Obstetrik Aciller-kanayan hasta-Anestezi

... konulu sunumlar: "Obstetrik Aciller-kanayan hasta-Anestezi"— Sunum transkripti:

1 Obstetrik Aciller-kanayan hasta-Anestezi
Dr. Handan Birbiçer Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2

3 Türkiye’de anne ölüm oranı: 29/100 000
Her yıl dünyada Kadın gebelik ve doğum sırasında ölmektedir Millenium gelişme hedefi: yılına kadar %75 TÜRKİYE ULUSAL ANNE ÖLÜMLERİ ÇALIŞMASI 2005 Nationale Türkische MMR Studie 2005

4 Kadınlar tedavi edemediğimiz bir hastalık yüzünden ölmüyorlar
Kadınlar tedavi edemediğimiz bir hastalık yüzünden ölmüyorlar. Ölüyorlar, çünkü toplumlar hala onların hayatlarının kurtarılmaya değer olduğunun bilincine varamadılar.” Mamoud Fathalla, Uluslararası Kadın Hastalıkları ve Doğum Federasyonu (International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO]). Dünya Kongresi, Kopenhag 1997.

5 Obstetrik kanamalar Sekonder Postpartum Antepartum Primer Postpartum
A.Rudra et. Al: Management of obstetric hemorrhage. M.E.J Anesth. 2010; 20(4)

6 Obstetrik Kanama? Vaginal doğumda 500 ml Sezaryan 1000 mlml

7 Masif obstetrik hemoraji
Kanama >1500 ml Hb > 4 g/dl azalır >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi

8 Tonus Trauma Tissue Thrombosis 4 T kuralı
Uterus kasılmasında güçsüzlük Trauma Doğum yollarında yaralanma Tissue Pıhtılaşmayı tetikleyen Plasenta/Uterus Thrombosis Artmış peripartal trombin oluşumu/Koagülopati Society of Obstetrics and Gynecology of Canada. 2000

9 Atoni kanaması %60-80 Plasenta sorunları % 20-30 Travma %10
Kullanım koagulopatisi Koagulasyon bozuklukları

10 Uterus Atonisi En sık Ölümcül Acil yaklaşım Mekanik faktörler
Endokrin Faktörler

11 Plasenta Abruptio/Ablasyo
1-2 lt kanama DİK Fetal mortalite yüksek Prokoagülan substans Fibrinolitik enzim yolağı aktivasyonu

12 Plasenta Previa Plasenta accreta – increta – percreta nedeni
CS sırasında yaşamsal tehlike yaratan ciddi kanamalar Peripartal histerektomi endikasyonu

13 Plasenta accreta En sık peripartal histerektomi endikasyonu
İkinci sıklıkta görülen PPK nedeni Sıklık artmakta

14 Kan Basıncı (sistolik)
Nasıl bir klinik? Kan Kaybı Kan Basıncı (sistolik) Semptom ve Bulgular Şok mL (10-15%) Normal Palpitasyon Taşikardi Baş dönmesi Kompanze mL (15-25%) Hafif düşük ( mmHg) Halsizlik Terleme Hafif mL (25-35%) Orta düşük (70-80 mmHg) Huzursuzluk Solukluk Oligüri Orta mL (35-50%) Belirgin düşük (50-70 mmHg) Kollaps Dispne Anüri Ağır

15 Obstetrik Hemoraji Anestezi yönetimi ?

16 Sorun ? Son trimesterde uterus ve doğum kanalının kanlanması çok fazladır Uterus damar yatağında kan akımı mL/dk olur (normalde 50 mL/dk) Birkaç dakika içinde 1-2 L kan kaybı mümkündür

17 Sorun ? Obstetrik kanamaların boyutu genellikle
olduğundan hafif olarak tahmin edilmektedir !!

18 Sorun? HİPERKOAGULABİLİTE Trombositler   Pıhtılaşma faktörleri 
Gebelikte Hematolojik Değişiklikler Sorun? Faktor VII  Faktor VIII Faktor X Faktor XII vWF RCoA Prekallikrein Fibrinogen HİPERKOAGULABİLİTE Protein C  /  Protein S  AT  Trombositler   Pıhtılaşma faktörleri  Fibrinoliz  tPA aktivitat  PAI-1  PAI-2 TAFI D-Dimere Prothrombin (F II)  /  Faktor V    Faktor IX / /  Faktor XI /  Faktor XIII  Franchini, Thromb Haemost, 2006;95:401-13

19 Sorun ?

20 Ne yapacağım? Doku perfüzyon ve oksijenasyonu
Oksijen taşıma kapasitesini korumak Koagülopati Cerrahi girişimle kanama kontrolü

21 İlk yaklaşım Bölümler arası işbirliği Kanamanın durdurulması
Histerektomiden kaçınılması Hipotermi, asidoz, koagülopati “Ölümcül üçlünün” tedavisi Jinekolojik uygulamalar İlaçlar Manuel Cerrahi

22 Nasıl hazırlanalım? 2 geniş iv kateterle damar yolu
Hızlı volüm resüsitasyonu Hematokrit, kan grubu (bilinmiyorsa) ve cross match tayini Sıvı ısıtıcılar Vücut ısıtıcısı Elle şişirilen basınçlı veya otomatik infüzyon cihazları 2 ünite eritrosit süspansiyonu 4 ünite eritrosit süspansiyonu daha istenir Havayolu ve intravasküler volüm hızlıca değerlendirilir

23 Nöroaksiyel Blok + Genel Anestezi
? Nöroaksiyel Blok + Genel Anestezi Nöroaksiyel Blok

24 Obstetrisyen+Anestezist
Sezaryan sınıflaması Kategori 1 ÇOK ACİL Kategori 2 ACİL Kategori 3 Stabil Kategori 4 Elektif 400 vaka Obstetrisyen+Anestezist

25 Kategori 1 ÇOK ACİL Genel anestezi

26

27 Mersin Anestezistleri
Anestezi Yöntem Seçimleri ve Etkileyen Faktörler %12 Rejyonel %40 bebek+anne %24 Hemodinami %36 hepsi %24 Rejyonel+Genel Anestezi %53 Hemodinami %14 Zor havayolu %11 Acil %22 Rejyonel tecrübe+Diğer faktörler %69 Spinal %31 KSE %64 Genel Anestezi

28 Takılı epidural kateter top-up + tek doz spinal
Kategori 3 Stabil Kategori 2 ACİL Nöroaksiyel Anestezi Takılı epidural kateter top-up + tek doz spinal Epidural /Spinal Takılı Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009

29

30 350 olgu

31 34 y,35 hft gebe Pl.accreata CSE Subtotal histerektomi 4 saat cerrahi+8 L kan kaybı 2.5 saat sonra Pulmoner ödem+GA

32

33 Atoni+masif hemoraji olgu
Anestezi Dış Merkez Mersin Üniversitesi 33 y 3. doğum, Pl. Previa Spinal anestezi Postpartum atoni Subtotal histerektomi 5 Ü ES+6ÜTDP Hemoraji TA 125/58(İnotrop destek) GKS Somnolans GA İnvaziv monitorizasyon Hb:4, Htc:14, DDimer>5000 APTT :125,INR3.1 Total histerektomi 1000Rl,500 kolloid,5ÜES,5ÜTDP 1Ü aferez Yoğun bakım DİC tedavisi Postop 2.gün ekstübe Kadın-doğum devir

34 Masif transfüzyon protokolü
Erken kan ürünü Kısıtlı kristalloid

35 Masif Obstetrik Kanamalarda Kan ve Kan Ürünleri Uygulaması
EK:TDP:TS 6:4:1 - 4:4:1 Hasta stabil olana kadar koagulasyon testleri 30 dk’da bir tekrar INR <1.5 olana kadar TDP Trombosit > olana kadar TS Fibrinogen ≥ mg/dL olana kadar Kriyopresipitat 10-12 EK, 6-12 TDP ve 2-3 TS’den sonra kanama devam ediyorsa rVIIa Hull u. Resnik,Clin Obstet and Gyn, 2010

36

37