitamin K1 [fitomenadion (konakion)] (oral veya İV)

37 TEDAVİYE CEVAP Genellikle 3 Ünite TDP, protrombin zamanını 4-6 saat içinde düzeltir. 20-40 mg Vitamin K1 (%0.9 NaCl veya %5 Dekstroz içinde 1 mg/dk hızında) 4-8 saatte etkisini göstermeye başlar.

38 VARFARİN İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİ
TDP mi?, Protrombin kompleks konsantresi mi?

39 TDP alan hastalarda INR: 1.6-3.8 (ort. 2.3),
12 hastada TDP, 29 hastada pıhtılaşma faktörleri konsantresi (PFK) verilmiş. SONUÇ TDP alan hastalarda INR: (ort. 2.3), PFK alan hastalarda INR: (ort. 1.3) Makris M, Greaves M, Phillips WS ve ark.: Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb Haemost 1997;77(3):

40 Ortalama faktör IX düzeyi
TDP infüzyonunu takiben 19 u/dl (10-63), PFK takiben 68.5 u/dl (31-111)

41 VARFARİN İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİ
TDP mi?, K1 vitamini mi?

42 Mekanik kalp valvüllü hastalardaki “warfarin” aşırı
dozunda (IV) düşük doz K1 vitamini infüzyonu; TDP infüzyonundan daha güvenilirdir. Yiu KH, Siu CW, Jim MH ve ark.: Comparison of the efficacy and safety profiles of intravenous vitamin K and fresh frozen plasma as treatment of warfarin-related over-anticoagulation in patients with mechanical heart valves. Am J Cardiol 2006;97(3):

43 K1 vitamini Oral mi? İntravenöz mü?

44 (İV) K1 vitamini, oral K vitaminine göre INR ve faktör II, VII, IX ve X’un düzeylerini daha hızlı düzeltir. Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL ve ark.: A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol 2001;115(1):

45 0.5 mg (İV)/2.5 mg oral fitonadion INR>10 (17 hasta, 19 epizod)
DEĞERLENDİRME: INR: 2-4 Başarılı tedavi INR>4 Başarısız tedavi INR<2 Aşırı düzelme Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D ve ark.: Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Arch Intern Med 2003;163(20):

46 INR: 6-10 olan hastalarda;
(İV) K1 vitamini 24, Oral K1 vitamini 23 epizodda kullanıldı. 6. saat 12. saat 24. saat İV vit. K1 (n=24) 11 16 24 Oral vit. K1 (n=23) 8 23 Ancak 24. saatte her iki yolla tedavide INR aynı bulundu ( , ).

47 SONUÇ Oral K1 vitamini ile (İV) K1 vitamini arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından 24. saatte anlamlı bir fark yoktur.

48 Ocak 1985-Eylül 2004 arasındaki 21 çalışmanın (10 randomize, 11 prospektif) meta-analizi;
INR>4 olan hastalarda oral ve (İV) K1 vitamini uygulamaları arasında anlamlı bir fark yoktur. Her iki yolla uygulamada da hedef INR’ye ( ) 24. saatte ulaşılmaktadır. Dezee KJ, Syhimeall WT, Douglas KM ve ark.: Treatment of excessive anticoagulation with phytonadione (vitamin K): a meta-analysis. Arch Intern Med 2006;166(4):

49 ● (İV) yol---Anafilaktik reaksiyon ! (SC) yol---Deri reaksiyonu !
Oral yol---En uygun yol ● INR: 5-9 olan hastalarda 1-2.5 mg oral fitomenadion (vit K1) ile 24-48 saat içerisinde INR: 2-5 ● INR>10 olan hastalarda 5mg oral fitomenadion (vit K1) daha uygun ● Vit K1, Akenokumarol ve Fenprokumon’a bağlı antikoagulasyonda Varfarin’le olana göre daha az etkilidir. Hanslik T, Prinseau J: The use of vitamin K in patients on anticoagulant therapy: a practical guide. Am J Cardiovasc Drugs 2004;4(1):43-55.

50 ● Vitamin K1 için (İV) yol oral yola tercih edilmelidir.
● Vitamin K1; daha çok Protrombin kompleks konsantresi veya TDP ile sağlanan düzelmenin idamesi için kullanılır. ● Vitamin K1 için (İV) yol oral yola tercih edilmelidir. ● Protrombin kompleksi; faktör II, IX ve X’dan zengin, faktör VII’den fakirdir. TDP ile faktör VII açığı kapatılabilir. ● Varfarin, elektif cerrahiden 5 gün önce kesilmelidir. Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS ve ark.: Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Med J Aust 2004;181(9):