SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI

... konulu sunumlar: "SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI"— Sunum transkripti:

1 SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI
Dr. İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları, Kayseri

2                                                                                                                                                                 

3

4 Sunuş Planı Solunum sisteminin acil semptomları
Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları Olgu sunuları (interaktif)

5 Öğrenim Hedefi Acil solunum semptomlarını tanımlamak
Semptomlara uygun müdahalede bulunmak Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım

6 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne
Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u)

7 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne
Kesin mekanizması bilinmemekte Solunum merkezleri: Santral merkez: Medulla oblongata Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır

8 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne
Solunum işinde artma söz konusu: Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci Compliansta azalma: Restriktif Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları

9 Ayırıcı tanı Organ-sistem Hayatı tehdit eden (Hemen Müdahele)
Acilde tanı konup tedavi edilmeli Acilde tedavi gerekmeyen Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu Spontan pntrx Plevral effüzyon Pulmoner emboli Astma atağı KOAH atağı neoplazm Nonkardiaködem Dekomp. Korpul Pnomoni Anafilaksi Aspirasyon KOAH Pnomoni(ağır)

10 Ayırıcı Tanı Kardiak Hayatı tehdit Acilde tedavi
Acilde tedavi gerekmeyen Akut akciğer ödemi Perikardit KKY MI Kapak hastalıkları Kardiak tamponad KMP

11 Solunum eforunda artış ile birlikte
Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen Batın Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte Gebelik İnflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s) Asit Obezite

12 Organ-sistem Hayatı tehtid Acilde tedavi Acil dışında tedavi Psikojenik Hiper vent. Send. Somatizasyon Panik atak Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ateş Diabetik ketoas Elektrolit imbo. Metabolik asido Troid hast

13 İnfeksiyon Epiglottitis Pnomoni(ağır) Pnomoni Kosta kırığı Travmatik Tansiyon pntrx. Kardiak tamp. Flail chest Basit pntrx. Diyafram rüpt Hematolojik CO zehirlenmes Anemi

14 Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne
Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acill dışında tedavi Nöromuskuler sistem hastalıkları CVH İntrakranial nedenler Organofosfat zehirlenmesi MS Gullien Barre ALS Polimiyozitis Porfiria

15 Hastaya yaklaşım Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı Pulse oksimetri Kardiak monitör takılmalı Oda havasında SaO2 %92 ve daha düşük Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı

16 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne tanısal yaklaşım
Subjektif bir semptom Akut bir olay mı? Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı?

17 Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)
Hikaye: Daha önce öykü var Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada akut atak; Kardiak, KOAH,Mitral Stenoz Tekrarlayan ataklar:Astma,allerjen inh,psikojenik Daha önce öykü yok Pulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni Dispne ile birlikte ağrı;PTE, MI Ağrı hareket yada solunumla artıyorsa: kas- iskelet orijinli, plörezi, sp.pntrx

18 Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)
Ortopne ile birlikte dispne KKY, KOAH, Noromusküler hast Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu (ventilasyonun yatarken daha az efektif olması) Travma öyküsü ile birlikte dispne Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx kardiak tamponat

19 Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimaller Vital Bulgular Takipne
Hipopne Taşikardi,takipne Hipotansiyon Ateş Pnomoni,pntr,PTE İntrakranial nedenler,ilaç/ toksin alınımı PTE,travmatik nedenler Tansiyon pntrx Pnomoni, PTE

20 Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimal Genel Görünüm
Kaşeksi, kilo kaybı Obezite Gebelik Fıçı göğüs Havayı koklar gibi(Sniffing poz.) Elleri ile dayanarak nefes alma Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar Hipoventilasyon, sleep apne,PTE PTE KOAH Epiglottitis KOAH, Astma

21 Muayene Fizik bulgular İhtimal Deri/ tırnak Sigara lekesi Çomak parmak
Solukluk Kas kaybı Ekimoz Sub kutan amfizem Deri dök., rash KOAH,malignit, infeksiyon Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak şant,pulmoner-vasküler anomaliler Anemi Nöromuskuler hast Göğüs duvarında ise:kosta kırığı, pntrx Diffüz:trombositopenkr. Str.kull.,antikuag. kull Kosta kırığı,pntrx,trakeobronşial zed. Allj.reaksiyon,infeksiyon

22 Solunun sıkıntısı varmı? pulse oksimetri
SS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını hayır O2 desteği Kullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Hikaye,FM  Evet Pulse oksimetri ve destek oksijen Damar yolu aç,kardiyak monitörizasyon Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV Hikaye, FM, Akciğer grafisi Raller, Akc.gr. Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü Göğüs ağrısı + (interstisyel Patern)     Akciğer ödemi Astma atak KOAHatak PTE,Anjina Pnomoni,plörezi,pntr

23 Hemoptizi Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml)
Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale

24 Masif Hemoptizi Kanama diyatezi,
Behçette görülen pulmoner arter anevrizmaları, Bronşektazi, Fungus topu, Akciğer kanserleri,

25 Masif Hemoptizi Ağır pnomoniler , Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları)
Vaskülitler, Alveolar hemoraji, Arteriyo-venöz malformasyonlar Travma yönünden değerlendirilmeli

26 Hemoptizi Mutlak yatak istirahatı
O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmelidir. Damar yolu açık tutulmalı, Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl altında kan replasmanı Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma verilmelidir.

27 Hemoptizi Masif hemoptizide, kanayan akciğer tahmin edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır. Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı, Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır. Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir

28 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Plöretik tipte Epidemik plöredina (Coxaci virus enfeksiyonuna bağlı) Kostokondirit (tietze sendr.) Pnomoni ve parapnomonik plörezi PTE Pnomotoraks, Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra invazyonu

29 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),

30 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Retrosternal ağrısı olan hastalarda Akut koroner sendrom ve perikardit , Aort diseksiyonu Akut trakeit GÖR Diyafragma hernisi

31 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Sırta vuran ağrılarda ; Safra kesesi, Pankreas hastalıkları, Akalazya Ayrıca; Splenik fleksura sendromu, Panik atak

32

33 Acil solunum sistemi hastalıkları PTE

34 Acil solunum sistemi hastalıkları PTE
Destek tedavisi Oksijen Pulmoner hipertansiyon ted Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif ted(dobutamin) İdrar çıkışı takibi

35 Acil solunum sistemi hastalıkları PTE Antikuagulan tedavi
Enoksiparin Tinzaparin 1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün 175U/kg/ gün Klasik heparin İlk bolus: 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayın aPTT düşük ise: infüzyonu %10 artırın aPTT yüksek ise (kontrol değerden >2.5 kat), infüzyonu %10 azaltın aPTT çok yüksek ise (>100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devamında %10 azaltın

36 Acil solunum sistemi hastalıkları Masif PTE Trombolitik Tedavi

37 Acil solunum sistemi hastalıkları Masif PTE

38 Acil solunum sistemi hastalıkları Masif PTE
Vena kava filtresi Embolektomi

39 Yağ Embolisi Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma
Non-trombotik emboli Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar, koma ve trombositopeni eşlik edebilir Öykü, FM’ de supraklavikuler peteşiler, konjiktival kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler?

40 Yağ Embolisi

41 Acilde müdahele gereken ağır pnomoni
Solunum sayısı > 30 / dk Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla infiltrasyon Sistolik kan basıncı < 90 mmHg Diastolik kan basıncı < 60 mmHg Vazopressör gereksinimi olan PaO2 / FiO2 oranı < 250 Idrar çıkışı < 20 mL/saat Ventilatuar destek

42

43

44 CURB-65 SKORU CRB-65 SKORU Konfüzyon Üre>7mmol
Solunum sayısı >30/ dk KB<90 mmHg Yaş > 65

45 HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ
PSI IV ve V ve/ veya CURB-65 >2

46 Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri
Majör: MV gerektiren solunum yetmezliği yada PaO2/FiO2<200mmHg, Septik şok tablosu Minör: PaO2/FiO2<300mmHg, konfüzyon, KB:S<90mm Hg,D:<60mmHg SS>30/dk İdrar miktarı<20ml/h yada 80ml/4h veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer grafisinde bilateral veya multilober tutulum,48 h içinde opasitede %50 den fazla artış

47 ARDS Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü Mortalitenin yüksek

48 ARDS Tanı kriterleri ARDS’ye yol açabilecek bir neden: Sepsis-SIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular

49 ARDS Tanı kriterleri Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir) AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması

50 ARDS

51 ARDS Acil hastaya yaklaşım
Hemodinamik monitörizasyon Pulse – oksimetre takibi ve ventilasyon desteği başlanmalıdır Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu sağlayabilecek PEEP basıncı uygulanmalı Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli, Gerekirse pH<7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu yapılmalı Yoğun bakım ünitelerinde farklı ventilasyon destekleri de sağlanabilmektedir. Alta yatan nedenin tedavisi yapılmalıdır

52 Panyat Kilisesi

53 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması Bu yakınmaların bir/birkaçının birlikte giderek artması Solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşması

54 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Tetikleyen faktör belirlenmeli Halen kullandığı tedavi ve uyumu Son 12 ay içinde astım krizi ve hastaneye yatış sıklığı Astım krizi nedeniyle entübasyon öyküsü sorgulanmalı PEF ölçümü yapalım

55 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Şuandaki krizin semptom süresi: - İki günden daha uzun süren semptomlar varsa tedaviye yanıt güçleşecektir! Üç saatten daha kısa süre semptomatik olanlarda ise ağır kriz olabilir ama tedaviye daha iyi yanıt verecektir

56 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Gerçekten astım mı? Ayırıcı tanı: KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava yolu hastalığı, Panik atak ve hiper ventilasyon sendromu, Akut bronşit, Pnomoni

57 ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ
Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak /dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5mg/kg/g oral 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 Erişkin SaO2 %90 %90, çocuk >%95 çocuk >%95

58 Astım Atağı Tedavisi Salbutamol nebül: mg her 20 dak. bir saat süresince, Daha sonra mg her 1-4 saatte Ağır ataklı hastalarda10-15 mg 70 ml SF içerisine konularak devamlı nebulizasyon (PEF<200L/dk) yöntemi de denenebilir. İpatropium bromid kombine preparatları (2002 NAEPP uzlaşı raporunda ağır ataklarda) uygulanabilir.

59 Astım Atağı Tedavisi Teofilin: Yükleme dozu:6 mg/kgIV dk Infüzyon; mg/kg/ saat Ağır atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk infüzyon İnhale kortikosteroid; dk içinde solunum fonksiyonlarında düzelme Henüz deneysel çalışmalar nonspesifik vazokonstrüksiyon yoluyla olduğu ve bu etkinin antienflamatuar etkiden çok daha erken başladığı düşünülmekte

60 Astım Atağı Tedavisi İntravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg) yaklaşık 10 dk içinde hızlı bronkodilatasyon (faz III çalışmaları), Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararlı etkisi başlamakta (akut astımda yeri araştırılıyor) Heliox: Helyum-02 (80:20 yada 70:20) ağır ataklarda dramatik yararı olmakta Ancak hala küçük çalışmalar halinde Epinefrin:0.01 mL/kg SC; maksimum: mL ( mg) 1:1000'lik

61 Astım Atağı Tedavisi Entübasyona kadar gidebilecek ağır ataklı hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale betamimetik, inhale ipatropium bromid, İV ve inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya oral montelukast ) birlikte kullanılabilir. Her şeye rağmen %5-10 olgunun yatırılması gerekebilir

62 Astımda yatış kriterleri
Üç gün içinde yeniden acil servise başvuru Tedaviden sonra subjektif düzelmenin olmaması PEFR'nin olması gerekenin % 50'sinden düsük Tedavi sonrasında PEFR'de baslangıç degerinin %15'inden fazla yükselme olmaması, veya mutlak degerin < 200 L/dk,

63 Astımda yatış kriterleri
Tedaviden sonra FEV1'de >500 mL yükselmesinin olmaması veya mutlak degerin < 1.6 L olması Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon, yorgunluk ve konfüzyon) Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi Pnömotoraks varlıgı

64 KOAH Atak Dispne Balgam miktarında artış Balgam pürülansında artış
Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale ‘nin dekompanse olması

65 Alevlenmenin Şiddeti PEF:100lt/dk altında veya FEV1 1lt’nin altında ağır (Ağır hastaların yapması mümkün olmayabilir) Oda havasında;PaO2<60mmhg ve/veya SaO2<%90 ( hastanın solunum yetmezliğinde olduğu) PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg ve PH<7.30 ise hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeli, yaşamı tehdit edici atak P-a grafi: pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayırıcı tanısında Balgam gram boyası

66 KOAH Atak Acil servis Öncelikle yapılması gereken; O2,
Bronkodilatörler: İpatropium bromid kombine preparatlar,teofilin,pulmoner hipertansiyona yönelik tedavi Magnezyum Solunum kas yorgunluğu olan hastalarda ventilatör (BİPAP) desteğidir.

67 KOAH Atak Acil servis (Noninvaziv ventilatör)
Ağır dispne: SS: 25/ dk üzerinde Orta-ağır asidoz: PH<7.35 Orta- ağır hiperkapi: PaCO2 >45 mmHg

68 KOAH Atak Acil servis Antibiyotiklerin kullanımı hala tartışmalı
Acil serviste balgam yayması bakma olanağı mevcut ise mutlaka değerlendir, Mümkün değilse; Anthonisen kriterleri:Balgam miktarında artış, balgamın renginde değişiklik, nefes darlığı Antibiyotik başlanmasında fayda var

69 KOAH Atak Acil servis Bakteriyel etkenler içerisinde en sık H. influenzae, S. pneumoniae ve M. Catarrhalis Ağır KOAH’ lı ( FEV1<%50) , birlikte kardiak hastalık yada bronşektazi gibi yapısal hastalıkların olduğu, son üç ayda antibiyotik/ steroid kullanan olgularda Gram (-) basillerde düşünülmeli

70 KOAH Atak Yatış kriterleri
Yürümede güçlük çekme, dispneye bağlı yeme ve uyuma bozukluğu, yardım olmaksızın evde kendine bakamama bulgularının bir / daha fazlası Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya ilerleyen semptomlar Bilinç durum değişikliği Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH <7.30)

71 KOAH Atak Yatış kriterleri
Yüksek riskli komorbid durumlar veya komplikasyonlar Cevapsız, yeni veya kötülesen kor pulmonale Pulmoner fonksiyonları kötüleştirebilecek invaziv girişim yapılacak olması Solunum kaslarında yorgunluk

72

73 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri
OLGU SUNULARI İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri

74 OLGU-I Saat; 18:15 54 yaşında kadın hasta
Nefes darlığı , ağzından kan gelme öyküsü ile acil servise giriş yaptı SIRASIYLA NE YAPALIM?

75 Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım
Öykü ve fizik muayene Kan grubu Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım SaO2 %92’ nin altında ise oksijen desteği Kan basıncı ölçümü (3,7,5,1,2,4,6) (2,6,3,1,7,4,5) C. (4,6,7,5,3,2,1)

76 Saat;18:25 Öyküsünde yaklaşık bir saat önce göğsünde hışırtı olduğu Arkasında öksürükle birlikte yaklaşık bir tas dolusu( hastanın tarifinden tasın iki su bardağı kadar aldığı anlaşılıyor) kan geldiği 20-25 yıldır nefes darlığı olduğu İlk kez balgamında kan geldiği Sorgulayınca yeni gelin iken! Verem geçirdiği , üç ay hastanede yattığı öğreniliyor, nefes darlığı bu hastalıktan sonra başlamış

77 Fizik muayene: TA:90/60 mmHg N:102/dk ritmik SS:24/dk Hasta korkulu, ancak şu anda solunum sıkıntısı yok Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller raller, sağ üst zonda suflan solunum işitiliyor S2 sert Batın obez

78 NE YAPALIM?

79 Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım
Oksijen desteğine devam edelim Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

80 Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım
Oksijen desteğine devam edelim Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

81 Saat; 19:00 Hb: 14.2 gr/d BK:9200/mm Trb:264000/mm3 BUN:16 mg/dl Kr:0.6mg/dl SaO2 : 2L/ dk ‘ dan O2 alırken %94 P-A akciğer grafisi çekiliyor 30 mg kodein verildi

82

83 AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜŞÜNELİM?
Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma A. (1,4,5,2,3,6) B. (3,5,1,2,6,4) C. (2,4,3,6,1,5)

84 Saat; 19:30 Hastanın hemoptizisi yeniden başladı, ancak fazla değil tükrükle karışık Hemodinami stabil Oksijenizasyon iyi Alınan balgam örneği sonucu: hemoptizili balgam, PK(+), hakim mikroorganizma yok

85 BT çekelim mi? Evet Hayır

86 BT çekelim mi? EVET Hayır

87 BT’ yi kontraslı çekelim mi?
Evet Hayır

88 BT’ yi kontraslı çekelim mi?
Evet HAYIR

89

90 Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?
Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma

91 Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?
Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma

92 OLGU-II Saat; 17:15 50 yaşında erkek hasta
Ateş, ani başlayan yan ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı şikayeti ile geliyor

93 Sırasıyla ne yapalım? Öykü ve fizik muayene İdrar takibi (saatlik)
Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım Oksijen desteği ( mümkünse maske ile) Kan basıncı ölçümü A. (7,5,3,1,4,2,6) B. (6,5,7,4,3,2,1) C. (3,1,5,2,6,7,4)

94 Saat 17:20 TA:80/60 mm/hg N:140/ dk, ritmik A:39.4 C Terleme arttı Solunum sıkıntısı var Hasta şok tablosuna doğru gidiyor

95 Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım
2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim

96 Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım
2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim

97 AKG: PH: 7.47 PaO2:52 mmhg PaCO2:31 mmHg
Terleme azaldı, hemodinamisi stabilleştirilmeye çalışılıyor Öykü: Beş gün önce intrakranial kanama nedeniyle beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüş Bir gün önce taburcu olmuş Taburcu işlemi yapılırken hafif sağ yan ağrısı ve öksürüğü olmuş Bir buçuk yıl önce PTE nedeniyle göğüs hastalıkları kliniğinde yatmış

98 Coumadinize edilmiş Tedavisinin üçüncü ayında yan ağrısı ve ateşi olmuş Yeniden yatırılmış, kanında iltihap yüksek ve ciğer zarında su var denmiş Endol verilmiş, şikayeti geçmiş, coumadine devam edeceği söylenmiş Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli kullanmış Takibini yapan göğüs hastalıkları uzmanı bir hafta ilacını kesmesini,iğne vereceğini, tetkik yapacaklarını söylemiş

99 Hasta coumadini içerken kendini iyi hissettiğinden ilacı gün aşırı almaya başlamış
Doktoruna da ilacı kesmek istemediği için gitmemiş Beş gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ile acilen beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış Kanamanın coumadinden olduğunu, bir daha bu ilacı içmemesi gerektiğini söylemişler

100 Ayırıcı tanıda neler düşünelim?
Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom

101 FM: Hasta ağrı nedeniyle derin soluk alamıyor
Cilt nemli Takipneik S2 sert, S3? Solunum seslerinde azalma Sağ bazalde raller

102 Hb:12.7gr/dl BK:27000/mm3 Balgam: örnek alınamadı BUN:40mg/dl Kr:1.2mg/dl EKG: Sinus taşikardisi Troponin: negatif D-Dimer çalışılmıyor

103

104 Ayırıcı tanıda hangilerini en çok düşünelim?
Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom (4,6,7) (2,5,6) (1,8,7) (3,5,8) (1,2,4)

105 Ne yapalım? Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi
Kardiyoloji konsultasyonu

106 Ne yapalım? Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi
Kardiyoloji konsultasyonu

107

108

109 Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim?
Pnomoni PTE Akut perikardit

110 Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim?
Pnomoni PTE Akut perikardit

111 Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?
T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin

112 Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?
T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin

113                                                                                                                                                                 

114 Demografik sorular Çalıştığınız kurum: 1. Resmi 2. Özel kurum

115 Demografik sorular Çalıştığınız kurum: 1. İl merkezi 2. İlçe

116 Demografik sorular Çalıştığınız kurumun acil ünitesi var mı? 1.Evet
2.Hayır

117 Demografik sorular Acil Ünitesinde pulse oksimetri bakılabiliyormu?
1.Evet 2.Hayır

118 Demografik sorular Acil serviste nebulizatör kullanabiliyormusunuz?
1.Evet 2.Hayır

119 Demografik sorular Çalıştığınız kurumda kan gazı bakabiliyormusunuz?
1.Evet 2.Hayır

120 Demografik sorular 1.Evet 2.Hayır
Çalıştığınız kurumda balgam gram boyaması bakabiliyormusunuz? 1.Evet 2.Hayır

121 Demografik sorular 1.Evet 2.Hayır
Çalıştığınız kurumda D-Dimer bakabiliyormusunuz? 1.Evet 2.Hayır

122 Demografik sorular 1.Evet 2.Hayır
Çalıştığınız kurumda acil koşullarda emboli protokolü ile BT / perfüzyon sintigrafisi bakabiliyormusunuz? 1.Evet 2.Hayır

123 Demografik sorular Çalıştığınız kurumda kardiyoloji uzmanı var mı?
1.Evet 2.Hayır

124 Demografik sorular 1.Evet 2.Hayır
Çalıştığınız kurumda istenildiğinde EKO yapılabilmesi mümkün mü? 1.Evet 2.Hayır

125 Demografik sorular Bu derste aldığınız bilgilerin ne kadarının size faydalı olabileceğini düşünüyorsunuz 1. % 0- 29 2. % 3. %