Akciğer dışı tüberküloz tedavisinin yönetiminde çıkan sorunlar

... konulu sunumlar: "Akciğer dışı tüberküloz tedavisinin yönetiminde çıkan sorunlar"— Sunum transkripti:

1 Akciğer dışı tüberküloz tedavisinin yönetiminde çıkan sorunlar
Prof. Dr. Hayati BİLGİÇ 2008

2 Dünyada, Her yıl tüberküloz sonucu olarak 2 milyon kişi ölmektedir.
yılları arasında 1 milyar kişinin enfekte olacağı ve 200 milyon kişinin hastalanacağı, 35 milyon kişinin de bu hastalıktan öleceği tahmin edilmektedir. Dünya nüfüsunun üçte birinin Tüberküloz basili ile enfekte olduğu bilinmektedir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

3 2 Hasta 20 1 Enfekte Enfeksiyöz birey hasta %10’unda ilk 2 yıl içinde
Yayma(+) Akciğer tbc. PPD +

4 İlk 2 yılda gelişen hastalık, genellikle akciğer dışı TB’dur.
Hematojen ve/veya lenfatik yayılım ile 3-4 ayda (menenjit, milier) TB, 3-7 ayda plörezi; 3 yıla kadar kemik-eklem tüberkülozu, 8 yıla kadar böbrek tüberkülozu TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZUN KONTROLÜ İÇİN BAŞVURU KİTABI, GMJ 2005; 47: Chest 1973;63;88-92 Ömer Deniz- 2007

5 Tüberkülozun değişen yüzü…
Gelişmiş tanı ve raporlama sistemlerine sahip ülkelerde, raporlanmış olguların % nin Akciğer dışı Tüberküloz hastaları olduğu bilinmektedir. HIV enfekte bireylerde ve çocuklarda ise bu oranın daha da yüksek olduğu bilinmektedir. ABD’de tüberkülozun insidansı azalmakla birlikte, hastalık hala dünya için önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Dünyada Tüberküloz enfeksiyon prevalansı %32 olarak tahmin edilmektedir. Proportion of extrapulmonary TB. Myanmar; Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

6 Tüberkülozun değişen yüzü…
HIV enfeksiyonu, hastalığın görünen bulgularında da değişiklikler oluşturdu. Disseminasyon ve Akciğer dışı Tüberküloz formunda artışlar görülmeye başlandı. Akciğer dışı Tüberküloz formunda tutulum daha çok lenf nodlarında, plevrada ve osteoartiküler alanlarda yoğunlaşmakla birlikte, herhangi bir organı da tutabilmektedir. Genel olarak, extrapulmoner tüberkülozun tanısı akciğer tüberkülozuna nazaran daha güçtür ve sıklıkla daha invazif prosedürler gerektirir. Akciğer tüberkülozundaki balgam muayenesine göre daha sofistike laboratuvar tekniklerine ihtiyaç gösterir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

7 Akciğer Dışı Tüberküloz ve HIV/AIDS
AIDS ve Tüberküloz birlikteliğinin olduğu hastalarda Akciğer Dışı Tüberkülozun görülme sıklığı %50 lerden daha fazladır. Akciğer Dışı Tüberküloz ve mikobakteriyemi riski ilerlemiş immun süpresyon durumlarında artış göstermektedir. HIV-enfekte hastalarda, CD4 hücre sayısı, mikrolitrede hücre arasında olduğu zaman, AIDS le birlikteliği tanımlanmış oportonistik enfeksiyonlardan daha önce Tüberküloz ortaya çıkmaktadır. AIDS-Tüberküloz birlikteliği olan klinik durumlarda; - Akciğer Dışı Tüberküloz, Dissemine Hastalık, Hızlı progresyon, Visseral Lenfadenopati, Doku abseleri, ve Negatif tüberkülin deri testi görülmektedir. Antitüberküloz tedaviye cevap HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda olduğu gibi benzerlik gösterir. Ancak ilaç yan etkileri HIV enfeksiyonlu hastalara göre daha sıklıkla görülmektedir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

8 HIV + and HIV – bireylerde TB farklılıkları
Özellikler Yaş durumu Ateş Kazeifikasyon ARB durumu Tüberkülin testi Kalsifikasyon Hiler adenopati Kavitasyon Ekstrapulmoner durum HIV + 20 – 50 yaş Sıktır Minimal Görülür, sıklıkla ekstrasellüler %60 Negatiftir Yoktur Bilateral Seyrek % 50 sıklıkta HIV – 50 yaş üzeri Vardır Görülür, genellikle intrasellüler Sıklıkla Positiftir Unilateral Sıklıkla Seyrektir TB in HIV-positive individuals has a different mode of presentation, and may go undetected for some time. It occurs mainly in young individuals, manifests minimal caseation, plenty of AFB’s (acid fast bacilli) often extra-cellular, and in 50% of cases, another organ than the lung is primarily affected. A negative tuberculin test, the presence of bilateral hilar lymph-adenopathy, the lack of cavitation, the presence of diffuse lung infiltrates, and / or an extra-pulmonary localization may contribute to delay in diagnosis, especially in cases where the HIV-status is not yet known. TB R/ should include an initiation phase of 3-4 mo. with INH, RMP, PZA, EMB and a consolidation phase of 6-9 mo. with INH and RMP. If necessary, DOT should be applied.

9 Akciğer Dışı Tüberküloz: Ekstrapulmoner Tüberküloz
Tüberküloz her doku ve organı tutabilir. Akciğer dışında yerleşen, Ekstrapulmoner Tüberküloz sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Yada hızla ilerleyerek akut bir tablo oluşturabilir. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde pek çok hastalığın ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

10 EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ (EPTB)
PATOGENEZ (1) EPTB, pulmoner odaktan;        1)Direkt (örn. Subplevral odaktan plevral aralığa veya tüberküloz nodülünden perikard veya peritona yayılım),        2)İntralüminal (örn. pulmoner sekresyonların solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile yayılımı),        3)Lenfohematojen yolla yayılır (en sık yayılım)

11 EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ (EPTB)
PATOGENEZ (2) Normal seyrinde tüberküloz basili genellikle primer odaktan bir hafta içinde hematojen yolla en iyi kanlanan doku ve organ alanlara gider (Akciğer apeksi, böbrekler, uzun kemiklerin epifizi, vertebra cisimleri vb.) Hücresel bağışıklık geliştiğinde odaklardaki infeksiyon geriler ve asemptomatik kalır.

12 EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ (EPTB)
KLİNİK (1) Genel semptomlar Tuttuğu organ veya dokuya özel semptomlar 1) Genel semptomlar olguların 1/3’ünde var, HIV(+)’lerde %92 En sık semptomlar; -Halsizlik (%34)  -Ateş (%31)  -Kilo kaybı (%31) -Dispne (%13)

13 EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ (EPTB)
KLİNİK (2) PPD pozitifliği (%75), akciğer grafi bulgusu ve eskiden geçirilmiş tüberküloz veya aktif tüberkülozlu ile yakın ilişki öyküsü önemlidir Olguların %20-25’inde PPD negatifliği ve %50’sinde akciğer grafisinin normal olması tanıyı zorlaştırır. Şikayetlerin başlaması ile tanı arasında geçen süre bir hafta-4 yıl arasında değişebilir.

14 Akciğer Dısı Organ Tüberkülozu: (Ekstrapulmoner tüberküloz)
Akcigerde tutulum olmaksızın, diger organlarda saptanan tüberkülozu ifade eder. Akciğer dışı organ tüberkülozu ile birlikte akciğer tüberkülozu da varsa, o hasta akciğer tüberkülozu olarak değerlendirilmelidir. Genel olarak tüm tüberkülozluların %65’i akciğerde görülürken, %35’i akciğer dışı organlarda saptanmaktadır. Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

15 Tüberküloz Yerleşimi Yayma (-) %15 Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu %50
Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu %35 Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

16 Tüberküloz Yerleşimi Dr.Haluk C.Çalışır -Tüberküloz

17 EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ (EPTB)
Centers for Disease Control (CDC)’nin 1986’da 3942 tüberkülozlu olguyu irdelediği çalışmada;          -EPTB oranı %17.5 olarak belirlenmiş          -EPTB formlarının dağılımı; %30,9 tüberküloz lenfadenopati %23 tüberküloz plörezi %11.9 genitoüriner tüberküloz %7.3 kemik-eklem tüberküloz %7.3 miliyer tüberküloz %4.6 tüberküloz menenjit %3.3 periton tüberküloz %9.8 diğer formlar

18 HIV-NEGATİF HASTALARDA TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK TUTULUMUN DAĞILIMI
Ömer Deniz- 2007

19 HIV-POZİTİF HASTALARDA TÜBERKÜLOZA BAĞLI ANATOMİK TUTULUMUN DAĞILIMI
Ömer Deniz- 2007

20 ÜLKEMİZDE EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZUN (EPT) ORANI
Suat Seren Göğüs Hast. 2005 (%12) 210/1649 %12,7 (%11) (%13) (%12) (%15) (%15) Akciğer Arşivi: 2005; 1: 30-33 Ömer Deniz- 2007

21 EPTB/TÜM TB (50/200) %25 Plevra TB/EPTB (18/50) %36 TB Lenfadenit/EPTB
(17/50) %34 Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi-İSTANBUL Solunum 3: 23-26, 2001

22 AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ (AD-TB)
AD-TB başlığı altında şu hastalıklar yer alır: * Plevra TB (plörezi TB) * Toraks içi lenfadenit TB * Toraks dışı lenfadenit TB * Omurga (vertebra) kemik-eklem TB * Omurga (vertebra) dışı kemik-eklem TB * Menenjit TB * Santral sinir sistemi TB (menenjit dışı) * Genitoüriner TB * Milier TB * Periton/gastrointestinal sistem TB * Diğer birçok organın tüberkülozu olabilir

23 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
Akciğer dışı tüberküloz formları içinde en çok görülenidir. Servikal lenfadenopati en sık olanıdır. Daha önceleri çocukluk çağının bir hastalığı gibi düşünülen lenfadenit yaşlarının ve ABD’de kadın ve göçmenlerin sıklıkla yaşadığı bir tutulumdur. HIV enfeksiyonu olmayan hastalarda kronik, yumuşak olmayan tipte bir lenfadenopati vardır. HIV enfeksiyonlu hastalarda genellikle ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı vardır. Tedavi olmamışsa, lenf bezi fluktuasyon verip, kendiliğinden bir boşluk yolu ile drene olur. Hastalar, normal bir göğüs filmine sahiptir. İnce iğne aspirasyon örneklerinde, sitopatolojik ve Polimerase chain reaction (PCR) ile tanı konulmaya çalışılır. Tüberküloz lenfadenit. Boynun CT tetkikinde sağ posterior servikal boşlukta ortasında nekroz gösteren, heterojen bir kitle olarak görülmektedir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

24

25 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
Ekstrapulmoner tbc’nin en sık formlarından biridir. Tbc insidansının yüksek olduğu bölgelerde çocukluk döneminde, düşük olduğu bölgelerde yaş grubunda daha sık görülür. Sıklıkla genç yetişkin kadınlarda rastlanır. HIV negatif olgularda genelde tek taraflı ve servikal yerleşimli görülür. HIV pozitif olgularda generalize ve majör sistemik semptomlarla birliktedir. PPD tüberkülin testi tüm olgularda pozitifdir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

26

27 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT  Ayırıcı Tanı
l- Akut piyojenik infeksiyonlar   2- Fungal infeksiyonlar    3- Kedi tırmığı hastalığı    4- Bruselloz     5- İnfeksiyoz mononükleozis   6- Lösemi       7- Sarkoidoz 8- Hodgkin Hastalığı 9- Lenfosarkom l0-Tiroid Kanseri 11-Toksoplazmozis 12-Kronik ÜSYE

28

29 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Mycobacterium tuberculosis (MTB)'in neden olduğu plevral inflamasyon (ile birlikte oluşan plevral efüzyon), Tüberküloz Plörezi(TP) olarak tanımlanır. TP'nin insidansı, genellikle tüberkülozun lokal prevalansına bağlıdır. GMJ 2005; 47:

30 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ MTB'nin ya da MTB antijenlerinin plevral boşluğa ulaşması için öne sürülen en geçerli hipotez, akciğerlerde bulunan subplevral kazeöz bir odağın plevraya açılmasıdır. Genellikle bu odak, primer kompleksin akciğer komponentidir. Chest 1973;63;88-92 Radiology 1983; 149: GMJ 2005; 47:

31 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ TP büyük çoğunlukla primer infeksiyonu izleyen 3-7 ayda ortaya çıkar. Ancak, bazen akciğer tüberkülozlu hastaların bir kısmında da hastalıklarının doğal seyri sırasında herhangi bir zamanda plevral efüzyon gelişebilmektedir. GMJ 2005; 47: Chest 1973;63;88-92

32 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Tüberküloz basilleri plevraya şu yollarla da ulaşabilmektedir. -Kan yolu -Doğrudan diğer komşu dokulardaki tüberküloz lezyonlarından -Doğrudan hilus lenf bezlerinden GMJ 2005; 47:

33 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ ABD’de plevral tüberküloz oranı, tüm tüberkülozluların %5’i kadardır. Plevral tüberküloz, öksürük, plevra tipi bir yan ağrısı, ateş yada dispne ile akut olarak başlar. Göğüs filmi plörezide tipik bir görünüm verir. Hafiften orta dereceye kadar olan çoğu kere ünilateral bir plevral effüzyonla birliktedir. Akciğer lezyonları ile birlikte olan hastaların yüzdesi % 20 kadardır. Toraksın CT incelemesinde daha önceden akciğer filminde görülmeyen lenfadenopati, pulmoner infiltratlar yada kavitasyonlar görülebilir. Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

34 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Plevral sıvı;
Lenfositten zengin eksudatif bir effüzyon şeklindedir. Plevral sıvıda glukoz ve pH düşük yada normal olabilir. Plevral sıvının ARB yayması, tüberküloz ampiyem gelişmedikce nadiren pozitif olur (%5 olguda) M. Tüberkülozis açısından plevral sıvı kültürleri olguların %40’ından daha azında pozitif bulunur. M. Tüberkülozis açısından plevral sıvının PCR tetkiki %80 sensitivite, %100 spesifite oranında duyarlıdır. Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte,sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

35 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Plevra biopsi örneklerinin , kazeöz granülomların varlığı, ARB yayma ve kültürle birlikte analizi halinde sensitivitesi %90’dan daha yüksektir. Hastaların üçte ikisinde tüberkülin deri testi sonucu pozitiftir. Plevral sıvıda ADA (adenosine deaminase), interferon gamma ve lizozim gibi biyokimyasal markerler tanısal olarak kullanılmaktadır. ABD gibi tüberküloz prevalansı düşük ülkelerde, Plevral sıvı ADA düzeyi normal yada düşük olabilir Bu değerde yüksek negatif prediktif bir değer olarak tüberküloz plörezinin dışlanmasında kullanılabilir. Tüberküloz plörezi 6-12 hafta içinde plevral sıvının resorpsiyonu ile tıbbi tedaviye çok iyi cevap verir. Plevral effüzyon tedavi olmaksızın düzelebilir, ancak sonra tüberküloz olarak tekrar ortaya çıkar. Nadiren bronkoplevral fistül, ampiyem ve fibrotoraks gibi komplikasyonları görülebilir. Tüberküloz ampiyem. CT de sağ alt lop atelektazisi ile birlikte, sağ göğüste loküle plevral sıvı ve plevral kalınlaşma görülmektedir.

36 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Tedavi edilmeyen birçok olguda, haftalar-aylar içinde hastalık kendiliğinden düzebilir. Bu tür hastaların yaklaşık %65'inde, daha sonra parankimal hastalık geliştiği belirtilmiştir. Bu nedenle tedavi etmek zorunludur. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw-Hill, 1998:

37 İSKELET SİSTEMİNİN TÜBERKÜLOZU
Kemik ve eklem tüberkülozu, ekstrapulmoner tüberkülozlu olguların %35’inde görülür. İskelet sistemini tüberkülozu, en sıklıkla omurgada görülür. Sonra sırasıyla, ağırlık taşıyan eklemlerin tüberküloz artriti ve ekstraspinal tüberküloz osteomyeliti şeklinde görülür. Omurga tüberkülozu (Pott Hastalığı) olarak bilinir ve en çok torasik omurgada görülür. Enfeksiyon vertebra cisimciğinin antero-inferior bölümünden ve intervertebral diski ve komşu vertebrayı destrükte ederek başlar. Komşu vertebraların korpüsleri ve disk boşluklarını tutarak sırttan palpe edilen bir kamburluk (Gibbus) oluşturur ve klasik bir radyolojik görünüm verir. Paraspinal ve psoas apseleri oluşur komşu doku ve yüzeye doğru yayılım gösterir. Hastalar lokal sırt ağrıları duyar, bazen spinal kord basısına bağlı parapleji yaşayabilirler. Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

38 VERTEBRA TÜBERKÜLOZU Hastaların yarısında paraspinal soğuk abseler gelişir Abse materyeli sıkı ligamentöz yapılar tarafından sıkıştırılır; Lokalize kitle görünümü verir -Supraklaviküler bölgede soğuk abse -Kasıkta soğuk abse - Anal bölgede soğuk abse -Posterior iliak bölgede soğuk abse -Popliteal fossada soğuk abse -Barsaklara açılarak batında gaz görünümü Hastaların yarısında alt ekstremitelerde paralizi gelişir Tüm olgularda iltihabi dokudan yapılan mikroskopiler %50, patolojik incelemeler %75 oranında pozitiftir. Omurga tüberkülozu. Omurganın MRI ile tetkikinde, T10 ve T11 vertebra cisimi ve disk boşluklarını tutan ve paravertebral apse oluşturan osteomyelit görülmektedir.

39

40 Spinal tüberküloz, omurganın daha çok alt torasik ve lumbar bölgesine lokalize olur.

41

42 İSKELET SİSTEMİNİN TÜBERKÜLOZU
Eklem tüberkülozu yavaş, progressif kalça yada diz eklemini tutan mono artrit şeklinde başlar. Eklemde, ağrı,şişme ve harekette kısıtlılık vardır. Sistemik semptomlar genellikle yoktur. Radyolojik bulgular genellikle nonspesifik olup, yumuşak dokuda şişme eklem bölgesinde osteopeni, eklem boşluğunda daralma ve subkondral erozyonlar görülür. Osteoartiküler tüberkülozlu hastaların yarısında , göğüs filminde, akciğerde bulgular görülebilir. Ancak aktif bir hastalık çoğu kere nadirdir. Tüberküloz artritli hastaların %80 inden fazlasında, artrosentez ile alınan sıvıda pozitif sonuç alınır. Sinovial biopside, kazeifikasyon gösteren granülomlar yada kültürlerinde pozitiflik ile tanı konabilmektedir. Tüberküloz osteomyelitin tanısı için kemik biopsi ve kültürlerine ihtiyaç vardır. Nörolojik bozukluğun yada spinal kord basısının olmadığı durumlarda medikal tedaviye mükemmel yanıt alınır. Osteoartiküler tüberkülozis. Sağ dizin radyolojisinde büyük miktarda effüzyon, osteopeni, eklem boşluğunda daralma ve distal femurda lusens görünüm vardır.

43

44

45 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU
Santral sinir sistemi tüberkülozu, tüberküloz menenjiti(en sık görülen formudur), intrakranial tüberkülomalar, ve tüberküloz araknoiditidir. Menenjit, subaraknoid alan içindeki bir supependimal tüberkülün rüptüre olmasını takiben, yoğun bir inflamasyon sonucunda oluşmaktadır. Kranial vaskulitis fokal nörolojik defektlere yol açabilir. Tüberküloproteinlere bağlı hipersensitivite, menenjismus ve tipik serebrospinal sıvı bulgularına sebep olabilir. Başlangıçtaki halsizlik, baş ağrısı, ateş yada kişilik değişikliklerini takiben, 2-3 hafta içinde uzamış baş ağrısı, menenjismus, kusma, konfüzyon ve fokal nöroljik bulgular yerleşir. Tedavi edilmezse stupor yada komaya varan mental bozukluklar görülebilir. Hastalığın tüm evrelerinde, konvulsiyon görülebilir. Beynin MRI tetkikinde, sol frontoparyetal subkorteksde ufak bir ödem alanı ile beraber yuvarlak yüzük tarzında bir dansite artıışı gösteren lezyon görülmektedir.

46 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU
BOS’da tipik görünüm olarak: Orta derecede lenfositik bir pleositoz ( Hücre/µL ); Başlangıçta, bir nötrofilik hakimiyet görülebilir. BOS protein miktarı mg/dl arasındadır. Bazen daha da yüksek olabilir( 2-6 gr/dl ). BOS glukoz seviyesi genellikle 45mg/dl den daha düşüktür. BOS’un ARB yayması, hastaların %10-90 ı arasında pozitiftir. M. tuberculosis yönünden BOS kültürü olguların %45-90 ında pozitiftir. Ancak bu 4-6 haftalık bir süre gerektirmektedir. M. tuberculosis yönünden BOS PCR tetkiki, %56 lık bir sensitivite,%98 luk bir spesifite göstermektedir. BOS da adenosine deaminase (ADA) seviyesinin artması, klinik durumda destekliyorsa tanıya yardımcı olabilir. Klinik, laboratuvar yada görüntüleme bulguları, tüberküloz menenjiti telkin ediyorsa, ampirik antitüberküloz tedavi hemen başlanmalıdır. Antitüberküloz tedavi en az 9-12 ay sürmelidir. Tüberküloz menenjitli hastalarda, dexamethasone (Decadron) lu kortikosteroid tedavi başlangıçta 6-8 hafta antitüberküloz tedaviye eklenmelidir. Bu yaklaşımın mortalite ve ateşi azaltarak nörolojik akibeti değiştirdiği, olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. 5 yaştan daha küçük yada 50 yaştan daha büyük hastalarda, özellikle 2 aydan daha fazla süren bir hastalık varsa mortalite bir hayli yüksektir.

47 GASTRO İNTESTİNAL SİSTEM (GİS) TÜBERKÜLOZU
Gİ TB az gelişmiş pek çok ülkede hala önemli bir sağlık problemi olarak sürmektedir. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde de, özellikle HIV enfeksiyonu ile birlikte olan durumlarda anlamlı artışlar göstermektedir. Etkin tedavi döneminden önceki dönemlerde, fatal seyirli pulmoner tüberkülozlu hastaların yapılan otopsilerinde, %55-90 sıklıkta intestinal tutulumun olduğu gösterilmiştir. GI TB li hastaların takriben %20-25’ inde pulmoner tüberküloz görülmektedir.

48 GASTRO İNTESTİNAL SİSTEM (GİS) TÜBERKÜLOZU
Tüberküloz, GI kanalın ağızdan anüse kadar herhangi bir parçasını, peritonu ve pankreatikobiliyer sistemi tutabilir. Mikobakterium tüberkülozis GI sisteme şu yollarla ulaşır: Geç reaktivasyonlu bir primer akciğer odağından hematojen yayımla, Aktif pulmoner odaktan balgamdaki basillerin yutulması ile, yada Bölgesel lenf bezleri yada genitoüriner sistemden (Örn; fallop tüpleri) direk yayım ile, İnce barsakta Tüberküloz İntestinal obstruksiyona neden olmuş Tüberküloz

49 İNTESTİNAL TÜBERKÜLOZ
İntestinal lezyonlar ülseratif (Çoğu kere), hipertrfik yada ülsero-hipertrofik olabilir. Semptomlar; Karın ağrısı Diyare Kilo kaybı ateş. Melena Rektal kanama, ve abdominal hassasiyet. Hastaların %25-50’ sinde sağ alt kadranda palpabl bir kitle saptanabilir. Tüberkülozda en sıklıkla tutulan gastrointestinal yer ilioçekal bölgedir. -Bu duruma aşağıdaki sebepler sekonder olabilir: Fizyolojik staz, Sıvı ve elektrolit absorpsiyonunun artmış hızı, minimal sindirim aktivitesi ve Lenfoid dokunun fazlalığı. Anal fissür, fistül yada perirektal apse gibi rektal lezyonlar sıklıkla görülür. Kontrastlı baryumlu çalışmalar ve kolonoskopi ile ülserler, darlıklar, deforme bir çekum, ilioçekal valv yetersizliği yada fistüller gösterilebilir. Abdominal CT scan ile ekstraluminal patolojiler (Özellikle lenfadenopatiler) tanımlanabilir. Komplikasyonlar; obstruksiyon, Perforasyon, ve Fistül formasyonu.

50 İNTESTİNAL TÜBERKÜLOZ
Kesin tanı, kolonoskopi yada laparotomi ile elde edilen biyopsi örneklerinin histopatolojisi ve kültürü ile konmaktadır. Tüberküloz enteritin ayırıcı tanısında Crohn’s hastalığı, amibiyazis, neoplazm, Yersinya enfeksiyonu ve aktinimiçes düşünülmelidir. Altı aylık bir Antitüberküloz tedavi önerilmektedir. Komplikasyonlu hastalarda cerrahi eklenebilir.

51 PERİTON TÜBERKÜLOZU Periton tüberkülozu daha nadir görülür. Peritondaki latent tüberkülozun reaktivasyonu yada miliyer tüberkülozisin hematojen yayımı ile meydana gelmektedir. Tanısı sıklıkla geç konmakta, bu nedenle de mortalite riski artmaktadır. Periton tüberkülozu gelişmesinde aşağıdaki durumlar riski artırmaktadır. Siroz, Diabetes mellitus, HIV infeksiyonu, Altta yatan malignite, Anti-tumor necrosis factor (TNF) ajanı yada sistemik kortikosteroid alan bireyler, Sürekli ambulatuvar peritoneal dializ uygulanan hastalar,

52 Periton TB Asitli ıslak tip, Adezyonlu kuru tip,
Periton TB genellikle 3 formda görülmektedir. Asitli ıslak tip, Adezyonlu kuru tip, Omental kalınlaşma ve loküle asitli fibrotik tip.

53 Periton TB Klasik olarak, periton tüberkülozlu hastalarda karında şişme/Asit ve ağrı, kilo kaybı, ateş sinsi bir şekilde haftalar, aylarca süren bir tablo ile seyreder. Sık görülen diğer bulgular ise, hafif bir anemi, pozitif tüberkülin deri testi ve düşük albumin dereceli asit varlığıdır. Periton tüberkülozun değerlendirilmesinde, abdominal görüntüleme olarak Komputerize Tomografi kısmen yardımcı olabilir. Asitin görülmesi, peritoneal kalınlaşma önemli bulgulardır. Peritoneal sıvı analizinde; Eksudatif özellik, Serum-asit albumin gradienti 1.1gr/dl den daha düşük olması, Periton sıvısında lökosit sayısının /mm3 arasında değişmesi ve sahaya lenfositin hakim olması. Sürekli ambulatuvar peritoneal dializli hastalarda komplikasyon olarak nötrofilik pleositoz görülebilir. 1 Lt periton sıvısının santrijüju, ARB yaymasında ve mikobakteriel kültürde basili görme oranını artırır. TB peritonitis de asit dansitesi TB peritonitis de peritoeal belirginlik

54 TB Peritonitis’in Tanısı
Periton tüberkülozlu hastaların pek çoğunda, asit sıvısı proteinöz vasıftadır. Hastaların %95 inden daha fazlasında, protein içeriği 3.0 mg/dl den daha büyüktür. Tüberküloz peritonitin araştırılmsında, Adenosine deaminase (ADA) non-kültür bir metod gibi sıklıkla kullanılmaktadır. Bununla beraber, siroz ve TB Peritonitin birlikte olduğu durumlarda yanlış düşük değerler saptanabilir. Peritoneal sıvıda, adenosine deaminase (ADA) seviyesi, cutoff değeri 33U/Lden daha yüksek alındığında yüksek bir sensitivite ve spesifite göstermektedir. Tüberküloz peritonitis için bu değerde, tanısal sensitivite ve spesifite seviyesi %100 ve %97 dir. Literatürde CA-125 seviyesi TB peritonitisin tanısına yardımcı olabileceği, tüberküloz peritonitli hastalarda artabileceği yazılmaktadır. Asit sıvısında ARB boyaması ve asit/periton kültürünün tanıda daha çok spesifik olduğu kabul görürken, Laktik asit dehidrogenaz seviyesinin 90 U/L den daha yüksek ve total protein seviyesinin de 25g/L den daha fazla olması halinde bu değerlerin de daha sensitiv olduğu kabul edilmektedir.

55 Periton TB Periton tüberkülozunun kesin tanısı parasentez yada peritoneal biopsi ile elde edilen örneklerle olmaktadır. Peritoneal biyopsi laparoskopi yada mini laparotomi eşliğinde yapıldığında hastaların %95 inden daha fazlasında tanı konulabilmektedir. Biyopside, ARB pozitif basillerin gösterildiği kazeifiye granülomlar ile tanı kesinleşmektedir.

56 BÖBREK TÜBERKÜLOZU Böbrek ve üreterlerde makroskopik ve mikroskopik kalsifikasyonlar olur Gross olarak böbrekler normal gözükse de dikkatle incelendiğinde sarı renkli yumuşak lokalize bir kabarıklık bulunur İleri dönemde parankim tamamen kazeöz madde veya fibröz doku tarafından istila edilmiştir Perinefritik abse nadir de olsa gelişebilir Çoğu hasta yaşları arasında Erkeklerde iki kat daha fazla %20 klinik semptom olmayabilir Hematüri, Künt ve müphem böğür ağrısı Pıhtı veya taş geçişine bağlı üreteral kolik Ateş - Gece terlemesi Hastalarda tedaviye cevap vermeyen, tekrarlayan sistit %l0 vakada makroskopik hematüri %50 vakada mikroskopik hematüri vardır.

57 BÖBREK TÜBERKÜLOZU Şu durumlarda Renal tbc araştırılmalı;
1-Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistit 2-Steril piyüri 3-Makroskopik veya mikroskopik hematüri 4-Kronik, drene olan skrotal sinüs 5-Mevcut veya geçirilmiş tbc öyküsü %90 idrar analizleri anormal En sık rastlanan bulgu steril piyüri Hematüri ve proteinüri de eşlik eder İdrar ARB %60 pozitif M. Smegmatis ARB boyanabilir Pozitif idrar ARB, kültürle doğrulanmalı

58 BÖBREK TÜBERKÜLOZU İdrar ARB yaklaşık %90 pozitif (mümkünse beş, en az üç kez idrar ARB kültürü yapılmalı) Kobay inokulasyonu, IVP (İntravenöz Piyelografi): Erken safhada IVP normal, lezyon ilerlemişse %90 değişiklikler, 1- Fokal kalsifikasyon (Sıklıkla tbc), 2- Üreteral darlık, 3-Üreterlerin düz bir hal alması, 4-Tirbüşon şeklinde üreter, 5-Tesbih şeklinde üreter, 6-Hidronefroz, 7-Parankim kavitasyonu, 8-Otonefrektomi,

59 ERKEK GENİTAL TÜBERKÜLOZ
Olguların % 80’inde Renal tbc ile birlikte Renal odaktan; Prostat -Veziküla seminalis -Epididimis, Testis, diğer organlar yayılır En sık orşit/epididimit Skrotal kitle, abse, sinus gelişimi önemli Kronik drene olan scrotal sinüs genelde var Oligospermi sıktır ve tedaviye çok zor cevap verir Prostat CT (Kontrastlı): Prostat kalsifikasyonu, etrafta diffüz granülasyon dokusu Testiküler tüberkülozis., Pelvisin komputerize tomografik taramasında, sol testiste büyük,düzensiz, mikst solid ve kistik bir kitle görülmektedir.

60 KADIN GENİTAL TÜBERKÜLOZ
Olguların çoğu (%94) hematojen yolla oluşmuş endosalpenks tbc’siyle başlar. Buradan %50 endometriuma, % 30 overlere, %5-15 servikse ve %10 vajene yayılır. En önemli sorun infertilitedir. Abdominal ağrı ve menstrüel disfonksiyon en sık semptomlar Gebelik ile birlikteyse sıklıkla ektopik gebeliğe neden olur. Teşhis menstrüel kanama ve operasyonla alınan materyellerden yapılan ARB boyama ve ARB kültürlerle konabilirse de daha çok operasyon sırasında dokuların gözlenmesiyle konmaktadır. Kadın genital CT (Kontrastlı): Overde multiloküle kitle (tubo-ovarian tüberküloz absesi) görülebilir.

61 TÜBERKÜLOZ ARTRİT Mikobakteriler, Brucella, Sporotrichosis schenckii, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Candida spp ve Borrelia burgdoferi Kronik Monoartrit yapar Eklemdeki infeksiyon yavaş ilerler Vücut ağırlığını taşıyan eklem tbc’ si daha çok 60 yaşından küçüklerde Vücut ağırlığını taşımayan eklem tbc’ si ise daha çok 60 yaşından büyüklerde M. cansasii ve M. marinum gibi non-tbc basiller de artrit yapabilir Artrit Lokalizasyonu; DİZ %24 KALÇA %20 EL BİLEĞi %20 AYAK BİLEĞİ %12 İNTERFALANGİEL %12 DİRSEK % 8 OMUZ % 4

62 Miliyer tüberküloz Miliyer Tüberküloz terimi tüberkülozun progressif, dissemine formu için kullanılmaktadır. Hastalık primer disseminasyon yada tedavi edilmemiş bir tüberkülozun yıllar sonrasında meydana gelebilir. Miliyer hastalık, AIDS ve pulmoner tüberkülozlu hastaların %10’unda, AIDS ve ekstrapulmoner tüberkülozluların ise %38 inde görülür. Görülen semptomlar, Ateş, üşüme, gece terlemesi, kilo kaybı ve iştahsızlıktır. Klinik bulgular tutulan organlara bağlıdır. Fulminan hastalıkta, septik şok, Akut Respiratuar Distress Sendromu (ARDS), ve multi organ yetmezliği tarif edilmiştir. Göğüs filmi ve CT taramada, Hastaların %85 inden fazlasında, akciğerlerde, 2-3 mm boyutunda dağılmış tarzda sayısız nodüller görülür. Genellikle laboratuvar bulgularında, normokromik bir anemi, lökopeni yada lökositoz, artmış bir sedimantasyon hızı ve hiponatremi görülür. Tanı için, balgam muayenesi, bronkoalveoler lavaj, gastrik yıkama, BOS, kan kültürü yada karaciğer ve kemik iliği biyopsileri gerekebilir. Hastaların %50 sinden daha azında tüberkülin deri testi sonucu pozitiftir. Miliyer Tüberkülozis. Göğüs filmi ve CT de bilateral miliyer nodüler örnekler görülmektedir.

63 TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT
Tüberküloz perikardit, mediastinal nodlar, akciğerler, omurga yada sternumdan yada miliyer disseminasyon esnasında kontajiyöz yayılıma sekonder olarak gelişlir. Başlangıc, göğüs ağrısı, dispne ve ayak bileklerinde ödem gibi semptomlarla ani yada sinsi başlayabilir. Muayenede, kardiyomegali, taşikardi, ateş, perikardiyal frotman, pulsus paradoksus yada boyun venlerinde dolgunluk bulunabilir. Perikardiyal biyopsi, perikardiyal sıvının tek başına değerlendirilmesine nazaran daha sıklıkla, kesin tanı koydurucudur. Antitüberküloz tedaviye ilaveten kortikosteroidler, semptomların giderilmesi ve tekrar sıvı birikimini önlemede, öncelikli tavsiye edilmektedir. Kortikosteroidler, konstriktif perikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini değiştirmemektedir. Açık perikardiyal drenaj, tekrarlanan perikardiyosentezlere tercih edilmektedir. Prepared by Sagar Nigwekar, MD, Resident, Department of Medicine, and Ming Chow, MD, Intensive Care Attending Physician, Rochester General Hospital, Rochester, NY

64 Ekstrapulmoner Tüberküloz şüphesine sevk eden klinik ip uçları
Lenfosit hakimiyetinin ve negatif bakteriel kültürün olduğu asitler, Kronik Lenfadenopati ( Özellikle servikal) BOS’ da artmış protein ve düşük glükoz gösteren lenfositik pleositoz Lenfosit hakimiyetinin, negatif bakteri kültürünün ve plevra kalınlaşmasının olduğu eksudatif plevral effüzyonlar HIV infeksiyonunun varlığı Negatif bakteri kültürlerinin olduğu monoartiküler eklem inflamasyonları Persistent steril piüri Tüberkülozun endemik olduğu ülkelerden gelenler yada yaşayanlar Açıklanamayan perikardiyal effüzyon, konstriktif perikardit yada perikardiyal kalsifikasyonların varlığı Torasik omurganın tutulduğu vertebral osteomyelit

65 TANI VE TEDAVİ STANDART TANI KATEGORİLERİ: Kategori I: Bu kategoride:
Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu Yeni yayma negatif, ancak yaygın parankimal tutulum olan vakalar, Yeni akciğer dışı organ tüberkülozlarının ağır formları. HIV enfeksiyonu olan ağır tüberküloz formları yer almaktadır. Kategori II: Daha önce tedavi almış yayma (+) akciğer tüberkülozu vakaları. (Relaps, Tedavi Yetmezliğinden Sonra Tedavi, Tedavi Terkinden Sonra Tedavi)

66 TANI VE TEDAVİ AĞIR AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ FORMLARI Menenjit, perikard, periton,bilateral ya da massif plevral effüzyon, spinal, intestinal, genitoüriner,

67 TANI VE TEDAVİ STANDART TANI KATEGORİLERİ: Kategori III:
HIV negatif olduğu bilinen sınırlı parankimal tulumu olan yeni yayma (-) akciğer tüberkülozu vakaları, HIV negatif olduğu bilinen, hafif akciğer dışı tüberküloz formları Kategori IV: Kronik ve Çok ilaca Dirençli Tüberküloz vakaları.

68 TANI VE TEDAVİ HAFİF AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ FORMLARI Lenf nodu
Plevral effüzyon (unilateral) Kemik ( spinal hariç) Periferik eklem Adrenal bez Deri

69 TEDAVİ Oluşturulan rejimlerde eğer başlangıç fazında rifampisin ve pirazinamid bulunuyorsa o rejim kısa süreli tedavi rejimi olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, başlangıçta HRZE ile iki aylık bir tedaviden sonra, HR ile 4 aylık idame fazı yada rifampisin eğer gözetim altında kullanılamıyorsa ve HE ile yada H ve thiacetazondan oluşan ikili ilaçla 6 aylık bir idame tedavisi uygulanmaktadır.

70 Tanı ve tedavi kategorileri
Başlangıç Fazı İdame Fazı Kategori I HRZE HR yada 6HE Kategori II 2 HRZES/1HRZE HRE Kategori III HRZE HR yada 6HE Kategori IV Hastaya özel dizayn edilmiş rejimler.

71 Tedavi Şeması Hastalığın Tipi Başlangıç Fazı İdame Fazı
Yeni Yayma (+) AC TB, Yayma (-) ve AC dışı organ TB ağır formları Kategori I 2 HRZE 2 HRZS 4 HR Nüks, ara verip dönen ve tedavi başarısızlığı hastaları Kategori II 2 HRZES/1HRZE 5 HRE Yayma (-) ve AC dışı organ TB hafif formları Kategori III 2 HRZ 2HRZE Kronik TB hastaları Kategori IV Özel merkezlerde tedavi WHO-2004

72 Tedavi Şeması VSDB Başvuru Kitabı

73 AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZU
EMB/SM PZA RİF Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

74 Yeni olgularda tedavi rejimi
EMB/SM PZA RİF INH Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

75 AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZU
EMB/SM PZA RİF Özlen Tümer Toraks Kış Okulu 2006

76 Tedavi Genelde pulmoner ve ekstrapulmoner tüberkülozda aynı rejimler kullanılır. HIV + yada HIV- oluşa ve tedaviye cevaba göre de tedavi yönlendirilir. Tedavi süresi, ağır santral sinir sistemi ve iskelet sistemi tutuluşuna, ilaç dirençlilik durumuna ve hastanın tedaviye cevabındaki gecikmeye yada yetersizliğine göre düzenlenir. Tedaviye steroid ekleme, tüberküloz menenjitli, tüberküloz perikarditli yada refrakter hipoksemi ile birlikte olan hastalarda yararlı olabilir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

77 Tedavi Majör ilaçlara güçlü bir dirençlilik şüphesi olmadıkça, ekstrapulmoner tüberkülozun tüm formlarında, genellikle 6-9 aylık tedavi rejimleri (ilk iki ay isoniazid, rifampisin, pirazinamid ve ethambutol, takiben 4-7 ay süre ile de isoniazid ve rifampisin) başlanması tavsiye edilir. Menenjit gibi santral sinir sistemi tüberkülozlarında, en az 9-12 aylık tedavi rejimi önerilmektedir. Kemik ve eklem tüberkülozlarında, tedaviye cevapta gecikmede yada ilaç direnci olan olgularda tedaviyi uzatmakta yarar vardır. Hekimler, uyumsuzluk, malabsorbsiyon ve ilaç direnci gibi uygun tedaviye cevabı azaltan yada geciktiren, olası sebepleri daima hesaba katmalıdır. DGT, ilaçların kullanılması ve uyumu açısından, hararetle desteklenmelidir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

78 Akciğer ve Akciğer Dışı Tüberkülozun tedavi yönetiminde kortikosteroidler hem olumlu hemde olumsuz rol oynarlar. Teorik bazda böyle bir tedavi, inflamatuar mediatörlerin salınması sonucu ortaya çıkan sistemik yıkımda azalmayı, konakcıya bağlı aynı zamanda inflamatıvar cevabın neden olduğu doku inflamasyonu ve destruksiyonunu, sonuçta da kronik bir fibrozisi ve onun sonucu organ disfonksiyonunu önlediği kabul edilmektedir. Bununla beraber kortikosteroidlerin aynı zamanda, Mycobacterium tuberculosis’in virulansını artırarak sonuçta da etkin bir antitüberküloz tedaviyi yok ettiği çok iyi bilinen bir gerçektir.

79 Kortikosteroidlerin akciğer tüberkülozu ve tüberküloz plörezide morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir, uzun süreli yararlı etkileri gösterilememiştir. Bundan dolayı artı günümüzde, bu olgularda kortikosteroidlerin kullanımı tavsiye edilmemektedir. Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Chest 1988;94(6):1256-9

80 Tüberküloz menenjit, perikardit ve peritonit olgularında, tedaviye kortikosteroidlerin eklenmesinin, morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Girgis ve arkadaşlarının randomize seçtiği, dexametazonlu ve dexametazonsuz antitüberküloz tedavi almış 280 tüberküloz menenjit şüpheli hastanın sonuçları ilginçtir. Serebrospinal sıvı kültürlerinde Mycobacterium tuberculosis’in gösterildiği 160 olgunun ilave dexametazon alanlarında (%43), sadece antitüberküloz tedavi almış gruba (%59) göre mortalite oranı anlamlı düşüklük göstermiştir. İlave olarak, ayrıca bu grupta nörolojik komplikasyonlar daha az görülmüştür. Girgis NI, Farid Z, Kilpatrick ME, et al. Pediatr Infect Dis J 1991;10(3):179-83

81 Benzer şekilde, Strang ve ark
Benzer şekilde, Strang ve ark. nın yaptığı iki randomize çalışma, tüberküloz perikardiyal effüzyonlu ve tüberküloz konstriktif perikarditli hastalarda, prednisolonun 11 hafta süreyle tedaviye eklenmesinin, perikardiyosentez ve perikardiyektomi açısından yarar sağladığını ve mortaliteyi azalttığını ortaya koymuştur. Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1988;2(8614):759-64 Strang JI, Kakaza HH, Gibson DG, et al. Lancet 1987;2(8573):

82 Tüberküloz perikardit de, Antitüberküloz tedaviye ilaveten kortikosteroidler, semptomların giderilmesi ve tekrar sıvı birikimini önlemede, öncelikli tavsiye edilmektedir. Bazı otörlere göre, Kortikosteroidler, konstriktif perikardite doğru ilerleme yada mortalite riskini değiştirmemektedir. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

83 Alrajhi ve ark. nın retrospektif, peritoneal tüberkülozlu 35 olguluk bir çalışmalarında, kortikosteroidlerin tedaviye eklenmesinin tekrarlayıcı abdominal ağrı ve intestinal obstruksiyon insidansında azalma yaptığını ortaya koymuştur. Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, et al. Clin Infect Dis 1998;27(1):52-6

84 Tüberküloz plörezinin tedavisinde kortikosteroidlerin rolu konusunda Lee ve ark.nın yaptığı, prospektif, çift kör, plasebo kontrollu randomize çalışma anlamlıdır. Çalışma ilave kortikosteoid alımının plevral kalınlaşma ve ilaç yan etkisi açısından plasebo grubuna göre bir fark göstermediğini, sadece klinik semptomlarda (Ateş, göğüs ağrısı ve dispne) daha çabuk düzelmeye ve plevral effüzyonon absorsiyon hızında artmaya neden olduğunu ortaya koymuştur. CH Lee, WJ Wang, RS Lan, YH Tsai and YC ChiangChest, Vol 94, , 1988

85 Akciğer dışı tüberkülozda kısa süreli tedavi sonuçları hakkında çok az rapor vardır.
Dutt ve ark. 478 olguluk Akciğer Dışı Tüberküloz olgu takiplerinde, 9 aylık kısa süreli tedavi rejimi uygulamışlar, INH’ı 300mg ve RIF’ı 600mg bir ay günlük, sonraki 8 ayda, INH 900mg ve RIF 600 mg, haftada iki gün vermişlerdir. Olgularını ortalama 42 ay takip etmişler ve % 95 in üzerinde tam bir başarı sağlamışlardır. İlaçları günlük uyguladıklarında da benzer başarıyı elde etmişlerdir. İlaca duyarlı organizmlerle oluşmuş Akciğer Dışı Tüberküloz olgularında, günlük INH ve RIF ile 9 aylık tedavilerinde de hayli yüksek etkinlik elde etmişlerdir. Dutt AK, Stead WW. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

86 TNF-ALPHA INHIBITOR-İLİŞKİLİ TÜBERKÜLOZ
Romatoit artrit yada Crohn hastalığı olan hastaların tedavisinde ana ilaç olarak kullanılan, TNF-alpha inhibitorleri, infliximab (Remicade) ve etanercept (Enbrel)’e bağlı gelişen aktif tüberküloz olgu raporları günümüzde giderek artan oranda yayınlanmaktadır. İnfliximab (Remicade) başlanımından sonra gelişen tüberküloz, etanercept (Enbrel) başlanımından sonra gelişen tüberküloza göre daha çabuk oluşmaktadır. ( ortalama 12 aya karşı, 12 hafta) Bu olguların %52-57 si Ekstrapulmoner Tüberkülozdur. Rebecca Vento Morning Report May 11, 2007

87 Gelecek... Tedavi edilememiş MDR TB’nin yayılımı…? Güçlü yeni ilaçlar
Sanatoryum ve cerrahiye dönüş Güçlü yeni ilaçlar Genome diziliş çalışmaları Dev ilaç firmalarının Etkin TB Programları Yeni immunolojik ilave tedaviler? Yeni Aşı çalışmaları Eradikasyon….

88 KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in tuberculosis-United States, [published correction appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53: 2. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282: 3. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141: 4. Chaisson RE, Schecter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Clinical features, response to therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987;136:570-4. 5. Shafer RW, Kim DS, Weiss JP, Quale JM. Extrapulmonary tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Medicine (Baltimore) 1991;70: 6. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F, Barnes PF. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148: 7. Horsburgh CR Jr, Feldman S, Ridzon R, for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the treatment of turberculosis. Clin Infect Dis 2000;31:633-9. 8. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis [published correction appears in MMWR Recomm Rep 2005;53:1203]. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-11):1-77. 9. Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD 10. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD 11. Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis 1997;25: 12. Blumberg HM, Leonard MK Jr, Jasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection. JAMA 2005;293: 13. Mert A, Tabak F, Ozaras R, Tahan V, Ozturk R, Aktuglu Y. Tuberculous lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. Acta Chir Belg 2002;102: 14. Ebdrup L, Storgaard M, Jensen-Fangel S, Obel N. Ten years of extrapulmonary tuberculosis in a Danish university clinic. Scand J Infect Dis 2003;35:244-6. 15. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-7. 16. American Thoracic Society, CDC. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 pt 1): 17. Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. Clin Infect Dis 1995;20: 18. Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected with human immunodeficiency virus and seronegative controls. Clin Infect Dis 1992;15:601-5. 19. Seibert AF, Haynes J Jr, Middleton R, Bass JB Jr. Tuberculous pleural effusion. Twenty-year experience. Chest 1991;99:883-6. 20. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, Garcia-Pazos JM, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158: 21. Yilmaz MU, Kumcuoglu Z, Utkaner G, Yalniz O, Erkmen G. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:164-7. 22. Kataria YP, Khurshid I. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 2001;120:334-6.

89 KAYNAKLAR 23. Light RW. Establishing the diagnosis of tuberculous pleuritis. Arch Intern Med 1998;158: 24. Nagesh BS, Sehgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001;119: 25. Grosskopf I, Ben David A, Charach G, Hochman I, Pitlik S. Bone and joint tuberculosis-a 10-year review. Isr J Med Sci 1994;30: 26. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am 1996;78: 27. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985;67: 28. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9, or 18 months' duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Fourteenth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. Int Orthop 1999;23:73-81. 29. Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1933;52:5-37. (Cited by Donald PR, Schoeman JF. Tuberculous meningitis. N Engl J Med 2004;351: Accessed online April 1, 2005, at: 30. Molavi A, LeFrock JL. Tuberculous meningitis. Med Clin North Am 1985;69: 31. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979;241:264-8. 32. Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003;3: 33. Ribera E, Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Segura RM, Pascual C. Activity of adenosine deaminase in cerebrospinal fluid for the diagnosis and follow-up of tuberculous meningitis in adults. J Infect Dis 1987;155: 34. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004;351: 35. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88: 36. Talwani R, Horvath JA. Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report and review. Clin Infect Dis 2000;31:70-5. 37. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine (Baltimore) 1974;53: 38. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospital population. Am J Med 1977;63: 39. Munt PW. Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review in 69 American adults. Medicine (Baltimore) 1972;51: 40. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990;12: 41. Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: optimal diagnosis and management. Clin Infect Dis 2001;33: 42. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345: 43. Mohan AK, Cote TR, Block JA, Manadan AM, Siegel JN, Braun MM. Tuberculosis following the use of etanercept, a tumor necrosis factor inhibitor. Clin Infect Dis 2004;39:295-9. 44. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: a comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991;99:1134–1138. 45. Leder RA, Low VHS. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995;33:691–705. 46. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88:989–999. 47. Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NGB, Reynolds TB. Diagnostic features of tuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver disease: a case control study. Am J Med 1996;100:179–185. 48. Dwivedi M, Misra SP, Misra V, Kumar R. Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites. Am J Gastroenterol 1990;85:1123–1125.

90 SON… TÜBERKÜLOZ PULMONER EKSTRAPULMONER

91 “Halk içinde muteber bir nesne yok devlet gibi olmaya devlet cihanda bir nefes sihhat gibi”
Kanuni Sultan Süleyman TEŞEKKÜRLER Prof.Dr. Hayati BİLGİÇ 2008