Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

... konulu sunumlar: "Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD"— Sunum transkripti:

1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
KOAH’ta NIMV Doç Dr Özlem Gürkan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2 KOAH’ta NIMV 1-Akut Atakta 2-Ventilatörden ayrılma sürecinde
3-Stabil KOAH’lı olgularda uzun süreli tedavide

3

4

5 KOAH Akut Atakta NIMV vs Konvansiyonel Tedavi
Bott ve ark 1993 Servillo ve ark 1994 Kramer ve ark 1995 Brochard ve ark 1995 Barbè ve ark 1996 * Çelikel ve ark 1998 Avdeev ve ark 1998 Martin ve ark 2000 Plant ve ark 2000 Zhou ve ark 2001 Dikensoy ve ark 2002 Conti ve ark 2002 Thys ve ark 2002 Del Castillo ve ark 2003 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3)

6 Akut Atakta Kullanalım mı?
NPPV mortaliteyi azaltır(RR:0.52) Entubasyona gidişi azaltır (RR:0.41) Tedavi başarısızlığını azaltır (RR:0.48) Birinci saat pH, PaCO2,SS düzelir Tedaviye bağlı komplikasyonlarda azalma (RR:0.38) Hastanede kalma süresinde azalma Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD

7 KOAH akut alevlenmeye sekonder solunum yetmezliğine giren olgulara erken dönemde NPPV uygulanımı entubasyon riskini, tedavi başarısızlığı ve mortaliteyi azaltır

8

9 Maliyet üzerine etkisi
pH: olan 236 KOAH’lı olgu Standart tdv vs NIMV Mortalite 24 vs 12 NIMV grubuna seçilen hastanın maliyetinde Euroluk azalma Plant ve ark. BMJ. 2003,3;326(7396):956

10 YBÜ dışında kullanalım mı?
236 olgu RKÇ NPPV vs Standard tdv YBÜ dışı koşullarda Entub:%15 vs %27 Mortalite %10 vs %20 pH<7.30 olan olgular YBÜ şartlarından daha fazla fayda görebilir Plant et al. Lancet Jun 3;355(9219):

11 YBÜ dışında kullanalım mı?
Personel yeterince eğitimli ise Monitorizasyon olanağı varsa NIMV uygulanan ortamda 24 saat ulaşılabilir uzman varlığı

12 Hangi Hastaları Seçelim?
A- Solunum yetmezliğine ait semptom ve bulgular Ventilatör desteği ihtiyacı olan olgular-orta veya ciddi solunum sıkıntısı olan olgular SS>24/dakika Aksesuar kas kullanımı veya abdominal paradoks mevcutsa Kan gazı anormalliği: pH<7.35, PaCO2>45 mmHg veya PaO2/FiO2<200 mmHg

13 Hangi Hastaları Seçelim?
B-NIMV uygulanabilir olgu: koopere, hava yolunu koruyan, bulber fonksiyonları normal veya normale yakın olan, hemodinamik olarak stabil olan, sekresyonlarını temizleyebilen maskenin uygulanabilir olduğu olgular

14 Hangi Hastalara NIMV Düşünmeyelim?
Solunum arresti Medikal olarak stabil olmayan olgular septik veya kardiojenik şok Kontrolsüz GIS kanama Bir girişim plnlanan akut MI Kontrolsüz aritmiler Havayollarını koruyamayan olgular Aşırı sekresyon varlığı Koopere olmayan veya ajite olan olgular Maskenin uygulanamadığı olgular Yakın zamanda geçirilmiş üst havayolu veya üst GIS cerrahisi

15 NPPV başarısını öngörmek mümkün mü?
Koopere: Senkron solunum Nörolojik skor Komplians Havayollarını koruyabilme: Sekresyonlar Kaçak GD Pnömoni yoksa APACHE skoru düşükse Başlangıç PaCO2<92 mmHg Başlangıç pH>7.10 İlk 1-2 saatteki yanıt: pH, SS, PaCO2’de düzelme

16 Ventilatörden Ayırmada NIMV
Nava 1998 Girault 1999 Hill 2000 Chen 2001 Ferrer 2003

17

18

19 Hastanede kalım süresinde azalma (VAP sıklığında azalma
ETI süresinde azalma(Nava) trakeostomi ihtiyacında azalma (Ferrer)

20 Çok cesur olmalı mı?

21 Ne zaman erken ekstubasyon düşünülmemeli?
Ekstubasyon öncesi PS>20 cmH20 5-10 dakikalık yardımsız solunumun tolere edilememesi Zor entubasyon öyküsü Yapışkan sekresyon varlığı Zayıf öksürük varlığı Çoklu komorbid durum varlığı

22 Stabil hiperkapnik olgularda entubasyon süresini kısaltır.
Hipoksik hastalarda ? Seçilmiş olgularda entubasyonda gidişi önler ancak zararlı da olabileceği akılda tutulmalıdır.

23 Elektif entubasyon sonrasında ortaya çıkan SY’de NIMV
Ekstubasyon başarısızlığı elektif sonrası %5-20, planlanmamış ekstubasyonda %40-50 KOAH’lı olgularda NIMV reintubasyon oranını ve YBÜ kalış süresini azaltmakta (historik kontrol grubu ile) Hilbert ve ark. Eur Respir J Jun;11(6):

24 Ciddi Stabil KOAH’lı Olgularda NIMV

25 Ciddi Stabil KOAH’lı olgularda NIMV
Optimal tdv sonrası semptomatik PaCO2 ≥55 mmHg veya PaCO mmHg ve nokturnal hipoventilasyon bulguları var (nazal oksijen tedavisi altında 5 dakikanın üzerinde desaturasyon <%89 Tekrarlayan hastane yatışları Uyku apnesi ekarte edilmeli *3 aylık deneme tedavisi

26 Uzun Süreli NIMV Kontrendikasyonları
Ciddi komorbid durum varlığı (ileri dönem malignite, karaciğer hst vs) Kullanmayı istemeyen hasta Oksijen veya medikal tedavisine uyum sağlamayan hasta Kognitif bozukluk Mali kaynak yetersizliği Bakım koşullarının yetersiz olması Klostrofobik hasta

27 Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs
15 olgu Obstrüktif akciğer hastalık grubunda uyum daha kötü, eğitim düzeyi arttıkça uyum artıyor 1 yıl sonunda uyku kalitesi, efor dispnesi, sabah baş ağrılarında düzelme (Gürkan ÖU, Çelik G, Kaya A, Kumbasar Ö, Acıcan T, Saryal S Tb Toraks 2000,48(4): ) Dekoratif amaçlı kullanım, elektrik ücreti vs

28 Evde uzun süreli NIMV maliyeti
Evde NIMV kullanan 13 olguda Yılda ort Euro/olgu kazanç Hst kalış 78-25’ye Yatış #5-2’ye Plk viziti 5-4’e düştü. Tuggey JM, Plant PK, Elliott MW Thorax. 2003;58(10):

29 Cost centres Ward costs (daily)     Capital costs 78     Nursing 37     Pharmacy 3 Intensive care     Per day 1277 Additional ward NIV costs Per admissions:     Nursing time 5     Recurring equipment cost 12 Annual fixed costs:     Ventilator (each)* 570     Annual servicing 28

30 Table 2 Cost centres     Equipment** 551     Training 140 Home NIV costs Per patient:     Ventilator* 570     Humidifier* 179     Annual servicing 28     Consumables** 149 Annual fixed costs:     Respiratory nurse specialist 760     Outpatient attendance 67 Discounted at 6% *over 5 years or **over 1 year. 1 GBP (£)=1.42 Euro (€).

31 KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Maske seçimi? Akut durumlarda yüz maskesi Kronik durumlarda nazal maske Ventilatör seçimi? Akut dönemde her ikisi de Kronik kullanımda bi-level ventilatör kullanımı artıyor ancak portable volum sınırlı ventilatörler de alarmları nedeniyle

32 KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Ventilatör ayarları İnspiratuar basınç 8-12 cmH20 PEEP 4-5 cmH20 Giderek arttırılır: ventilatuar eforu azaltacak ve konforsuz olmayacak basıncı bulmak hedef

33 KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Oksijenasyon ve nemlendirme Alevlenmelerde pnömoni eşlik etmedikçe oksijen blender’ına ihtiyaç yok Nemlendirme konfor ve toleransı arttırır HME rezistansı arttırır, önerilmez.

34 KOAH’lı Olgularda Pratik Yaklaşımlar
Akut durumlarda yakın yatak başı gözlem Yavaş ve derin nefes alın

35 Teşekkürler