AKCİĞER KANSERLERİ Toraks Derneği Kış Okulu Antalya 16-20/OCAK/2008

... konulu sunumlar: "AKCİĞER KANSERLERİ Toraks Derneği Kış Okulu Antalya 16-20/OCAK/2008"— Sunum transkripti:

1 AKCİĞER KANSERLERİ Toraks Derneği Kış Okulu Antalya 16-20/OCAK/2008
Prof.Dr.İsmail Savaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 MORTALİTE NEDENLERİ ERKEK KADIN

3 KANSER

4 KANSER

5 .

6

7 Akciğer kanseri yeni vaka ve ölümler
American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures Atlanta, Ga: American Cancer Society, December 20, 2007. 

8 AKCİĞER KANSERİ 1912 yılında Adler “primary malignant growths of the lungs and bronchi “ adlı bir kitap yayınladı. Bu kitapta literatürde bulduğu 374 vakayı değerlendirdi. Sigara tüketiminin 1.Dünya savaşında artmasıyla hasta sayısında artış olmaya başlamıştır.

9

10 AKCİĞER KANSERİ Yirminci yy başında ABD’de akciğer kanseri yüzbinde 5‘den azdır. 1998’de Belçika ve İskoçya’da rakam yüzbinde 75’lere ulaşmıştır. 1999 yılına gelindiğinde gelişen ülkelerde yüzbinde 14, gelişmiş ülkelerde yüzbinde 71 olmuştur.

11 AKCİĞER KANSERİ Gelişmiş ülkelerde kadınlarda oran 4-5 kat daha fazla olarak bulunmuştur. Erkeklerde akciğer kanseri gelişme olasılığı 1/13, kadınlarda 1/18 dir. Gelişmiş ülkelerde ciddi bir epidemi sonucunda 1985 yılında 1 milyon kişi , 2006 rakamları ile Dünya’da 1.3 milyon kişi akciğer kanserinden kaybedilmiştir.

12 AKCİĞER KANSERİ Tüm dünyadaki kanserlerin %13 ve ölümlerin %18’inden sorumludur. Her yıl akciğer kanserli hasta sayısında %0.5 artış olmaktadır. ABD’de yıllık insidens yüzbinde 61.2. Ülkemizde ; Erkeklerde yüzbinde 41.7 Kadınlarda yüzbinde 4.8

13 Türkiyede yaşa standardize edilmiş akciğer kanser insidensi
Total E: K:4.8 n/ Trabzon E: 48.9 K: 4.1 Bursa E: 35.5 K: 3.5 Erzurum E: 36.5 K: 5.2 Sivas E: 38.7 K: 6.6 İzmir E: 57.3 K: 6.2 Diyarbakır E: 13.7 K: 2.1 Antalya E: 25.8 K: 3.4

14 Türkiyede her yıl beklenen akciğer kanseri olgusu
Total: Erkek : Kadın : 1.977

15 AKCİĞER KANSERİ Hastalık ölümcül seyreder.
5 yıllık sağkalım %12.5 %15.7

16 AKCİĞER KANSERİ Ortalama görülme yaş aralığı 55-65
Hücre tipleriyle yaş ilişkisi yoktur, İleri yaş hastalığı olduğu için hastaların 2/3’ünde eşlik eden başka bir hastalık vardır.

17 Akciğer Kanserli Hastalarda Görülen Diğer Hastalıklar
<70 yaş >70 yaş Total Hastalık yok 37 23 31 Kardiyovasküler 19 29 KOAH 27 22 Serebrovasküler 3 7 5 Diğer kanser 12 17 14 Hipertansiyon 10 Diabetes mellitus 6 9 Diğer 8 Bilinmeyen

18 Akciğer kanserlerinde risk faktörleri
Sigara içimi Pasif sigara maruziyeti Genetik faktörler Mesleki nedenler Cins Diyet Kronik akciğer hastalıkları

19 Türkiyede sigara içimi prevalansı
>15 yaş (SB-PİAR, 1988) Erkek: % Kadın : 24% Total: % Doktorlar arasında(TTB,1999) Erkek : 44% Kadın : 34% Total : 42%

20 Türkiyede sigara tüketimi
Milyar adet

21 SİGARA VE AKCİĞER KANSERİ
Sir Richard Doll ve Austin Hill’in 1950 yılında BMJ’da yayınladığı makalede sigara içimiyle akciğer kanseri gelişimi arasındaki ilişkiden bahsedilmiştir. Bunu takiben 1964 yılında US Surgeon General sigaranın sağlığa zararından bahseden bir yayın yapmıştır. Bunlardan sonra sigara içimi biraz azalsa da rakamlar daha sonra ciddi boyutlara ulaşmıştır.

22 SİGARA VE AKCİĞER KANSERİ
Akciğer kanserlerinin büyük bölümünden sigara içimi sorumludur. Ne kadar uzun süre ve çok sayıda sigara içilirse akciğer kanseri gelişme riski o kadar fazladır.

23 Sigara-Akciğer Kanseri

24 Risk faktörleri T.T.D. Akciğer ve plevra maligniteleri çalışma grubu
Sigara içimi % 91.5 Çevresel asbest maruziyeti % 11.6 Ailede akciğer kanseri % 9.6 Tüberküloza bağlı fibrotik skar % 7.0 Skara bitişik tümör %2.8 KOAH % 21.6 Kollajen bağ dokusu hastalığı % 0.2 Idyopatik pulmoner fibrozis % 0.3

25 Akciğer kanserlerinde risk faktörleri
Asbest ile çalışanlarda normal popülasyona göre 7 misli akciğer kanseri riski artmaktadır. Uranyum parçalanırken oluşan Radon (Bazı madenler ve evlerde kullanılan yapı malzemeleri) Çalışma ortamındaki kanserojen maddeler ( uranyum, inhale edilen arsenik, berilyum, vinil klorid, nikel krom, kömür, mustard gazı,klorometil eter, gazlar, dizel ürünleri )

26 Akciğer kanserlerinde risk faktörleri
Marijuana ; tütünden daha fazla katran içerir. Hodgkin hastalığı, meme kanseri nedeniyle toraksa radyoterapi alınması akciğer kanseri riski ?? Tüberküloz gibi skar bırakan infeksiyonlar Silikoz ve berilyoz Aile hikayesi ( kromozom 6 anormalliği ??) Sebze ve meyvelerden eksik diyetlerde akciğer kanseri riski artmaktadır. Hava kirliliği riski arttırabilmektedir.

27 Akciğer kanseri önlenebilir mi?
Büyük oranda neden sigara olduğuna göre sigara ortadan kaldırılırsa akciğer kanseri önlenebilir. Çalışma ortamında kanserojen kimyasalların elimine edilmesi , Sebze ve meyvelerden bol beslenme, Temiz havada yaşamak.

28 Akciğer kanseri erken dönemde yakalanabilir mi?
Akciğer kanserlerinde semptom ortaya çıktığında hastalık ileri bir evrede olmaktadır. Bazen başka nedenlerle ( pnömoni, kalb yetmezliği vb..) çekilen grafi, bronkoskopi ile erken dönemde saptanmaktadırlar. Tarama testleri fayda sağlayabilir mi?

29 Akciğer kanseri erken dönemde yakalanabilir mi?
Direkt akciğer grafisine dayanan taramalar 1970’li yıllarda yapılmıştır. Genel sağkalımda değişiklik olmamıştır. Son yıllarda düşük doz spiral CT ile çalışmalar devam etmektedir. Sonuçlar umut verici olmakla beraber henüz tamamlanmamıştır. Bu testlerdeki en önemli problem kanserle ilgisi olmayan birçok anormalliğin saptanması ve gereksiz incelemelerin , cerrahi girişimin artmasıdır.

30

31 Akciğer kanseri erken dönemde yakalanabilir mi?
“National Lung Screening Trial” 2002 yılında başladı ve 50 bin yüksek riskli bireyde yapılmıştır. Bu çalışmayla birçok yaşam kurtarılmıştır.

32 Lead-time bias Akciğer kanseri –spesifik sağkalım akciğer kanseri tanısından ölüme kadar geçen zamandır. Akciğer kanseri semptomlardan önce taramayla bulunursa ilk semptomların ortaya çıkışına kadar olan zaman lead zamandır. Erken tanının sağkalıma etkisi olmasa dahi taramayla tanı konan hastalarda daha uzun bir sağkalım elde edilir. Tarama testlerinin faydalı olabilmesi için semptom ve bulgulardan önce hastalığı bulmalıdır ve mortalite azalmasına neden olmalıdır.

33 Length bias Tümör semptomatik hale gelirken yavaş ve gizli ilerleyen kanserlerde tarama testinin duyarlılığının önemi ortaya çıkar. Tüm kanserler aynı davranış biçiminde değildir; bazıları daha agresiftir, bazıları daha yavaş büyürler. Tarama testleri yavaş büyüyen kanserleri hızlı büyüyenden daha kolay saptar. Taramayla yavaş büyüyen kanserlerde sağkalım daha uzundur. Sağkalımdaki bu düzelme erken tedaviye bağlanamaz.

34 Overdiagnosis bias Ölümcül olmayan akciğer kanserlerinin tespitinde tarama testlerinin length time biasın bir çeşididir. Bazı kanserler benign bir olay gibi davranır ve ölümle sonuçlanmayabilir. Bu benign durumlara psödohastalık denir. Ölüm birinde tümör nedeniyle olur diğerinde olmaz. Kanser asıl ölüm nedeni olmayabilir.Tarama testleriyle tümör bulunduğunda başarıyla tedavi edilebilir, tarama başarılı olmuştur, ama durum ölümcül değildir.

35 KORUNMA Sigara ve akciğer kanseri hikayesi olanlarda koruma amaçlı aşağıda adı geçen ajanların hiçbir rolü ve etkinliği yoktur. Beta karoten Vitamin E Retinoid, N-asetilsistein, Aspirin Budesonide,cyclooxygenase inh.,5-lipoksijenaz inh. ve prostaglandin analogları Oltipraz Selenyum

36 Akciğer Kanseri Gelişimi

37 AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE GÖRE DAĞILIMI
HÜCRE TİPİ ORAN (%) Dünya Türkiye Küçük Hücreli Yassı Hücreli Adenokanser Büyük Hücreli Diğer

38 Histolojik tipler (Türkiye)
N % Squamous 2145 29.4 Adeno 1263 17.3 (BAC) 40 0.6 Large cell 116 1.6 Adenosquamous 24 0.3 NSCLC, unspecified 1681 23.0 Small cell 1129 15.5 Sarcomatoid carcinoma Carcinoid 35 0.5 Salivary gland-type 5 0.07 Other 874 12.0 NSCLC 5259 %71.9 38

39 Cinsiyet ve histolojik tip
Large cell Small cell Squamous Adeno Total Erkek 104 2.5% 1030 24.4% 2065 48.9% 1020 24.2% 4219 100% Kadın 12 2.8% 99 22.8% 80 18.4% 243 56.0% 434

40 AKCİĞER KANSERİ TANISI
Anamnez ve Fizik muayene Radyolojik görüntüleme Posteroanterior Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi Magnetik rezonans görüntüleme PET Bronkoskopi Torasentez ve plevral biyopsiler Periferik bulgulardan yaklaşım Transtorakal biyopsiler Cerrahi işlemler Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi

41 AKCİĞER KANSERLERİNDE KLİNİK BULGULAR

42 Akciğer kanserinde semptom ve bulgular
Primer tümörün büyümesi Tümörün mediastene bölgesel yayılımı Tümörün sistemik yayılımı Paraneoplastik sendromların oluşumuna bağlı semptom ve bulgular.

43 AKCİĞER KANSERİNİN TANI AŞAMASINDA SEMPTOMLAR
(GENEL)%(TÜRKİYE) Öksürük Kilo kaybı Dispne 42 Göğüs ağrısı Hemoptizi Ateş Asemptomatik

44 Primer tümöre bağlı semptom ve bulgular
Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Hemoptizi Balgam

45 Tümörün mediastene yayılımına bağlı semptom ve bulgular
Vena kava süperior sendromu Disfaji Ses kısıklığı Horner sendromu Wheezing, stridor

46 Lokal yayılım

47 Tümörün sistemik etkileri
Ateş Kilo kaybı İştahsızlık Halsizlik Kemik ağrıları Metastaza bağlı semptom ve bulgular

48 Paraneoplastik sendromlar
Çomak parmak, Hipertrofik Osteoartropati Uygunsuz ADH salınımı Cushing sendromu Hiperkalsemi Eaton Lambert sendromu Dermatolojik görünümler Hematolojik görünümler

49 AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

50 AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

51 AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

52 AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

53 AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

54 AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

55 AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA RADYOLOJİK BULGULAR*
% Normal 2 Periferik kitle 43 Santral +mediastinal kitle 52 Obstruksiyon 37 Plevral effüzyon 22 *Quinn D.et al. Chest 1996;110:

56 Akciğer kanserlerinde FDG-PET
Soliter pulmoner nodüllerin karakteri, Evreleme, Nüks belirleme ve yeniden evreleme, Tedaviye yanıtın belirlenmesi, Radyoterapi planlama, Prognoz tahmini, Plevral malignitelerin tanısı ve evrelendirme,

57

58 Akciğer kanserlerinde FDG-PET
En sık yanlış pozitiflik nedenleri tüberküloz, sarkoidoz, aspergilloz ve diğer bazı infeksiyonlardır Düşük metabolik aktiviteli tümörler FDG-PET’de yanlış negatif sonuç verebilmektedirler. Ayrıca, PET’in sınırlı uzaysal çözünürlüğü nedeniyle 1 cm’den küçük lezyonlarda (özellikle < 6 mm) yanlış negatif sonuç oranı artmaktadır. Hiperglisemi de kompetetif inhibisyonla FDG’nin tümör “uptake”ini azaltacağı için potansiyel olarak yanlış negatiflik nedeni olabilmektedir.

59 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY

60

61 KEMİK SİNTİGRAFİSİ

62 DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ
Balgam sitolojisi İğne biyopsileri Bronkoskopi

63

64 BRONKOSKOPİ

65 EBUS (Endobronchial ultrasonography)
Pulmoner yapıların ve trakeobronşiyal sistemin ayrıntılı görünümünü sağlar. Trakeobronşiyal tümöral lezyonun derinliğini saptar. Lezyonun pulmoner arter ve ven, hiler yapılarla ilişkisini, tümöral invazyonun derecesini gösterir. Paratrakeal, peribronşiyal ve metastatik lezyonları gösterir ve iğne biyopsisine önderlik eder. Periferal pulmoner lezyonların yerini göstermede ve tanısında kullanılabilir.

66 EBUS- TBNA

67 DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ
Mediastinoskopi ve mediastinostomi Torasentez ve Torakoskopi Kemik iliği biyopsisi (Özellikle LDH’nın yüksek olduğu küçük hücreli akciğer kanserlerinde) Tam kan ve rutin biyokimya incelemeleri

68 EVRELEME Son yıllarda akciğer kanseri evrelemesinde önemli gelişmeler olmuştur. Evreleme TNM sistemine göre yapılır. 1970 lere dek sadece klinik ve direkt radyolojik evreleme yapılırdı. Daha sonra CT kullanıma girdi ve oldukça faydalı bilgiler sağlamıştır. PET’in kullanıma girmesiyle evrelemede yeni bir dönem başlamıştır.

69 “Pattern of lung cancer in Turkey” study Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group Respiration 2002; 69: Non-small cell lung cancer* Stage I 5.6% Stage II 7.7% Stage IIIA 14.2% Stage IIIB 32.1% Stage IV 40.4% Small cell lung cancer ** Limited disease 37.9% Extensive disease 62.1%

70 TNM durumuna göre 5 yılllık sağkalım
KHDAK 5-yıl sağkalım (%) 61 38 34 24 13 5 1 Evre IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NanyM0 or TanyN3M0 TanyNanyM1 Survival progressively declines as the stage of disease at presentation advances.1 Reference Mountain CF. Chest 1997; 111: Mountain 1997

71 Tx: Sitoloji müsbet, primer tümör saptanamıyor
T0: Primer tümöre ait bulgu yok Tis: Karsinoma insitu T1 ≤ 3cm Visseral plevra ve ana bronş tutulumu yok Bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermeyen tümör

72 T2 > 3cm Visseral plevra ve ana bronş tutulumu var Ana karinadan ≥ 2 cm Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni

73 T3 (büyüklüğe bakılmaksızın)
Göğüs duvarı , diyafragma, mediastinal plevra, paryetal plevra gibi yapılara direkt invazyon Karina <2cm ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör Bütün akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni

74 T4 Tutulan yapılar Mediasten, Kalp, Büyük damarlar, Trakea, Özofagus, Vertebral kolon, Karina gibi yapılardan birine invazyon Malign plevral, perikardiyal effüzyon Tümörle aynı lob içinde satellit tümör nodülü

75 Yeni T tanımlamasında Tümör büyüklüğü Satellit lezyonların durumu Malign plevral ve perikardiyal efüzyon ile ilgili değişiklikler önerilmekte.

76 T tanımlamasında yeni öneriler
T1a : En büyük çapı ≤ 2 cm T1b : Tümör > 2cm, en büyük çapı ≤ 3cm T2a :Tümör > 3cm, en büyük çapı ≤ 5cm T2b :Tümör > 5cm, en büyük çapı ≤ 7cm T3 : Tümör > 7 cm, aynı lobda farklı nodül(ler) T4: Aynı tarafta farklı lobda nodül(ler)

77

78 N1

79 N2

80 N3

81 N (bölgesel lenf nodu) tanımlaması
Eskisinden farklı değil N0: LN metastazı yok N1: Aynı taraf peribronşiyal/hiler LN metastazı veya primer tümörün direkt invazyonu ile intrapulmoner LN N2: Aynı taraf ve/veya subkarinal mediastinal LN metastazı N3: Karşı taraf mediastinal veya hiler, aynı taraf veya karşı taraf supraklavikuler veya skalen LN metastazı

82 M (uzak metastaz) tanımlaması 1997 versiyonu
Mx: Uzak metastaz değerlendirilmemiş M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak organ metastazı veya tümörle farklı lobda satellit tümör nodülü var

83 M tanımlamasında yeni öneriler
M1a: Karşı taraf akciğerde farklı nodül(ler) M1a: Plevral nodüller veya malign plevral veya perikardial efüzyon M1b: Uzak metastaz

84 TNM alt grupları 1997 versiyonu
EVRE IIIA : T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M T N3 M0 EVRE IV : T N M1 EVRE 0 : Tis N0 M0 EVRE IA : T1 N0 M0 EVRE IB : T2 N0 M0 EVRE IIA : T1 N1 M0 EVRE IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0

85

86 Önerilen T ve M kategorilerine göre TNM alt grupları
6. Basım T/M Önerilen T/M N0 N1 N2 N3 T1 (≤2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (2-3 cm) T1b T2 (>3-≤5cm) T2a IB IIB►IIA T2 (5-7cm) T2b IB►IIA IIB T2 (>7cm) T3 IB►IIB IIB►IIIA T3 invazyon

87 Önerilen T ve M kategorilerine göre TNM alt grupları
6. Basım T/M Önerilen T/M N0 N1 N2 N3 T4 ( Aynı lob nodüller) T3 IIIB►IIB IIIB►IIIA IIIB T4 (Yayılım) T4 M1 (A. akc) IV ►IIIA IV ►IIIB T4 (Pl. Ef.) M1a IIIB► IV IIIB►IV M1 (K. akc) IV M1 (U. met) M1b

88 En iyi evrelemeye göre T4 olan grupta önerilen TNM alt gruplarına göre sınıflama
6. Basım Önerilen T/M N0-N1 N2-N3 T4 (Yayılım) T4 IIIB►IIIA 432 IIIB 320 M1(Aynı taraf AC) IV►IIIA 97 IV►IIIB 86

89 En iyi evrelemeye göre M1 olan grupta önerilen TNM alt gruplarına göre sınıflama
6. Basım Önerilen T/M Nh T4 (Plevral yayılım) M1a IIIB►IV 683 M1 (Karşı akc) IV 230 M1 (Uzak met) M1b 2800

90 Klinik evreleme 5. basımına göre sağkalım eğrileri
Önerilen TNM ‘ye göre sağkalım eğrileri

91 Patolojik evreleme 5. basımına göre sağkalım eğrileri
Önerilen TNM ‘ye göre sağkalım eğrileri

92 Bu iki grubu ayrı sınıflamak yerinde bir değişiklik
Malign plevral efüzyon T4►M1a , IIIB►IV Bu çalışmanın veritabanında aynı taraf plevra veya karşı taraf akciğer metastazı olan hastalarla (M1a), toraks dışı uzak metastazı olanlar (M1b) arasında prognoz açısından açık bir fark izlenmektedir. Bu iki grubu ayrı sınıflamak yerinde bir değişiklik

93 Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar
1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

94 AKCİĞER KANSERİNDE SUBOPTİMAL TEDAVİ ORANLARI
EVRE SUBOPTİMAL TEDAVİ (%) KHDAK I 34 II 40 III 68 IV 73 KHAK Sınırlı 32 Yaygın 28

95 KARNOFSKY PERFORMANS SKALASI
100 Şikayeti yok, hastalık bulgusu yok, normal 90 Normal aktivitesini sürdürebilen, hastalık şikayet veya bulguları minimal 80 Normal aktivitesine yakın, hastalığa ait bazı belirti ve bulguları olan 70 Kendine bakabilen, ancak normal aktivitesi azalmış ve aktif çalışma yapamayan 60 Gerektiğinde yardımla fakat sıklıkla, kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen 50 Sıklıkla yardımla ve medikal destekle ihtiyaçlarını karşılayabilen 40 Sürekli özel yardım ve bakım gerektiren 30 Ciddi düşkün olan ve hastane şartlarında yardım edilmesi gereken 20 Çok hasta, kesinlikle hastanede ve aktif destek tedavisine ihtiyacı olan 10 Ölümcül derecede olan

96 PERFORMANS DURUMU ECOG 0 ve 1 iyi performans ( Normal ve günlük aktivitelerde azalma olmaksızın hafif halsizlik ) ECOG 2 ( Uyanık kaldığı saatlerin %50’den daha fazlasında yatak dışında olmak) ECOG 3 ve 4 kötü performans ( Uyanık kaldığı saatlerin %50 den fazlasını yatakta geçirmek, kendi işini yapamamak )

97 PROGNOSTİK KRİTERLER Hastalığın evresi ve hastanın performans durumu en önemli prognostik kriterlerdir. İyi performans Kadın olmak Tek bir metastatik bölge olması Normal Ca++ ve LDH Hemoglobinin 11 g/dL üzerinde olması

98 Akciğer Kanserinin Doğal Seyri
Tedavi edilmediği takdirde tüm hastalar 3 yıl içinde öleceklerdir. Küçük hücreli akciğer kanserinde sınırlı hastalıkta ortalama yaşam 12 hafta, yaygın hastalıkta 5 haftadır.

99 Erken evre küçük hücre dışı akciğer kanseri
Tedavide ilk seçenek cerrahi tedavidir. Cerrahi uygulanamayan hastalarda fotodinamik tedavi yapılabilir. Elektrokoter ,kriyoterapi ve brakiterapi fotodinamik tedaviye alternatif olabilir. Yüzeyel lezyonlarda Nd-YAG lazer tedavisi perforasyon riski nedeniyle önerilmemektedir.

100 Evre I küçük hücre dışı akciğer kanseri
Cerrahi tedavinin diğer tedavi şekilleriyle karşılaştırıldığı randomize büyük çalışmalar yoktur. Cerrahi olarak kontrendikasyon yoksa temel tedavi cerrahi olmalıdır. Pnömonektomi,lobektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon uygulanabilir. Neoadjuvan ve adjuvan kemoterapinin tedavide yeri yoktur.

101 Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi ilk kez 1821 yılında yapılmıştır.Hasta operasyondan sonra 1 yıl yaşamıştır. İlk başarılı pnömonektomi 1933 yılında yapılmıştır. 1970 ‘lerde cerrahi için uygun kriterler 60 yaş altı olmak, sağ taraf tümörleri ve tümörün akciğer içinde olmasıydı. Cerrahideki en önemli yenilik evrelemeydi.

102 OPERATİF RİSKİN BELİRLENMESİ
FEV1 < 800 ml ise morbidite ve mortalite artmaktadır Operasyon öncesi belirlenen FEV1 değerleri, tahmini postoperatif FEV1 değerleri ile karşılaştırılmalıdır. PaCO2> 45 mmHg ise postoperatif risk artmaktadır, 300 metreyi 6 dak.da yürüyemeyen, veya 3 kat merdiven çıkamayan kişide, operatif mortalite yüksektir. SaO2 ‘nin egzersiz sonrasi > % 4 azalması da yüksek risk göstergesidir

103 FONKSİYONEL AÇIDAN REZEKSİYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Postbronkodilatatör - FEV1 > 1.5 litre ise lobektomi, FEV1> 2 L ise pnömonektomi yapılabilir İleri yaştaki hastalarda pnömonektominin riski arttırdığı dikkate alınmalıdır >70 yaş , Evre I ve II olgularda, ileri yaş operasyon kararını etkilememelidir.

104 Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri
Tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi uygulanmamalıdır. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi standart olarak uygulanmaz.Bazı çalışmalar vardır. Cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi lokal nüksü önlese de sağkalımı uzatmaz. Bu nedenle önerilmez.

105 NEOADJUVAN TEDAVİ Cerrahi tedavi veya radyoterapi tedavilerinden önce kemoterapi uygulamaya neoadjuvan veya indüksiyon tedavisi denir. Hedef sistemik hastalığın mikroskopik odaklarını ortadan kaldırmak veya primer tümörü biraz daha küçültmek veya her ikisidir. Bu sayede cerrahi ve radyoterapi uygulanacak alan küçültülebilir.

106 ADJUVAN RADYOTERAPİ Cerrahi sonrası radyoterapi uygulamasının sağkalım avantajı yoktur. Lokal nükste %24 azalma bildirilmiştir. Erken evrelerde RT komplikasyonu nedeniyle ölüm riski %21 artmış, N2 hastalıkta fark bulunamamıştır. Meta analizin zayıf yönleri Eski çalışmalar RT’de geniş alan uygulanması Cihazların eski olması Sawyer et al: Ann Thorac Surg 1997 PORT Meta analysis trialist Group Lancet, 1998

107 ADJUVAN KEMORADYOTERAPİ
ECOG çalışması Evre II (202) ve IIIa (285) hastalara Cerrahi sonrası randomize olarak RT ve RT+KT uygulanmış; Ort.Sağkalım Nüks Yan etki RT ay % RT+Eşzamanlı EP 39ay % Keller SM, NEJM, 2000.

108 İNDÜKSİYON RADYOTERAPİSİ
Evre IIIA hastalarda; 44Gy preop RT ile ortalama sağ kalım 12 ay dır. (1991 Proc Am Soc Clin Oncol ) Lokal ileri hastalıkta tek başına Preoperatif RT önerilmemektedir.

109 Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri
Opere olmuş KHDAK’da adjuvant kemoterapi son yıllarda üzerinde en çok durulan konuların başında gelir. 1995 yılında yapılan meta-analizde eski rejimler ve konvansiyonel sisplatin kombinasyonları değerlendirmeye alınmış ancak sağkalım üzerinde istatistiksel bir fark bulunmamıştır.

110 Evre II küçük hücre dışı akciğer kanseri
Evre I-IIIA olgularda sisplatin-vindesin, mitomisin, ifosfamid ve cisplatin (MIC), MVP; sisplatin-vinorelbinin analiz edildiği Big Lung Trial çalışmasında da adjuvan kemoterapinin sağkalım üzerine etkisi gösterilememiştir .

111 Adjuvan kemoterapi IALT çalışmasında sisplatin bazlı adjuvan KT alan grupta 5-yıllık yaşam süresinde %4.1’ik bir düzelme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0.03).

112 Adjuvan Kemoterapi Opere olgularda adjuvant kemoterapinin Evre IA’da yeri yoktur, IB de ise yararı olmadığı yönündeki deliller daha kuvvetlidir. Evre II’de yeni platin kombinasyonları ile adjuvan kemoterapi uygulamasının yararı konusunda güçlü deliller bulunmaktadır. Konuya netlik kazandırmak için devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır.

113 Evre IIIA küçük hücre dışı akciğer kanseri
IIIA1:Rezeksiyon materyalinde beklenmedik lenf nodu metastazı IIIA2:İntraoperatif olarak tek bir lenf nodülü metastazı IIIA3:Torakotomi öncesinde -mediastinoskopi , PET ) bulunan lenf nodülü metastazı ( tek veya fazla ) IIIA4:Birden fazla lenf nodülü metastazı, bulky hastalık

114 Evre IIIA1-2 küçük hücre dışı akciğer kanseri
Opere edilmiş olgulardır. Adjuvan radyoterapi sağkalım avantajı sağlamaz.Lokal nüksü azaltır.Seçilmiş olgularda kullanılabilir. Adjuvan kemoterapi az bir sağkalım avantajı sağlar.Daha fazla çalışma gereklidir. Adjuvan kemoradyoterapi sağkalım avantajı kesin değildir. Çalışmalar dışında önerilmez.

115 Evre IIIA3 küçük hücre dışı akciğer kanseri
Sadece cerrahiyle elde edilen sonuçlar iyi değildir. Çalışmalar net olmasa da neoadjuvan tedavi klinik çalışmaları halen devam etmektedir. Bimodal veya trimodal tedavi sonuçları cerrahi sonuçlarından daha iyidir. Cerrahi rezeksiyonu yetersiz olanlarda postoperatif radyoterapi uygulanabilir.

116 Evre IIIA4 küçük hücre dışı akciğer kanseri
Rezeke edilemeyen bulky hastalıkta sadece radyoterapi uygulanmamalıdır. Platin temelli kemoterapi ve radyoterapi sağkalıma sadece radyoterapiden daha fazla yarar sağlamaktadır. Hastanın performans durumu ve yaş gibi faktörler tedavi planlamasında önemlidir.

117 Evre IIIB küçük hücre dışı akciğer kanseri
Hiperfraksiyone RT’nin, standart RT’ye üstünlüğünü gösteren data yetersiz !!! PS: 0-1, <%5 kilo kaybı olan hastalarda eşzamanlı-concurrent – kemoradyoterapi tercih edilmeli (SK avantajı var)

118 KEMOTERAPİ İleri evre hastalıkda 5-yıl sağkalım %1’in altındadır.
İleri hastalıkta hem sağkalımı hem de yaşam kalitesini arttırmaktadır. Kemoterapi ve “best supportive care” arasında 1980 yılından bu yana birçok çalışma yapılmıştır.

119 Evre IV küçük hücre dışı akciğer kanseri
PS: 0-1 olan kişilere KT uygulanmalı, 3-4 olan kişilere KT verilmemeli, 2 olan olgular kişisel bazda değerlendirilmeli Cinsiyet, yaş, metastaz özellikleri ve histolojik subtip KT kararını etkilememeli

120 KT vs BSC meta analizi BMJ 1995;311:899-909
Alkilleyiciler Etoposid veya vinca Cisplatin Total hasta 226 186 1190 Ölüm riski 1.26 0.87 0.73 P değeri 0.095 0.4 <0.0001 Ortalama sağkalım (ay) -1 ay +1/2 ay +1 ½ ay

121 Epidermal Growth Factor
EGF reseptör (EGFR) büyüme faktörüyle bağlanarak sinyali başlatır. EGF reseptörleri tyrosine kinase aktivitesine sahiptir Hedef protein üzerindeki ATP ve tirozinler arasındaki γ-phosphate transferini sağlar. Tyrosine kinase reseptörleri ekstrasellüler uca sahiptir ve intraselllüler bağlantıları vardır. Reseptöre ligandın bağlanması sinyal yolunu aktive eder. Böylece sağkalım, proliferasyon, diferansiyasyon ve migrasyon işlemi başlar. EGFR ile MAPK ve PI3K sinyali aktifleşir. (Transkripsiyon , proliferasyon ve hücre yaşamını sağlayan)

122 Gefitinib Gefitinib (Iressa®), reversible tirozin kinaz inhibitörüdür.
Oral 250 mg dozda kullanılır. En önemli yan etkileri diyare ve deride döküntülerdir. Üçüncü basamak tedavide FDA onayı almıştır.

123 Erlotinib Erlotinib (Tarceva®) Diğer bir tirozin kinaz inhibitörüdür.
Önerilen doz 150 mg tablettir. Yan etkileri akneiform rash ve diyaredir.

124 Cetuximab Cetuximab (Erbitux®) HER1 ekstrasellüler bağlanma bölgesini hedefleyerek tirozin kinaz inhibisyonu yapar. Haftalık olarak 400 mg/m2 yükleme dozundan sonra 250 mg/m2 dozla devam edilir. Akneiform rash , asteni ve allerjik reaksiyonlar yan etki olarak görülür. Diğer ajanlar Panitumumab (ABX-EGF) Matuzumab

125 Angiogenesis Pathway Yeni damar oluşumu (angiogenesis) tümör gelişimi, büyümesi ve metastazı için çok önemlidir. Vascular endothelial growth factor (VEGF) neovaskülarizasyonun düzenleyicisidir. (VEGF ile intrinsic tyrosine kinase activite’si olan reseptörü ile)

126

127 Bevacizumab Bevacizumab (Avastin®) rekombinan VEGF antikorudur.
FDA tarafından küçük hücre dışı akciğer kanserlerinde ilk seçenek olarak carboplatin ve paclitaxel ile kombinasyonu onaylanmıştır. Hastalarda pulmoner hemoraji en önemli yan etkidir. Hemoptizisi ve beyin metastazı olanlarda; oral antikoagülan alanlarda kullanılmamalıdır.

128 Multitargeted Agents Bu ilaçların antianjiojenik özellikleri yanında diğer resptörlere de etkileri vardır. Sorafenib (Nexavar®) multi-TKI( C-raf, B-raf, VEGFR-2, VEGFR-3 ve PDGF receptorleri hedefler )

129 Sunitinib Sunitinib (Sutent®, Pfizer, NY, USA) multiple protein kinaz inhibitörüdür. PDGFR-a ve -ß, VEGFR 1, 2 ve 3, stem cell factor receptor (KIT), FMS-benzeri tyrosine kinase (Flt3), colony-stimulating factor (CSF-1R) ve neurotrophic factor receptor (RET).

130 Vandetanib Vandetanib (Zactima®, AstraZeneca, London, UK) dual EGFR ve VEGFR2 inhibitorüdür. Vandetanib endoteliyal hücre tüp oluşumunu, çoğalmasını inhibe eder. Apoptosis’i indükler Antiangiogenic, antivascular ve antitumor etkisi gösterilmiştir. Toksisitesi:hipertansiyon, diyare,başağrısı, deri döküntüleri, alanine aminotransferase artışıdır.

131 HER2 Pathway HER2/neu hücre proliferasyonu, sağkalımı,motilite ve adhezyonu etkileyen tirozin kinaz aktiviteli EGFR’a benzer özellikler gösteren bir proto-oncogene’dir. Antikorla bu reseptörün blokajı hücreyi G0 ve G1 fazında durdurur. Meme kanserli hastalarda bu yaklaşım çok başarılı olmuştur.

132 Trastuzumab Pertuzumab diğer bir ajandır.
A Phase II trial (ECOG 5298) trastuzumab (Herceptin®, Genentech, Inc., South San Francisco, CA, USA) carboplatin ve paclitaxel ile kombinasyonu ileri evre NSCLC’da iyi sonuçlar vermiştir. Pertuzumab diğer bir ajandır.

133 Protein Farnesylation Pathway
Farnesyltransferase (FT) onkojenik ras proteininin hücre membranına yerleşmesini katalize eden çok önemli bir görevi vardır. Buradaki mutasyon hücre çoğalması ve apoptoz inhibisyonuna yol açar. Lonafarnib paclitaxel ile kombine çalışmalar var.Henüz sonuçlar için erken.

134 Cyclooxygenase-2 Pathway
Arakidonik asitten prostaglandin sentezi COX2 ile katalize edilir. Bu enzim sitokin, büyüme faktörleri, onkogenler ve tümör promoterlarınca indüklenir. Celecoxib Faz II çalışmalrada, celecoxib carboplatin ve paclitaxel ile kombine edilerek neoadjuvant tedavilerde evre IB’den IIIA’ya kadar kullanılmıştır.

135 Retinoid X Receptor Agonist Pathway
The retinoid X receptor (RXR) iki grup retinoid reseptörden biridir. Bexarotene Bexarotene selektif RXR agonistidir.

136 Gelecek dönem Hedefe yönelik tedavi hızlı bir gelişme içindedir.Tirozin kinaz inhibitörleri, gefitinib, erlotinib akciğer kanseri tedavisinde kullanımı uzak değildir. Bevacizumab çok yakında onay alacak gibi görünmektedir. 5 yıl içinde monoklonal antikorlar, birden fazla hedefe yönelik ajanların başarılı olacağına inanılmaktadır.

137 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Sınırlı evre olgularda, median SK süresi; 15.5 ay iken, yaygın evre hastalarda bu süre; 7.2 aydır Sınırlı evrede; PS >2 olması ve >60 yaş, olumsuz prognostik faktörler iken, artmış LDH düzeyi de önemli bir parametre Yaygın evrede; PS>2 olması prognozu kötüleştirmekte, yaş önemini kaybetmekte, LDH önemini korumakta

138 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Rutin evrelemede anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı, kan biyokimyası, bilgisayarlı toraks ve abdomen tomografisi , beyin CT veya MR incelemesi. PET scanning rutin evrelemede önerilmez.

139 KHAK Evreleme Yaygın: Tümör bir hemitoraksa sınırlı değil, uzak metastaz var Sınırlı: Tümör orijin aldığı hemitoraksla sınırlı, mediasten ve supraklavikuler tutulum mevcut Metastatic disease is present at diagnosis in most patients with SCLC. Thus, survival is usually not affected by small changes in the amount of locoregional tumor involvement, as it is for NSCLC. Thus, the detailed TNM staging previously described, although relevant is not commonly employed for staging SCLC. Instead, a simple 2-stage system, limited or extensive stage SCLC, is used. In limited-stage disease the tumor is confined to the hemithorax of origin, the mediastinum and the supraclavicular nodes, which can be encompassed within a ‘tolerable radiation’ therapy port.1 The extensive-stage of SCLC encompasses any tumor too widespread to be included within the definition of limited-stage and any patients with distant metastasis.1 1. Zelen M. Cancer Chemother Rep 1973; 4: PDQ Guidelines 2000

140 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Her evrede kadınlarda prognoz daha iyi Sınırlı evre olgulardan kemoradyoterapi uygulananlarda 2 yıllık SK oranları daha yüksek Sınırlı evrede % 4.5 olgu >5 yıl yaşamakta Yaygın evrede % 4.5 olgu >2 yıl yaşamakta

141 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Yaygın hastalıklı hastalarda 4-6 kür kemoterapi yeterlidir. Cisplatin-carboplatin temelli tedavi uygulanmalıdır. Cisplatin etoposid ile kombine edilmelidir.

142 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Nüks ve dirençli olgularda daha ileri kemoterapiler önerilir. Performansı iyi, yaşlı hastalara cisplatin verilebilir. Kötü prognostik faktörleri olan yaşlı hastalarda da kemoterapi düşünülmelidir.

143 Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Evre I küçük hücreli akciğer kanserlerinde cerrahi tedavi sonrası platin temelli adjuvan kemoterapi verilmelidir.

144 Palyasyon ve yaşam kalitesi
Hastaların çoğu semptomatiktir. Öksürük,hemoptizi, göğüs ağrısı,nefes darlığı Kilo kaybı, halsizlik, performansın bozulması gibi semptomlar vardır.

145 YAŞAM KALİTESİ Yaşam kalitesi semptomatik rahatlama veya performans durumundan değerlendirilir. FACT-L (functional assesment of cancer therapy ) - lung Bazal , 6 hafta , 12 hafta , 6 ay ölçümler yapılır. Fiziksel, fonksiyonel, emosyonel ve sosyal iyilik halini akciğer kanser semptomlarıyla birlikte değerlendirir. (Trial outcome index)

146 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
Hastanın primer tanısını koyan ve başlangıç tedavisini yapan/planlayan doktor veya ünite, izlemini üstlenmelidir Küratif tedavi yapılan olguların sigarayı bırakması sağlanmalıdır Cerrahi, KT veya RT uygulanmış hastaların, tedaviler sonrasında iyi izlenmesi, izlem sırasında gereksiz tetkiklerden kaçınılması esastır Rezeksiyon yapılmış akciğer kanserinde lokal ve uzak nüksler; tümörün evresine göre değişmekle birlikte; ilk 2 yılda % 50, 5 yılda % 90 oranında ortaya çıkmakta, % 2-15 oranında ikinci primer tümörler gelişmektedir Nüks/rekürrens oranları; evre I’de %20-30, evre II’de % 50, evre III’de % 70-80’dir

147 AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM
MSKCC küratif bir tedavi sonrası; İlk yıl ayda bir İkinci yıl ayda bir 3. Ve 4. yıl ayda bir Sonra yılda bir kontrol önermekte Her kontrolde; fizik muayene/ PA ve yan grafiler, 6 ay arayla BT yapılması bugün kabul gören yaklaşım

148 100 yıl önce akciğer kanseri sıralamada kaçıncı sıradaydı ?
A) 1.sırada B) 3. sırada C) sıralamada değildi D) fikrim yok

149 CEVAP : Sıralamada değildi

150 Akciğer kanseri nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sigara B) Genetik yatkınlık C) Sigara + Genetik yatkınlık

151 CEVAP: SİGARA İÇİMİ + GENETİK YATKINLIK

152 74 yaşında nefes darlığı, iştahsızlık, ateş, kilo kaybı olan erkek hasta
5 yıl önce sigarayı bırakmış.55 yıl içmiş. Fizik Muayene Sağ supraklaviküler LAP., Sağ kostofrenik sinüs kapalı, Sağ HT bazalde matite var ve solunum sesleri derinden geliyor.

153 LAP aspirasyonu metastatik NSCLC

154 Hastalığının evresi nedir ?
A)Evre IIIB B)Bilgi eksikliği var C)Evre II D)Evre IV E)Evre IIIA

155 CEVAP: BİLGİ EKSİKLİĞİ

156

157 Bronkoskopik biyopsi:
Yassı hücreli akciğer kanseri

158 Hastaya pratik evreleme yaklaşımı ne olmalıdır?
A) PET-CT B) Tüm vücut bilgisayarlı tomografisi C) Plevra sıvı aspirasyonu

159 En uzun süreli sağkalım hangi akciğer kanserinde görülür ?
A)Küçük hücreli B)Yassı hücreli C)Karsinoid tümör D)Büyük hücreli E)Bronkiyoloalveoler hücreli kanser

160 SAĞKALIM SÜRELERİ

161 Akciğer kanseri tedavi edilmeli midir?
A) Evet B) Hayır C) Fikrim yok

162 Kim tedavi etmeli ? A) Medikal Onkolog B) Radyasyon Onkoloğu C) Cerrah
D) Göğüs Hastalıkları Uzmanı E) Göğüs Hast.+ Medikal Onkolog F) Göğüs Hast.+ Radyasyon Onkoloğu G) Multidisipliner

163 Kim tedavi etmeli ? İngiltere York Shire’da 30 ayda , 240 hasta
Bunların %49’u aktif tedavi almıştır. Ekipte göğüs hastalıkları uzmanı olmadığında aktif tedavi alma oranı %21’dir. Göğüs hastalıkları uzmanlarının görmediği hastaların histolojik tanı alma sıklığı daha az. Göğüs hastalıkları uzmanları 65 yaş altı hastaların %18’ini, 65-74 yaş arası hastaların %12’sini ve 75 yaş üzerindekilerin %2’sini cerrahiye vermişlerdir. Brown ve ark;UK

164 Multidisipliner Yaklaşım
Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Radyoloji Patoloji Yardımcı Sağlık Personeli Birimleri

165 Akciğer kanseri erkeklerde 2. kadınlarda 5. kanser mortalite nedenidir.
A ) DOĞRU B ) YANLIŞ

166 SİGARA İÇENLERDE AKCİĞER KANSERİ GELİŞME RİSKİ 10 KAT DAHA FAZLADIR
A ) DOĞRU B ) YANLIŞ

167 60-65 YAŞ ARASI VE 70 YAŞ ÜZERİ KADINLARDA AKCİĞER KANSERİ GELİŞME SIKLIĞI DAHA FAZLADIR
A ) DOĞRU B ) YANLIŞ

168 AKCİĞER KANSERİ ŞÜPHESİ HALİNDE YAPILMASI GEREKEN İLK İNCELEME DÜZ AKCİĞER GRAFİSİDİR
A ) DOĞRU B ) YANLIŞ

169 KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİNİN 3 ALT TİPİ VARDIR
A ) DOĞRU B ) YANLIŞ

170 AKCİĞER KANSERLERİNİN YARISI KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİDİR
A ) DOĞRU B ) YANLIŞ

171 59 yaşında erkek hasta Kronik öksürük, wheezing, nefes darlığı ve aralıklı göğüs ağrısı Balgamı kanla karışık Hafif iştah kaybı, son zamanlarda kilosunda azalma. 80 paket/yıl (Son 40 yıl içmiş)

172 Fizik Muayene Baş ve boyunda genel şişlik Wheezing Başka bir bulgu yok

173 Tanısal testler Balgam sitolojisi: Muhtemel anaplastik epitelyal hücreler,ancak tanımlayıcı değil PA Akciğer Grafisi Akciğerde kitle

174 Tanısal testler Bronkoskopi: Sağ üst lob ayrımından sonra alt lob bronş girişinde tümör invazyonu ve mukozal ülserasyon Biyopsi yassı hücreli karsinom

175 TEDAVİ A)Kemoterapi B)Radyoterapi C)Cerrahi Tedavi D)Bilgi eksiği var E)Palyatif tedavi

176 Eksik bilgi nedir ? A) Aile anamnezi B) Sigara durumu
C) Bilgisayarlı toraks tomografisi D) Hastanın yaşı E) Hastanın kullandığı ilaçlar

177 TANI Akciğer yassı hücreli karsinom