Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD

... konulu sunumlar: "Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD"— Sunum transkripti:

1 Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD
ENTERAL BESLENME Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD

2 Beslenmenin Amaçları Uygun kalori verilimi Uygun nitrojen verilimi
Yeterli miktarda vitamin, eser element ve esansiyel besin maddelerinin verilimi Bunların mümkün olan en kısa zamanda ve en uygun yol ile verilimi

3 Enteral yolla beslenmenin avantajları
Enteral yolla verilen maddeler daha iyi kullanılırlar Enteral beslenme gastrointestinal mukozal atrofiyi önler Travmaya endokrin ve metabolik yanıtın daha uygun olmasını sağlar Normal barsak florasının korunmasını sağlar Daha ucuzdur

4 Enteral yolla beslenmenin avantajları
Enteral beslenme ile parenteral beslenme sırasında görülen negatif yöndeki nötrofil yanıtı saptanmamaktadır Parenteral beslenen hastalarda enteral beslenenlere göre sitokin yanıtı çok abartılı şekilde olmaktadır

5 Enteral beslenmenin faydaları
Septik morbidite azdır İmmün kompetans devam eder Yara iyileşmesi daha iyi olur Travmalı hastada pnömoni, abse ve kateter enfeksiyonu azdır

6 TEN ve TPN Septik komplikasyonlar TPN de iki kat fazla

7 Abdominal Travma İndeksi (ATİ) 15 veya daha fazla olan hastalarda TEN veya TPN karşılaştırma
TPN grubunda septik komplikasyonlar daha sık Maliyet yüksek bulunmuş

8 Günlük maliyetler TEN ve TPN de 50 ve 200 $ olarak değişmekte,
Komplikasyon gelişmesi halinde bu fark katına yükselmektedir

9 S-Ig A Enteral beslenme ile S-Ig A normal seviyede idame ettirilmekte ve mikroorganizmaların barsak villuslarına yapışması önlenmektedir

10 IV beslenmenin yan etkileri
Villus yüksekliği kaybolur Hücre çoğalması azalır Mukozal proteinlerin yapımı azalır Mukozal kitle azalır Mukozal geçirgenlik artar Brush border sindirim enzim aktiviteleri azalır S-Ig A seviyeleri azalır Karaciğer fonksiyonları bozulur Bakteriyel çoğalım olur Hiperglisemi olur GALT azalır

11 Özel enteral diyet Yara enfeksiyonu oranı azalır
Diare ve glukoz intoleransı daha az görülür Hastanede kalma süresi kısalır

12 Enteral Beslenmenin Kontraendikasyonları
Mekanik intestinal obstrüksiyon Paralitik ileus, peritonit Trietzdan distalde enterokutanöz fistül Şiddetli diyare Hipomotilite Barsak istirahati zorunluluğu

13 İmmünonütrient Olarak Kullanılan Maddeler
Arginin Glutamin Omega-3 yağ asitleri (daha az immünosupressiftirler) Nükleotidler Fiber

14 Fiberin Etkileri İnce barsakta geçiş hızını düzenler
Su, elektrolit ve besin emilimini arttırır Mukozal adaptasyonu sağlar (enterotropik) Kalın barsakta gaita kitlesini normalleştirir KZYA oluşumunu sağlar Su ve Na emilimini arttırır Normal mikro flora yapısını devam ettirir

15 Nükleotidler Hücre için immüniteyi sağlarlar
T hücrelerinin h/s oranlarını düzenlerler Nitrojen retansiyonu sağlarlar Villus yüksekliğini arttırırlar Brush border enzim seviyesini arttırırlar T hücrelerinin antijenik yanıtta çoğalımını arttırırlar Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı abse teşekkülünü azaltırlar Natural killer hücre aktivitesini arttırır

16 Glutaminin Vücudu yüksek amonyak seviyesinin tehlikeli etkilerinden korur Hızla bölünen hücrelerde enerji maddesi olarak kullanılır Nükleotidlerin ve glutatyonun sentezinde kullanılır Nitrojen teminine yarar Protein sentezi düzenleyicisidir Barsak kitlesi ve fonksiyonlarını korur Anastomoz ve yara iyileşmesinde rol oynar

17 Arginin Makrofaj aktivitesini arttırır
T helper ve LAK sayılarını arttırır GH, prolaktin, İnsülin/Glukagon oranlarını arttırır Yara iyileşme hızını arttırır

18 Probiotik bakterilerin faydaları
Toksik maddeleri ortadan kaldırır Kısa zincirli yağ asitlerini üretir İmmun sistemi uyarır Potansiyel patojenik mikroorganizmaların çoğalımını kontrol eder

19 Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri
Oral Zenginleştirilmiş normal gıda Likitleştirilmiş normal gıda Tadlandırılmış elemental diyet Tüp Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Gastrostomi ile enteral beslenme Jejunostomi ile enteral beslenme

20 Enteral Beslenme Komplikasyonları
Diyetle İlgili Diyare Şişkinlik Bulantı, kusma Abdominal ağrı Aspirasyon Vitamin ve eser e. eksikliği Tüple İlgili Uygunsuz yerleşim Tıkanma İstem dışı çıkma Bükülme Metabolik Hiperglisemi Hiperazotemi Dehidratasyon Elektrolit imbalansı Enfektif Solusyon kontaminasyonu Set kontaminasyonu Pnömoni Zehirlenme

21 Perioperatif Beslenme Desteği
Cerrahi kliniklerde % malnutrisyon Hiperkatabolik hastalarda kullanılmalıdır Enerji gereksinimi Komplikasyonsuz ameliyatta %10 Peritonitte %35 Geniş yanıkta %65-90 artar Glukoneogenezde artma, periferik insulin rezistansı, kas proteini yıkımı ile elde edilen a.a.lerden glukoz üretimi (glukokortikoidler, TNF, IL1, IL6 sorumludur), dallı zincirli a.a. ihtiyacı artar 7-10 gün sürmeli EN tercih edilmelidir Operasyon sonrası 1 hafta oral almayacak hastalarda da, anastomoz varsa distale yerleştirilen bir tüple verilmelidir

22 Kanserli Hastalarda Beslenme Desteği
Toksik, metabolik ve paraneoplastik etki Metabolik aktivite artar, gıda alımı azalır %50-80 malnutrisyon görülür Glutamin tümör tarafından tüketilir Protein döngüsü % 50 artar Glukoz intoleransı ve insulin direnci görülür Radyoterapi Kemoterapi

23 Travmada Beslenme Desteği
Glukokortikoidler, mineralokortikoidler İnsulin, glukagon, katekolaminler Lipoliz, proteolizis, glukoneogenez Dallı zincirli aminoasit ihtiyacı artar

24 Yanıkta Beslenme Desteği
Erişkinde >%20, çocukta > %10  Major yanık Ağır metabolik stres BCAA ve Esansiyel aa yoğunluklu TPN ve EN birlikte daha faydalıdır (GIS problem yoksa)

25 Sepsiste Beslenme Desteği
Ağır metabolik stres Günlük 30 – 50 gr azot kaybı olabilir Evresine göre değişik rejimler kullanılabilir BCAA % oranında verilmeli Valin, lösin, isolösin İskelet kasında metabolize olur Lösin adalede protein sentezini stimüle eder Alanin glukoneogenezde, glutamin GIS de etki gösterir

26 İltihabi Barsak Hastalıklarında Beslenme Desteği
Crohn ve Ülseratif Kolit Sadece TPN veya TPN+EN Crohn TPN+EN yağdan ve laktozdan fakir, kısa ve orta zincirli trigliserid, elemetal diyet Ülseratif Colit TPN

27 GIS Fistüllerinde Beslenme Desteği
TPN ile % kapanır Debisi tedaviyi planlamada önemlidir Yüksek seviyeli fistüllerde proksimaline geçilebilirse EN verilebilir

28 Karaciğer Yetmezliğinde Beslenme Desteği
Protein intoleransı BCAA dan zengin N.a.a. lerden fakir formül BCAA faydaları gerekli enerjinin % 30 unu sağlayabilir Diğer a.a. lerin geçişini artırır KC de protein sentezini artırır Proteolizin azalmasıyla plazma a.a. paterni normalleşir Aromatik mono-amino prekürsörlerinin intraserebral konsantrasyonlarını azaltır Glikoneogenez, endojen amonyak ve beyin glutamin düzeylerini azaltır Yağdan daha fakir rejim uygulanır Enerjinin çoğu glikoz olarak verilir

29 Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Desteği
Azot, fosfat retansiyonu Ağır malnutrisyon İnsulin rezistansı Hemodiyalizin katabolik etkileri Enerjinin büyük bölümü karbonhidrattan sağlanmalı Esansiyel a.a. ve BCAA zengin Protein kısıtlaması Suda eriyen vitaminler diyalizde kaybedilir

30 Akciğer Hastalıklarında Beslenme Desteği
Malnutrisyon Solunum kaslarının fonksiyon kaybı Enfeksiyon riskinde artma Akciğer parankima hasarı, alveolar yüzey ve surfaktan kaybı Silier aktivite kaybı KOAH’da solunum kontrolü CO2 den O2 ye döner Karbonhidratların CO2 üretimi fazladır (lipide göre %40 fazla) Streste yüksek glikoz % O2 tüketimini artırır Lipidden zengin, Karbonhidrat oranı azaltılmış Zengin BCAA’lı formülasyon

31 İNTRAVENÖZ BESLENME

32 Total Parenteral Beslenme
Parenteral beslenme tedavisi-santral ven Periferal parenteral beslenme- sınırlı konsantrasyon,ozmolalite ve hacim

33 Total Parenteral Beslenme endikasyonları
Katabolik dönemi ağır ve uzun hastalık GİS bütünlüğü veya işlevi bozuk Enteral beslenme yapılamıyor

34 Ne zaman? 7 gündür oral alınamıyor 7 gün oral alınamayacak
Son 15 günde 7% kilo kaybı

35 Endikasyonlar Anoreksiya Orofaringeal travma Gİ stenozlar
Gİ ameliyatlar Malabsorpsiyon Gİ fistüller Kısa barsak sendromu Kanser kemoterapisine destek Pankreatit İnatçı ishal Crohn hastalığı AİDS Radyasyon enteritleri Ülseratif kolit Enterokolitler İleus Büyük toraks ameliyatları Kafa travmaları KC yetmezliği Böbrek yetmezliği Transplantasyonlar Yanıklar Çoklu yaralanmalar Sepsis

36 Kontrendikasyonlar Tedavisi mümkün olmayan hastalık
Kardiyovasküler dengesizlik Şiddetli metabolik bozukluk İnce barsağı 8cm’den kısa yeni doğan Geri dönüşümsüz deserebre olgular

37 Enerji Gereksinimi Gerçek enerji gereksinimi,
belirli bir besinin spesifik bir oksijen tüketimine ve karbondioksit üretimine eşlik eden oksidasyon temeline dayana “indirekt kalorimetre” ile belirlenebilir.

38 Enerji Gereksiniminin Hesaplanması
Metabolizma hızı (3.941xVO2)+(1.106xVCO2)+(2.17xUN) Bazal metabolizma hızı Tam dinlenme, zihinsel rahatlık, termonötral çevre koşullarında saatlik açlıktan sonraki 24 saatlik enerji tüketimi

39 Dinlenme Enerji Tüketimi (REE)
REE = BMR x 1.1 (hastanelerdeki daha az standardize edilmiş koşullar) Harris-Benedict formülü (REE) AEE=REExAFxIFxTF Schofield formülü (BMR) AEE=BMR+SF+AF+EN+V

40 Gerçek Enerji Tüketimi (AEE)
AEE=REExAFxIFxTF (Harris-Benedict) AEE=BMR+SF+AF+EN+V (Schofield)

41 Gerçek Enerji Tüketimi (AEE)
AEE=REExAFxIFxTF (Harris-Benedict) AEE=BMR+SF+AF+EN+V (Schofield

42

43 Enerji kaynağı Karbonhidrat Yağ Protein
Beyin ve eritrositler zorunlu glikoz kullanıcısı ve insulinden bağımsız İnsulinin stimulatör etkisi kas ve yağ dokusunda belirgindir Yağ “Lipoprotein lipaz aktivitesi” metabolik olaylardan etkilenir Protein Kaslar vücudun a.a. deposudur. TPN’de enerji vermek için kullanılmaz. Yapı taşları olarak görev alır.

44 Yağ Konsantre enerji (9Kkal/g)
Esansiyel yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler Linoleik asit hücre membranında yapı taşlarındandır Eksikliğinde: yaygın dermatit hemolitik anemi trombosit agregasyonunda artma yara iyileşmesinde yavaşlama enfeksiyon riskinde artma eritropoez bozukluğu

45 TPN’de yağın yararları
Esansiyel yağ asitlerinin sağlanması Fosfat gereksiniminin sağlanması Periferik venlerden verilebilme Daha sabit kan şekeri düzeyleri Eksojen insülin gereksiniminde azalma Hiper-,hipo-ozmolar koma riskinde azalma Liponeogenezde azalma KC yağlı infiltrasyonunda azalma Dakika ventilasyonun normalleşmesi

46 Yağın kontraendikasyonları
Yağ metabolizması bozukluğu Şiddetli hipertrigliseridemi Trombositopeni

47 TPN’de glikoza bağlı sorunlar
Hiperglisemi Sık takip gerekliliği Aşırı renal akım Hiperozmolar koma riski Eksojen insülin gereksinimi olasılığı Hipoglisemi riski Liponeogenez(glikoz—LCT) KC yağlı infiltrasyonu Dakika ventilasyonda artış

48 Protein Vücut kitlesinin 15%’i 1g/kg/gün normal ihtiyaç
Protein olmayan kalori/nitrojen= :1 Esansiyel a.a. (İsoleu, leu, met, lys, thr, try, val, phe) Eksikliğinde negatif azot dengesi Nonesansiyel a.a.’ler yeterli azot dengesinde vucutta sentezlenebilirler

49 Nitrojen gereksinimi-atılımı
Tam açlık 0-8g/gün Kısmi açlık 4-8 Elektif ameliyat 4-8 Enfeksiyon Ağır sepsis Travma Geniş yanık

50 Vitaminler Tiamin, riboflavin, piridoksin, askorbik asit eksikliği
B-kompleks, C, A, D, E  günlük K  haftada bir

51 Eser elementler Enzimlere kofaktör’ dür
Serbest radikallerin temizliğinde görev alırlar Demir Bakır Çinko Manganez Krom Selenyum Molibden İyot,kobalt,fluorid

52 Santral venöz kateterizasyon
mOzm/L’den fazla Kateter sepsisi tek lümenli  % çok lümenli  %

53 Santral-Periferik Beslenme
Bazı solüsyonların osmolaritesi; % 10 glukoz mosm/l % 30 glukoz mosm/l % 10 aa sol mosm/l % 20 lipid sol mosm/l

54 Subklavian ven avantajları
Geniş çap Daha az kollaps riski Daha rahat hareket İyi tespit nedeniyle azalmış enfeksiyon riski

55 Santral venöz kateter komplikasyonları
Erken Pnömo, hemo, hidro, şilotoraks Venöz perforasyon Perikard tampondı Trakea delinmesi Hava embolisi Arter veya sinir yaralanması Geç Tromboemboli Lokal enfeksiyon ve sepsis

56 TPN’de genel doz önerileri
Doz İnfüzyon kg/gün kg/saat Karbohidrat 5-6g 0.5g Yağ 1-2g 0.15g Aminoasit 1-2g 0.1g KC, AC işlev bozukluğu, hiperlipidemi, hiperglisemi, flebit-trombüs, bilinç bozukluğu

57 Tek torba sistemi Azalmış enfeksiyon riski Daha iyi infüzyon kontrolü
Azalmış metabolik komplikasyon riski DİKKAT! Çökme, bulanıklık, renk değişikliği varsa çöpe at Saklama: 4-8 derecede saklanır

58 Takip  stabil olmayan Takip stabil
4 saatte bir  asit-baz dengesi 6 saatte bir  kan şekeri Her gün  Hb, Hct, lökosit, PZ, aPTZ, fibrinojen, Na, Cl, K, Mg, Ca, üre, krea Haftada 3 kez ALT, AST, ALP Takip stabil Her gün Kan şekeri, Na, Cl, K, üre, kreatinin Haftada bir Mg, Ca, ALT, AST, ALP Haftada 2 kez Hb, Hct, lökosit, PZ, aPTZ, fibrinojen

59 Nütrisyon destek yeterliliği
Azot dengesi (+) azot dengesi varsa, kan protein düzeyi düşüklüğü aminoasit desteğini artırma endikasyonu değil Prealbumin RBP Transferrin

60 TPN komplikasyonları Teknik Septik Metabolik Hiperglisemi Hipoglisemi
Hepatik enzim yüksekliği (3 haftadan sonra) Kolestaz KC yağlanması Sıvı-elektrolit dengesizliği Eser element eksikliği

61 Refeeding Hücre içine hızlı su, elektrolit, vitamin, glukoz geçişi
Hücre dışı sıvıda eksilme, K, P, Mg hücre içine Semptomlar: glikoz intoleransı, letarji, konfüzyon, halsizlik, koma İlk saat TPN’ye 25 cc/saat hızla başlanmalı