VAKALARLA DİYABET Prof. Dr. Semra Çalangu Prof. Dr. Zehra Buğra

... konulu sunumlar: "VAKALARLA DİYABET Prof. Dr. Semra Çalangu Prof. Dr. Zehra Buğra"— Sunum transkripti:

1 VAKALARLA DİYABET Prof. Dr. Semra Çalangu Prof. Dr. Zehra Buğra
Prof. Dr. Tevfik Ecder Prof. Dr. Neşe Özbey Prof. Dr. Nevin Dinççağ

2 A. K., 24 yaşında, bayan, öğrenci
ŞİKAYETİ Belinin sağ tarafında ağrı, Kanlı idrar yapma, İdrar miktarında azalma, Ateş

3 HİKAYESİ 2.5 yaşında bronkopnömoni esnasında DKA ile ortaya çıkan tip 1 diyabet tanısı konmuş. Tanıyı takiben uzun yıllar sığır orijinli insülini konvansiyonel biçimde kullanmış. 13 yıldır human insülin; son 2 aydır 0.58 Ü/kg/gün dozunda Humulin M 30/70 (sabah 20 Ü + akşam 10 Ü şeklinde) kullanıyor; babası doktor olduğu için takip ve tedavisini düzenli sürdürmekte.

4 HİKAYESİ Günümüze dek toplam 4 kez diyabetik ketoz nedeniyle hastaneye yattığını ifade ediyor. Diyabetik retinopati nedeniyle 2 yıl önce aralıklı 2 kez laser fotokoagülasyon tedavisi görmüş. 1 yıldır hipertandü, ACE inhibitörü (Renitec 2 x 10 mg) kullanıyor.

5 20 gün önce ÜSYE takiben kansız, mukussuz, bol, sulu ishal yakınması nedeniyle Klacid 1x1 kullanmış, yakınmaları gerilemiş. 10 gün önce belinin sağ tarafında künt ağrı ile birlikte kanlı idrar ve 38°C yi bulan ateş yakınmaları başlamış. Kan şekeri % 330 mg/dl, aseton (++) bulununca babası sıvı replasmanı ve 40 IU/gün (0.8Ü/kg/gün)dozunda sık aralıklı insülin başlamış; 1 gün Sefamezin 1g/gün uygulamış. İdrar miktarı azalmaya başlayınca acil ünitede üre: % 209 mg/dl, kan şekeri: % 550 mg/dl bulunmuş İleri tetkik için da servisimize yatırıldı.

6 ÖZGEÇMİŞİ SOYGEÇMİŞİ ALIŞKANLIKLARI
4 yıl önce böbrekte oksalat taşı tespit edilmiş. SOYGEÇMİŞİ Özellik yok. ALIŞKANLIKLARI Özellik yok.

7

8 Sorular Makroskobik hematüri ? Akut renal yetersizlik ? Etyoloji
Vaka bazında yorum (T.E)

9 FİZİK MUAYENE Soluk görünümlü, şuur açık, pasif, koopere, ağırlık 46 kg, boy 1.56, BKI: 20 kg/m2, göz kapakları ve yüz ödemli, ayrıca tibia ön yüzde gode bırakan, yumuşak ödem mevcut. İkter, siyanoz, periferik lenfadenopati yok, Turgor, tonüs normal, Tiroid palpe edilmedi. Ateş 38°C. SOLUNUM SİSTEMİ Solunum sayısı: 28/dak, her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, VT bilateral bazallerde azalmış, her iki kostodiyafragmatik sinüs kapalı, oskültasyonda solunum sesleri bazallerde azalmış, orta alanlardan başlayan ince krepitan raller

10 DOLAŞIM SİSTEMİ Arter basıncı: 145/70 mmHg (otururken); 130/60 mmHg (ayakta) NDS: 120/dak, ritmik, S1, S2 normal, S3, S4 duyulmadı. Tüm odaklarda 2/6 sistolik üfürüm mevcut. Venöz dolgunluk yok. Periferik arterler açık.

11 SİNDİRİM SİSTEMİ Batın bombe görünümlü, göbek platosu ve yan oluklar seçilemiyor. Palpasyonda defans, rebound, hassasiyet yok. Kot kenarını 2 cm aşan künt kenarlı, ağrılı hepatomegali mevcut, splenomegali yok, traube açık. Perküsyonda timpanizm normal, assit yok. Oskültasyonda barsak sesleri normoaktif.

12 GENİTOÜRİNER SİSTEM LOKOMOTOR SİSTEM
Böbrekler palpabl değil, sağda daha belirgin bilateral kostovertebral açı hassasiyeti mevcut. LOKOMOTOR SİSTEM Diyabetik el (sklerodaktili) mevcut.

13 SİNİR SİSTEMİ Patolojik bulgu saptanmadı.
Komplikasyonlara yönelik yapılan konsültasyonlarda -Nörolojik değerlendirmede: Periferik nöropati lehine bir bulgu saptanmadı; - Gözdibi tetkikinde: fotokoagülasyon odakları, proliferatif diyabetik retinopati

14 Hemogram: ESR*: 74 mm/saat
Hb: 7.1 g/dl, Hct: % 23, MCV: 88 fl, MHC: 273 pg, MCHC: 31g/dl, lökosit: /mm3, Granülosit: % 90, Lenfosit: % 5, Monosit: % 3, Bazofil: % 0.5, trombosit: /mm3 Serum demiri: 44 ug/dl, TDBK: 395 ug/dl, ferritin: 851 ng/ml HbA1c: % 6.2 *Eritrosit sedimentasyon hızı

15 Biyokimya : (mg/dl olarak ) Glukoz: 353, BUN: 96, kreatinin: 6.5, ürik asit: 8.7,kalsiyum: 7.9, fosfor: 4.8, total bilirubin: 0.17, direkt bilirubin: 0.13,indirekt bilirubin: 0.04, trigliserid: 323, kolesterol: 180, HDL-kol: 33,LDL-kol: 82, VLDL-kol: 65, (mEq/l olarak)sodyum: 133 mEq/l, potasyum: 5.2,klorür: 93 (IU/L olarak)ALP: 157, SGOT: 15, SGPT: 14, GGT:78 , LDH: 126 , CPK: 12 Protein elektroforezinde (gram/dl olarak) total protein: 6.5, albumin:2.58, α-1globulin: 0.45, α-2 globulin: 1.19 , -globulin: 0.61, - globulin: 2.07 kanama zamanı: 3 30, pıhtılaşma zamanı: 5, protrombin zamanı: 14.3, aPTT: 36.3, fibrinojen: 398 mg/dl, FDP 5Ug/ml

16 Tam idrar analizi: Bulanık görünümlü, dansite: 1028, sedimentte mebzul eritrosit EKG: Normal sinüs ritmi, patolojik bulgu yok. PA Akciğer grafisi: Özellik yok

17 Soru Makroskobik hematüri Ateş Ağrı Kriterleriyle ayırıcı tanı?

18

19 Klinik seyir: Servise acilen interne edilen hastada ateş: 38 0C Hemokültür ve idrar kültürü için örnekler alınarak kronik renal yetersizlik dozunda ciprofloxacin 200 mg/gün(İV Ciproxin 2x1/2) anazarka ödemi için furosemid 80 mg/gün (İV Lasix ampul 2x2) başlandı. 0.8 Ü/ kg/ gün dozunda intensif insülin düzenlendi (sabah 10 Ü, öğle 10 Ü, akşam 10 Ü Humulin R, gece 10 Ü Humulin N)

20 Makroskopik hematüri, ateş, ağrı tanımlaması gözönüne alınarak ayırıcı tanıda ön planda
-tümör, -papiller nekrozla komplike nonspesifik infeksiyon veya Tbc düşünüldü. Özellikle postrenal (obstruktif) sebeplerin araştırılmasına yönelik acilen Batın US planlandı; üroloji konsültasyonu istendi.

21 Batın US sonuçları ( ) Sağ böbrek üst polde 52x22 mm alanda böbrek parankimine göre daha düşük ekoda, konturları net seçilemeyen alan (hematom, infarkt?) izlendi. Sağ pelvikaliksiyel sistem minimal dilate ; sol böbrek konum, kontür ve boyutları doğal bulundu. Mesane kapasitesi 227 cm3 ; duvar kalınlığı doğal olup, lümeninde 98x37 mm boyutlarında ekojen lezyon (hematom ?) görüldü.

22 US bulgularını netleştirmek amacıyla yapılan
BT incelemesinde: Sağ böbrekte Böbrek İnfarktı? veya Böbrek Tümörü? izlenimi veren bulgular rapor edildi.

23 Üroloji Bilim Dalından istenen konsültasyonda:
İdrar sondası takıldı; başlangıçta anamnezde ifade edilen makroskopik hematüri gözlenmemişti; Mesane irrigasyonundan sonra sondadan kan ve pıhtı geldiği gözlendi. 6 lt irrigasyon sıvısı verildi; 7.5 lt sıvı geri alındı. Vasküler kökenli etyopatolojilere yönelik yapılan Doppler ultrasonografide ( ) renal arter ve intraparankimal dalları, renal ven açık görüldü. Renal ven akım paterni normal bulundu Mevcut lezyonun fokal nefroma olabileceği rapor edildi.

24 Hemodinamik takiplerinde Htc: % 18 ' e düştü;
2 Ü eritrosit transfüzyonu yapıldı. Genel durumu ve hemodinamiği bozacak boyutlardaki gross hematüri nedeniyle nefrektomi önerildi.

25

26 Soru T.E ne yapalım?

27 Ancak diyabetik nefropatili hastanın etyoloji kesinleşmeden operasyona verilmesi yerine ; öncelikle destek tedaviyle hemodinamisinin sağlanması ve yakın takibi kararlaştırıldı. Ateş 38.50C olarak devam ediyordu; Hemokültür ve idrar örneklerinde üreme olmadı. Başlanan Ciproxin sürdürüldü, ; soğuk tatbikatı yapıldı Diürez 750 cc/ gün civarındaydı. Dizüri oluşturduğu için sondası çıkarıldı. Hemokültür ve idrar kültürü örnekleri tekrarlandı.

28 Destek tedavinin 4. günü genel durum daha iyi, ödem çözülmeye başlamıştı.
Sonda çıkarıldıktan sonra idrar yaparken pıhtılı kanama ve idrar miktarında azalma devam ettiğinden, yeniden Üroloji B.D ile görüşüldü. Hemodinamisinin medikal tedaviyle sağlanması üzerine ; nefrektomi önerisinden vazgeçilerek böbreklerin MR ile görüntülenmesi önerildi. Kreatinin 5.2 mg/dl, Potasyum: 5.3 mEq/l düzeyinde idi.

29 İstenen Böbrek MR incelemesinde (18.11.1999)
Sağ böbrek boyutlarında artma, parankimde multipl mikroabse ile uyumlu lezyonlar ve alt polde subkapsüler yerleşimli lokulasyon, üst polde fokal kitle izlenimi veren lobule konturlü alan ve her iki renal hilüs düzeyinde paraaortokaval alanda multipl lenf nodu saptandı.

30

31 Soru İnfeksiyon olabilir mi? (S.Ç)

32 Bu bulgular klinik ile değerlendirildiğinde ön planda infeksiyon düşünüldü.
İstenen hemokültürlerin negatif kaldığı, idrar kültürlerinde yoğun ve karışık üreme olduğu rapor edildi. Başlanan antibiyotikle ateş kontrol altına alınmıştı. Renal MR sonuçları sonrası Nefroloji B.D ile yapılan konsültasyonda ciproxin dozunun artırılması 300 mg/gün (1+1/2 amp); ayrıca allopurinol 300 mg/gün(ürikoliz tab 1x1), Phos-Ex (3x1), Ketosteril(3x1) başlanması önerildi.

33 Takiben günde 5 kez, sulu, müküssüz , kansız ishal başladı.
Sebebe yönelik tetkiklerde - Dışkıda eritrosit, lökosit görülmedi; - Kültürde patojen bakteri saptanmadı. Antibiyotik dozu yeniden azaltıldı. İshal 4 gün sürdü.

34 Günlük takipte diürezin daha da azaldığı gözlendi. Forse diürez yapıldı. Ancak cevap alınmayınca, hiponatremisi de olduğundan forse diürez tedavisinde ısrar edilmeyerek acil diyaliz programı için Nefroloji B.D ile görüşüldü. Arter kan gazı incelemesinde : pH:7.27, pO2: 64.6, pCO2: 33.9, HCO3: 15.3 Sa O2: % 89.9 Biyoşimik tetkiklerde: BUN: 106 mg/ dl; kreatinin: 6.6 mg/ dl Potasyum: 4.8 mEq/l , sodyum: 128 mEq/l idi.

35 Femoral kateter ile acil diyalize alındı
Femoral kateter ile acil diyalize alındı.1 kez diyaliz sonrası diürez 2500 cc' ye kadar arttı; kreatinin 2 mg/ dl' ye kadar azaldı. Diyaliz sonrası Potasyum: 4.2 mEq/l , sodyum: 132 mEq/l, BUN: 74, kreatinin: 2 mg/dl düzeyindeydi Diürezi giderek açıldı; yapılan nefroloji konsültas: Yeniden diyalize gerek görülmedi. Femoral kateter çıkarıldı; kateter ucundan alınan kültürde metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üredi.

36 Ancak ateşinin olmaması, genel durumun daha iyi olması ve diürezin yeterli olması nedeniyle, İnfeksiyon A.D ile de konsülte edilerek yeni , başka bir antibiyotiğe gerek olmadığı düşünüldü. Klinik izlem yanısıra renal lezyonların izlenmesinin kontrastsız görüntüleme yöntemleriyle sürdürülmesi (Batın US ) kararlaştırıldı.

37 Yatışının 2. haftasında(26.11.1999) Batın US
Sağ böbrek konum, kontur ve boyutu; ekojenitesi ve parankim kalınlığı normal ; pelvikaliksiyel sistemi Grade 1 hidronefroz ile uyumlu olarak dilate görünümde.Sağ lob üst pol median yüzde ve alt polde perirenal alanda bant tarzında minimal sıvı; alt pol komşuluğunda 42X29 mm boyutlarında düzensiz konturlu, heterojen yapıda, kısmen organize hematom ile uyumlu hipoekojen alan Sol böbreğin konum, kontur ve ekojenitesi normal Mesane konturları doğal, duvar kalınlığı normal, lümen içi patoloji saptanmadı. Pelviste , batın içinde serbest sıvı izlenmedi.

38 Takibeden günlerde ateşi olmamasına rağmen batın US bulgularının devam etmesi nedeniyle infeksiyona bağlı geliştiği düşünülen abselerin etyolojisine ulaşılmaya çalışıldı. Bu nedenle lezyondan BT altında aspirasyonuna karar verildi. Ancak hasta ve yakınları invazif bir girişim kabul etmediklerini ifade edince vaka , nefroloji- infeksiyon haftalık toplantısında tartışıldı. Ayırıcı tanıda renal papiller nekroz, kronik piyelonefrit, Tbc, PAN gibi başka bir vaskülit olabileceği tartışıldı. Antibiyotiğinin kesilerek ateş takibi, tekrarlaması halinde hemokültürün tekrarı önerildi.

39 Antibiyotik kesildi; lökositoz, piyüri ve sedimentasyon yüksekliği devam ediyordu.
Ateşin subfebril olarak belirmesi üzerine 3 gün üstüste hemokültür ve idrar kültürü istendi. İdrar örneklerinin üçünde de maya üredi; aynı dönemde semptomatik olan vajinitis üzerine istenen vajinal sürüntü örneğinde de maya görüldü. Antibiyotiğe sekonder olduğu düşünülmesine rağmen hastanın immun direnci azalmış bir hasta olduğu gözönüne alınarak yatışının 28. Günü ( ) fluconazole 200 mg(Triflucan tab 1x1) başlandı; Cipro dozu da 2x250 mg olarak artırıldı.

40 10.12.1999 da yapılan Batın US tetkikinde
Her iki böbrek konum, konturları doğal bulundu. sağ böbrek alt pol komşuluğunda bant tarzında uzanım gösteren 27x 6 mmboyutlarında organize hematom ile uyumlu hipoekoik alan izlendi. Mesane dolumu homojen olup, lümen içi lezyon saptanmadı. Lezyonların organize hematom ile uyumlu olduğu rapor edilmesine rağmen antifungal ve antibiyotik tedavisine devam edildi.

41 Diyabetik nefropatinin değerlendirilmesi amacıyla dinamik böbrek sintigrafisi yapıldı.
Sağ böbrek fonksiyonu % 44, sol böbrek fonksiyonları % 56 olup, sağda daha belirgin olmak üzere her iki böbrekte de kanlanmada yavaşlama, ekskresyonda gecikme saptandı. Bu bulguların böbrek yetersizliğinin işareti olduğu rapor edildi. Vaskülit varlığı açısından bakılan ANCA ve cANCA negatif bulundu. Tbc etkeni saptanmadı.

42 İdrar kültüründe üreyen mayanın identifikasyonu yapıldığında candida tropicalis ürediği görüldü. Klinik tablonun ayırıcı tanısında ilk andan itibaren düşünülen papiller nekrozun etkenlerinden olan C. Tropicalis'in üremesi üzerine vakanın "Primer Candidiasis " olabileceği düşüncesi ön plana alındı, başlanmış olan fluconazol’ e daha etkin başka bir antifungalin eklenmesi gündeme geldi. İnfeksiyon hastalıkları AD. İle yapılan konsültasyonda fluconazolün sürdürülmesinin yeterli olduğu belirtildi.

43 Fluconazol tedavisinin 2
Fluconazol tedavisinin 2. haftasında lökositoz geriledi, sedimentasyon düştü, ateş hiç olmadı; da yapılan batın US tetkikinde lezyon boyutlarında küçülme olduğu rapor edildi. Değerlendirme yapanın faklı kişi olması nedeniyle tetkik tekrarlanması düşünüldü. Tekrarlanan Batın US’ da lezyonların aynı boyutlarda devam etmesi nedeniyle ; literatür ışığında değerlendirilerek Prof. Dr. S. Çalangu ‘ya danışıldı. Fluconazole dozunun 400 mg/gün dozuna artırılarak , bir süre daha devam etmesi önerildi.

44 Yattığı sürece glisemi regülasyonu sık aralıklı tedavi düzeninde 0
Yattığı sürece glisemi regülasyonu sık aralıklı tedavi düzeninde Ü/ kg/ gün dozlarında değişen insülin ile kontrol altına alındı. Yatış süresince son haftaya dek arter basıncı normal sınırlar içindeydi. Son haftada 160/100 mmHg düzeyine çıkan ölçümler nedeniyle renal fonksiyonların yakından takibiyle küçük doz ACE inhibitörü başlandı. Sosyal bazı sorunları nedeniyle, babasının da doktor olduğu gözönüne alınarak tedavisini sürdürmek koşuluyla taburcu edildi.

45 Taburcu Başlangıç ( ) ( ): ESR(mm/st) Hemogram tetkikinde: Hb(g/dl), Hct (%) , , 23 Lökosit (mm3) Biyokimya tetkikinde: BUN( mg/ dl) : Kreatinin (mg/ dl) Potasyum ( mEq/l) Ürik asit mg/ dl, Protein elektroforezinde Total protein (g/dl) Albumin (g/dl)

46 Tam idrar analizinde: Dansite: 1026 protein (+) (Esbach: 2.5 g/gün) glukoz(-), sedimentte lök. Tedavinin 12. haftasında(Mart 2000)poliklinikte yapılan değerlendirilmesinde genel durumun düzelmesi ve laboratuvar bulgularının normalleşmesi (ESR:23 mm/saat, Hb: 10.5 g/dl, Hct: % 33, lökosit: 8300/mm3, kreatinin: 1.7 mg/dl ) üzerine fluconazol kesildi. Sık aralıklı insülin rejimi ve ACEI tedavisini sürdürerek poliklinik takibine gelmesi önerildi.