Kritik Hastalar, Doğru Kararlar

... konulu sunumlar: "Kritik Hastalar, Doğru Kararlar"— Sunum transkripti:

1 Kritik Hastalar, Doğru Kararlar
Hipertansiyon Kritik Hastalar, Doğru Kararlar Prof. Dr. Kerim Güler Prof. Dr. Tevfik Ecder Dr. Aytaç Karadağ İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

2 SORU Ülkemizde erişkin popülasyondaki hipertansiyon prevalansı nedir?
%18 %22 %28 %32 %36

3 PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey)
Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

4 PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey)
Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

5 SORU 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzuna göre aşağıdakilerden hangisi evre II hipertansiyon tanımına uyar? 145/100 mm Hg 150/90 mm Hg 155/95 mm Hg 160/110 mm Hg 180/100 mm Hg

6 Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin Tanımlar ve Sınıflandırma
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kan Basıncı Düzeylerine İlişkin Tanımlar ve Sınıflandırma Kategori Sistolik (mm Hg) Diyastolik (mm Hg) Optimum < 120 < 80 Normal 80-84 Yüksek normal 85-89 Evre 1 hipertansiyon 90-99 Evre 2 hipertansiyon Evre 3 hipertansiyon > 180 > 110 İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90 Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı kategorilere girerse, daha yüksek olan kategori esas alınır. İzole sistolik hipertansiyon da, diyastolik değerin < 90 mm Hg olması koşuluyla, gösterilen aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre evrelendirilebilir (Evre 1,2,3). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: , 2007

7 SORU İlk kez muayene edilen hastada kan basıncı ölçümü her 2 koldan yapılarak fark olup olmadığına bakılmalıdır. Daha sonraki ölçümlerin sağ koldan yapılması tercih edilmelidir? Doğru Yanlış

8 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

9 Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) Ofiste ya da klinikte 140 90 24 saatlik 125 – 130 80 Gündüz 130 – 135 85 Gece 120 70 Evde

10 52 yaşında kadın hasta Şikayeti: Yok Hikayesi: Bir ay kadar önce tesadüfen ölçülen kan basıncı yüksek bulunduğu için ileri tetkik amacı ile başvurdu. Özgeçmişi: Bir özellik yok Soygeçmişi: Babasında hipertansiyon varmış Kötü Alışkanlıkları: Yok

11 Fizik Muayene: Şuur açık, aktif ve koopere Boy: 170 cm, Ağırlık: 72 kg (BKİ: 24.9 kg/m2) Ödem (-) TA: 150/90 mm Hg, NDS: 78/R Sistem muayenelerinde bir özellik yok.

12 Laboratuar Bulguları:
İdrar: Dansite: 1018, protein (-), glukoz (-), sedimentte bir özellik yok. Hemogram: Özellik yok. Biyokimya: Glukoz: 82 mg/dl, BUN: 12 mg/dl, kreatinin: 0.9 mg/dl, sodyum: 136 mEq/L, potasyum: 4.2 mEq/L, total kolesterol: 198 mg/dl, LDL-kolesterol: 102 mg/dl, trigliserid: 204 mg/dl EKG: Özellik yok

13 SORU Bu hasta, 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzu’na göre hangi kardiyovasküler risk sınıfındadır? Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Yorum yapmak için veriler yetersiz

14 Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması Diğer risk faktörleri , organ hasarı veya hastalık Normal veya 80-84 Yüksek normal veya 85-89 Evre 1 veya 90-99 Evre 2 veya Evre 3 > 180 veya > 110 Başka risk faktörü yok Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1-2 risk faktörü Çok yüksek > 3 risk faktörü, MS, organ hasarı veya diyabet Orta derecede KV veya renal hastalık ?

15 Anamnez 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

16 Prognozu Etkileyen Faktörler
RİSK FAKTÖRLERİ SUBKLİNİK ORGAN HASARI Sistolik ve diyastolik KB düzeyi Nabız basıncı düzeyi (yaşlılarda) Yaş (Erkek > 55 yaş / Kadın >65 yaş) Sigara Dislipidemi [TK>190, LDL>115, HDL< 40(E), 46 (K), TG>150 mg/dl] Açlık plazma glukozu: mg/dl Bozulmuş glukoz tolerans testi Abdominal obezite [>102 cm (E), 88 cm (K)] Ailede erken KV hastalık [<55 yaş (E), <65 yaş(K)] EKG’de SVH (S-L>38 mm, C>2440 mm/ms) EKO’da SVH [SVKİ > 125 (E), > 110 (K) g/m2] Karotis duvar kalınlaşması (IMT>0.9 mm) veya plak Ayak bileği/brakiyel KB indeksi < 0.9 Plazma kreatininde hafif artış [ (E), (K) mg/dl] eGFR (<60 ml/dak/1.73 m2 veya kreatinin klirensi (<60 ml/dak) düşüklüğü Mikroalbuminüri mg/gün veya A-C oranı  22 (E),  31 (K) mg/g kreatinin DİABETES MELLİTUS KLİNİK KV VEYA RENAL HASTALIK Açlık plazma glukozu > 126 mg/dl Yükleme sonrası plazma glukozu > 198 mg/dl Serebrovasküler Hastalığı: İskemik inme, serebral kanama, transient iskemik atak Kalp Hastalığı: MI, anjina, koroner revaskülarizasyon, kalp yetmezliği Böbrek Hastalığı: Diyabetik nefropati, böbrek fonksiyon bozukluğu [Scre > 1.5 (E), > 1.4 (K) mg/dl], proteinüri (> 300 mg/gün) Periferik arter hastalığı İlerlemiş Retinopati: kanamalar veya eksudalar, papilödem Abdominal obezite, bozulmuş açlık plazma glukozu, KB130/85 mmHg, düşük HDL ve yüksek TG düzeyi kriterlerinden 3’ünün olması metabolik sendroma işaret etmektedir.

17 SORU Aşağıdaki organ hasarı göstergelerinden hangisinin kardiyovasküler hastalık öngördürücü değeri en yüksektir? EKG Ayak bileği-brakial indeks C. Koroner kalsiyum içeriği D. Endotel disfonksiyonu E. Mikroalbüminüri

18 Organ Hasarı Göstergeleri
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Organ Hasarı Göstergeleri KV Öngördürücü Değeri Uygulanabilirlik Maliyet Elektrokardiyografi ++ ++++ + Ekokardiyografi +++ Karotis intima-media kalınlığı Arter sertliği (Nabız dalga hızı) Ayak bileği-brakiyal indeks Koroner kalsiyum içeriği Kardiyak/vasküler doku içeriği ? Dolaşan kollajen göstergeleri Endotel disfonksiyonu Serebral lakünler/Beyaz madde lezyonları GFR veya kreatinin klirensi Mikroalbüminüri

19 SORU 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzu’na göre aşağıdakilerden hangisi rutin olarak yapılması gereken incelemelerden değildir? Sodyum Potasyum Ürik asit Mikroalbüminüri Kreatinin klirensi

20 Laboratuar İncelemeleri
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Laboratuar İncelemeleri Rutin Testler Açlık plazma glukozu Toplam kolesterol LDL kolesterol HDL kolesterol Açlık serum trigliserid düzeyi Serum potasyum düzeyi Serum ürik asit düzeyi Serum kreatinin düzeyi Kreatinin klirensi (Cockcroft-Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile) Hemoglobin ve hematokrit İdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil) Elektrokardiyogram

21 Laboratuar İncelemeleri
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Laboratuar İncelemeleri Önerilen Testler Ekokardiyografi Karotis ultrasonografisi Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise) Ayak bileği-brakiyal kan basıncı indeksi Fundoskopi Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/L (>100 mg/dl) ise) Evde ve 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümleri Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa)

22 Albümin / Kreatinin Oranı (mg/g)
Tanımlar Albüminüri (mg/24 saat) (mg/dak) Albümin / Kreatinin Oranı (mg/g) Normo-albüminüri < 30 < 20 E: < 25 K: < 35 Mikro-albüminüri 30-299 20-199 E: K: Makro-albüminüri > 300 > 200

23 PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey)
Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

24 Cockcroft-Gault Formülü
52 72 kg (140-yaş) × Ağırlık 72 × Kreatinin × 0.85 83.1 ml/dak = 0.9

25 Kronik Böbrek Hastalığının Evreleri
Tanım GFR (ml/dak/1.73 m2) 1 Normal veya  GFR ile birlikte böbrek hasarı >90 2 Hafif derecede  GFR ile birlikte böbrek hasarı 60-89 3 Orta derecede  GFR 30-59 4 Ciddi derecede  GFR 15-29 5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz) National Kidney Foundation Guidelines.: Am J Kidney Dis 39: Suppl 1, 2002

26 Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kardiyovasküler Riskin Sınıflaması Diğer risk faktörleri , organ hasarı veya hastalık Normal veya 80-84 Yüksek normal veya 85-89 Evre 1 veya 90-99 Evre 2 veya Evre 3 > 180 veya > 110 Başka risk faktörü yok Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1-2 risk faktörü Çok yüksek > 3 risk faktörü, MS, organ hasarı veya diyabet Orta derecede KV veya renal hastalık

27 Ö L Ü M Kronik Böbrek Hastalığının Doğal Seyri
27,998 Hastanın 5.5 Yıllık Takibi Evre 2-4 Kronik Böbrek Hastaları (GFR ml/dak/1.73m2) Ö L Ü M % 3.1 % 24.9 Renal Replasman Tedavisi Keith et al.: Arch Intern Med 164: , 2004

28 HOT ÇALIŞMASI (Hypertension Optimal Treatment Study)
Kreatinin klirensi >60 ml/dak (n=15770) Kreatinin klirensi <60 ml/dak (n=2821) P<0.001 P<0.001 Olaylar/1000 Hasta Yılı P=0.011 P<0.001 Major kardiyo- vasküler olaylar Tüm inmeler Kardiyovasküler mortalite Total mortalite Ruilope et al: J Am Soc Nephrol 12: , 2001

29 HOPE ÇALIŞMASI (Heart Outcomes Prevention Evaluation)
Serum kreatinini <1.4 mg/dl (n=8307) Serum kreatinini >1.4 mg/dl (n=980) P<0.001 P<0.001 İnsidans (%) Kardiyovasküler mortalite Total mortalite Mann et al.: Ann Intern Med 134: , 2001

30 Antihipertansif Tedaviye Başlanması
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif Tedaviye Başlanması

31 Antihipertansif İlaçların Seçimi
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif İlaçların Seçimi Antihipertansif tedavinin temel yararları doğrudan kan basıncının düşürülmesine bağlıdır. Antihipertansif tedavinin başlangıcında ve sürdürül-mesinde 5 ana antihipertansif ilaç sınıfının (tiyazid diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör antagonistleri ve b-blokerler) tek başına veya kombinasyon şeklinde kullanılması uygundur.

32 SORU Aşağıdaki tedavi ile kan basıncı kontrol altında olmayan bir hasta dirençli hipertansiyon yönünden tetkik edilmelidir. KKB (Amlodipin 10 mg) Beta bloker (Metoprolol 200 mg) ACE İnhibitörü (Lisinopril 40 mg) Doğru Yanlış

33 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

34 Hastanın tıbbi öyküsü 65 yaşında, erkek hasta
10 yıldır hipertansiyonu var 7 yıldır antihipertansif ilaç kullanıyor Sigara öyküsü: 2 paket/40 yıl 3 yıl önce sigara içmeyi bırakmış 3 yıl önce miyokard infarktüsü geçirmiş VAKA

35 Aile öyküsü Aile öyküsü (+)
Babası 58 yaşında akut miyokard infarktüsünden eksitus olmuş. VAKA

36 KB ve kullandığı ilaçlar
Hipertansiyon için lisinopril ve metaprolol kullanıyor. 2 yıldır KB kontrol güçlüğü var: Sistolik kan basıncı : mmHg Diyastolik kan basıncı : mmHg Lisinopril ve metaprolol dozunda artış yapıldı. Dislipidemi için simvastatin kullanıyor. Halen kullandığı ilaçlar: Lisinopril/HCTZ : 2 x 20/12.5 mg/gün Metaprolol : 2 x 100 mg/gün Simvastatin : 40 mg/gün ASA : 300 mg/gün VAKA

37 Fizik muayene bulguları
Kan basıncı : 160/95 mmHg Nabız : 65/dak VKİ : 32 kg/m2 Sistem bulguları doğal Her iki femoral arter üzerinde sistolik üfürüm mevcut Periferik nabızlarda zayıflama var VAKA

38 Laboratuvar bulguları
Hemogram, tiroid ve KC testleri normal BUN: 35 mg/dl Kreatinin: 2.4 mg/dl AKŞ: 84 mg/dl Lipid parametreleri: Total kolesterol : 182 mg/dl LDL kolesterol : 132 mg/dl HDL kolesterol : 38 mg/dl TG : 165 mg/dl Serum elektrolit düzeyleri normal (K: 4.2 mEq/l) İdrar analizi: İdrar albumin düzeyi: 260 mg/gün VAKA

39 EKG VAKA

40 Diğer tetkikler Doppler USG: MR anjiyografi:
Sol renal arterde yüksek olasılıklı darlık, sağ renal arterde şüpheli darlık Sol rezistivite indeksi 0.78, sağ rezistivite indeksi 0.72 Böbrek boyutları: Sağ böbrek 105x96 mm Sol böbrek 88x82 mm MR anjiyografi: Sol renal arterde % darlık Sağ renal arterde % darlık VAKA

41 Muhtemel tanınız nedir?
Dirençli HT Renovasküler hastalık VAKA

42 Hasta özellikleri Yüksek KB Kardiyovasküler risk faktörleri
İleri yaş, erkek cinsiyet Sigara Aile öyküsü Obezite Mikroalbuminüri Tanımlanmış KV ve renal hastalık KAH (MI) Renal yetmezlik PVH? VAKA

43 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

44 SORU 2007 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzuna göre yüksek riskli hastalarda hedef kan basıncı hangi değerin altında olmalıdır? 140/90 mm Hg 135/85 mm Hg 130/80 mm Hg 125/80 mm Hg 120/80 mm Hg

45 Kan Basıncı Eşik Değerleri / Hedef (mm Hg)
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Kan Basıncı Eşik Değerleri / Hedef (mm Hg) Eşik Değer (mm Hg) Hedef Değer (mm Hg) Genel Hipertansif Nüfus >140/90 <140/90 Yüksek riskli hastalar (Koroner arter hastalığı, Serebrovasküler hastalık, Diyabet, Böbrek disfonksiyonu) >130/85 <130/80

46 SORU Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması verilerine göre, ülkemizde antihipertansif ilaç kullananların yüzde kaçında kan basıncı kontrol altındadır? % 8 % 12 % 20 % 34 % 45

47 PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey)
Farkında Olanlar Tedavi Alanlar Kontrol Altında Olanlar Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005 47

48 Hipertansif Hastalarda Kan Basıncı Kontrol Oranları
ABD Kanada Belçika Çek Cum. İngiltere Fransa Macaristan İtalya Polonya Rusya Hindistan Kore Çin Zaire İspanya Erdine S. ESH Newsletter, 2000 48

49 Diyabetik Hipertansif Hastalarda Yapılan Çalışmalarda Kan Basıncı Kontrolü
Mancia, Grassi: J Hypertens 20: , 2002

50 Antihipertansif Tedavi Verilen Diyabetik Hastalarda (n=2492) Kan Basıncı Kontrolü
ForLife Çalışması <140/90 mmHg <130/80 mmHg % 14.9 % 3.0 >140/90 mmHg % 85.1 Mancia et al: J Hypertens 23: , 2005

51 Antihipertansif ilaçların ortalama sayısı
Kan Basıncı Hedefine Ulaşmak için Çoklu Antihipertansif Ajanlar Gereklidir Çalışma (Ulaşılan SKB) ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) Şu da bir gerçektir ki çoğu olguda tek ilaçla kan basıncı kontrolu çok güçtür. Buradaki tanıdığımız birçok çalışmanın gösterdiği gibi tam bir kontrol sağlayabilmek için genellikle en az ikili kombinasyon gereklidir. Nitekim birçok hipertansiyon çalışmasında hedef KB değerlerine ulaşabilmek için en az 2 ajanın kullanımı gerektiği görülmüştür. Bunu günlük uygulamalarımızda da kendimiz gözlemekteyiz. Major clinical trials have demonstrated that patients typically needed treatment with multiple antihypertensive agents to get to, and stay at, BP goal. The number of antihypertensive agents required for BP control in many patients typically averages 24, with co-morbid conditions (such as kidney disease or diabetes mellitus) imposing greater drug requirement.1,2 For example, in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, an average of 3.3 drugs were required to attain a diastolic BP goal of <80 mmHg, and in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA), most patients were taking at least two antihypertensive agents by the end of the trial.2,3 References 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. 2. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. 3. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906. MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) 1 2 3 4 Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Lancet 2005;366:895–906 Antihipertansif ilaçların ortalama sayısı

52 Kan Basıncının Kontrolünde Kombine Tedavinin Önemi
HOT Çalışması Kombine Tedavi Kombine Tedavi Monoterapi Monoterapi %58.6 %41.4 %31.6 %68.4 Çalışmanın Başlangıcı Kan Basıncı: 161/98 mm Hg Çalışmanın Sonu Kan Basıncı: 142/83 mm Hg Lancet 351: , 1998

53 Kan Basıncının Kontrolünde Kombine Tedavinin Önemi
HOT Çalışması < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg %37.1 %62.9 %31.7 %68.3 %26.1 %73.9 144/85 mm Hg 142/83 mm Hg 140/81 mm Hg Monoterapi Kombine Tedavi Lancet 351: , 1998

54 Antihipertansif Tedavi Alanlarda Kan Basıncı Kontrol Oranı
%27.3 % %20 % 68 Monoterapi % 32 Kombinasyon % 51 Monoterapi % 49 Kombinasyon Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008

55 Yanomamo Yerlisinin Diyeti
1 mmol/gün sodyum, mmol/gün potasyum A Yanomamo Indian from southern Venezuela. This tribe of Indians ingests a low sodium (1 mmol/day) and high potassium (200–300 mmol/day) diet and has an almost complete absence of hypertension. (Courtesy of W. Oliver.)

56 Tuz Alımı ile Kan Basıncı İlişkisi

57 SORU Ülkemizde kişi başına düşen ortalama günlük tuz tüketimi ne kadardır? 8 gram 12 gram 14 gram 16 gram 18 gram

58

59

60

61 SalTurkey ve INTERMAP Çalışması
İdrar Sodyumu (mEq/gün) Arch Intern Med. 2006;166:79-87

62 100 mmol Na+ = 2.3 gram Na+ = 5.8 gram tuz
Tuz = NaCl Sodyum (Na+) Sodyum Klorür (NaCl) Molekül Ağırlığı 23 gram 58.5 gram 100 mmol Na+ = 2.3 gram Na+ = 5.8 gram tuz

63 İdeal Diyet “DASH” Diyeti

64 (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

65 (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Kan basıncı <160 / mm Hg olan 459 kişi Üç çeşit diyet: Kontrol diyeti Meyve ve sebze diyeti Kombinasyon diyeti: Meyve, sebze ve az yağlı süt ürünlerinden zengin, doymuş yağ ve toplam yağ miktarı az diyet (“DASH” diyeti) Takip süresi: 8 hafta

66 (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - 5.5 mm Hg (P<0.001) - 3.0 mm Hg (P<0.001)

67 “DASH-Sodium” Çalışması

68 “DASH-Sodium” Çalışması
Kan Basıncı / mm Hg Olan 412 Kişi *P<0.05 *P<0.05 †P<0.01 †P<0.01 ‡P<0.001 ‡P<0.001 Günde 150 mmol Na+ Günde 100 mmol Na+ Günde 50 mmol Na+ Günde 150 mmol Na+ Günde 100 mmol Na+ Günde 50 mmol Na+

69 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

70 SORU RAS blokeri KKB Beta bloker RAS blokeri + diüretik
48 yaşında erkek hasta KB: 160/100 mm Hg, BKİ: 29 kg/m2 Aşağıdaki tedavilerden hangisini seçersiniz? RAS blokeri KKB Beta bloker RAS blokeri + diüretik RAS blokeri + KKB

71 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

72 Antihipertansif İlaç Kombinasyonları
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif İlaç Kombinasyonları En fazla önerilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir. Çerçeveler kontrollü girişimsel araştırmalarda yararlı olduğu kanıtlanmış antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir.

73 2003 JNC 7

74 2006 74

75

76 SORU Hipertansiyonu bulunan ve paroksismal atrial fibrilasyon atakları olan bir hastada öncelikli olarak hangi antihipertansif ilaç seçilmelidir? Beta bloker RAS blokeri Diltiazem Verapamil

77 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

78 SORU ACE inhibitörleri ve ARB’lerin tiyazid grubu diüretiklerle kombinasyonu hiperkalemi riskini artırır. Doğru Yanlış

79 SORU 60 yaşında erkek hasta.
15 yıldır bilinen tip 2 diyabeti ve hipertansiyonu var. KB: 165/100 mm Hg, Kreatinin 2.4 mg/dl, K: 4.2 mmol/L, İdrarda albümin: 80 mg/dL Kılavuzlara göre bu hastada öncelikli olarak hangi antihipertansif tedavi seçilmelidir? Kalsiyum kanal blokeri ACE inhibitörü ACE inhibitörü + Diüretik ARB ARB + Diüretik

80 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

81 RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
Bazal Özellikler Losartan (n=751) Plasebo (n=762) Yaş (yıl) 60 Erkek (%) 61.5 64.8 Kadın (%) 38.5 35.2 Sistolik KB (mm Hg) 152 153 Diyastolik KB (mm Hg) 82 Albüminüri (mg/gün) 1237 1261 Serum kreatinini (mg/dl) 1.9 Brenner et al.: N Engl J Med 345: , 2001

82 Losartan grubundaki hastaların %71’i 100 mg/gün losartan kullandı !

83 IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)
Bazal Özellikler İrbesartan (n=579) Amlodipin (n=567) Plasebo (n=569) Yaş (yıl) 59.3 59.1 58.3 Erkek (%) 65 63 71 Sistolik KB (mm Hg) 160 159 158 Diyastolik KB (mm Hg) 87 Albüminüri (g/gün) 1.9 Serum kreatinini (mg/dl) 1.67 1.65 1.69 Lewis et al.: N Engl J Med 345: , 2001

84 IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)
Irbesartan vs. Placebo Risk Reduction, 20% (P=0.02) Irbesartan vs. Amlodipin Risk Reduction, 23% (P=0.006) İrbesartan grubundaki hastalar 300 mg/gün irbesartan kullandı ! Lewis et al.: N Engl J Med 345: , 2001

85 IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study)
Bazal Özellikler Plasebo (n=201) İrbesartan 150 mg (n=195) İrbesartan 300 mg (n=194) Yaş (yıl) 58.3 58.4 57.3 Erkek (%) 68.7 66.2 70.6 Sistolik KB (mm Hg) 153 Diyastolik KB (mm Hg) 90 91 Albüminüri (mg/dak) 54.8 53.4 Kreatinin klirensi (ml/dak/1.73 m2) 109 110 108 Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001

86 Aşikar Nefropati Gelişimi
IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) Aşikar Nefropati Gelişimi Risk azalması: %70 % P<0.001 Risk azalması: %39 P=0.08 14.9 9.7 5.2 Plasebo İrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001

87 Normoalbüminüri Gelişimi
IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) Normoalbüminüri Gelişimi % P=0.006 34 24 21 Plasebo İrbesartan (150 mg) İrbesartan (300 mg) Parving et al.: N Engl J Med 345: , 2001

88 Tip 2 Diyabette Erken Dönemde İrbesartan Tedavisinin Avantajı
Son Dönem Böbrek Yetersizliği İnsidansı % 20 % 64 Makroalbüminürik Makroalbüminürik Mikroalbüminürik Kontrol* IDNT IRMA-2 *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç) Palmer et al.: Diabetes Care 27: , 2004

89 Tip 2 Diyabette Erken Dönemde İrbesartan Tedavisinin Avantajı
Hasta Başına 25 Yıllık Maliyet $ 3,252 $ 11,922 US$ (X1000) Makroalbüminürik Makroalbüminürik Mikroalbüminürik Kontrol* IDNT IRMA-2 *Kontrol: Diğer antihipertansif ilaçlar (ACEI, ARB ve dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hariç) Palmer et al.: Diabetes Care 27: , 2004