Solunum Sistemi Acilleri

... konulu sunumlar: "Solunum Sistemi Acilleri"— Sunum transkripti:

1 Solunum Sistemi Acilleri
Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir

2 Sunum Planı Semptomlara acil yaklaşım
Apne Dispne Wheezing – stridor Syanoz Ağrı Anaflaksi Acil sorunlara neden olan hastalıklar RADS CO zehirlenmesi Aspirasyon Suda boğulma Dekompresyon hastalığı Dağ hastalığı Solunum yetmezliği ARDS Kalp yetmezliği Ağır astım atağı KOAH akut atak Masif PE Ağır pnömoniler Onkolojik aciller

3 Dispne Yeni gelişen akut dispne Astım atağı Pulmoner emboli
Spontan pnömotoraks Akciğer ödemi Pnömoni ARDS Toraks travması Plörezi Atelektazi Pulmoner hemoraji Üst hava yolu obstrüksiyonu

4 Dispne Kronik dispne üzerine gelişen akut dispne KOAH akut alevlenme
Kronik kalp hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları Tekrarlayan mikroemboliler Göğüs deformitesi Solunum kas hastalıkları

5 Wheezing Yaygın Fokal Astım Mukus tıkaç
Kalp yetmezliği Endobronşiyal tümör KOAH Endobronşiyal tbc Bronşiolit Bronşa dıştan bası Pulmoner emboli Sarkoidoz

6 Stridor ÜHY obstrüksiyonu Yabancı cisim ÜHY infeksiyonları Travma
Anaflaksi Koroziv madde içimine bağlı larenks ödemi

7 Siyanoz Düşük PaO2 Normal PaO2 Akciğer hastalıkları Kalp hastalıkları
KOAH,astım,DIAF,ARDS,PE Kalp hastalıkları Akciğer ödemi, şantlı kalp hastalıkları Santral sinir sistemi İskemi, enfarkt, solunumun santral depresyonu Normal PaO2 Düşük SaO2 Doğumsal:methemoglobinemi Edinsel: ilaçlar, kimyasallar Normal SaO2 Periferik staz Yaygın: hipotansiyon, azalmış kardiyak debi,artmış vizkozite Lokal :VCSS,Reynaud

8 Göğüs ağrıları Kas iskelet Plevral Retrosternal Subdiyafragmatik
Travma, Tietze sendromu, Herpes zoster, kırıklar, aktinomikoz, tümör Plevral Pnömoni,plörezi,emboli, plevra tm,perikardit, kod fraktürleri, Dressler sendromu Retrosternal Mİ, perikardit, aort disseksiyonu, özefajit, özefagus rüptürü, trakeobronşit Subdiyafragmatik Gastrit, kolesistit, pankreatit, subfrenik abse Atipik MVP, sarkoidoz

9 Hemoptizi İnfeksiyonlar Tümörler Alveolar hemoraji Travmalar
Pnömoni, TB, akciğer absesi, bronşektazi, fungus(IPA, aspergilloma) Tümörler Bronş kanseri, metastatik kanserler, adenom Alveolar hemoraji Vaskülitler, Good Pasture sendromu, Wegener, Behçet, SLE, ilaçlar Travmalar AV malformasyonlar Emboli Mitral stenoz

10 Hemoptizi Damar yolu Hava yolu açıklığı Kanayan tarafa yatırmak
Selektif entübasyon, Carlens tüpü Kanayan tarafa yatırmak Acilen FOB Fogarty kateteri Endobronşiyal tm: Argon plazma Bronşiyal arter embolizasyonu Cerrahi

11 Masif hemoptizi NE YAPARSINIZ ? Acil lobektomi
Transamine amp + sedatif Selektif sağ entübasyon Argon plazma koterizasyon Bronşiyal arter embolizasyonu

12 Masif hemoptizi 40 yaşında erkek hasta Ankilozan spondilit tanılı
Sağ apikal kaviter lezyonlar Kavite içinde fungus topu FOB: sağ üst lobdan yoğun kanama NE YAPARSINIZ ? Bronşiyal arter embolizasyonu Transamine + antitüssif Acil cerrahi FOB: Fogarty kateteri

13 Ş.A. 35 y, K Tekstilci( 2 yıl öncesine kadar kumlamacılık yapmış) Sigara:17 paket-yıl 2 ay önce pnömoni , Akut bronşit Anemi 2 kez C/S

14 YAKINMALAR Depremde geceyi sokakta geçirmiş 2 gün sonra Ani başlayan Öksürük Nefes darlığı Çarpıntı Yaygın kas ağrıları Titremelerle yükselen ateş Halsizlik Baş ağrısı

15 FİZİK MUAYENE: Nabız:88/dk TA:110/70 mm-Hg VI: 38,7 oC SS:28 Genel durum bozuk Anemik görünümde,dispneik,taşipneik Sırttan dinlemekle sağda daha yaygın olmak üzere bilateral raller

16 LABORATUVAR: Hb:7, CRP:17,2 Htk:22, ESH:108 BK:8, BUN:8 PNL:% Krea:0,6 Plt:244

17 Arteryel kan gazı: pH:7,47 PO2:42 PCO2:32 HCO3:23 SaO2: % 81 8 lt/dk O2

18 Periferik yayma: Toksik granüller Hipokromi Sola kayma

19

20

21

22

23

24 TANINIZ NEDİR ? 1. Ağır toplum kökenli pnömoni 2. ARDS 3. Sepsis
4. Diffüz alveolar hemoraji 5. Akut silikozis

25 NE YAPARSINIZ ? Entübasyon + MV FOB: BAL FOB: BAL + TBB
Antibiyotik tedavisine KS eklerim Entübasyon + MV(ARDS modlarında)

26 DAH (BAL) 1 gr/g KS 5 gün sonra

27

28

29 Arteryel kan gazı: pH:7,44 PO2:84 PCO2:32 HCO3:22 SaO2:96 O2 ‘siz

30 Anaflaksi Tip 1 aşırı duyarlık
Ani dispne, ürtiker, hırıltı, larenks ödemi Şok, ölüm Allerjen teması kesilmesi İM adrenalin(20 dk ara ile 2-3 kez) İM/İV antihistaminik İV steroid Oksijen Teofilin Dopamin

31 RADS Önceden astım öyküsü yok İrritan madde ile yoğun temas
İlk 24 saatte semptomlar Akut astım atağı Bronş aşırı duyarlılığı Kısa etkili beta 2 agonist Steroid Teofilin Oksijen

32 CO zehirlenmesi Kokusuz, renksiz, tatsız bir gaz
Organik veya petrol ürünleri yetersiz yanması COHb oluşumu Aynı ortamdaki kişilerde benzer semtomlar COHb düzeyi semptomlarda belirleyici < 10 asemptomatik baş ağrısı, göğüs ağrısı güçsüzlük, görme bozukluğu bulantı, kusma, bilinç bozukluğu, taşipne, taşikardi senkop, konvulsiyon, koma > 60 solunum depresyonu, ölüm

33 CO zehirlenmesi Öykü PaO2 normal SaO2 normal Ayırıcı tanı:
Diabet, üremi, opiat alımı İlk 4 saat kritik: %100 oksijen Hiperbarik oksijen

34 Aspirasyon Katı Sıvı Çekirdek, türban iğnesi, kemik/biftek Asfiksi
Apne, syanoz, solunum çabası Heimlich manevrası Dispne, öksürük, hırıltı Lokalize ronküs FOB Sıvı Kimyasal pnömonitis, trakeobronşit Pnömoni, abse

35 Suda boğulma Yaz ayları, hafta sonları, genç erkekler Tatlı su
Hipotonik İyon dengesizliği Tuzlu su Hipertonik Servikal travma Laringospazm: düşük volümler

36 Suda boğulma Bilinç Hava yolu Kalp atımı Ağız içinde yabancı cisim
Hiperekstansiyondan kaçınmak CPR Boyunluk Oksijen

37 Suda boğulma Glasgow Koma Skalası ARDS riski Kan gazı/satürasyon
Akciğer grafisi Damar yolu Oksijen İV sıvı(aldığı-çıkardığı) Destek tedavisi Gözler (E) Spontan açık 4 İstendiğinde açılabilir 3 Ağrılı uyaranla Açılabilir 2 Açılmaz 1 Motor(M) Spontan/istekle hareket 6 Lokalize eder 5 Global fleksiyon 4 Fleksör yanıt 3 Ekstansör yanıt 2 Hiç yanıt yok 1 Konuşma(V) Açık seçik konuşma 5 Şaşkın konuşma 4 Ağrıya reaktif kelimeler 3 Anlamsız sesler 2 Hiç ses çıkarmaz 1

38 Dekompresyon Derinlerde Serbest azot Kapalı boşluklar: Rekompresyon
yüksek basınca maruziyet Panikle yukarı hızla çıkmak Serbest azot Eklem ağrıları, cilt altı kanamaları, duyu kusuru, refleks kayıpları, parapleji, hava embolisi Kapalı boşluklar: pnömotoraks, pnömomediastinum, otit, kulakta barotravma Rekompresyon İstanbul Tıp GATA Haydarpaşa Bodrum İzmir DKK

39 Dağ hastalığı Akut, kronik 2500 metreden daha yukarı
Yüksek irtifa akciğer ödemi Hipoksemi Dispne Hipotermi Diürezin azalması Baş ağrısı

40 Dağ hastalığı Korunma Tedavi Konaklama Yavaş tırmanma
Tuz, alkol ve egzersiz kısıtlanması Asetozolamid Deksametazon Tedavi Primer Daha alçak irtifaya inmek Sekonder Hafif : istirahat, asetaminofen, asetozolamid Orta : istirahat, deksametazon, asetozolamid Ağır : oksijen, deksametazon, asetozolamid, diüretikler, Ca kanal blokerleri, morfin, hiperbarik oda

41 Solunum yetmezliği Hipoksemik Hiperkapnik
Akut akciğer ödemi, ARDS, ağır pnömoni, DIAF,DAH, masif plörezi,atelektazi, emboli, pnömotoraks Altta yatan hastalığın etkin tedavisi, oksijen Hiperkapnik Astım akut atak, KOAH akut atak, ÜHY obstrüksiyonu, solunum kas hastalıkları, santral solunum depresyonu, uyku apne sendromu, son dönem DIAF, yaygın bronşektazi Altta yatan hastalığın etkin tedavisi, oksijen, NIMV(BİPAP), IMV

42 ARDS Predispoze neden Bilateral diffüz akciğer infiltrasyonu
PaO2 / FiO2 < 200 200 – 300 : ALI pwp < 18 mmHg Altta yatan hastalığın tedavisi IMV : PEEP Düşük TV, yüksek frekans Hafif hiperkapni I/E : 1/1 Pron pozisyon

43 Acil Başvuru Şiddetli akut dispne Taşipne Ortopne Pembe köpüklü balgam TANINIZ NEDİR: ARDS Kalp yetmezliği Ağır pnömoni Toksik gaz inhalasyonu

44 Kalp yetmezliği : akut akciğer ödemi
Kalp hastalığı öyküsü Diyastolik kalp yetmezliği, Kapak hastalığı, HT, AMİ, PE Dispne, taşipne, ortopne, syanoz Bilateral raller, S3 gallop ritmi, plörezi EKO, grafi, EKG,AKG Tedavi : Oksijen, Frusemid: 2-4 ampul Nitroprussid(niprus): 0.5 mcg/kg/dk Nitrogliserin(perlinganit): 10 mcg/dk Dopamin(Glidop): 2 mcg/kg/dk Digoksin Morfin : 10 mg ampul sulandırılıp yavaş IV Teofilin NIMV

45 Ağır astım atağı İstirahatte bile dispne, ortopne, konuşma güçlüğü, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, inspiryum ve ekspiryumda wheezing, ronküsler, sessiz akciğer, bilinç kaybı Pulsus paradoksus > 25 mmHg Nabız > 120 Solunum sayısı > 30 PEF < % 50 SaO2 < % 91 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

46 Ağır astım atağı Oksijen: Kısa etkili beta 2 agonistler Prednisolon
Sat >%90 Kısa etkili beta 2 agonistler İlk 1 saat: nebülizatör/spacer ile 20 dk ara ile 1-4 saat ara ile Prednisolon mg/gün İpratropium bromid İlk saatte 3 kez, daha sonra 4 saat ara ile Teofilin : 6 mg/kg 30 dk infüzyon, idame: 0.5 mg/kg/saat

47

48 KOAH akut atak Evde, hastanede, yoğun bakımda

49 FEV1/FVC < %70 GOLD 2003 Sık Atakta İnhaler Kortikosteroid
IV Çok Ağır III Ağır GOLD 2003 II Orta I Hafif O Risk Grubu FEV1/FVC < %70 FEV1>%80 %80>FEV1>% %50>FEV1>% FEV1<%30 Sürekli Oksijen Tedavisi, Cerrahi Değerlendirme Sık Atakta İnhaler Kortikosteroid Düzenli Bir veya Daha Fazla Uzun Etkili Bronkodilatör,Rehabilitasyon Gerektiğinde Kısa Etkili Bronkodilatör Risk Faktörlerinden Uzaklaşma, Grip Aşısı

50 KOAH’da alevlenme KOAH’lı bir hastanın stabil durumunda, normal günlük değişikliklerin ötesinde, akut başlangıçlı ve düzenli tedavide değişiklik gerektirecek boyutta, sürekli bir bozulmanın varlığıdır. Hafif alevlenme: Evde tedavi Orta şiddetli alevlenme: Poliklinikte tedavi Şiddetli alevlenme: Hastanede tedavi (Rodrigues-Roisin. Chest 2000; 117: 398S)

51 kronik bronşitin akut alevlenmesi Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987;106:196-204
Tip 1 (ağır): 3 kriterin de varlığı: dispnede artış balgam volümünde artış balgam pürülansında artış

52 kronik bronşitin akut alevlenmesi Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987;106:196-204
Tip 2 (orta): 3 kriterden 2’sinin varlığı Tip 3 (hafif): 3 kriterden 1’inin varlığı + aşağıdakilerden en az birinin eklenmesi son 5 günde ÜSYE başka nedenle ilişkili olmayan ateş wheezing artışı öksürük artışı solunum sayısında veya nabızda %20 artış,

53 Balgam pürülansı Kültür pozitifliği Duyarlılık Özgünlük Pürülans %94
varsa %84 yoksa %38 Duyarlılık %94 Özgünlük %77 Stockly ,Chest 2000;117:1638

54 Etkenler akut alevlenmelerde %80 infeksiyöz
%40-50 bakteriler, %30 virusler, %5-10 atipik bakteriler Çekirdek etkenler: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis FEV1 <%35 : P. aeruginosa, Enterobactericeae

55 kronik bronşitin akut alevlenmesi: yüksek riskli grup
Yaş > 65 FEV1 < % 50 Sık akut atak > 4 / yıl Eşlik eden hastalıklar:kalp hastalığı Hastalık süresi Yapısal akciğer hastalığı Oksijen kullanımı Sistemik KS kullanımı Sethi, IDCNA 2004;18: 861–82

56 Stage I : FEV1 > % 50; Stage II: FEV1 % 50 - % 35 ; Stage III: FEV1 < % Grup 1: S.pneumoniae ve Gram(+) bakteriler; Grup 2: H.influenzae ve M.catarrhalis; Grup 3: Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacteriaceae Eller, Chest 1998;113:1542

57 Sayıner A. Chest 1999; 115: 1481

58 Tedavi Soto F, COPD 2003;9:117-24 ERS/ATS COPD Guidelines; ERJ 2004;6:932-44
Bronkodilatör Kısa etkili beta 2 agonist, ipratropium bromid,teofilin Oksijen: 2-3 lt/dk (Sat O2 > % 90) Steroid : gün Antibiyotikler Mukolitikler : sadece akut ataklarda Fizyoterapi NIMV, IMV : hiperkapni varsa

59 KOAH alevlenme (Dispne ↑, Balgam miktarı ↑, Pürülans ↑)
Orta veya Şiddetli 2-3/3 Hafif 1/3 Antibiyotik yok Basit KOAH Komplike KOAH (en az 1’i) (FEV1 < 50%, eşlik eden kalp hast, > 3 atak/son yıl, 3 ay içinde ab kullanımı)

60 Basit KOAH Komplike KOAH
Makrolid (azithromycin, clarithromycin), Ketolid (telithromycin), Sefalosporin (cefuroxime, vb), Doksisiklin FQ (moxifloxacin,gemifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin), Amoxicillin/clavulanate, * Pseudomonas riski varsa, ciprofloxacin ve balgam kültürü 72 saatte yetersiz yanıt veya kötüleşme Sethi, IDCNA 2004;18: 861–82 Yeniden değerlendir - balgam kültürü

61 Dispne Göğüs ağrısı Taşipne Şok

62

63 Tanınız nedir ? 1. ARDS 2. Yabancı cisim aspirasyonu
3. Aort disseksiyonu 4. Pnömotoraks 5. Pulmoner emboli

64

65

66 Bu hastada Acil Serviste tanıda ilk seçenek?
1. Spiral BT anjiografi 2. D – dimer 3. V/Q sintigrafisi 4. EKO 5. Troponin

67 PE Grafi : EKG : AKG: Hemidiyafragma yüksekliği disk atelektazileri
Kama tarzında infiltrasyon Westermark bulgusu Normal grafi EKG : Sağ ventrikül zorlanma bulguları Normal AKG: SaO2 < % 90, PA-aO2 gradiyentinde artma

68 PE Laboratuar Plasma D-Dimer Tayini Kardiyak Troponin Seviyesi EKO/TOE
Yüksek klinik olasılıkta istenmemeli Sensitivite % 87 – 98 Spesifite düşük Yanlış negatif: subsegmental PE SimpliRED, ELİSA(Vidas) Normal D-dimer + orta/düşük klinik olasılık: PE dışlanabilir Kardiyak Troponin Seviyesi Akut major PE Kötü prognoz EKO/TOE Fibrinolitik tedavi ?

69 Görüntüleme yöntemleri
V/Q Sintigrafisi Yüksek % 85 Orta Düşük Çok düşük Normal DVT Görüntülenmesi Tek negatif USG : yetersiz olabilir Pozitif olması : tanıyı destekler, tedavi süresi BTPA Pulmoner Anjiyografi Altın standart Sorunlar: Subsegmental, yorum farklılıkları

70

71

72

73

74 PE tedavi Heparin (UFH) LMWH Kumadin 80 U/kg bolus
18 U/kg/saat sürekli infüzyon APTT : kat Gebelerde tercih edilmeli LMWH Tek/iki doz farklı değil Aralarında farklılık gösterilen çalışma yok Enoxaparin, Nadroparin, Dalteparin,Tinzaparin En az 5 gün Kumadin PE tanısı konulduğunda Geçici nedenler 6 hafta İlk idyopatik atak 3 ay Diğer 6 ay INR (ca: ) Major kanama % 3 Mortalite % 0.5

75 PE tedavi Fibrinolitik Embolektomi Major PE Ani hastane ölümü
Şok, sağ ventrükül dilatasyonu, septumda sola itilme, TY, PH Ani hastane ölümü Streptokinaz : IV, U/saat, saat Ürokinaz : 4400 U/kg, 12 saat TPA : 100 mg /2 saat Embolektomi Fibrinolitik kontrendikasyonu Büyük trombüs

76 ABD’de ölüm nedenleri:TKP
6. ölüm nedeni 4 milyon olgu/yıl hastane yatışı yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6 kat fazla solunum sistemi infeksiyonlarından ölümde son 12 yılda %20 artma / 1000 çocuklar, yaşlılar, erkekler, zenciler Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93 Mandell, CID 2000;31:

77 PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
yaş (kadınsa - 10) + yaş bakım evinde kalmak + 10 kanser varlığı + 30 karaciğer hst konj.kalp yetmezliği + 10 serebrovasküler hst + 10 böbrek hst

78 PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
mental fonk. değişim solunum sayısı > sistolik kan basıncı< vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15 nabız > 125 /dk

79 PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
pH < BUN > Na < şeker > 250 mg Htc < % PaO2 < 60 mmHg plörezi

80 PORT/MEDIS çalışması;skorlar Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite I / /0.1 II ( < 70 ) 477 / / 0.6 III ( ) 326 / / 2.8 IV ( ) 486 / / 8.2 V (>130) 226 / / 29.2 toplam / / 10.6

81 pnömoni ve yaşlılık 30 günlük mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar:
1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15 2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10 Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4

82 TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6 mortalite 36 kat artma
4 kriterden 2’si başvuru anında varsa: solunum sayısı > 30 hipotansiyon (diyastolik < 60) BUN > 30 konfüzyon sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71

83 TKP Hastaya ilişkin riskler Pnömonin şiddeti: ağırlık
Ayaktan izlem Hastaneye yatırmak Yoğun bakıma yatırmak

84 yoğun bakıma yatırılma ölçütleri
septik şok ağır solunum yetmezliği (PaO2 / FiO2 < 250) mekanik ventilatör gereksinimi Grafi: bilateral, multilober tutulum 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış solunum sayısı > 30 / dk bilinç bulanıklığı 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi

85 GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ
HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP YBÜ’ de TEDAVİ a , b

86 Tedavi seçenekleri Grup 1: penisilin, makrolid,doksisiklin Grup 2:
betalaktam-az inh, 2.kuşak sef, makrolid Grup 3a: penisilin, doksisiklin, makrolid Grup 3b: betalaktam-az inh, 2-3 kuşak nonpsöd sef +makrolid, yeni kinolon Grup 4a: Grup 3b ile aynı tedavi Grup 4b: antipsöd ted+makrolid

87 TANINIZ NEDİR? Kuş gribi ARDS Ağır pnömoni Kalp yetmezliği Toksik gaz inhalasyonu

88 VCSS Tümörler Doku tanısı RT/KT Fibrinolitik Stent
Sağ üst lobdaki kanserler Lenfoma benign Doku tanısı RT/KT Fibrinolitik Stent

89 NE YAPARSINIZ?

90 KHDAK 6 aydan beri KHDAK tanılı Sıvıda malign hücreler
Dispne, taşipne, Karnofski 50 NE YAPARSINIZ? Tüp torakostomi, plöredezis 1.Evet : tüp takarak yaşam kalitesini iyileştiririm 2. Hayır : tüp takmadan önce yeni FOB gerekir

91 Malign plörezi Primer akciğer kanseri Lenfoma Meme kanseri
KHAK / KHDAK Lenfoma Meme kanseri FOB: endobronşiyal tıkayıcı lezyon Doku tanısı : KT yanıtı ?! Plöredezis: Pleurocan Tüp torakostomi Talk , Bleomisin

92 Pnömotoraks Spontan İatrojenik Travmatik
Primer, sekonder İatrojenik Travmatik Ani dispne, taşipne, ortopne, yan ağrısı Hipersonorite, solunum seslerinde azalma

93 ACİL SERVİS Ani dispne, taşipne, syanoz, bilinçte bulanıklaşma TANINIZ NEDİR? Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks Aort disseksiyonu

94 Malign perikardit Dispne Taşikardi Ortopne
Sol taraf tümörü, genellikle malign plörezi Kalp sesleri derinleşmiş Kalpte frotman EKG: r amplitüt kaybı, ST elevasyonu EKO Perikardiyosentez

95 TANINIZ NEDİR ? Sırta vuran şiddetli ağrı, bulantı, kusma ile acil başvurusu : Chiliatidi sendromu Normal akciğer Pneumoperituan yapılmış hasta Akut abdomen(perforasyon)

96 Akut astım atağında genç kız; ani dispne, taşipne, boyunda şişme
TANINIZ NEDİR? Status astmaticus Pnömotoraks Atelektazi Alveol rüptürü Pnömomediastinum