YEME BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Orhan DERMAN

... konulu sunumlar: "YEME BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Orhan DERMAN"— Sunum transkripti:

1 YEME BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Orhan DERMAN
Hacettepe Üniveristesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Adolesan Ünitesi Sağlık Slayt Arşivi:

2 Pediatristlerin DİKKATİNE !
Uğraşmayın, onları psikiyatristlere gönderin Sizin yaptığınızdan daha iyisini yapamayacaklardır ama böylece siz daha uzun yaşarsınız. Sydney Gellis Yearbook of Pediatric 1976

3 Büyük resimde neler görüyoruz ?
Yanlış isimlendirme Yeteri kadar bilinmeme Zor bir hastalık olma Uzayan hastalık dönemi Tedaviye tam cevap vermeme

4 Lucas’ın Yeme Bozukluklarında Etyopatogenez Teorisi (1981)

5 Sınıflandırma Anoreksiya nervoza ile Bulimya nervoza arasında bir spektrum Bu spektrum içinde; Anoreksiya nervoza Bulimya nervoza Nonspesifik yeme bozuklukları Binge Eating “Oburluk” Akşam yeme sendromu %50 Anoreksiya Nervosa’da Bulimik davranışlar %30 Bulimia Nervosa’da Anoreksiya Nervosa hikayesi

6 Anoreksiya Nervoza için DMS IV kriterleri
Kilo almaktan korkma Vücut algısının bozulması İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme

7 Anoreksiya Nervoza Sınıflandırması
Hafif- İdeal vücut ağırlığının %10 undan aşağıda olması ve minimal vücut algısının bozulması Orta- İdeal vücut ağırlığının %10-25 inin kaybı ve bazı klinik bulguların olması Ağır – İdeal vücut ağırlığının %25-30 unun kaybı ve semptomatik hipotansiyon veya senkop, kalp atımının vurum/dak dan aşağıda olması, aritmi veya uzayan QT aralığı

8 Anoreksiya Nervoza Yüzde bir oranında karşılaşılır.
Kızlarda, erkeklere göre 20 kat daha fazla görülür. Biri 14 yaşında diğeri 18 yaşında olmak üzere iki kez yaşamda sık görülür. En sık 17 yaşında sık görülür.

9 Anoreksiya Nervozanın ayırt edici tanısında
Kilosu ile devamlı ilgili olmak Yiyecek seçiciliği – Miktarından daha fazla tipi ile ilgili olmak Yağlanma fobisi Yemede titizlik

10 Türkiye’de 15-17 yaş grubunda;
Kızların %33.6 sı Erkeklerin %6.3 ü Diyet yaptığı Kızların %43 ü Erkeklerin %18.3 ü Zayıf olmayı istemektedirler Örsel S. Turk Psikiyatri Dergisi 2004

11 Anoreksiya Nervozada risk faktörleri
Kültürel risk faktörleri Güzelliği ve mutluluğu zayıflıkla eşdeğer görme Görsel medya aracılığı ile bu değerlerin yaygınlaşma kapasitesinde olma Vücudu önemli bulma durumu Aile risk faktörleri Başarının oryante edildiği Aşırı koruyucu, rijit, sorunları çözmede başarısız, olumsuz bir duruma düşürülen, sınır tanımayan, cesaretlendirme ve desteğin olmadığı Yeme, diet, kilo veya görünüm konusunda çok zaman harcayan Aile bireylerinde yeme veya dikkat bozukluğu olan Bireysel risk fakrörleri Kadın olma Adolesan olma Hafifçe şişman olma Kendine güvenin düşük olması Kimlik ve otonomi hissi ile sorunları olması Obsesif kişilik yapısında olma Vücudunu algımada sorunu olma Akranları veya aile üyeleri ile yarışma hissi içinde olma Katz 1985

12 Klinik bulguların ortaya çıkış şekilleri
Küçük bir olayın tetiği çekmesi Aralıksız bir zayıflama çabası Yeme davranışlarında değişiklikler Yemek ile ilgili davranışlarda değişiklikler Artan fiziksel aktivite Çıkarma davranışları Mükemmel aile yapısına sahip olma Olayları doğru veya yanlış olarak görme Başarılı öğrencilik Arkadaşlarından, sosyal hayattan izole yaşam Zayıflamasından endişe duymamak Yemek yeme olayı sanki bir savaş alanı gibi olması

13 SCOFF soruları Fazla yemeni kontrol etmede zorlanıyormusun ?
Tok olduğun zaman kendini hasta olarak görüyormusun ? Yakın bir zamanda kilo kaybettin mi (son üç ayda 6.5 kilo) ? Çok zayıf olduğun söylendiği halde kendini şişman olduğuna inanıyormusun ? Yemenin hayatına tamamen hakim olduğuna inanıyormusun ? Her evet bir puan. Anoreksiya nervoza tanısı için 2 puan yeterlidir. Morgan JF. West J Med 2000

14 Çocuklar erişkinlere göre daha hızlı ve daha ciddi zayıflık durumları ile karşılaşırlar
Adipoz dokudaki yağ dağılım farklılığından dolayı ufak kilo kayıpları bile daha fazla olarak görünür. Kotler IA. European Chıld /Adolescent Psychiatry 2000

15 Vücut kitle indeksi onsekiz yaşından büyükler için 18 den aşağıda ise zayıflık kesin iken; Gençlerde yaşa göre değerlendirme yapmak gerekmektedir Kızlar için vücut kitle indeksini (BMI) 5 persentil değerleri Yaş 10 BMI= 14.2 Yaş 11 BMI= 14.6 Yaş 12 BMI= 15.1 Yaş 13 BMI= 15.6 Yaş 14 BMI= 16.1 Yaş 15 BMI= 16.6 Yaş 16 BMI= 17.2 Yaş 17 BMI= 17.7 Yaş 18 BMI= 18.3 Kotler LA. Europen Child & Adolescent Psychiatry 2000

16

17 Anoreksiya nervozadaki klinik bulgular
Metabolik ve renal bulgular Gastrointestinal şikayetler Kardiyovasküler ve pulmoner anormallikler Nörolojik sonuçlar Psikiyatik sonuçlar Endokrin sonuçlar Dermatolojik belirtiler

18 Metabolik ve renal bulgular
Yağlı ve yağsız vücut kitlesinin azalması, Ekstasellüler sıvı genişlemesi, Hipokalemi, hipokoleremik metabolik alkaloz Ca, Mg ve Zn eksikliği Sıvı kısıtlaması, ciddi dehidratasyon- su entoksikasyonuna bağlı hiponatremi Ürenin artması, normal kreatinin, glomeruler filtirasyonun azalması Pyüri, hematüri, proteinüri

19 Gastrointestinal şikayetler
Gastroözofageal reflu Mide boşalmasının gecikmesi Kabızlık, abdominal kramplar Artan karaciğer fonksiyon testleri (SGOT, SGPT) Artan pankreatik amilaz Azalan safra asit sekresyonu ve safra kesesi disfonksiyonu

20 Kardiyovasküler ve pulmoner anormallikler
Kalp büyüklüğü ve kitlesinde azalma Perikardial effüzyon Uzayan QT aralıklar Mitral valv prolapsusu Azalan doku elastikiyetisi, artan alveolar yüzey basıncı ile pulmoner fonksiyondaki değişiklikler

21 Nörolojik sonuçlar Elektrolit bozukluğu ile olan havaleler
Ciddi kilo kaybı ile olan kas zayıflığı Periferal nöropati Hipotalamik faktörler, vazomotor cevaptaki değişiklikler ve kısmi hipotiroid varlığı ile olan termoregülasyon bozuklukları Elektrolit bozuklukları ile olan anormal elektroensefalografi Kortikal atrofi, ventriküler dilatasyon gibi komputerize aksial tomografi bulguları

22 Psikiyatik sonuçlar Azalan lipido Uyuma bozuklukları
Aklında devamlı yeme ile meşgul olması Obsesif ve kompulsif bozukluklar veya diğer psikotik bozukluklar Nörotransmiterler - Norepinefrin, dopamin, ve serotonin azalması. β endorfin (opiodlar) aktivitesinde değişiklikler

23 Endokrin Sonuçlar Amenore – GnRH uygulaması ile LH ve FSH cevabının azalması, hipotalamusdan GnRH serbestleşmesindeki defekt Hipotiroidizm – T4 T3 , T3 rT3 ve TRH a TSH cevabının azalması Hiperkortizolizm – Günlük kortizol değişikliklerinin kaybı ama normal ACTH seviyesisi Büyüme hormonunun artması, IGF 1 azalması Vazopressin sekresyonundaki dengesizlik

24 Hematolojik ve İmmunolojik bozukluklar
Lökopeni Anemi Trombositopeni Düşük eritrosit sedimantasyon oranı (< 4mm/saat) T lenfositlerinde azalma ama B lenfositlerinde etkilenmenin olmaması C3

25 Dermatolojik belirtiler
Lanugo tipi kıllanma Subkutan yağ dokusunda azalma Pedal veya pretibial ödem Hiperkarotenemiye bağlı turuncu renk değiştirme Saç ve tırnaklarda kolay kırılma Kuru, soğuk, pullanan deri Nadiren peteşi veya purpura Russell’s belirtiler Trikotillomani

26 Tedavi yerinin tespit edilmesi
>%85 İVA--- Poliklinikten takip >%80 İVA--- Yakın poliklinik takip >%75 İVA--- Kısa dönem hastane ted <%75 İVA--- Hastane tedavisi

27 Anoreksiya nervozalı hastaların yatırılma endikasyonları APA 2000
Kalp atım < 40 vuru/dak, Kan basıncı < 80/50 mmHg İdeal vücut ağırlığının <%75 Hızlı kilo kaybı Düşük potasyum, düşük fosfor düzeyleri

28 Anoreksiya Nervozada tedavi
Multidisipliner yaklaşım Nutrisyonel danışmanlık Aile psikoterapisi Tek başına psikoterapi Medikal tedavi

29 Anoreksiya Nervoza Terapisinde Prensipler
Yeme davranışını değiştirmek için aşırı çaba göstermekten kaçınılmalıdır. Terapistin görevi hastanın içsel yaşantısını onunla birlikte değerlendirmek ve empati yapmaktır. Kontrtransferans dikkatle izlenmelidir. Kognitif çarpıtmaları incelemek gerekir.

30 Anoreksiya nervozada medikal tedavi
Antipsikotikler Davranış dengeliyiciler Antidepresanlar İştah açıcılar Prokinetik ajanlar Nütrisyonel elementler

31 Antipsikotikler Klorpromazin - Kısa dönem kilo alma, havale ve çıkarma davranışlarının artması Pimozid - Kilo alma Sulpiride - Kilo almada değişikliklerin olmaması

32 Davranış dengeliyiciler
Lityum – Küçük avantajlar sağlar

33 Antidepresanlar Bulimya nervozada yarar sağlamasına karşı anoreksiya nervozada faydası gösterilmemiştir. Trisiklik antidepresanlar – Ani ölümler, aritmi Serotonin reuptake inhibitörler (SSRI) – Tek FDA den onay alan ilaçtır

34 İştah açıcılar Siproheptadinler
Anoreksiya nervoza semptomlarında major etkisi yoktur.

35 Prokinetik ajanlar Metaklopramidler – Midenin şişkinliği azaltır
Sisapridler – Midenin geç boşalmasını düzeltir ama santral sinir sistemi yan etkileri, depresif kişilik yapısı gibi bulgulara yol açar

36 Nutrisyonel Elementler
Çinko eksikliği kilo kaybı, iştah değişiklikleri ve depresyon kişilik yapısı mg/gün Yan etki, bulantı Magnezyum eksikliği kabızlık mg/gün Omega 3 yağ asitleri mg X 2 / gün Katabolizmayı önler

37 Kalorik ihtiyaç nasıl hesap edilir?
Hedef kilo tedavi ekibi tarafından belirlenir Poliklinik hastası olan anoreksiklerde haftada 0.5 kg, yatan hastalarda ise haftada 1 kg alımı hedeflenir Düşük kalori alımına rağmen, sıvı retansiyonu ve dinlenme metabolik hızın azalması sonucu kilo alımının hızlı olması Başlangıçta günlük 800 – 1000 kcal/gün, her üç – dört günde bir 200 – 300 kcal/gün, Hedef ağırlık için günlük 3000 – 3500 kcal /gün ye ulaşılır.

38 Yeniden beslenme sırasında oluşan yan etkiler nelerdir?
En yüksek risk yeniden beslenmenin ilk 2 ile 3 haftasında Hipofosfatemi Hücre içi adenozin trifosfatazın bozulması ile doku hipoksisi Eritrosit 2 – 3 difosfogliserat azalması nedeni ile hücresel enerji deposunun bozulması Kardiak adelenin yetersizliği

39 Anoreksiya nervozada osteoporoz riski
Kemik dansitesinin azalması Osteopeni; Kemik resorpsiyonun artmasına, yüksek serum kortizol seviyesine ve IGF1 nin azalmasına bağlıdır ama oluşmasında östrojenin eksikliğinin etkisi yoktur. Hotta M J Clin Endocrinol Metab 2000

40 Anoreksiya nervozalı hastalarda adet ne zaman tekrar başlar?
Altı ay içinde ideal vücut ağırlığının %90 ınına ulaşılırsa Serum östrodiol > pmol/L Mensin kaybolduğu kilonun 2.5 kg üstüne çıkılabildiğinde LH > 5-10 mIU/ml

41 Anoreksiya nervozada neden?
Sadece kilo kaybının yansıması değildir. Anoreksiya nervozada düşük leptin seviyesinin de sorumluluğu vardır. Mehler PS Int J Eat Disord 1999

42 Anoreksiya nervozada prognoz
%5-18 ölüm ile sonuçlanır Kronik Malnütrisyon Dejeneratif Kardiomiyopati Kardiak Arrest %50 iyileşir %30 orta sonuç %20 kötü sonuç Kötü sonuç ile ilgili faktörler Uzun süren hastalık Geç yaşta başlama Bulimik atak Kusma veya laksatif kullanma Aile ile kötü ilişki Sosyal uyumu kötü olma

43 Bulimya nervoza (Öküz açlığı) için DSM IV kriterleri
Üç ay içinde haftada ikiden fazla yeme atağının olması Çıkarma (purging) tipi, kendi kendine kusma, laksatif veya diüretik kullanma Çıkarma olmayan (non-purging) tipinde, aç kalma, aşırı egzersiz Vücut ağırlığı veya şeklinden vücut algısının aşırı derece etkilenmesi Anoreksiya nervoza atakları sırasında ortaya çıkmaması

44 Bulimya Nervoza Yüzde üç oranında yaşam boyunca görülür
En sık 18 yaşında rastlanır Psikiyatrik bozukluklar sık olarak eşlik eder Madde bağımlılığı ile birliktelik gösterebilir

45 Bulimya nervozalı hastaların en önemli başvuru nedenleri
Ciddi hipokalemi ( < 2.5 mEq/L ) Metabolik Alkaloz Kan basıncında (> 30 mmHg) ve nabızda ( 30 vuru/dak) büyük olan ortostatik değişiklikler

46 Bulimya nervozaya özgü medikal komplikasyonlar
Oral komplikasyonlar Gastrointestinal komplikasyonlar Elektrolit komplikasyonları (ayaklarda ödem, hipokalemi) Endokrin komplikasyonları

47 Oral komplikasyonlar Farenksde ağrı
Dişlerin ön yüzlerinde mine tabakasının kaybı Diş çürükleri Tedavisinde Günlük topikal fluroid tedavisi Kusmadan sonra alkali sıvı ile ağız çalkalaması

48 Gastrointestinal komplikasyonlar
Gastroözafageal reflü, prokinetik ajanlar faydalıdır (Metoklopromid) Mallory – Weiss yırtıkları Dispepsi, özafageal motilite normaldir Ciddi konstipasyon, günlük 800 kcal altında alımı olanlarda mutlaka görülür

49 Elektrolit komplikasyonları
Kusma; metabolik alkaloz Diüretik; hipokloremik alkaloz Laksatif; hiperkloremik asidoz Hipokalemi Ayak ödemi

50 Ayak ödemi PsödoBartter’s sendromu, kusma veya diüretik kullanma nedeni ile olur. Yüksek aldesteron Tedavi Tuz kısıtlaması (günde 3 gramdam daha az) Ayakları yüksekseğe kaldırmak Loop diüretikleri kullanılmaz (Furosamid gibi) Spironalakton (günlük 25 ile 50 mg) X 1-2 hafta

51 Periferal ödem Neden Hipoproteinemi Elektrolit imbalansı
Hızlı refeeding Sıklık %20 Muhtemel sonuç Laksatif kullanımını arttırır Tedavi Böbrek ve kardiak fonksiyonlar takip edilir

52 Hipokalemi Bulimik hastalıkların % 5 inde görülür
İdrar K seviyesi < 10 mmol /L Kardiak aritmiye, intestinal dismotiliteye, iskelet kası miyopatisine neden olur Tedavi Renin anjiotensin sistemini durdurmak için volüm desteği (intravenöz normal saline ile) Oral KCl günlük 40 ile 80 mEq arasında bölünen dozlarda K seviyesi günlük ölçülmelidir çünkü ihtiyaç miktarı güvenli olarak belirlenemez

53 Laksatif kullananlarda
Abdominal kramplar Diare Rektal kanama Ipeka kullananlarda Kardiyomiyopati

54 Endokrin komplikasyonlar
İrregüler adet kanaması Normal kemik dansitesi, eğer anoreksik geçmişi yoksa Bulimik hastalar arasında Tip 1 Diabet artış göstermektedir

55 Bulimya nervozada psikofarmokojik tedavi
Antidepresanlar ( Trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhitörleri, serotonin re-uptake inhitörleri) Lityum Birleşik tedavi (Psikoterapi + Antidepresan) tedavi

56 Bulimya nervozada prognoz
%70 iyileşir %30 tekrarlayan ataklar Mortalite %6 Prognozu etkileyen faktörler Tedaviye erken yaşta başlama Yüksek sosyoekonomik seviye Ailede alkol kullanma hikayesi Sınırda kişilik

57 Spesifik olmayan yeme bozuklukları
Şişman bir kadında Anoreksia Nervosanın kilo kriterlerine rastlanılmaması Bulimia Nervosanın oburluk ve tekrarlayan uygunsuz davranışlarının, haftada 2 den az sıklıkla veya 3 aydan daha az sürelerle olması

58 Binge Eating (Oburluk)
Aşağıdakilerden en az üçünün olması ; 1- Normalden daha hızlı yemek yeme 2- Rahatsız oluncaya kadar yemek yeme 3- Açlık hissetmese bile çok fazla miktarda yemek yeme 4- Ne kadar fazla yediğinden utanmasından dolayı tek başına yemek yeme 5- Fazla yedikten sonra kendini suçlu, depresif veya kötü hissetme

59 Binge Eating Oburluk davranışlarından stres duymak
Altı ay içinde haftada en az iki yeme atağının olması Çıkarma, aç kalma, aşırı egzersiz gibi davranışlar ile beraber olmama

60 Akşam Yeme Sendromu Akşamleyin yeme atağı göstermek
Gün içinde anoreksik olarak davranmak Uyku bozuklukları

61 Tanıda şüpheyi arttıran semptomlar
Kilo oynamaları Kilo kaybı Kusma Yorgunluk Baş ağrısı Baygınlık Belirsiz abdominal ağrı Düzensiz adet görme

62 Yeme bozuklukları ile karışabilen hastalıklar
Hipertiroidizm veya hipotiroidizm Malabsorpsiyon İnflamatuar barsak hastalıkları Dİabetes Mellitus Beyin tümörleri (özellikle 4. ventriküldekiler) Kollajen vasküler hastalıklar Addison’s hastalığı Sağlık Slayt Arşivi: