KOAH Doç.Dr. Mehmet Polatlı.

... konulu sunumlar: "KOAH Doç.Dr. Mehmet Polatlı."— Sunum transkripti:

1 KOAH Doç.Dr. Mehmet Polatlı

2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Ciddi bir morbidite ve mortalite nedenidir 600 milyon KOAH’lı hasta, yılda 2.5 milyonu ölmektedir Önlenebilir, fakat ihmal edilmiş durumdadır Yeterince teşhis edilmemektedir (% 25) Uygun bir şekilde tedavi edilmemektedir Türkiye’de durum diğer ülkelerden farklı değildir

3 Dünya’da KOAH mortalitesi
İskemik kalp hastalığı Serebrovasküler hast. ASYE Diare Perinatal COPD Tuberküloz Kızamık Trafik kazaları Akciğer kanseri 3rd 6th Mide kanseri HIV İntihar Source: Murray & Lopez. Lancet 1997

4 Japonya’da KOAH Prevalans çalışması
Önceki tanı oranı Önceden tanı olmayanlar: Fukuchi et al. Respirology 2004;9:458-65

5 40 Yaş Üstü KOAH Prevalansı
Türkiye’de KOAH Prevalansı Elimizdeki veriler ülkemizde 5 milyon KOAH hastası bulunduğunu düşündürmektedir. Türkiye’de KOAH gelişiminde sigara içimine ek olarak tezek kullanımı, keten-kenevir işçiliği, odun sobası kullanımı ve asbeste maruz kalmanın rolü konusunda çalışmalar sürmektedir. 40 Yaş Üstü KOAH Prevalansı Etimesgut Çalışması, 1976 25 %20.1 20 15 10 %8.2 Yakın zamana kadar epidemiyolojik olarak yeterli veri elimizde yoktu… 5 Erkekler Kadınlar KOAH Çalışma Grubu, Toraks Dergisi, Ağustos 2003, Cilt 1, Ek 2

6 BOLD-Türkiye Çalışması
Kocabaş ve ark.

7 Adana ilinde yetişkinlerde sigara içme prevalansı

8 Adana ilinde 40 yaş üstü yetişkinlerde KOAH Prevalansı
Erkek Kadın FEV1/FVC <0.70 29.3% 9.9% FEV1/FVC<0.70 & FEV1<80% pred 12.7% 4.2% Dr tanılı kronik bronşit/amfizem/KOAH 3. 6% 7.6%

9 KOAH ve risk faktörleri
Cinsiyet Ko-morbiditeler Genetik etki Beslenme İnfeksiyonlar Sosyo-ekonomik durum Oksidatif stres Akciğer gelişimi Yaşlı populasyon

10 Risk faktörleriinflamasyon

11 KOAH Patolojisi Sigara Patolojik Fizyolojik sonuç Büyük havayolları
1.Glandüler hipertrofi 2. Siliaların azalması 1.Balgamlı veya balgamsız öksürük artışı Küçük havayolları 1.Goblet-hücre metaplazisi 2.Düz kas hipertrofisi 3.Fibrozis 1.Ekspiratuar akım direncinde artma Alveoller 1.Duvar harabiyeti 1. Akciğer geri dönüş elastikiyetinde kayıp 2. DLCO azalması Pulmoner damarlar 1. Muskularizasyon 2. İntimal hiperplazi 3. Fibrozis 4. Obliterasyon 1. Pulmoner hipertansiyon 2. Kor pulmonale

12 KOAH’da kısmen reversibl olan komponentler hangileri?
İnflamasyon düz kas kontraksiyonu dinamik hiperinflasyon havayollarında fibrozis ve daralma, akciğer elastikiyetinin azalması periferik hava yollarının açık kalmasını sağlayan alveolar desteğin kaybı

13 Obstrüksiyonda reversibl ve irreversibl öğeler
Kısmen reversibl öğeler İnflamasyon, düz kas kontraksiyonu dinamik hiperinflasyon İrreversibl öğeler havayollarında fibrozis ve daralma, akciğer elastikiyetinin azalması periferik hava yollarının açık kalmasını sağlayan alveolar desteğin kaybı Hangisi/hangileri irreversibl öğelerdir.

14 KOAH Kardiyovasküler hastalıklar Kas-iskelet sistemi hastalıkları Akıl sağlığı ile ilgili bozukluklar Kanser Uyku bozuklukları Beslenme bozuklukları Zararlı partiküllere karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvar yanıt ile ilişkili Tam olarak geri dönüşümlü olmayan Genellikle ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterize Ciddi sistemik sonuçları da olan Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Spirometri tanıda temel olduğuna göre, tanım nasıl olmalı?

15 Hafif ve orta KOAH’da en sık hospitalizasyon nedeni?
Kardiyovasküler Hastalıklar Enfeksiyonlar Akciğer Kanseri Diğer kanserler Solunum yetmezliği

16 Hafif ve orta KOAH’da en sık mortalite nedeni?
Kardiyovasküler Hastalıklar Enfeksiyonlar Akciğer Kanseri Diğer kanserler Solunum yetmezliği

17 Hafif ve orta KOAH’da ölüm nedenlerine bakıldığında, Akciğer kanseri, KVH, diğer kanserler başta geliyor. Anthonisen et al. Lung Health Study Research Group. Ann Intern Med 2005;142:233-9

18 Sistemik İnflamasyon

19 CRP ve KOAH CRP ve KOAH ilişkisi
Gan, W Q et al. Thorax 2004;59:

20 Fibrinojen ve KOAH Fibrinojen ve KOAH ilişkisi
Gan, W Q et al. Thorax 2004;59: Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

21 Olgu 1 55 Yaşında erkek hasta
Son 6 aydır nefes darlığı daha da belirginleşmiş Sabahları beyaz, mukoid görünümde balgam Göğüs ağrısı yok Kilo kaybı tanımlamıyor 45 paket-yıl sigara öyküsü, halen 1 paket/gün Alkol sosyal içici Emekli polis

22 Nefes darlığının nedeni için ilk hangi testi istersiniz?
DLCO dahil solunum fonksiyon testleri Göğüs radyogramı Pulmoner anjiyo BT (kronik PTE için) YÇBT (Parenkimal akciğer hastalığı için) Bronş provokasyon testi Allerji deri testi Spirometri (Bronkodilatatör öncesi ve sonrası) Arter kan gazları 6 dakika yürüme testi

23 Kurumunuzda KOAH tanısını nasıl koyuyorsunuz? Solunum Fonksiyon Testi
Anamnez ve FM A Laboratuvar B Radyoloji C C Solunum Fonksiyon Testi D Diğer E D

24 Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü
KOAH Tanısı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reversibilite testi

25 KOAH’da Anamnez Sigara öyküsü Çevresel maruziyet
Öksürük (Kronik, prodüktif):sıklığı, süresi, prodüktif olup olmadığı, kan olup olmadığı. Wheezing Geçirdiği akut veya kronik göğüs hastalıkları Dispne

26 Muayene Bulguları Ekspiryum uzunluğu Zorlu ekspirasyonda wheezing
Göğüs ön-arka çapı Û (fıçı göğsü) Göğüs kafesi ekspansiyonunda Ü Sonorite Û Solunum sesleri Ü Ronküsler ve kronik bronşit ralleri Kalp sesleri derinden duyulur Büzük dudak (pursed lip) solunumu İnterkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme Siyanoz Juguler venöz dolgunluk Karaciğerde büyüme ve hassasiyet Periferik ödem Erken dönemde Hastalık geliştiğinde Terminal dönemde

27 Laboratuar Göğüs radyogramı
Spirometri, Akciğer volümleri, DLCO, reversibilite Arter kan gazları Egzersiz testleri Uyku incelemeleri Kan testleri

28 Radyoloji Genellikle normaldir. Akciğer hacminde artış
Diafragmada düzleşme Damla kalp görünümü Lateral grafide retrosternal aralıkta hava artışı

29 Radyoloji Amfizemin ön plana çıktığı durumlarda özellikle akciğer periferindeki ince vasküler görüntülerde belirgin azalma olur ve büller görülebilir. Kor pulmonale oluştuğunda, hilustaki vasküler yapılar belirginleşir ve kalp büyüyebilir. Enfeksiyon durumunda, akciğerlerde antibiyotik tedavisi ile kaybolması gereken infiltrasyonlar görülebilir.

30 BT-YÇBT Endikasyonları
Kalıcı lokalize infiltrat Kalıcı atelektazi Hiler lenf bezlerinde büyüme Parenkimal nodül yada kitle Amfizem erken tanı Akciğerde bül varlığı PTE veya pulmoner arter trombozu kuşkusu Bronşektazi

31 Uyku incelemeleri Ağır KOAH’ı olan hastaların çoğunda, uyku sırasında ventilasyon yetersizdir. Alveolar hipoventilasyon, solunum kas yorgunluğu ve V/Q oranının daha da bozulmasıyla: Hipoksi artar Pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale

32 Kan testleri Polisitemi kronik hipoksiyi gösterir
Kadınlarda >%47 Erkeklerde >% 52 Kor pulmonaleli olgularda diüretik tedavi de görüyorsa elektrolit takibi gerekir. Hasta 45 yaş altında ve amfizemi baskınsa alfa 1 antitripsin

33 Egzersiz testleri Hafif-orta KOAH’lı hastalarda dinlenme sırasında kan gazlarında hiç anormallik yoktur yada çok azdır. Bu hastalarda hipoksi yalnızca egzersiz sırasında ortaya çıkar.

34 Arter kan gazları FEV1<% 40 veya kor pulmonale, solunum yetmezliği kliniği  AKG V/Q dengesizliğihipoksi KOAH alevlenmelerindeventilasyon yetersizliğinin derecesini saptamak için pH’daki düşüşalevlenme şiddetinin bir göstergesidir.

35

36 KOAH tanısı ve evrelemesinde Spirometri

37

38 Bronkodilatatör Reverzibilite testi
Başlangıç değerine göre % 15 artış mL mutlak değişiklik FEV1’deki değişiklik öngörülen değerin yüzdesi Bronkodilatatör sonrasında FEV1’de büyük oranda artış (400 mL) astım tanısını destekler

39 Metakolinle bronş aşırı duyarlılığın oluşması KOAH’ı dışlar.
FEV1'de, beklenen FEV1 değerine göre %9 artış Orta-ağır KOAH olgularının %38'inde vardır. Spirometri ile gözlenen bronkodilatör yanıt KOAH'lı olguların %23-42'sinde görülebildiğinden, yanıt varlığı havayolu kısıtlılığı "tam geri dönüşümlü" olmadıkça KOAH tanısını dışlamaz. FEV1'de ve/veya FVC'de inhale bronkodilatör sonrası başlangıç değere göre 200 mL veya %12 artış Orta-ağır KOAH olgularının %52'sinde bu kriterler vardır. Aşağıdaki yorumlardan hangisi KOAH’da fizyolojik testlere ilişkin doğrudur İnhaler salbutamol sonrasında FEV1’de 200 mL veya % 12’den fazla artış KOAH’ı dışlar. Pozitif bronkodilatatör yanıt KOAH’lı olguların % 50’sinden azında vardır FEV1’de % 9’dan fazla artış gösteren postbronkodilatatör yanıt KOAH’ı dışlar. Metakolinle bronş aşırı duyarlılığın oluşması KOAH’ı dışlar. KOAH olgularında bronkodilatatör test zaman içinde aynı kalır Akciğer Sağlık Çalışması'ndan edinilen veriler orta KOAH'lı erkek olguların %59 ve kadınların %85'inde havayolu aşırı duyarlılığı olduğunu göstermiştir Bronkodilatör yanıtı FEV1'de, beklenen FEV1 değerine göre %9 artış orta-ağır KOAH olgularının %38'inde mevcut

40 Kortikosteroid reverzibilite testi
Eskiden 30 mg prednizolon 2 hafta 1000 gr/gün beklametazon 6-12 hafta 200 mL ve FEV1’de başlangıç değere göre % 15 artış pozitif kabul edilir.

41 GOLD 2006 FEV1/FVC <%70 Evre 1 (Hafif) FEV1  %80, (beklenen)
 Kronik semptomlar FEV1/FVC <%70 Evre 2 (Orta) %50  FEV1 < %80 (beklenen) Evre 3 (Ağır) %30  FEV1 < %50 (beklenen) Evre 4 (Çok Ağır) FEV1 < %30 (beklenen) veya FEV1 < %50 (beklenen) + kronik solunum yetmezliği Spirometre tanı ve evrelemede kolaylıkla uygulanabilir.

42 Sutherland, E. R. et al. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
Akciğer fonksiyonları hastalığın seyrini belirlemede de önemli Sutherland, E. R. et al. N Engl J Med 2004;350:

43 Sigara İçimi İle Akciğer Fonksiyonu ve Yaş Arasındaki İlişki
100 Sigara içmeyenler 75 Sigaraya duyarlı olmayan içiciler Sigaraya duyarlı içiciler (KOAH) Sigarayı bırakmış olanlar (45 yaşında) FEV1 (beklenenin yüzdesi) 50 Sakatlık 25 Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) Ölüm 25 50 75 Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977; 1: Sigara İçimi İle Akciğer Fonksiyonu ve Yaş Arasındaki İlişki

44 KOAH’lı hastanın takibinde FEV1 yeterli bir fizyolojik belirteçtir.
DOĞRU YANLIŞ

45 KOAH’da izlem kriterleri
İlgili patolojik mekanizmaların çok büyük aralıklarda bulunması nedeniyle, tek bir ölçüm ile doğru bir şekilde KOAH'ın şiddetini belirleyebilmek, prognozunu öngörebilmek ve tedavinin etkinliğini değerlendirebilmek; böylece hastalığın tüm boyutlarını ölçebilmek mümkün görünmemektedir. Yine de geleneksel olarak, KOAH’da yalnızca patofizyolojik sü­reçlerden bazılarıyla ilgisi bulunan birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1) üzerindeki etkilere göre karar verilmektedir.

46 KOAH’da izlem kriterleri
Mortalitenin öngörücüleri Yaş, hipoksemi varlığı, bronkodilatasyon sonrası FEV1 Anthonisen NR: Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133:14-20 Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or noctumal oxygen ther-apy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: Performans durumu ile semptomatoloji daha yaşlı olan ve şiddetli KOAH bulunan hastalarda büyük oranda değişkenlik göstermektedir. Şiddetli KOAH olgularında birkaç faktörün birlikte değerlendirilmesi sonucu öngörmede daha anlamlı olmaktadır.

47 KOAH’da izlem kriterleri
Evre II ve III olan KOAH’lı olgularda SGRQ’la belirlenen sağlığa bağlı yaşam kalitesi ile MRC Dispne ölçeği> FEV1'den daha yakın bir korelasyon göstermektedir. Dispne şiddetine dayanan KOAH evrelemesinin beklenen FEV1 yüzdesine göre yapılan kategorizasyondan daha iyi mortalite göstergesi olabileceği vurgulanmaktadır. Hajiro T: A comparison of the level of dyspnea vs disease severity in indicating the health related quality of life of patients with COPD. Chest 1999; 116:

48 FEV1 ve Pulmoner Rehabilitasyon
Solunum rehabilitasyonu FEV1 veya diğer solunum fonksiyonu parametrelerini değiştirmeden nefes darlığı ve kas yorgunluğunu, egzersiz toleransını ve KOAH semptomlarını düzeltmektedir.

49 KOAH’da izlem kriterleri
Akciğer fonksiyonunun diğer parametreleri tekrarlanabildikleri ve duyarlılıkları FEV1’e göre daha az Statik akciğer volümleri, DLCO İnspiratuvar kapasite, IC/TLC, vs Arteriyel kan gazları hastalığın şiddetini değerlendirme(örn., şiddetli KOAH, alevlenmeler) özgül tedavilere yanıtı değerlendirme VKİ

50 Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

51 TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ
İnspiratuvar kapasite? 2 3 4 1 5 TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ

52 TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ
Akciğer Volümleri ve Hava Hapsi İnspiratuvar rezerv volüm Vital kapasite İnspiratuvar kapasite Fonksiyonel reziduel kapasite Rezidüel volüm Tidal volüm Ekspiratuar rezerv volüm TOTAL AKCİĞER KAPASİTESİ

53 KOAH’ta bir diğer karakteristik bulgu da hava hapsidir.
KOAH’da havanın boşalmasındaki gecikme nedeniyle, zaten var olan hiperinflasyon egzersiz ile daha da artar. Normal kişilerde egzersizle kişinin ihtiyacını karşılayacak şekilde IK artmaktadır. KOAH’ta bir diğer karakteristik bulgu da hava hapsidir. Hava hapsi ekspirasyon sırasında akciğerlerde fazla hava kalması anlamına gelir. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA., Am J Respir Crit Care Med 1998, 1999

54 KOAH’da izlem kriterleri
Egzersiz testleri (KPET, 6-DYT) Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi testleri (SGRQ, CRQ, SF-36) Alevlenmeler Kaynakların kullanımı Görüntüleme yöntemleri (YÇBT, Hiperpolarize gaz MR) Biyolojik belirteçler (CRP, Fibrinojen, vs) Birleşik belirteçler (Örn. BODE indeksi)

55 Variables and Point Values Used for the Computation of the Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) Index Table 2. Variables and Point Values Used for the Computation of the Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) Index. Modified medical research council Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:

56 Kaplan-Meier Survival Curves for the Four Quartiles of the Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity Index (Panel A) and the Three Stages of Severity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease as Defined by the American Thoracic Society (Panel B) Figure 1. Kaplan-Meier Survival Curves for the Four Quartiles of the Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea, and Exercise Capacity Index (Panel A) and the Three Stages of Severity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease as Defined by the American Thoracic Society (Panel B). In Panel A, quartile 1 is a score of 0 to 2, quartile 2 is a score of 3 to 4, quartile 3 a score of 5 to 6, and quartile 4 a score of 7 to 10. Survival differed significantly among the four groups (P<0.001 by the log-rank test). In Panel B, stage I is defined by a forced expiratory volume in one second (FEV1) that is more than 50 percent of the predicted value, stage II by an FEV1 that is 36 to 50 percent of the predicted value, and stage III by an FEV1 that is no more than 35 percent of the predicted value. Survival differed significantly among the three groups (P<0.001 by the log-rank test). Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:

57 AYIRICI TANI KKY Bronşektazi Obliteratif bronşiyolit Kronik astım
Bronş Ca

58 AYIRICI TANI

59 KOAH ve Astım Arasındaki Farklılıklar
ÖZELLİKLER KOAH ASTIM Genç yaşta başlangıç - ++ Ani başlangıç - ++ Sigara öyküsü (halen veya daha önce) +++ + Atopi + ++ Eozinofili (total IgE artışı) + ++ Tekrarlayan nefes darlığı ve hışıltılı solunum + ++ Hastalık progresyonu +++ + Nazal semptomlar - ++ BAŞLICA ANORMALLİKLER Hava yolu hiperreaktivitesi Reversibilite (erken ve/veya tam) + ++ Parankim hasarı ++ - Difüzyon kapasitesinde azalma ++ - (-) Hemen hemen hiç yok, (+) bazen var, (++) genellikle var, (+++) hemen daima var

60 Astım ve KOAH Arasındaki Farklılıklar
Mast hücreleri Eozinofiller CD4 Hücreleri Makrofajlar + LTD4, Histamin IL -4, IL -5, IL -13 Eotaksin, RANTES Oksidatif Stress + +++ İnflamasyon İnflamatuar Hücreler İnflamatuar Aracılar Kortikosteroide Yanıt KOAH Nötrofiller CD8 Hücreleri Makrofajlar ++ LTB4 TNF  IL -8, GRO - Oksidatif Stress +++

61 KOAH Tedavisinde Hedefler
Hastalığın ilerlemesini önlemek Semptomları gidermek Egzersiz toleransını iyileştirmek Sağlık durumunu iyileştirmek Komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek Alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek Mortaliteyi azaltmak

62 KOAH Tedavi Programı Hastalığın Değerlendirilmesi ve İzlenmesi
Risk Faktörlerinin Azaltılması Stabil KOAH Tedavisi Alevlenmelerin Tedavisi GOLD Executive Summary, NIH, 2003

63 Anthonisen et al. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(5)675-9.

64 Tütün Bağımlığının Tedavisinde Yaklaşım
Bir sağlık kuruluşuna başvuran her hastaya sor Halen sigara içiyor mu ? Evet Hayır Hasta bırakmaya hevesli mi ? Hasta daha önce sigara içmiş mi ? Evet Hayır Evet Hayır Tütün bağımlılık tedavisi uygula Bırakması için teşvik et Nüksü önle Girişime gerek yok

65 Sigaranın bırakılması için stratejiler
SORUN ÖNERİN DEĞERLENDİRİN YARDIM EDİN DÜZENLEYİN 1.SORUN: Poliklinik düzeyinde her hastanın her muayeneye gelişinde sigara içme durumunun sorgulanmasını ve kaydedilmesini sağlayan bir sistem uygulayın. 2.ÖNERİN: Sigara içen her hastayı açık, güçlü ve bireyselleştirilmiş önerilerle, bırakması konusunda teşvik edin. 3.DEĞERLENDİRİN: Sigara içen her hastaya şu anda (örneğin bir ay içinde) sigarayı bırakma girişimi için istekli olup olmadığını sorun. 4.YARDIM EDİN: Bir bırakma planı için hastaya yardımcı olun, pratik önerilerde bulunun, tedavi sırasında sosyal destek sağlayın, hastanın tedavi dışında sosyal destek elde etmesine yardımcı olun, özel durumlar dışında yararı saptanmış bir ilaç tedavisi önerin, ek materyaller sağlayın. 5. DÜZENLEYİN: Bir sonraki görüşmeyi (telefonla ya da yüz yüze) planlayın.

66 Tütün kullanımını bırakmak için motivasyon
Relevance (ilişki) Risks (Riskler) Rewards (Ödüller) Roadblocks (engeller) Repetition (Tekrarlama)

67 Sigara bırakmada yardımcı ilaçlar
Nikotin replasman tedavisi Bupropion Nortriptilin Klonidin Vareniklin (Nikotinik asetil kolin reseptör partiyel agonisti ) Destekle bile hastaların ancak 1/3’ünden azı sigarayı bırakabilmektedir. Nikotin replasman tedavisi, nikotin reseptör antagonistleri yanısıra antidepressanlardan bupropion, nortriptilin santral noradrenerjik aktiviteyi etkileyerek sigarayı bırakmada yardımcı olan yöntemlerdir. Nikotinik asetil kolin reseptör partiyel agonisti vareniklin de nikotine bağlı yoksunluk semptomlarını gidermede yardımcı olabilir. (Vareniclin-champix) (Clonidin-Catapres)

68 Korunma İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı OM-85 BV (immunmodülatörler) ?
>65 yaş <65 yaş ve FEV1<% 40 OM-85 BV (immunmodülatörler) ?

69 KOAH tedavisinde en sık kullandığınız ilaç formu?
Kısa etkili beta agonist A Kısa etkili beta Agonist +Antikolinerjik B Uzun etkili beta agonist ve/veya kortikosteroid C C Uzun etkili antikolinerjik D Teofilin E D

70 Hangi evreden itibaren düzenli bronkodilatör tedavi?
Evre I A Evre II B C Evre III C Evre IV D D

71 KOAH’da Basamaklı Tedavi
I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% beklenen or FEV1 < 50% beklenen ve kronik solunum yetmezliği FEV1/FVC< 70% 30% < FEV1 < 50% beklenen FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80% beklenen FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% beklenen Risk faktörleri; influenza aşılama kısa etkili bronkodilatör (gereğinde) Ekle This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatör Ekle Rehabilitasyon Ekle Tekrarlayan ataklar varsa inhaler kortikosteroid Ekle Kronik solunum yetmezliği varsa USOT Ekle. Cerrahi tedavi düşün

72 KOAH’da yaşam kalitesi: Hangi ilaçlar etkili?
Chavannes NH and Schayck P. Biodrugs 2000

73 Eur Respir J 2004; 23: 932–946 Grade A: Randomize klinik çalışmalar, yeterli veri var Grade B: Randomize klinik çalışma, kısıtlı veri. Grade C: Randomize olmayan, gözlem çalışmaları. Grade D: Panel, uzlaşı raporları.

74 KOAH’DA IKS ÇALIŞMALARI
CCLS’99 EUROSCOP’99 ISOLDE’00 LHSRG’01 - - - - - FEV1 de azalma - - + - - Atak sayısı - - + - - Çalışmadan çıkma - - - + - Semptomlarda iyileşme - - + - - Yaşam kalitesi - - - + - Hiperreaktivite - - Hastane başvurusu - - +

75

76

77 SFP vs plasebo  Ölüm riskinde plasebo ile
Karşılaştırıldığında % 2.6 azalma, Ölüm riskinde azalma % 17.5

78 KOAH’da havayolu inflamasyonu kontrolü nasıl sağlanabilir?

79 KOAH’lılarda İnhale BUD sonrası indükte balgam
(1600 µg/gün 15gün) Bazal Plasebo BUD p Total hücre sayısı 6.3 5.7 4.8 NS Makrofajlar % 28 27 Nötrofiller (%) 68 70 Eozinofiller (%) 2.7 2 1 Lenfositler (%) 0.9 1.4 1.6 TNF(ng/ml) 763 463 715 IL-8(nM) 3.3 3.5 2.1 HLN (mg/ml) 10 9 8 MPO (mg/ml) 4 3 ECP (mcg/ml) 835 730 910 Keatings V. AJRCCM 1997

80 KOAH’da inflamasyon göstergeleri üzerine
oral prednizolon (30 mg/gün 15 gün) etkisi Baseline Placebo Prednisolone P TNFa (pg/ml) NS HNL (mg/l) NS MPO (mg/l) NS ECP (µg/l) NS Single blind sequential crossover design KOAH’daki inflamatuar proçes, KS’lerin antiinflamatuar etkisine dirençlidir Keatings V et al AJRCCM 1997

81 KOAH’da proteazlar üzerine (500 µg/g 4 hafta) flutikazon etkisi
Culpitt S et al AJRCCM 1999

82 Teofilin (9-11 µg/ml) IL-8 düzeyini  ve balgam nötrofilik kemotaktik aktivitesini inhibe eder
Teofilin ile tedavi sonrası Nötrofil kemotaksisi Culpitt S et al AJRCCM 2002

83 Oral teofilinin 4 hafta sonunda (9-11 µg/l) KOAH’lı hastalarda balgam nötrofilisi düzeyine etkisi
Culpitt S et al AJRCCM 2002

84 Oral teofilinin 4 hafta sonunda (9-11 µg/l) KOAH’lı hastalarda balgam MPO düzeyine etkisi
Culpitt S et al AJRCCM 2002

85 Oksidatif stres nedeniyle HDAC2 aktivitesi azalmaktadır

86 Teofilinin antiinflamatuar etkisi
Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 2003

87 Teofilin KOAH’da KS duyarlılığını arttırır
Kortikosteroidlere direnç sigara dumanının histon deasetilaz üzerine olan inhibitör etkisinden kaynaklanır Ito K, et al. FASEB J 2001, 15: Barnes PJ, et al. Lancet 2004, 363: Teofilin düşük dozlarda HDAC aktivitesini ve kortikosteroidlere yanıtı arttırmaktadır. KS etkisini kat arttırdığı gösterilmiştir. Ito K, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2002 Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 2003

88 Teofilinin antiinflamatuar etkisi
Teofilin düşük konsantrasyonlarda PDE4 inhibisyonu sağlamıyorsa da, HDAC aktivitesini uyarır ve böylece steroid etkisini güçlendirir Teofilinin bu etkisi oksidatif stres durumunda daha da artmaktadır Caramori G, Adcock I. Pulm. Pharmacology & Therapeutics 2003;16: 247–277

89 Diğer İlaçlar Mukoaktif ilaçlar Antibiyotikler Alfa 1 antitripsin
Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri Antioksidanlar Solunum uyarıcılar Rutin kullanımda önerilmemektedirler.

90 Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları (USOT)
Mutlak Ölçütler: PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Kor pulmonale varlığında: PaO mmHg ve SaO2  89 olması EKG’de “p” dalgası olması Hematokrit > %55 olması Konjestif kalp yetmezliği

91 KOAH’da Akciğer Rehabilitasyonu
Rehabilitasyon eğitimi Psikososyal destek Fizyoterapi Solunum egzersizleri Kontrollü solunum teknikleri Balgamın mobilizasyonu Öksürme ve zorlu ekspirasyon tekniği Egzersiz eğitimi Beslenme desteği

92 Rehabilitasyonun mortalite üzerine etkisi
Respir Res. 2005; 6(1): 54.

93 Olgu (2) 65 yaşında, KOAH tanılı hasta
50 paket-yıl sigara öyküsü (+). 5 yıldır exsmoker Hasta YBÜ’e ST-elevasyon Mİ tanısı ile yatırılır. Öncesinde hipertansiyon ve hiperkolesterolemi öyküsü var. Hastaneye yatışından 6 ay önce bir kez KOAH alevlenmesi (+) geçirmiş ve geniş spektrumlu antibiyotik yanında oral KS tedavi ile 1 haftada iyileşmiş. 4 ay önce yapılan SFT’de FEV L(% 37), FVC 2.21 L (% 60) ve FEV1/FVC % 47. Kardiyoloji uzmanı tarafından istenen konsültasyonda hastaya beta-bloker başlamanın uygun olup olmadığı sorulmaktadır. Yaklaşımınız ne olur?

94 Olgu (2) Beta blokerler KOAH’lı olgularda kontrendikedir.
Kardiyoselektif beta bloker tedavi hemen başlanır. Beta bloker tedavi başlanmasına yönelik karar inhale beta-agonistlere obstrüksiyonun reverzibilitesi ölçüldükten sonra verilmelidir. Karar bronşiyal hiperreaktivite ölçüldükten sonraya ertelenmelidir. Kardiyoselektif beta-bloker tedavi sadece ACE inhibitörü kullanımına rağmen aritmi veya kalp yetmezliği gelişirse başlanmalıdır.

95 ST-elevasyonu ile gelişen myokard infarktüsü sonrası (MI) erken dönemde beta-bloker tedavinin kısıtlanmasına ilişkin olumsuz açık veriler yoktur. MI sonrası kronik beta-bloker tedavisi mortalite, ani ölüm ve tekrarlayan Mİ'i %25 oranlarında azaltır. Kardiyoselektif beta-blokerler, plaseboya göre FEV1 veya semptomlarda anlamlı değişiklik yapmaz. Bu tek doz çalışmalar veya daha uzun süreli tedaviler (aylar) için de geçerlidir KOAH'da beta-bloker tedavinin güvenilirliği için karar vermeye yardımcı olacak bronşiyal aşırı duyarlığı ölçmenin rolüne ilişkin bir bilgi yoktur. Ancak, astımda kardiyoselektif blokerlerin güvenli kullanımını destekleyen verilerin varlığına dayanarak, bu sonuçların yararlı olacağı düşünülür Schulman SP, Fessler HE. Management of acute coronary syndromes. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE, et al. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respir Med 2003;97: Chen J, Radford MJ, Wang Y, et al. Effectiveness of beta-blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Salpeter SS, Ormiston T, Salpeter E, et al. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). in: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Dart RA, Gollub S, Lazar J, et al. Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease: COPD and asthma. Chest 2003; 123:

96 Olgu (3) 58 yaşında erkek 40 paket-yıl sigara öyküsü var. 1 yıldır içmiyor. Son 3 gündür artan öksürük, balgam, nefes darlığı (+) Son 1 yıl içinde benzer bir hastalık tanımlamıyor. Düzenli olarak ÖDİ ile Salmeterol+Tiotropium kullanıyor.

97 Olgu (3) Özgeçmiş ve sistem muayenesinde anlamlı bir patoloji yok.
Allerjik bir hastalık tanımlamıyor. Ateş 37 C, TA: 140/80mmHg, Nabız:98 ve solunum hızı 24/dakika. Solunum sesleri diffüz olarak azalmış. Kalpte üfürüm, gallop ritmi veya pretibial ödem yok.

98 Olgu (3) Lökosit 9000/mm3, formül lökosit normal. Htc % 50.
Akciğer grafisinde infiltrasyon yok. Balgamda nötrofil artmış. FEV1 1.3 L (% 65), FEV1/FVC % 55. Nabız oksimetrisi ile SpO2 % 94. Hastanın durumunda infeksiyonun rolüne ilişkin açıklamalardan biri dışında hepsi doğrudur.

99 Olgu (3) Hastalığın etyolojisinde infeksiyon olma ihtimali % 80’dir.
Aminopenisilinler yararlıdır. Antibiyotik kapsamı Gram (-) enterik basilleri içermelidir. H. İnfluenzae, S. Pneumoniae ve M. Catarrhalis alt solunum yolu sekresyonlarından en sık izole edilen bakterilerdir. C. Pneumoniae ve M. Pneumoniae hastalık için nadir nedenlerdir.

100

101 KOAH ALEVLENMELERİ Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları ile birlikte veya birlikte olmaksızın nefes darlığı, balgam miktarı ve balgam pürülansının en az birinde artma Ciddi alevlenmelerde (Tip 1) her 3 semptom (+) Orta alevlenme (Tip 2) 2 semptom Hafif alevlenme (Tip 3) 1 semptom + “hışıltılı solunum, öksürük, solunum hızı veya nabız hızı” gibi özelliklerden en az birinde artış Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Ann Intern Med 1987; 106:196–204.

102 ATS/ERS,GOLD KOAH Alevlenmesi tanımları
Hastalığın doğal seyri esnasında, günlük olağan değişimlerin ötesinde, başlangıçtaki dispne, öksürük ve/veya balgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklik gerektirecek kadar belirgin, akut olaylar

103 KOAH alevlenmesinde etyolojik faktörler
% 80 trakeobronşiyal enfeksiyonlar 1/3 ciddi alevlenmede etken saptanamıyor. Enfeksiyon kaynaklı alevlenmelerin, % 40-50’si bakteriler Haemophilus influenzae (% 40-60), S Streptococcus pneumoniae (% 15-30), Moraxella catarrhalis (%15-30) % 30-50’si virüsler, % 5-10’u atipik bakteriler

104 Neutrophilic inflammation during exacerbations of COPD
Neutrophilic inflammation during exacerbations of COPD. (A) Phagocytosis/macrophage activation (release of LTB4 and TNF{alpha}). (B) Epithelial activation (in response to TNF{alpha} and bacterial products, release of TNF{alpha} and IL-8). (C) Activation of endothelium (due to TNF{alpha}, increase in adhesion molecules). (D) Neutrophil migration (follows from binding to adhesion molecules and IL-8/LTB4 chemotactic gradient, elastase release and tissue damage). (E) Neutrophil elastase release in airway (epithelial damage and protein leakage; increased mucus secretion; reduced mucociliary clearance; associated release of IL-8 and LTB4 resulting in amplification of chemotactic signal). LTB4=leukotriene B4; IL-8=interleukin 8; TNF{alpha}=tumour necrosis factor {alpha}; ICAM-1=intercellular adhesion molecule 1. White, A J et al. Thorax 2003;58:73-80

105 Alevlenme ve FEV1 Alevlenmenin FEV1’ etkisi. Percentage change in FEV1 with standard errors over 4 years. Open circles represent infrequent exacerbators; closed circles represent frequent exacerbators. Donaldson, G C et al. Thorax 2002;57:

106 Alevlenme ve SGRQ Alevlenmenin Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisi

107 Alevlenme sayısı ve mortalite
A- Alevlenme yok B- Alevlenme sayısı 1-2 C- Alevlenme sayısı 3 Alevlenme sıklığının yaşam süresi üzerine olan etkisi Soler-Cataluna, J J et al. Thorax 2005;60:

108 Hastaneye yatış gerektiren KOAH ataklarının prognozu oldukça kötüdür ve özellikle MV uygulanmış ağır hastalarda 1 yıllık yaşamın % 40’lara kadar düştüğü bildirilmiştir. Connors,AJRCCM1997 Genellikle bronş ağacı infeksiyonları sonucu gelişen atak tablosu, lober pnömoni veya akut pulmoner ödem durumlarında daha hafif KOAH’lılarda da dramatik bir bozulma ile sonuçlanabilir.Roussos C,ERJ,2003

109 Alevlenmede temel prensipler
Doğru değerlendirme Genel tedavi Destek oksijen tedavisi Bronkodilatatör tedavi Sekresyonların temizlenmesi Antibiyotik tedavisi Antiinflamatuar tedavi Gereğinde ventilasyon desteği ZuWallack RL. Eur Respir Rev 2002;12:86-87.

110 Alevlenmelerin Değerlendirilmesi
Semptomlar İlk Değerlendirme Evde bakım olanakları var Siyanoz yok Bilinç açık Nefes darlığı hafif Genel durum iyi USOT uygulanmıyor Günlük aktivitesi iyi Sosyal koşulları iyi 4 veya daha fazla HAYIR (Orta şiddette / Ağır atak) EVET (hafif atak) Evde tedavi 48 saatte yanıt yok Hospitalizasyon

111 ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ 121 KOAH alevlenmesinde
Etken izolasyonu Pürülan balgamda % 84 Mukoid balgamda % 38 Pürülan balgam %94.4 duyarlı %77 özgül Chest 2000;117:

112 KOAH Alevlenmelerinde Antibiyotik Kullanımı
Plasebo Antibiyotik Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 1 Gr 2 Gr 3 Başarı Kötüleşme Anthonisen NR. Ann Intern Med 1987; 106: 196

113 KOAH Alevlenmelerinde Etkenler
En sık etken olan bakteriler: S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis ciddi havayolu obstrüksiyonu, hipoksemisi, malnütrisyonu, sık hospitalizasyon öyküsü olan olgularda Gram (-) basiller artan sıklıkta izole ediliyor. Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481

114 Akut Bronşitte Antibiyotik Kullanımı
Büyük çoğunluğu viral kökenli Küçük bölümü, M. pneumoniae, C. pneumoniae’ ye bağlı Yapılan sekiz kapsamlı çalışmanın sonuçları Öksürük, Balgam çıkarma, Boğaz ağrısı, Ateş, Göğüs ağrısı süresi ve şiddetinde plaseboya göre fark yok Becker L. Cochrane Library, Oxford, 1998; Bent S. Am J Med 1999; 107: 62 Smucny JJ. J Fam Pract 1998; 47: 453

115 Kronik Bronşit sınıflaması
Basit kronik bronşit: FEV1> % 50 Balgam miktarı ve pürülansında artış H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae Aminopenisilin, Tetrasiklin, SMX-TMT (ilk seçenek) Ko-amoksilav, makrolid, 2-3 kuşak Sefalosporin (ikinci seçenek) Grossman R. Chest 1997, GOLD 2006

116 Kronik Bronşit sınıflaması
Komplike kronik bronşit: FEV1< % 50 İleri yaş Yılda 4’ten fazla akut atak Önemli eşlik eden ek hastalık H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, Enterik Gram (-) Ko-Amoksilav (ilk seçenek) Florokinolonlar (ikinci seçenek) Ko-amoksilav, kuşak sefalosporin, Florokinolonlar (Parenteral seçenek) Grossman R. Chest 1997

117 Kronik Bronşit sınıflaması
Kronik bronşiyal infeksiyon Komplike kronik bronşit Yıl boyunca her gün balgam Klebsiella sp, H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, Enterik Gram negatifler, P.aeruginosa Siprofloksasin Antipseudomonal beta laktam (PArenteral seçenek) Grossman R. Chest 1997

118 GOLD 2006

119 Antibiyotik seçimi

120 Antibiyotik seçimi

121 Mortaliteyi artıran faktörler
İleri yaş (>65 yaş) mortalite artar Düşük FEV1 (<% 50)  Gram (-) bakteri sıklığı artar. Yıllık atak sayısı Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Antibiyotik tedavisi sıklığı beta laktamaz üreten bakteri riski artar Kortikosteroid kullanımı Aktif sigara içimi  H. İnfluenza riski artar APACHE III skorlaması Düşük VKİ Serum albumin düzeyi düşüklüğü

122 Alevlenmelerde hastaneye yatış endikasyonları
Pnömoni, kardiyak aritmi, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, böbrek veya karaciğer yetmezliğini içeren yüksek riskli komorbiditelerin varlığı Semptomların poliklinik tedavisine yetersiz yanıtı Nefes darlığında belirgin artış Semptomlar nedeniyle yemek yememe veya uykusuzluk Kötüleşen hipoksi Kötüleşen hiperkapni Mental durum değişiklikleri Hastaların kendilerine bakamaması, ev desteğinin bulunmaması Kesin olmayan tanı Yetersiz ev bakımı

123 KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliğinde NİMV
Mekanik ventilatör gereksinmesi olan hastanın saptanması Akut solunum sıkıntısı ile ilgili semptom ve bulgular (dispne artışı, SS>24/dak, yardımcı solunum kası kullanımı, paradoksal solunum) Gaz değişim bozukluğu (PaCO2>45mmHg ve pH<7.35; PaO2/FiO2<200) NİMV için uygun hasta olması

124 NİMV’un kontrendikasyonları
Kalp ve/veya solunum durması Solunum dışı organ yetmezliği (ansefalopati, şok, hemodinamik bozukluk, ciddi üst GİS kanaması) Hava yollarının korunamaması Aspirasyon riski Üst hava yolu obstrüksiyonu Yüz cerrahisi, travması, deformitesi ya da yanık

125 Endotrakeal entübasyon ve İMV endikasyonları
Yardımcı solunum kaslarının da kullanıldığı ciddi dispne Solunum sayısı >35/dk Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO2<40mmHg veya PaO2/FiO2<200) veya sağaltım altında giderek azalma Ciddi asidoz (pH<7.25) ve hiperkapni (PaCO2>60mmHg) Solunum arresti Bozulmuş mental durum Kardiyovasküler komplikasyonlar(Hipotansiyon,şok,KKY) Diğer komplikasyonlar (metabolik bozukluk,sepsis,pnm, pulmoner emboli, barotravma, masif pulmoner emboli) NİMV başarısızlığı (veya bunun için uygun olmaması)