Triajda Dökümantasyon

... konulu sunumlar: "Triajda Dökümantasyon"— Sunum transkripti:

1 Triajda Dökümantasyon
Yrd. Doç. Dr. Atakan YILMAZ PAÜTF Acil Tıp AD

2 “triaj”… Fransızca - sıralamak, - ayırmak

3 Savaşlarda yaralanan askerlerden cepheye geriye dönebilecek olanlarla, dönemeyeceklerin ayrımı için kullanılmıştır. Triaj sistemleri ilk olarak 1960'ların sonları ve 1970'lerin başlarında geliştirilmiş Ülkemizde ise gelişme sürecini henüz tamamlamamıştır.

4 Acil servisler Küçük tıbbi problemler-yaralanmalar-yaşamı tehdit eden durumlarda tedavi önceliğinin ayrımında (çok geniş yelpaze) Beklenmedik zaman dilimi

5 Triaj Hızlı ve güvenli değerlendirme için triyaj gerekli
Triyaj dinamik ve sürekli bir süreç Triyaj ile acil servislerdeki aşırı yüklenme önlenir, morbidite ve mortalite azalır, kaynakların etkin kullanımı sağlanır

6 Acil servislerdeki triyajın amacı,
başvuru anında hastaların hemen değerlendirilmesi yakınmalarına ve başvuru şekillerine göre aciliyetin önceliğinin belirlenmesi, sınıflandırılması, hastaların güvenliğini ve acil serviste daha hızlı bir şekilde değerlendirilebilmelerinin sağlanmasıdır

7 Triaj Sınıflamaları En yaygın kullanılanlar;
Manchester Triyaj Sistemi (The Manchester Triage System-MTS), Avusturalasya Triyaj Sistemi (Australasian Triage Scale-ATS), KanadaTriyaj ve Aciliyet Sistemi (The Canadian Triage and Acuity Scale-CTAS) ve Aciliyet Ciddiyet İndeksi (The Emergency Severity Index-ESI) olarak sayılabilir.

8 TRİAJ SİSTEMİ BİLEŞENLERİ
Triyaj sisteminin etkinliği, - farklı disiplinlerden profesyonel ekip üyelerinin varlığı ve - hastanın değerlendirildiği, tedavi ve bakım girişimlerinin başlatıldığı yeterli bir alan ile olasıdır. Triyaj sisteminin diğer bileşenleri kayıtsistemi, iletişim sistemi ve güvenliktir.

9 Triaj Alanı Triaj ekipleri önceden eğitilmeli
İlk kayıt, güvenlik ve triyaj uygulaması için yeterli alan ayrılmalı Hastaların şikayetlerinin tam anlaşılabilmesi ve hasta mahremiyeti için gerekli ortamı sağlamalı Hastanın yaşam bulgularının değerlendirilebileceği bir - monitör, - kayıt defteri, - hasta değerlendirme formları bulunmalı

10 Hasta triaj alanına gelince ilk soru
Adı soyadı olmalı Hastaya ismiyle hitap etmek hataların önlenmesi ve profesyonel bir iletişim için önemli ! Sırayla yaş, cinsiyet ve geldiği yer yazılır. Hastanın başvurduğu tarih, triaja alınma ve acil servise kabul saati mutlaka kaydedilmeli

11 Şikayet Hastanın o an - ne şikayeti olduğu, - ne zaman başladığı,
- daha önce benzer şikayeti olup olmadığı, - olduysa sonuçları sorulmalı Şikayetini arttıran ve hafifleten faktörler sorulmalı Şikayetinin gerekli ayrıntıları öğrenilerek yaşam bulgularına etkisi de değerlendirilir.

12 Kullandığı ilaçlar O anki durumu ile kullandığı ilaçların bir ilgisi olup olmadığı gözden geçirilmeli Allerji varsa kaydedip, ciddi bir alerjisi varsa acil ekibi uyarılmalı

13 Vital bulgular Tansiyonu ölçülüp sonucu değerlendirilir.
Hastanın nabzı kontrol edilir. Hastanın yaşına ve o anki durumuna göre değerlendirme yapılır. Solunumun sayısı, ritmi, derinliği gibi özellikleri dikkatle değerlendirilir. Hastanın beden sıcaklığı değerlendirilir. Saturasyonu ölçülür, hastanın diğer bulguları ve hastalık öyküsü ile yorumlanır

14 Hastanın genel durumu Oryantasyon ve kooperasyonu değerlendirilip kaydedilir. Hastaların bilinç durumu değerlendirilmelidir. Ağrıyı değerlendirirken, ağrı değerlendirme skalası kullanılabilir, ağrının başlangıç saati, yayılımı, şekli, yeri ve niteliği gibi özellikleri de sorgulanmalıdır.

15 Özgeçmiş - Soy geçmiş Var olan komorbit hastalıkları öğrenilir.
Alkol, sigara, uyuşturucu madde ve ilaç bağımlılıkları sorgulanır. Hastaların acil servise ne ile geldikleri ve geldiği yer kaydedilir.

16 Travma Travma hastalarında travmanın şekli belirtilir.
Trafik kazası mı, darp mı, düşme mi, yanık mı, iş kazası mı, ev kazası mı olduğu mutlaka belirtilir.

17 Adli Hastanın durumuna göre dosyanın adli açılması,
Hastane polisinin durumdan haberdar olması sağlanır. Hasta bekleme salonundan acil servisi terkettiyse; tespit edilen saatle birlikte kaydedilir. Hasta değerlendirme formu belli bir süre boyunca saklanmalı

18 Triaj Triaj sorumlusu elde ettiği verilerle tamamıyla hastayı değerlendirir. Hastanın bakım önceliği olup olmadığına kategorisine ve hangi alana alacağına karar verir. Hastanın resmi sekreterlik girişini açtırır. Hastadan sorumlu uzman Dr, hastadan sorumlu asistan, intörn doktoru belirlenip kaydedilir.

19 Triaj Triajı yapan kişinin ismi yazılır. Hastanın koluna,
- üzerinde hastanenin adı, - hastanın adı soyadı, - dosya numarası ve - hastanın doğum tarihi bulunan bileklik takılarak personel eşliğinde belirlenen acil servis alanına (monitör, gözlem) alınır.

20 Triaj Triaj skoruna göre bazı durumlarda değerlendirmesi yapıldıktan sonra hasta, durumu ve acil servis işleyişi konusunda bilgilendirilerek bekleme salonuna alınır. Uygun alanda yer açılana kadar bekletilir. Bekleme salonuna alınan hasta durumuna göre tekrar triaj alanına alınarak değerlendirilir (retriaj). Acil servise başvuran tüm hastaların triyaj işlemleri en kısa sürede tamamlanmalı

21 Dokümantasyon Amacın iletilmesini ve hizmetin tutarlılığını sağlar.
Hizmet kalitesinin iyileştirilmesi, Uygun eğitimin sağlanması, Tekrarlanabilirlik ve izlenebilirlik, Objektif delilin sağlanması, Etkinliğin ve kalite yönetim sisteminin sürekli uygunluğunun değerlendirilmesi açısından katkı sağlar.

22 Triyaj Dökümantasyonunda istenenler
Personel ile iletişim daha fazla bilgi ve net öneri sağlar. Tıbbi kayıtlar sağlık çalışanları için bir iletişim metodudur ve olayların eş zamanlı kaydıdır. Bu kayıtlar, doğru, net ve öz olmalıdır. Ayrıca kayıtların kolay ulaşılabilir ve anlaşılabilir olması beklenir.

23 Triyaj Dökümantasyonunda istenenler
Triajı yapan hemşire için, hasta veya diğer önemli kişiler arasındaki ilişkinin dökümentasyonunu yapmak diğer bir sorumluluk alanıdır. Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) rehberlerinde, herhangi bir triaj zaman dilimindeki, minimum bilginin kayıt edilmesi konusunda nettir.

24 İstenen dökümantasyon standartları:
Triaj değerlendirilmesi tarih ve zamanı Triaj hemşiresinin adı Esas şikayet /başvuru nedeni Sınırlı ilgili öykü İlgili değerlendirme bulguları İlk triaj kategorisi Zaman ve nedeni ile beraber retriaj kategorisi Tanısal ilk bakı veya triajda başlanan tedavi

25 İstenen dökümantasyon standartları:
Hastanın durumundaki herhangi bir değişim net olarak dokümente edilmeli Bu dökümantasyon re-triajın zamanını, nedenini ve re-triajın yapılmasından kimin sorumlu olduğunu içermeli Triaj hemşiresi, bu dökümentasyonu çabuklaştırmak için hastanenin yönetim sistemlerinden haberdar olmalı

26 Benzer olarak, Hastanede hastanın bakımı pratisyen hekimler gibi diğer sağlık hizmeti verenlere transfer ediliyorsa her verilen tedavi ve izlenen yol doğru ve kısa bir şekilde dokümente edilmeli Bazı hastalar, tıbbi değerlendirme olmadan acil servisi terk etmeyi tercih ederler. Eğer böyle bir hasta triaj hemşiresine beklemeyeceğini bildirirse, triaj hemşiresi hastaya verilen öneri ve olası istenmeyen etkiler yanında bu kararı da dokümente etmelidir.

27 Dokümantasyon standartları
Triaj değerlendirmesinin dokümantasyonu en az aşağıdaki gerekli detayları içermelidir: Triaj değerlendirilmesi tarih ve zamanı Triaj hemşiresinin adı Esas şikayet /başvuru nedeni Sınırlı ilgili öykü İlgili değerlendirme bulguları İlk triaj kategorisi Zaman ve nedeni ile beraber re-triaj kategorisi Tanısal ilk bakı veya triajda başlanan tedavi

28

29

30

31 Evrak Arşivi? Tüm kamu kurum ve kuruluşları, kanunların kendisine verdiği yetki ve görevleri yerine getirmek için yaptığı faaliyetler sonucunda belge üretmektedir. Bu belgeler, bu kurum ve kuruluşların varlık sebebini ortaya koyan temel dayanaklarıdır. Kurum ve kuruluşların politikaları, faaliyetleri, faaliyetlerinin aşamaları ve sonuçları bu belgelerin değerlendirilmesi ile ortaya konulabilir.

32 Evrak Arşivi? Kamu kurum ve kuruluşlarının görev ve hizmetleri neticesinde oluşan belgelerin güncelliğini kaybetmesinin ardından toplumun istifadesine sunulması da, Devlet arşiv hizmetlerinin bir gereğidir. Bunun gerçekleştirilebilmesi, kurum ve kuruluşların iş ve işlemleri sonucunda teşekkül eden belgelerin arşivcilik metot ve tekniklerine uygun olarak düzenlenmesi ve korunması ile mümkündür

33 Evrak Arşivi? Kamu kurum ve kuruluşlarının hizmetlerinin süratli ve verimli bir şekilde yürütülebilmesi evrak, dosyalama ve arşiv işlemleri ile doğru orantılıdır. İşlemi tamamlanan belgelerin belli bir süre sonunda arşivleri oluşturacağı gerçeği dikkate alındığında, arşivlerden gereği gibi yararlanılabilmesinin temini, evrak ve dosyalama hizmetlerinin sistemli bir şekilde yerine getirilmesi ile mümkün olabilecektir.

34 Evrak Arşivi? T.C. BAŞBAKANLIK DEVLET ARŞİVLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
Saklama planları yönetmeliği Bu doğrultuda Devlet Arşivleri Genel Müdürlüğü tarafından sonuçlandırılan “Standart Dosya Plân ” uygulaması 2005/7 sayılı Başbakanlık Genelgesi ile yürürlüğe konulmuştur.

35 Evrak Arşivi? Resmi belgeler ; “Devlet Arşivi’ne gönderilir”,
“Kurumunda saklanır”, “Devlet Arşivi’ne gönderilmez”, “Ayıklama ve imha Komisyonu’nca değerlendirilir”, “Örnek seçilenler Devlet Arşivi’ne gönderilir” ifadelerine göre arşivlenir.

36 Evrak Arşivi? Hasta muayene defteri 5 yıl
(Devlet Arşivi’ne gönderilmez) Laboratuar kayıt defteri 5 yıl Hasta giriş ve çıkış asıl kayıt defteri 5 yıl Hasta rapor defteri Süresiz (Kurumda)

37 Kurumunda saklanır Günlük iş akım içerisinde kurumunda sürekli ihtiyaç duyulan malzeme için kullanılmıştır. Bu açıklamanın bulunduğu dosyalar, imhaya tâbi tutulmayacaktır. Bu dosyalar zaman içinde aktivitesini kaybederek, kurumunda muhafazasına lüzum görülmemesi durumunda, Devlet Arşivleri Genel Müdürlüğü’nün görüşü alındıktan sonra yeniden değerlendirilmeye tâbi tutulacaktır.

38 Kurumunda saklanır Çünkü, bu malzemenin büyük bir çoğunluğu, arşiv malzemesi vasfını taşımaktadır. Hizmet birimlerince sürekli kullanılmalar sebebiyle kurumlarında saklanmalar mevzuat çerçevesinde uygun görülmüştür.

39 Devlet Arşivi’ne gönderilmez
Arşiv malzemesi vasfını taşımayan malzeme için kullanılmıştır. Bu tür malzeme, kullanılmalarına ihtiyaç duyulduğu ve varsa mevzuatların belirlediği saklama süreleri içinde kurumlarında muhafaza edilecektir. Belirlenen süreyi doldurduktan sonra ayıklama ve imha komisyonlarının karar ile imha edilebilecektir.

40 YAZILMAMIŞ, YAPILMAMIŞTIR.

41 TEŞEKKÜR EDERİM