Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar

... konulu sunumlar: "Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar"— Sunum transkripti:

1 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
DR. Sadık ARDIÇ SB.YB. Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği

2 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Giriş Preoperatif Değerlendirme Öykü Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Cerrahi girişimin yeri Perioperatif Değerlendirmede, Anestezi Cerrahi Girişimler,Preoperatif Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar

3 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar-Giriş
Preoperatif değerlendirmede hekimin iki amacı vardır. 1.Perioperatif komplikasyonları tahmin etme. 2.Perioperatif komplikasyon riskini azaltmaktadır.

4 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar-Giriş
Perioperatif akciğer değerlendirilmesi, elektif koşullarda; Kardiyotorasik Nonkardiyotorasik iki ayrı başlıkta yapılır.

5 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Perioperatif solunum sistemi komplikasyonları, Elektif kardiyotorasik cerrahi alacak hastalara göre,diğer cerrahi girişim yapılacak hastalarda daha doğru tahmin edilir.

6 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Etkili planlama ve stiratejiler postoperatif dönemde komplikasyon gelişimini en aza indirir. İnsensitive spirometre ve CPAP fayda sağlayacak yaklaşımlardır.

7 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Postoperatif dönemde komplikasyon riski olan hastalarda,cerrahiden önce risk faktörlerini agresif olarak önlemek esastır.

8 Pulmoner İndeks: Postoperatif Pulmoner Komplikasyonları arttırdığı bilinen risk faktörleri (Owens MV) Değişken Puan BMİ>27 kg/m2 1 Sigara (son 8 hafta) Prodüktif öksürük (son 5 gün) Wheezing (son 5 gün) FEV1/FVC<%70 Pa CO2>45 mmHg Toplam 6 PI>4 :Kardiyopulmoner risk %73.4, PI<4: risk%11

9 Goldman’nın Mültifaktöryel Risk Indeksi
BT 45 - E Puan Hikaye Yaş>70 5 Myokard Infarktüsü (son 6 ay) 10 Fizik muayene Juguler Venöz Dolgunluk - S3 11 Anlamlı aort kapak stenozu 3 EKG Sinüzal olmayan ritm ,Prematur Atriyal Kontraksiyon 7 >5 Pematür Ventrikuler Kontraksiyon Genel durum PO2< 60mmHg , PCO2> 50mmHg K>3 ya da HCO3<20 BUN>50 veya Krea>3 Kronik KC hast. SGOT Kalp dışı hast. Yatakta ted. Ameliyat Toraks , Batın, Aortik Acil cerrahi 4 Toplam 53 6 Klas 1: 0-5 Klas 2:6-12 Klas 3:13-25 Klas 4:>26

10 ASA Klasifikasyonu (American Society of Anesthesia)
ASA sınıf I Sağlıklı ASA sınıf II Hafif – orta sistemik hastalık ASA sınıf III Şiddetli sistemik hastalık ASA sınıf IV Hayatı tehdit eden şiddetli hastalık ASA sınıf V Kritik durumdaki hasta ASA sınıf VI Beyin ölümü olmuş hasta

11 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Giriş Preoperatif Değerlendirme Öykü Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Cerrahi girişimin yeri Perioperatif Değerlendirmede, Anestezi Cerrahi Girişimler,Preoperatif Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar

12 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar-Öykü
Öykü ve fizik muayene preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli bileşenidir. Eğer öykü ve fizik muayenede anormallik yoksa, preoperatif değerlendirmede ek bir incelemeye gerek yoktur. Hasta cerrahi için akciğerler açısından risksiz kabul edilir.

13 Preoperatif Riskler Obezite Sigara öyküsü Yaş > 70
Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, kronik astım, vb) Diyabet Kalp yetmezliği Geçirilmiş MI Önceki cerrahi girişimler Hareketsizlik İmmün süpresyon

14 Solunum hastalıkları semptomlarından; Nefes darlığı, Hemoptizi,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar-Öykü Solunum hastalıkları semptomlarından; Nefes darlığı, Hemoptizi, Hışıltılı solunum, Göğüs ağrısı, Öksürük, Balgam çıkarma varsa, Altta yatan akciğer hastalığı araştırılmalıdır.

15 Pulmoner komplikasyonlar için risk faktörleri
Torasik veya üst abdominal cerrahi Anestezi süresinin 3 saatten fazla olması Preoperatif KOAH öyküsü Preoperatif pürülan balgam Sigara Yaş>70 Obezite Preoperatif beslenme problemi Solunum hastalıklarına ait semptomlar Anormal FM bulguları Anormal akciğer grafisi

16 Perioperatif Pulmoner Komplikasyonların Patofizyolojisi
Solunum kasları fonksiyon bozukluğu Diyafram fonksiyon bozukluğu Akciğer duvar mekaniğindeki diğer değişiklikler Ağrı Atelektazi Gaz değişiminin bozulması ve hipoksemi Öksürük ve mukosiliyer klirensin bozulması Mikroaspirasyon

17 Perioperatif Pulmoner Komplikasyonların Patofizyolojisi
Bunlara bağlı olarak akciğer hacimlerinin değişmesi Abdominal ve torasik cerrahi girişimlerde VC ve FRC düşer (Normalde FRC =%50 TLC) Alt abdominal cerrahide %10-15 Üst abdominal cerrahide %30 Torakotomi ve rezeksiyon sonrasında %35 Bu değişiklikler iki hafta sürebilir.

18 Hasta ile ilişkili risk faktörleri
Sigara Genel sağlık durumu Yaş Obezite Malnütrisyon Yeni Solunum Yolu İnfeksiyonu Altta yatan akciğer hastalığı (KOAH, Astım,..)

19 SİGARA Sigara içenlerde komplikasyon oranı içmeyenlerden 2 kat fazladır, Post-operatif aşırı mukus sekresyon üretimi komplikasyon gelişmesi için hazırlayıcı bir nedendir, Post-operatif komplikasyon riskini azaltmak için 8 hafta önce sigara kesilmelidir. Sigara: Sigara içenlerde cerrahi girişim sonrası komplikasyon oranının içmiyenlerden 2 kat fazla olduğu gözlemi vardır (1, 2, 3). Sigara içiliyor olması postoperatif mukus hipersekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. Eski yıllarda, 20 paket-yıl dan fazla sigara içen kişilerde koroner arter by-pass ameliyatı sonrası komplikasyon riski fazla olduğu kanıtlanmıştır. By-pass sonrası komplikasyon oranı; hiç sigara içmeyenlerde %11, 8 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.5, 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakanlarda %57 ve bırakmayanlarda %33 olmuştur (24). Sigaraya bağlı postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için 8 hafta önce kesilmelidir (1). DeLisser HM, Grippi MA. Perioperative respiratory consideration in the surgical patient inFishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Ed: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA et al 3. ed.Mv Graw Hill co. 1998; Owens MW, Milligan SA, Eggerstedt JM. Thoracic Trauma, Surgery, and Perioperative management. İn: Chest Medicine. Essential of Pulmonary and Critical Care Medicine. Ed: George RB, Light RW, Matthay MA, Matthay RA, Lippincott Williams &Wilkins, 5. baskı, 2005; Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. in: Textbook of Respiratory Medicine, ed:Murray JF, Nadel JA, W.B. Saunders Company, Volume one, 2000; Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: Warner MA, Offord KP, Warner ME, et al Mayo Clin Proc 1989; 64:

20 Postoperatif Komplikasyonun En Fazla Geliştiği Hastalar
Solunum fonksiyonları anormal olan bireyler Obez hastalar 70 yaş ve üzeri hastalar

21 Obezite Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV)
Total komplians %60 ve üzerinde azalır, Pulmoner Emboli açısından risk oluşturur, Alt akciğer alanlarına V/Q oranı azalır, Böyle fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır. Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır. Obezite: Obezite ve hareketsizlik solunum kasları için restriksiyona yol açar, tromboemboli açısından risk oluşturur. Toraks ve batın içindeki yağ kütlesinin fazla olması Total akcşiğer kapasitesinde kısıtlanmaya deden olur. Total komplians %60 ve üzerinde azalır. Supin pozisyonunda bu daha da artar. ERV azalır. Alt akciğer alanlarına vantilasyon/perfüzyon oranı vantilasyon aleyhine bozulur. Böylasi fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar yakalanmamıştır. Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır. Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksinin ve mikroatelektazilerin obez olmayanlardan daha fazla olabileceğini, obstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olur (1)

22 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar-Öykü
Bu arada uyku apneye ilişkin semptomların varlığı, Solunum yolu hastalığına ilişkin ek semptomlar, Yakın zamanda geçirilmiş solunum yolları infeksiyonu da sorgulanmalıdır

23 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme

24 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Perioperatif değerlendirme öncelikle kardiyovaskuler sistem değerlendirmesi ve solunum fonksiyon testi ile başlar. Eğer diffüz akciğer parankim hastalığı varsa eksersizde dispne vardır, FEV1 ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi(DLco) ölçümü ile değerlendirilir.

25 Postoperatif Komplikasyonları Hazırlayıcı Nedenler
Preoperatif, İntraoperatif, Postoperatif nedenler Hastaya ilişkin, Girişime ilişkin, Anesteziye ilişkin nedenler

26 Operasyon İşlemiyle İlgili Risk Faktörleri
Cerrahinin yeri Cerrahinin süresi ve tipi Anestezi tipi Nöromüsküler Blokaj

27 Cerrahinin Yeri ve Tipi
Cerrahinin yeri en önemli belirleyici faktör; Diafragmaya yaklaşıldıkça risk artar PPK üst karın ve alt karın bölgeleri için sırasıyla %40-80 ve %2-20 Üst abdominal ve torasik operasyonlar en yüksek riski (%10-40) taşıdıkları için, laporoskopik işlemler açık operasyonlara tercih edilmeli. Kolesistektomi için risk: % vs %13-33

28

29 Cerrahi süresi Cerrahi işlemin süresi, postoperatif komplikasyon sıklığını etkilemektedir. Süre>3 saat ise komplikasyon oranı artmakta Brooks-Brunn et al Chest Celli et al ARRD 1984 Süre >2.5 saat (OR 3.3 , p = 0.008) McAlister et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Yüksek riskli olgularda olanaklı ise kısa süreli işlemler tercih edilmeli

30 Postoperatif Riskler Ağrı Solunum depresyonu
Frenik sinir ve diyafram fonksiyonu bozulması Toraks duvarı ve akciğer kompliansında azalma VC ve FRC azalması V/Q bozukluğu İntra pulmoner shunt

31 Postoperatif Riskler Sıvı / elektrolit dengesizliği Toraks tüpü
Nazo Gastirik Sonda Mukosiliyer klirens Bozulması Öksürüğün azalması Aspirasyon Yoğun Bakım Ünitesinde uzun kalış

32 Postoperatif Pulmoner Değişiklikler
Yüzeyel solunum V/Q dengesizliği Sekresyon birikmesi Atelektazi Hipoksemi Solunum yetersizliği Y

33 Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Wynne R et al
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Wynne R et al. AJCC 2004; 13: Yüzeyel solunum Sekresyon birikmesi Hipoksemi Atelektazi V/Q dengesizliği Solunum yetersizliği Pnömoni Emboli Pnömotoraks Aspirasyon pnömonisi Plevra sıvısı Şilotoraks ARDS

34 Hipoksemi Basit Hipoksemi %100 Komplike (ARDS) %0.2-0.4
Post operatif pulmoner komplikasyonlar atelektazi gibi basit olanından, ARDS gibi komplike ve ölümcül olanına kadar geniş bir spektrum oluştururlar.Risk faktörleri kompleks ve mültifaktöriyeldir. Riskli olan hastaları tanımlamaya yarayan bir çok şema geliştirilmiştir. Bunlar: 1. Lawrence risk indeksi 2. Goldman risk indeksi 3. Charlston rik indeksi Bu gibi değerlendirme araçlarıyla hastların önceden değerlendirilmesi posop komplikasyonlarda hastaya ilişkin ve prosedüre ilişkin olanların anlaşılmasına yardım eder. Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: Clinical significance. Am J Crit Care 2004; 13:

35 Postoperatif Komplikasyonlar
Pnömoni Atipik pnömoni Atelektazi Pulmoner Emboli ARDS Plevral efüzyon

36 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Acil cerrahi girişimde, preoperatif akciğer değerlendirmesi, hastanın kontrolünü kolaylaştırır. Postoperatif akciğer komplikasyonları insidansı acil cerrahi girişimde yüksek olup, mortalite, morbidite ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur

37 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Akciğer kanseri nedeniyle pnömonektomi olacak hastada ; Hem FEV1 hem de DLco beklenenin % 80 altında ise, Postoperatif pulmoner reserve, lobektomi ile çıkarılacak segment sayısı göz önüne alınarak hem anatomik, hem de pnömonektomi için perfüzyon sintigrafisi yöntemi ile hesap edilmelidir.

38 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Eğer hesaplanan postoperatif FEV1 ve DLco % 40 ın altında ise, Akciğer kanseri nedeniyle doku çıkarılacak hastada,perioperatif komplikasyon riski,ölümde dahil olmak üzere artar.

39 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Perioperatif olarak yapılan kardiyopulmoner eksersiz testinde Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max)<15 mL/kg/dak.ise, Cerrahi sonrası perioperatif komplikasyon riski artar.

40 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Eğer kardiyopulmoner eksersiz testi yapma şansı yoksa, alternatif testler; Merdiven çıkma, Şatıl yürüme testi Altı dakika yürüme testi yapılabilir.

41 Incremental Shuttle Walking Test
Her işarat arası 10 metre olup, hasta bu mesafeyi yürürken her dakika hız hafif artırılır. Hastanın yürüyemeceğini bildirmesi, ya da fizyoterapistin hastanın yürüyemeyeceğine karar vermesi ile sonlandırılır.

42 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Eğer hasta bir kat merdiveni dahi çıkamıyorsa VO2 max<10mL/kg/dak. altındadır, cerrahi önerilmez. Eksersiz sırasında desatürasyon gelişmesi perioperatif komplikasyon risk artışında rolü gösterilememiştir   

43 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Altı dakika yürüme ve şatıl yürüme testinin yol göstericiliği sınırlı olmakla birlikte, 25 şatıl yürüme testini tamamlayamayan hastada VO2 max<10mL/kg/dakikadır ve cerrahi risklidir ya da yapılamaz,   

44 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Volum azaltıcı akciğer cerrahisi(VAAC) seçilmiş ağır amfizemli olgularda yaşam kalitesi ve yaşam beklentisini iyileştirir. VAAC ve akciğer kanseri cerrahisi yapılacak olguda kanserli alan ve üst lob amfizeminde hem FEV1 hem de DLco değeri % 20 nin üzerindeyse cerrahi yapılabilir

45 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Kanser hastalarında preoperatif problemleri bilmemiz bize perioperatif fizyolojik problemlerin üstesinden gelmemizi olanaklı kılacaktır. Biz onların basit korkularının üstesinden gelmeyi başarırsak, onlarda tüm enerjilerini postoperatif dönemdeki problemleri başarma konusunda yetkinleşmeye vereceklerdir.

46 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Hastanın postoperatif dönemde, Hastanede kalması, Serum albumin düzeyi, Kilosu, İnsizyon tipi, Anormal preoperatif arter kan gazları değerleri hastanın komplikasyonunun olup, olmamasında ciddi farklılık göstermez.

47 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Çoklu risk faktörleri postoperatif komplikasyon gelişmesinde etkendir. Bunlardan biride anormal spirometredir. Üst batın cerrahisinde postoperatif akciğer komplikasyonlarını tahmin etmede spirometre tek başına sınırlı klinik değer taşır.

48 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Amerika Birleşik devletlerinde yılları arasında yapılan akciğer cerrahi girişimler beşer yıllık peryodlar olarak morbidite, mortalite ve sonuçları bazında değerlendirilmiş. Değişiklikler girişim prevalansı, yaş, cins, ırk, bakım süresi, mortalite , durumun bozulması, hastane büyüklüğüne göre dağılım değerlendirilmiş. Memtsoudis SG.Chest ;130 :

49 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Bu belirtilen süreçte 512,758 hasta ameliyata alınmış. Ortalama yaş 61.1 yıl (1-89 yaş) dan 63.2ye (1-91 yaş) yükselmiş. Kadın hasta oranı % 40.1 den % 49.6 ya yükselmiş. Medicare/Medicaid desteği ile bakımın % 43.8/ % 4.7 den, % 49/ % 6.7 değiştiği görülmüştür. Memtsoudis SG.Chest ;130 :

50 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Hastanede kalış süresi 12.9 günden ( gün), 9.1 güne ( gün) gerilemiştir. Lobektomi diğer akciğer cerrahilerine göre artmıştır. Mortalite hızında(%5-%5.4) ciddi değişiklik olmazken, komplikasyonlarda azalma olmuştur. Memtsoudis SG.Chest ;130 :

51 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Restriktif ve obstruktif akciğer hastalıklarının varlığı perioperatif morbidite ve mortalite açısından major risk faktörüdür. Akciğer komplikasyonu insidansı alta yatan hastalığın durumu ve cerrahinin yerine göre % 3 ile % 40 arasında değişebilir.

52 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Perioperatif dönemde KOAH hastalığının postoperatif komplikasyonların oluşmasına katkısı net değildir. Ancak sağlıklı bireylerle karşılaştırılınca KOAH lı bireylerin postoperatif komplikasyon riski yüksektir

53 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Bugüne kadar yapılan birçok çalışmada KOAH’ ı olan hastalarda cerrahi girişimin ağır olacağı varsayılıyordu. Tek başına hastalıktan daha çok; Cerrahinin yeri, Sigara içilmesi Eşlik eden hastalık varlığı cerrahi komplikasyon riskini artırır.

54 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Stabil KOAH lı olgularda, cerrahinin yeri ve anestezinin türü hastanın durumunu bozarak unstabil hale getirir. Bu olgular sigara içiyorsa, sigara içmenin süresine göre solunum yetmezliği ya da pnömoni gözlenir. Kronik hava yolu obstruksiyonu olan olgularda pnomöni sıklığı fazla saptanmıştır. Hastaların operasyon öncesi bol balgamı ve pnömonisi varlığı postoperatif akciğer komplikasyonları için bağımsız risk faktörüdür.

55 En az bir perioperatif komplikasyon varlığı:
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü En az bir perioperatif komplikasyon varlığı: Hava yolu obstruksiyonu olmayan hastalarda % 16 sında, Hava yolu obstruksiyonu olan hastaların % 25 inde saptanmış. Yoğun bakımda uzamış kalma, Hastanede uzun kalma, Uzamış entubasyon süresi(96 saatin üzerinde olması), Bu komplikasyonların görülme riskini artırdığı ileri sürülmüştür.

56 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Altta yatan KOAH varlığının postoperatif akciğer komplikasyonları artırıcı risk faktörü olduğu; Abdominal cerrahi ile birlikte olduğunda bu riskin daha fazla arttığı bildirilmiştir. KOAH lı olgularda bu çalışmada üst ya da alt abdominal cerrahiyle bilikte postoperatif akciğer komplikasyonları gelişiminin % arasında değiştiği gösterilmiştir. Acil cerrahi müdahalelerde postoperatif akciğer komplikasyonları sıklığının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Pedersen T, Acta Anaesthesiol Scan 1992: 36 ;

57 Sonuçta Abdominal, Ürolojik, Jinekolojik ve Ortopedik cerrahiye
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Sonuçta Abdominal, Ürolojik, Jinekolojik ve Ortopedik cerrahiye giden olgularda; Yaşlılık KOAH varsa Postoperatif akciğer komplikasyonları gelişme riski yüksektir. En önemli perioperatif risk faktörleri büyük abdominal ve acil cerrahilerdir.

58 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Kullanılan anestetik ilacın postoperatif akciğer komplikasyonları gelişimine etkisi vardır. Örneğin büyük ortopedik ameliyatlarda postoperatif akciğer komplikasyonları gelişme riski, genel anestezi kullanımı ile lokal anestetik kullanılmasına göre daha yüksektir.

59 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Giriş Preoperatif Değerlendirme Öykü Altta yatan akciğer hastalığı öyküsü Cerrahi girişimin yeri Perioperatif Değerlendirmede, Anestezi Cerrahi Girişimler,Preoperatif Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar

60 Postoperatif Komplikasyonların Önemi
Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler, Hastanede yatış süresini uzatır, Yoğun bakım gereksinimini arttırır Toplam tıbbı harcamaları arttırır

61 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Cerrahinin yapıldığı kompartmanın torasik yada abdominal olarak diyaframa yakın olması postoperatif akciğer komplikasyon riskini artırdığı bildirilmiştir. Akciğer volumlerindeki perioperatif değişiklikler ve solunum özelliklerinin değişmesi hastada hipoksemi ve atelektazi gelişimini kolaylaştırır. Diyafram fonksiyon bozukluğu, ağrı kesici ile destek olunsa bile devam eder ve bu koşulların kötüleşmesine neden olur.

62 Postoperatif akciğer komplikasyonu tanımına bağlı olmak üzere;
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Postoperatif akciğer komplikasyonu tanımına bağlı olmak üzere; Torasik cerrahide postop. akciğer komplikasyonları % 10-40 Üst abdominal cerrahide bu oran % 13-33, Alt abdominal cerrahide bu olarak % dolayındadır Smenta GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:

63 Abdominal aort anevrizması onarımı,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Cerrahinin tipi solunum yetmezliği ve pnömoni risk indeksinde çok önemli belirteçtir. Torasik cerrahi , Abdominal aort anevrizması onarımı, Üst abdominal cerrahi postoperatif akciğer komplikasyonu gelişiminde büyük riskler taşımaktadır Arozullah A M, Conde MV, Lawrence V A. Preoperative evaulation for postoperative pulmonary complications. Med Clin N Am 2003 ; 87:

64 Nöroşirürjik girişimler, Periferal vaskuler cerrahi ve
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Baş boyun cerrahisi, Nöroşirürjik girişimler, Periferal vaskuler cerrahi ve Acil cerrahi girişimler, Bağımsız olarak yüksek postoperatif akciğer komplikasyon riski taşırlar. Baş boyun cerrahisi, nöroşirijik girişimler aspirasyona eğilimi artırarak aspirasyon pnömonisine neden olabilirler. Arozullah A M, Conde MV, Lawrence V A. Preoperative evaulation for postoperative pulmonary complications. Med Clin N Am 2003 ; 87:

65 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
 Postoperatif akciğer komplikasyonu olarak pnömoni gelişmesinde açık yada laporaskopik cerrahi teknikleri arasında bir risk farkı olmadığı, Ancak hastanede kalış süreleri arasında laporaskopik cerrahinin avantajlı olduğu gösterildi. Arozullah A M, Conde MV, Lawrence V A. Preoperative evaulation for postoperative pulmonary complications. Med Clin N Am 2003 ; 87:

66 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Safra kesesi taşı nedeni ile laparoskopik kolesistektomiye (hastaların %44 ‘ü), Malignite nedeni ile mide, rektum ve kolon rezeksiyonuna (% 37 si) Diğer abdominal operasyonlara giden hastalar, postoperatif akciğer komplikasyonlar açısından ciddi risk altında olduğu bildirilmiştir Abdominal operasyonlara postoperatif akciğer komplikasyonu insidansı total olarak bakıldığında %18 dir.

67 Kronik bronşit ve Sigara içiminin lojistik regresyon analizinde;
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Kronik bronşit ve Sigara içiminin lojistik regresyon analizinde; FEV1< % 61, PaO2 < 9.33 kPa olması Postoperatif akciğer komplikasyon tahmini için asıl belirleyicileri olduğu vurgulanmıştır.

68 İskemik kalp hastalıkları, Malignite nedeni ile operasyon İleri yaş
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri İskemik kalp hastalıkları, Malignite nedeni ile operasyon İleri yaş Postoperatif akciğer komplikasyonu için bağımsız risk faktörleri olduğu düşünülmüştür.

69 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Hipoksemi ile kombine orta-ciddi derecedeki havayolu obstrüksiyonu olan hastalar, solunum sistemi normal olan hastalara göre anlamlı derecede yüksek postoperatif akciğer komplikasyon riskine sahip oldukları bildirilmiştir.

70 Preoperatif solunum sisteminin fonksiyonel değerlendirilmesi,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Yaş, Operasyon türü, Eşlik eden hastalık, Preoperatif solunum sisteminin fonksiyonel değerlendirilmesi, Postoperatif akciğer komplikasyon riskinin tanımlanmasında yararlı olacaktır.

71 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Serum LDH seviyesinin post-op morbiditeyle çok güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Yüksek LDH düzeyi alveolar hasara yol açan akciğerde radyolojik olarak saptanmayan ntersitisiyel fibrozisin göstergesidir. LDH ölçümünün pulmoner komplikasyonları tahmin etme potansiyeli olduğunu belirtirilmiştir

72 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Cerrahi sonrası biyokimyasal, fizyolojik ve anatomik değişiklikler, Solunum kaslarında kan akımının azalmasına Artmış residüel volume(RV ) neden olur. RV artışı;diyaframın zayıflamış hareketi, sekresyon artışı,akciğerlerin maksimal ekspirasyon çabasından sonra bile aşırı hava hapsi olması durumudur. Artmış RV/TLC oranı, alveolar yüzeydeki gaz komponentleri üzerine olumsuz etki ederler.

73 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Sonuçta, LDH  230 , RV/TLC  %30, PaO2< 10.6 kPa , Postoperatif beklenen FVC>800ml ve FEV1>600ml olan hastalarda, Bu değerlerin, post operatif morbidite için en belirleyici kriterler olduğu gösterilmiştir.

74 Bu hastalarda pulmoner komplikasyonları önlemek için;
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Acil sigara bırakılması, Bronkodilatör, Antibiyotik kullanımı Göğüs fizyoterapisini içeren Preoperatif pulmoner rehabilitasyon uygulanmasının yararlı olacağı vurgulamıştır. Bu hastalarda pulmoner komplikasyonları önlemek için;

75 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Tek başına spirometrik tetkik bireyin akciğer risklerinin hepisini tanımlamada yetersiz kalır. Seçilmiş olgularda,risk saptamada spirometrenin başarısı daha artacaktır. Hafif ve orta derecede KOAH da öykü ve fizik muayene tanıyı koyduracaktır. Hastanın muayene bulguları ve tetkik sonuçlarının normal olması hastanın rutin preoperatif spirometreden yarar görmüyeceğini gösterir

76 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Preoperatif SFT ve AKG analizi, abdominal aorta cerrahisine gidecek olan hastalarda postoperatif akciğer komplikasyonların daha kesin tanımlanmasına olanak sağlamaktadır. FEV1/VC oranı ve PaO2’ düzeyinin , postoperatif akciğer komplikasyon riskini saptamak için daha önemli olduğunu gösterilmiştir.   

77 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
FEV1 anormallikleri restriktif yada obstrüktif pulmoner hastalıklar nedeniyle azalmış olabilir, Azalmış FEV1/VC oranı yalnızca obstrüktif sendromlar için raporlanmaktadır. Daha önceki çalışmalarda, postoperatif akciğer komplikasyonları belirlemek için respiratuar akım hızlarının, akciğer volümleri ölçümünden daha güvenilir olduğu yayınlanmıştır   

78 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
Preoperatif PaO2 iyi bir prediktif değere sahiptir. Preoperatif PaO2 ve postoperatif akciğer komplikasyonlar arasındaki ilişkiyle ilgili kesinlikle birden çok açıklama vardır. PaO2, altta yatan respiratuar patolojik durumu açıklamak için indeks olabilir.

79 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri
Özellikle KOAH ile ilgili ise,PaO2 değerinde düşme postoperatif dönemde başka mekanizmaların devreye girmesiylede ilişkidir. Örneğin; fonksiyonel rezidüel kapasitesi, closing kapasiteden (CV>FRC) daha düşük olan hastalar hipoksi ve postoperatif atelektaziye daha eğilimlidirler.  

80 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar
   Tüm bunlara karşın PaO2 ve FEV1/VC değerlerinin, postoperatif akciğer komplikasyon risklerini değerlendirmede doğruluğu artmış değildir. Sonuçta; en kötü solunum fonksiyon bozukluğu olan hastalar preoperatif dönemde daha dikkatli değerlendirilmelidirler.

81 Transvers kesi ile akciğere ilişkin değişiklikler azalır
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Abdominal cerrahideki akciğere ilişkin değişiklikler direkt olarak kesinin diyafragmadan uzaklığı ile ilişkilidir, Transvers kesi ile akciğere ilişkin değişiklikler azalır

82 Cerrahi süresinin kısaltılması,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar Cerrahi Girişimin Yeri Solunum yetmezliği ve pnömoni gibi majör respiratuar komplikasyonlu hastaların yüzdesi önemli derecede azalmıştır. Cerrahi süresinin kısaltılması, Anestezi yan etkisi; Hiperkapni ve Hipoksi, tek akciğer ventilasyonu ve lateral pozisyonda torakotomiye bağlı olarak azaltılabilmiştir. Postoperatif pulmoner komplikasyon oranı ve operatif mortalite oranı azalmıştır.

83 Rezeksiyon cerrahisi Genel değerlendirme Solunum fonksiyonu
Spirometre – FEV1 Difüzyon kapasitesi Postoperatif FEV1 (FVC, VO2max) Egzersiz kapasitesi AKG

84 Rezeksiyon Cerrahisi-Spirometre
FEV1 primer parametredir Pnömonektomi: preop FEV1>2L Lobektomi: preop FEV1>1L

85 AKG hakkında genel kanı
Genellikle KOAH lı hastalarda rastlanan hiperkapni (PaCO2>45 mmHg),cerrahi girişim için tam bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, yüksek risk kabul edilir Hipoksemi, komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir. Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, sigara içenlerde, dispne olduğunda arter kan gazı analizi yapılmalıdır

86 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar DLco
Hastada DLCO < % 60 ise Postoperatif akciğer komplikasyonu % 45 dolayında görülür, DLCO > % 100 olması halinde komplikasyonların % 11 dolayında kaldığı bildirilmiştir. Rezeksiyon yapılacak olgularda % DLCO nun komplikasyon tahmininde doğruluğu ve güvenirliği olan bir test olduğu gösterilmiştir

87 Difüzyon Kapasitesi(Dlco)
DLco<%50 major rezeksiyon kontrendike Cander L. A J Cardiol 1963 DLco<%60 mortalite riski %24 ppoDLco<%40 mortalite riski %33 Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139:

88 Difüzyon Kapasitesi(Dlco)
Maksimal iş yükünün %70 i kadar bir egzersiz yükü ile elde edilen difüzyon değeri,istirahatte ölçülenin %10 undan daha az artmışsa, postoperatif komplikasyon oranı %100 artmaktadır. Wang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

89 Akciğer Grafisi Sağlıklı kişilerde akciğer grafisinin postoperatif riskleri saptamakta bir değeri yoktur, Buna karşın akciğer filmi çekilmelidir. 60 yaş üzerindeki kişilere, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara mutlaka preoperatif akciğer filmi çekilmelidir

90 Tahmini Postoperatif Akciğer Volümü
Kristersen /Olsen formülü Ppo FEV1 (veya ppo FVC)= po FEV1 x (1-rezeksiyon yapılacak segmentlerin fonksiyonel katkısı) Tc99m ya da talyum Bilgisayarlı tomografiye bağlı gamakamera Anteriyor, posteriyor ve oblik görüntüler

91 Pnömonektomi TEDAVİ İnoperabl Rezeksiyon >20 ml/kg/d
KALP -Hikaye -EKG Pozitif Negatif AKCİĞER -FEV1 -DLco <%80 >%80 Pnömonektomi EGZERSİZ -VO2max >20 ml/kg/d 10-20 ml/kg/d Split fonksiyon -FEV1-ppo -DLco-ppo >%40 -VO2max-ppo >10 ml/kg/d Rezeksiyon TANI -Stres EKG -EKO -Tl 201 Tc 99m -Kateter TEDAVİ evet hayır <10 ml/kg/d <%40 İnoperabl <10 ml/kg/d M.ERK

92 Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri
Rezeksiyon kararında: VO2max> %75:İyi prognoz VO2max> %60:Birden fazla lob kontrendike VO2max< %40:Her tip rezeksiyon kontrendike Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:

93 Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri
Akciğer rezeksiyon cerrahisinde önemli BTS ve ACCP nin önerisi VO2max > 15 ml/kg/d ise operabl VO2max < 15 ml/kg/d ise yüksek riskli hasta Egzersiz kapasitesi birçok faktöre bağımlıdır: Akciğer fonksiyonları Kardiyak fonksiyonlar Hemodinamik performans Periferik doku oksijen sarfiyatı BTS Guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer surgery. Thorax 2001; 56:89-108 Beckles MA, Spiro SG, Colice GL et al. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123: 105S-114S

94 POPK Tedavisi-Temel Yaklaşım
Preoperatif hazırlık Sigaranın bırakılması (8 hafta önce) PE risklerinin değerlendirilmesi Bronşit tedavisi (antibiyotik) Bronkodilatör İnsensitive spirometri, Pulmoner fizyoterapi Postoperatif yaklaşım Ağrı kontrolü Erken mobilizasyon PE prevansiyonu Erken weaning Erken besleme Uygun oksijen Derin solunum egzersizleri Göğüs fizyoterapisi Sekresyonlarla mücadele

95 Solunumun Derinliğini Arttırmak
Derin soluk egzersizleri Pozitif End Ekspiratuvar Pressure(PEEP) Intermitant Pozitif Pressure Breathing (IPPB) Continuos Positive Airway Pressure(CPAP)

96 Sonuç Major cerrahi girişimler postop risk taşır,
Bu riskler hasta ile ve girişimle ilgili olabilir, Pulmoner riskler ve komplikasyonlar için dikkatli bir değerlendirme yapılmalı, yüksek riskli hastalarda elektif cerrahiler ertelenmeli ve preop hazırlık yapılmalıdır, Rezeksiyon cerrahisinde spirometre, DLco ve egzersiz kapasitesi değerlendirilmelidir

97

98 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
DR. Sadık ARDIÇ SB.YB. Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği

99 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
OLGU 1

100 Evli- İnşaat işçisi- İlkokul- Ankara’da yaşıyor. Sağ dizde gonartroz
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu A.T. 76 yaşında Evli- İnşaat işçisi- İlkokul- Ankara’da yaşıyor. Sağ dizde gonartroz Sağ dizde operasyon( ) Yakınması:Operasyondan 2 hafta sonra ani başlayan nefes darlığı ve senkopla acile başvuruyor( )

101 Peptik Ülser nedeni ile Mide rezeksiyonu+Splenektomi(1974).
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Özgeçmişi: Peptik Ülser nedeni ile Mide rezeksiyonu+Splenektomi(1974). Koroner Arter Hastalığı nedeniyle hastaneye yatış Sigara 2p/gün 15 yıl içmiş,25 yıldır içmiyor İlaç:Arasıra aspirin

102 FM:Genel durum iyi,KB:130/80mmHg NB:82/dk, SS:18 soluk/dk
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu A.T. 76 yaşında FM:Genel durum iyi,KB:130/80mmHg NB:82/dk, SS:18 soluk/dk Fizik muayene bulguları normal Karın ve sağ dizde operasyon skarı

103 Biyokimya testleri:Normal SFT: Normal,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu D-dimer: 4789 IU(acilde ) CBC-Normal, Biyokimya testleri:Normal SFT: Normal, Akciğer GR:Aort topuzu belirgin,sağ kardiyofrenik sinüs künt EKG:Normal sınırlarda

104 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
Olası Tanınız nedir?

105 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Karotis Arter Embolisi,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Karotis Arter Embolisi, 3.Myokard infarktüsü, 4.Gastro ösefagiyal reflü.

106 Tanınıza göre hangi tetkikleri yaparsınız?
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Tanınıza göre hangi tetkikleri yaparsınız?

107 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 2.EKO kardiyografi,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 2.EKO kardiyografi, 3.Karotis renkli doppler ultrasonografi 4.Koroner angiografi 5.Ösefagus pasaj grafisi

108 Toraks Bilgisayarlı Tomografi (26.07.2005)
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Toraks Bilgisayarlı Tomografi ( ) Sağ pulmoner arter distalinde, her iki üst lober, sağ alt anterobazal, posterobazal segmenter pulmoner arter dallarında hipodens trombus vardır.

109 Akciğer difuzyon testi(DLco):Normal
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu EKO: Sol ventrikul normal, septum ve arka duvar komplians azalması var,Doppler EKO da sol ventrikul komplians azalması var,EF:% 59 Akciğer difuzyon testi(DLco):Normal

110 Hastaya ne tedavi verelim?
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Hastaya ne tedavi verelim?

111 Hastaya düşük molekül ağırlıklı Heparin (DMAH),
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Hastaya düşük molekül ağırlıklı Heparin (DMAH), Aspirin aynı gün başlayalım. Tanı koyulduktan sonra tedaviye gerek yok,takip yeterlidir. Aralıklarla izleyelim

112 Hastaya düşük molekül ağırlıklı Heparin (DMAH),
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Hastaya düşük molekül ağırlıklı Heparin (DMAH), Warfarin aynı gün başlayalım. INR, 2 nin üzerine çıkınca DMAH i keselim. Aralıklarla izleyelim

113 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
OLGU 2

114 Bekar- Ev hanımı-İlkokul Ankara- Nallıhan’da yaşıyor.
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu N.K. 42 yaşında Bekar- Ev hanımı-İlkokul Ankara- Nallıhan’da yaşıyor. Total Abdominal Histeroktomi( ) Yakınması:Operasyondan 12 gün sonra ani başlayan nefes darlığı,göğüs ağrısı, bulantı,hemopitizi başvuruyor( ) Hemopitizi iki kez tekrarlamış

115 FM:Genel durum iyi,KB:130/80mmHg NB:82/dk, SS:18 soluk/dk
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu N.K. 42 yaşında FM:Genel durum iyi,KB:130/80mmHg NB:82/dk, SS:18 soluk/dk Fizik muayene bulguları normal Karın operasyon skarı

116 Biyokimya testleri:Normal SFT: Normal,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu CBC-Normal, Biyokimya testleri:Normal SFT: Normal, Akciğer GR: Sol hemidiyafram yükselmiş. EKG:Normal sınırlarda D-dimer: 1580

117

118 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
Olası Tanınız nedir?

119 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Derin Ven Trombozu 3.Myokard infarktüsü,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Derin Ven Trombozu 3.Myokard infarktüsü, 4.Gastro ösefagiyal reflü.

120 Tanınıza göre hangi tetkikleri yaparsınız?
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Tanınıza göre hangi tetkikleri yaparsınız?

121 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 2.EKO kardiyografi,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 2.EKO kardiyografi, 3.Karotis renkli doppler ultrasonografi 4.Koroner angiografi 5.Ösefagus pasaj grafisi

122

123

124

125

126

127

128 Tanınıza göre başka tetkik yapar mısınız?
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Tanınıza göre başka tetkik yapar mısınız?

129 3.Alt ekstremite venöz doopler USG 4.Hepsi 5.Hiçbiri
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.EKO kardiyografi, 2.Koagulasyon testleri 3.Alt ekstremite venöz doopler USG 4.Hepsi 5.Hiçbiri

130 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
1.EKO kardiyografi:Sol ventrikül normal,sağ boşluklar normal,Sistolik fonksiyonlar yeterli. 2.V/Q sintigrfisi:Heriki akciğerde çoklu ventilasyon,perfüzyon defekleri var 3.Alt ekstremite veöz doopler USG: Sağ ana yüzeyel ve femoral venle, popliteal vende trombus.

131

132

133 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
OLGU 3

134 50 Yaşında.Kadın-Ev kadını Sivas Ankara’da yaşıyor
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu S.D. 50 Yaşında.Kadın-Ev kadını Sivas Ankara’da yaşıyor Nefes darlığı,göğüs ağrısı yakınması FM: KB:120/80mmHg,NB:78vuru/dk,SS;14 soluk/dk gdı, ba, solunum sistemi bulguları normal,kardiyovaskuler sistem normal,diğer sistem bulguları normal Akciğer grafisi:Heriki alt zonda sub segmenter atelektazi var SFT: Normal AKG:Normal

135 50 Yaşında.Kadın-Ev kadını
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu S.D. 50 Yaşında.Kadın-Ev kadını Hasta başvurusundan iki hafta önce TAH-BSO olmuş. Özgeçmişi:1996 da kolesistektomi olmuş. CBC normal, Biyokimya testleri normal EKG: Normal D-dimer: 1650

136

137 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
Olası Tanınız nedir?

138 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Derin Ven Trombozu 3.Myokard infarktüsü,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Derin Ven Trombozu 3.Myokard infarktüsü, 4.Gastro ösefagiyal reflü.

139 Tanınıza göre hangi tetkikleri yaparsınız?
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Tanınıza göre hangi tetkikleri yaparsınız?

140 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 2.EKO kardiyografi,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 2.EKO kardiyografi, 3.Alt ekstremite venöz doppler ultrasonografi 4.V/Q sintigrafi 5.Ösefagus pasaj grafisi

141 Heriki akciğer bazal segmentlerinde plate-like atelektazi
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Bilgisayarlı akciğer tomografisi: Heriki pulmoner arter inen dalına ait posterobaal segment dallarında santral yerleşimli trombus. Heriki akciğer bazal segmentlerinde plate-like atelektazi 2.V/Q Akciğer sintigrafisi: Normal

142

143

144

145 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
OLGU 4

146 52 Yaşında.Kadın-Emekli memur Sivas -Divriği, Adana’da yaşıyor
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu N.Ç. 52 Yaşında.Kadın-Emekli memur Sivas -Divriği, Adana’da yaşıyor Sırt ağrısı yakınması FM: KB:120/80mmHg,NB:78vuru/dk, SS;14 soluk/dk gdı,ba,solunum sistemi bulguları normal,kardiyovaskuler sistem normal,diğer sistem bulguları normal Akciğer grafisi: Solda orta zonda hiler kitle SFT: Normal AKG: Normal

147 2.Arteriyo Venöz Malformasyon, 3.Venö-Venöz Malformasyon
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Özgeçmişi:Diabetus mellitus,Troidektomi, Tefor kullanıyor Öntanı: 1.Akciğerde Kitle ety, 2.Arteriyo Venöz Malformasyon, 3.Venö-Venöz Malformasyon 4. Kist hidatik

148

149

150

151 Toraks CT: Sol linguler segmentte 3cm.Kitle
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Toraks CT: Sol linguler segmentte 3cm.Kitle CT Angio: Vaskuler patoloji yok Pulmoner Angio: Vaskuler sistem Normal, PET-CT: Düşük olasılıklı tutulum.

152 Bronkoskopi : Yapılmadı AKG: Normal.
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Bronkoskopi : Yapılmadı AKG: Normal. Karar Sol Torakotomi- Segmentektomi(Lingula)

153 Patolojik Tanı:Atipik Karsinoid Tümör
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Patolojik Tanı:Atipik Karsinoid Tümör Post op 3. gün hastanın Ateşi Nefes darlığı yakınması başladı. Ne yapalım?

154 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
Ne yapmalıyız?

155 2.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 3.Bronkoskopi
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Akciğer gr 2.Bilgisayarlı akciğer tomografisi 3.Bronkoskopi 4.Bilateral alt ekstiremite venöz doopler USG

156 2.Bronkoskopi: Pürülan olmayan sekresyon görüldü.
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Akciğer gr-Atlektazi 2.Bronkoskopi: Pürülan olmayan sekresyon görüldü.

157 Hastanın ateşi devam etmeye ve diğer semptomları artmaya başladı,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Hastanın ateşi devam etmeye ve diğer semptomları artmaya başladı,

158 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
Olası tanınız nedir?

159 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Derin Ven Trombozu 3.Myokard infarktüsü,
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Pulmoner Tromboemboli, 2.Derin Ven Trombozu 3.Myokard infarktüsü, 4.Postoperatif pnömoni 5.Obstruktif atelektazi

160 Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu
Ne yapmalıyız?

161 1.Akciğer grafisi tekrarı 2.Bronkoskopi Tekrarı
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu 1.Akciğer grafisi tekrarı 2.Bronkoskopi Tekrarı 3.Bilgisayarlı tomografi 4.V/Q akciğer sintigrafisi

162

163

164 Post-op 7.gün akc grafisi- Pnömoni Tedavi Levoflaksosin 500mg 2*1
Perioperatif Pulmoner Değerlendirme ve Postoperatif Komplikasyonlar İnteraktif Sunu Post-op 7.gün akc grafisi- Pnömoni Tedavi Levoflaksosin 500mg 2*1 Hastanın kliniği tedaviye yanıt verdi.

165