SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI

... konulu sunumlar: "SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI"— Sunum transkripti:

1 SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI

2 Sunuş Planı Solunum sisteminin acil semptomları
Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları Olgu sunuları (interaktif)

3 Öğrenim Hedefi Acil solunum semptomlarını tanımak
Semptomlara uygun müdahalede bulunmak Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım

4 Semptomlar Dispne Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır
İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u)

5 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne
Kesin mekanizması bilinmemekte Solunum merkezleri: Santral merkez: Medulla oblongata Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır

6 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne
Solunum işinde artma söz konusu: Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci Compliansta azalma: Restriktif Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları

7 Ayırıcı tanı Organ-sistem Hayatı tehdit eden (Hemen Müdahele)
Acilde tanı konup tedavi edilmeli Acilde tedavi gerekmeyen Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu Spontan pntrx Plevral effüzyon Pulmoner emboli, Astma atağı KOAH atağı neoplazm Nonkardiaködem Dekomp. Korpul Pnomoni Anafilaksi Aspirasyon KOAH(stabil) Pnomoni(ağır)

8 Ayırıcı Tanı Kardiak Hayatı tehdit Acilde tedavi
Acilde tedavi gerekmeyen Akut akciğer ödemi Perikardit,tamponada giden KKY MI Kapak hastalıkları Kardiak tamponad KMP

9 Solunum eforunda artış ile birlikte
Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen Batın Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte Gebelik İnflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s) Asit Obezite

10 Organ-sistem Hayatı tehtid Acilde tedavi Acil dışında tedavi Psikojenik Hiper vent. Send. Somatizasyon Panik atak Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ateş Diabetik ketoas Elektrolit imbo. Metabolik asido Troid hast

11 İnfeksiyon Epiglottitis Pnomoni(ağır) Pnomoni Kosta kırığı Travmatik Tansiyon pntrx. Kardiak tamp. Flail chest Basit pntrx. Diyafram rüpt Hematolojik CO zehirlenmesi Anemi

12 Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne
Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acil dışında tedavi Nöromuskuler sistem hastalıkları CVH İntrakranial nedenler Organofosfat zehirlenmesi MS Gullien Barre ALS Polimiyozitis Porfiria

13 Hastaya yaklaşım Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı Pulse oksimetri Kardiak monitör takılmalı Oda havasında SaO2 %92 den daha düşük Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı

14 Solunum sisteminin acil sorunları Dispne tanısal yaklaşım
Subjektif bir semptom Akut bir olay mı? Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı?

15 Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)
Hikaye: Daha önce öykü var Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada akut atak; Kardiak, KOAH, Mitral Stenoz Tekrarlayan ataklar:Astma, allerjen inh, psikojenik Daha önce öykü yok Pulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni Dispne ile birlikte plöretik ağrı;PTE, plörezi, spontan pnomotoraks Ağrı hareket yada solunumla artıyorsa: kas- iskelet orijinli, sp.pntrx

16 Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise)
Ortopne ile birlikte dispne KKY, KOAH, Noromusküler hast Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu (ventilasyonun yatarken daha az efektif olması) Travma öyküsü ile birlikte dispne Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx kardiak tamponat

17 Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimaller Vital Bulgular Takipne
Hipopne Taşikardi,takipne Hipotansiyon Ateş Pnomoni,pntr,PTE İntrakranial nedenler,ilaç/ toksin alınımı PTE,travmatik nedenler Tansiyon pntrx Pnomoni, PTE

18 Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimal Genel Görünüm
Kaşeksi, kilo kaybı Obezite Gebelik Fıçı göğüs Havayı koklar gibi(Sniffing poz.) Elleri ile dayanarak nefes alma Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar Hipoventilasyon, sleep apne,PTE PTE KOAH Epiglottitis KOAH, Astma

19 Muayene Fizik bulgular İhtimal Deri/ tırnak Sigara lekesi Çomak parmak
Solukluk Kas kaybı Ekimoz Subkutan amfizem Deri dök., rash KOAH,malignite, infeksiyon Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak şant,pulmoner-vasküler anomaliler Anemi Nöromuskuler hast Göğüs duvarında ise:kosta kırığı, pntrx Diffüz:trombositopeni,kr. Str.kull. antikuag. kull Kosta kırığı,pntrx,trakeobronşial zed. Allj.reaksiyon,infeksiyon

20 Solunum sıkıntısı varmı? pulse oksimetri
SS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını hayır O2 desteği Kullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Hikaye,FM  Evet Pulse oksimetri ve destek oksijen Damar yolu aç,kardiyak monitörizasyon Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV Hikaye, FM, Akciğer grafisi Raller, Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü Göğüs ağrısı +     Akciğer ödemi Astma atak KOAHatak PTE, Anjina Pnomoni,plörezi,pntr

21 Hemoptizi Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml)
Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale

22 Masif Hemoptizi Kanama diyatezi, antikuagulan aşırı dozu
Behçette görülen pulmoner arter anevrizmaları, Bronşektazi, Fungus topu, Akciğer kanserleri,

23 Masif Hemoptizi Ağır pnomoniler , Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları)
Vaskülitler, Alveolar hemoraji, Arteriyo-venöz malformasyonlar Travma yönünden değerlendirilmeli

24 Hemoptizi Mutlak yatak istirahatı
O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmelidir. Damar yolu açık tutulmalı, Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl altında kan replasmanı

25 Hemoptizi Kanayan akciğer tahmin edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır. Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı,

26 Hemoptizi K vitamini;Warfarin aşırı dozunda
Tranexamic asit(parenteral 10mg/kg) ; plazminojen aktivasyon inhibisyonu ve fibrinolizis Vazopressin (başlangıç;0,2-0,4U/dk, eğer gerekirse doz titre edilebilir, kanama durursa aynı doz ile 12 saat devam, saat içinde keselim) Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma

27 Hemoptizi Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır. Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir

28 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Plöretik tipte Epidemik plöredina (Coxaci virus enfeksiyonuna bağlı) Kostokondirit (tietze sendr.) Pnomoni ve parapnomonik plörezi PTE Pnomotoraks, Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra invazyonu

29 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),

30 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Retrosternal ağrısı olan hastalarda Akut koroner sendrom ve perikardit , Aort diseksiyonu Akut trakeit GÖR Diyafragma hernisi

31 Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı
Sırta vuran ağrılarda ; Safra kesesi, Pankreas hastalıkları, Akalazya Ayrıca; Splenik fleksura sendromu, Panik atak

32 PTE Modifiye Well’s skorlaması DVT’nun klinik bulgularının olması 3,0
PTE dışında başka bir hastalık düşünülmemesi 3,0 Kalp hızı> ,5 Son dört hafta içinde cerrahi yada immobilizasyon 1,5 Daha önce DVT/PTE 1,0 Malignite ,0 < düşük olasılık 2-6 orta olasılık >6 yüksek olasılık

33 Acil solunum sistemi hastalıkları PTE
Destek tedavisi Oksijen Pulmoner hipertansiyon tedavisi Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif tedavi(dobutamin) İdrar çıkışı takibi

34 Acil solunum sistemi hastalıkları Masif PTE-Trombolitik tedavi
İlaçlar Doz t-PA İki saat süresince 100mg IV infüzyon Heparin tedavisi bitimine yakın veya bitiminden hemen sonra Streptokinase Yükleme:250,000U 30dk'da Idame dozu: 100,000 U/saat, saat Urokinaz Yükleme dozu: 2000 U/ 10 dk'da infüze e Idame dozu: 2000 U/saat, 24 saat

35 Masif PTE Trombolitik tedavi
Kesin Kontrendikasyonlar -yakın geçmişte hemorajik stroke -intrakranial malignite -Son iki ay içinde kranial cerrahi -Son altı ay içinde internal kanama Rölatif Kontrendikasyonlar -sistolik basıncın 200- diyastolik basıncın 110mmHg üzerinde -Kanama diyatezi -Son on gün içinde cerrahi -Son iki ay içinde non hemorajik stroke -Trombosit sayısının /mm3’ün altında olması

36 Acil solunum sistemi hastalıkları PTE Antikuagulan tedavi
Enoksiparin Tinzaparin 1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün 175U/kg/ gün Klasik heparin İlk bolus: 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayın aPTT düşük ise: infüzyonu %10 artırın aPTT yüksek ise (kontrol değerden >2.5 kat), infüzyonu %10 azaltın aPTT çok yüksek ise (>100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devamında %10 azaltın

37 Yağ Embolisi Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma
Non-trombotik emboli Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar, koma ve trombositopeni eşlik edebilir Öykü, FM’de supraklavikuler peteşiler, konjiktival kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler?

38 Yağ Embolisi

39 Akciğer Kontüzyonu Hızlı araç kullanımlı, araç içi kazalar
Solunum sıkıntısı, hipoksemi Tek yada iki taraflı infiltrasyon, bazan plevral sıvı Yağ embolisi ile sıklıkla karışır Erken dönemde ; ilk 24 saatte

40 Acilde müdahele gereken ağır pnomoni
Solunum sayısı > 30 / dk Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla infiltrasyon Sistolik kan basıncı < 90 mmHg Diastolik kan basıncı < 60 mmHg PaO2 / FiO2 oranı < 250 Idrar çıkışı < 20 mL/saat Ventilatuar destek Vazopressör gereksinimi

41 Acilde müdahele gereken ağır pnomoni
Pnömoniye Bağlı Mortalite Riski Tahmini Cins Puan Kadın Erkek Birlikte olan hastalıklar Neoplastik hastalık Konjestif kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalık Böbrek hastalık Karaciğer hastalığı Anormal muayene Anormal bilinç durumu Nabız >125/dk Solunum sayısı >30/dk Kan basıncı <90 mmHg Vücut ısısı < 35 veya > 40 oC Laboratuar ve Radyoloji pH < BUN > 30 mg/dl Na < 130 mmol/L Glikoz > 250 mg/dl Hematokrit < 30% PaO2 < 60 mmHg Plevral efüzyon

42 Acilde müdahele gereken ağır pnomoni
PSI İndeksi I: <51 PSI İndeksi II: PSI İndeksi III: PSI İndeksi IV: PSI İndeksi V: >130 Düşük risk:PSI I-III Orta risk : PSI IV Yüksek risk: PSI V

43 CURB-65 SKORU CRB-65 SKORU Konfüzyon Üre>7mmol
Solunum sayısı >30/ dk KB<90 mmHg Yaş > 65

44 HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ
PSI IV ve V ve/ veya CURB-65 >2

45 Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri
Majör: -MV gerektiren solunum yetmezliği -Septik şok tablosu(vazo pressör gereksinimi olan) Minör -PaO2/FiO2<250mmHg, -Konfüzyon, dizoryantasyon -SS>30/dk üç kriter -BUN>20mg/dl oldukça önerilmekte -Multilober tutulum -Hipotansiyon -Lökopeni(< 4000/mm3) -Trombositopeni (< /mm3) -Hipotermi (<36C)

46 ARDS Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü Mortalitenin yüksek

47 ARDS Tanı kriterleri ARDS’ye yol açabilecek bir neden: Sepsis-SIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular

48 ARDS Tanı kriterleri Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir) AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması

49 ARDS

50 ARDS Acil hastaya yaklaşım
Hemodinamik monitörizasyon Pulse – oksimetre takibi ve ventilasyon desteği başlanmalıdır Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu sağlayabilecek PEEP basıncı uygulanmalı Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli, Gerekirse pH<7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu yapılmalı Yoğun bakım ünitelerinde farklı ventilasyon destekleri de sağlanabilmektedir. Alta yatan nedenin tedavisi yapılmalıdır

51 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması Bu yakınmaların bir/birkaçının birlikte giderek artması Solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşması

52 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Tetikleyen faktör belirlenmeli Halen kullandığı tedavi ve uyumu Son 12 ay içinde astım krizi ve hastaneye yatış sıklığı Astım krizi nedeniyle entübasyon öyküsü sorgulanmalı PEF ölçümü yapalım

53 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Şuandaki krizin semptom süresi: - İki günden daha uzun süren semptomlar varsa tedaviye yanıt güçleşecektir! Üç saatten daha kısa süre semptomatik olanlarda ise ağır kriz olabilir ama tedaviye daha iyi yanıt verecektir

54 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı
Gerçekten astım mı? Ayırıcı tanı: KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava yolu hastalığı, Panik atak ve hiper ventilasyon sendromu, Akut bronşit, Pnomoni

55 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı-Şiddetin belirlenmesi
Semptomlar Hafif Orta Ağır Ölümcül olabilir Nefes açlığı Pozisyon Konuşma uyanıklık Yürürken Yatabilir Cümle kurar Ajite olabilir Konuşurken Oturmayı tercih edbl Kısa cümle Genellikle ajite İstirahatte Dik oturur Kelimeler Konfüze, uyuklar Bulgular Solunum sayısı Yardımcı solunum kasları Artmış Yok Genellikle var >30 Paradoksal torakoabdominal hareketler

56 Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı-Şiddetin belirlenmesi
Hışırtılı solunum Nabız Pulsus paradoksus Orta şid.sıklıkla eks. Sonu <100 Yok,<10mhg Güçlü eks. Boyunca Olabilir,10-20 mHg Güçlü ins. Boyunca >120 >25 mmHg Yok Solunum kas yorgunluğu PEF PaO2( oda havası) PaCO2 SaO2 >80 Normal,AKG ölçümü gereksiz Normal,AKG gereksiz >%95 60-80 >60mmHg <45mmHg %91-95 <60 veya <100L/dk <60mmHg >45mmHg, <%90

57 ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ
Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak /dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5mg/kg/g oral 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 Erişkin SaO2 %90 %90, çocuk >%95 çocuk >%95

58 Astım Atağı Tedavisi Salbutamol nebül: mg her 20 dak. bir saat süresince, Daha sonra mg her 1-4 saatte Ağır ataklı hastalarda10-15 mg 70 ml SF içerisine konularak devamlı nebulizasyon (PEF<200L/dk) yöntemi de denenebilir. İpatropium bromid kombine preparatları (2002 NAEPP uzlaşı raporunda ağır ataklarda) uygulanabilir.

59 Astım Atağı Tedavisi Teofilin: Yükleme dozu:6 mg/kgIV dk Infüzyon; mg/kg/ saat Ağır atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk infüzyon İnhale (nebül) kortikosteroid; dk içinde solunum fonksiyonlarında düzelme -Henüz deneysel çalışmalar nonspesifik vazokonstrüksiyon yoluyla olduğu ve bu etkinin antienflamatuar etkiden çok daha erken başladığı düşünülmekte

60 Astım Atağı Tedavisi İntravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg) yaklaşık 10 dk içinde hızlı bronkodilatasyon (faz III çalışmaları), Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararlı etkisi başlamakta (akut astımda yeri araştırılıyor) Heliox: Helyum-02 (80:20 yada 70:20) ağır ataklarda dramatik yararı olmakta Ancak hala küçük çalışmalar halinde Epinefrin:0.01 mL/kg SC; maksimum: mL ( mg) 1:1000'lik

61 Astım Atağı Tedavisi Entübasyona kadar gidebilecek ağır ataklı hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale betamimetik, inhale ipatropium bromid, İV ve inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya oral montelukast ) birlikte kullanılabilir. Her şeye rağmen %5-10 olgunun yatırılması gerekebilir

62 Astımda yatış kriterleri
Üç gün içinde yeniden acil servise başvuru Tedaviden sonra subjektif düzelmenin olmaması PEFR'nin olması gerekenin % 50'sinden düsük Tedavi sonrasında PEFR'de baslangıç degerinin %15'inden fazla yükselme olmaması veya mutlak degerin < 200 L/dk,

63 Astımda yatış kriterleri
Tedaviden sonra FEV1'de >500 mL yükselmesinin olmaması veya mutlak degerin < 1.6 L olması Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon, yorgunluk ve konfüzyon) Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi Pnömotoraks varlıgı

64 KOAH Atak Dispne Balgam miktarında artış Balgam pürülansında artış
Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale ‘nin dekompanse olması

65 KOAH Atak Nedenleri Enfeksiyonlar Hava kirliliği Tedaviye uyumsuzluk
Pnomoni PTE Pnomotoraks Sedatif, narkotik yada -bloker kullanımı Akut koroner sendrom, aritmi, Kalp yetmezliği

66 Alevlenmenin Şiddeti PEF:100lt/dk altında veya FEV1 1lt’nin altında ağır (Ağır hastaların yapması mümkün olmayabilir) Pulse oksimetre AKG:Oda havasında;PaO2<60mmhg ve/veya SaO2<%90 ( hastanın solunum yetmezliğinde olduğu) PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg ve PH<7.30 ise hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeli, yaşamı tehdit edici atak

67 KOAH Atak Acil servis Öncelikle yapılması gereken; O2
Bronkodilatörler: İpatropium bromid kombine, teofilin,oral/ parenteral steroid, pulmoner hipertansiyona yönelik tedavi Magnezyum Solunum kas yorgunluğu olan hastalarda ventilatör (BİPAP) desteği

68 KOAH Atak Acil servis (Noninvaziv ventilatör)
Ağır dispne: SS: 25/ dk üzerinde Orta-ağır asidoz: PH<7.35 Orta- ağır hiperkapi: PaCO2 >45 mmHg

69 KOAH Atak Acil servis P-a grafi: pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayırıcı tanısında EKG,elektrolitler Balgam gram boyası Antibiyotiklerin kullanımı hala tartışmalı Acil serviste balgam yayması bakma olanağı mevcut ise mutlaka değerlendir, Mümkün değilse; Anthonisen kriterleri:Balgam miktarında artış, balgamın renginde değişiklik, nefes darlığı Antibiyotik başlanmasında fayda var

70 KOAH Atak Yatış kriterleri
Yürümede güçlük çekme, dispneye bağlı yeme ve uyuma bozukluğu, yardım olmaksızın evde kendine bakamama bulgularının bir / daha fazlası Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya ilerleyen semptomlar Bilinç durum değişikliği Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH <7.30)

71 KOAH Atak Yatış kriterleri
Yüksek riskli komorbid durumlar veya komplikasyonlar Cevapsız, yeni veya kötülesen kor pulmonale Pulmoner fonksiyonları kötüleştirebilecek invaziv girişim yapılacak olması Solunum kaslarında yorgunluk

72 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri
OLGU SUNULARI İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri

73 OLGU-I Saat; 18:15 54 yaşında kadın hasta
Nefes darlığı , ağzından kan gelme öyküsü ile acil servise giriş yaptı SIRASIYLA NE YAPALIM?

74 Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım
Öykü ve fizik muayene Kan grubu Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım SaO2 %92’ nin altında ise oksijen desteği Kan basıncı ölçümü (3,7,5,1,2,4,6) (2,6,3,1,7,4,5) C. (4,6,7,5,3,2,1)

75 Saat;18:25 Öyküsünde yaklaşık bir saat önce göğsünde hışırtı olduğu Arkasında öksürükle birlikte yaklaşık bir tas dolusu( hastanın tarifinden tasın iki su bardağı kadar aldığı anlaşılıyor) kan geldiği 20-25 yıldır nefes darlığı olduğu İlk kez balgamında kan geldiği Sorgulayınca yeni gelin iken! Verem geçirdiği , üç ay hastanede yattığı öğreniliyor, nefes darlığı bu hastalıktan sonra başlamış

76 Fizik muayene: TA:90/60 mmHg N:102/dk ritmik SS:24/dk Hasta korkulu, ancak şu anda solunum sıkıntısı yok Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller raller, sağ üst zonda suflan solunum işitiliyor S2 sert Batın obez

77 NE YAPALIM?

78 Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım
Oksijen desteğine devam edelim Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

79 Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım
Oksijen desteğine devam edelim Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

80 Saat; 19:00 Hb: 14.2 gr/d BK:9200/mm Trb:264000/mm3 BUN:38 mg/dl Kr:1.6mg/dl SaO2 : 2L/ dk ‘ dan O2 alırken %94 P-A akciğer grafisi çekiliyor 30 mg kodein verildi

81

82 AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜŞÜNELİM?
Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma A. (1,4,5,2,3,6) B. (3,5,1,2,6,4) C. (2,4,3,6,1,5)

83 Saat; 19:30 Hastanın hemoptizisi yeniden başladı, ancak fazla değil tükrükle karışık Hemodinami stabil Oksijenizasyon iyi Alınan balgam örneği sonucu: hemoptizili balgam, PK(+), hakim mikroorganizma yok

84 BT çekelim mi? Evet Hayır

85 BT çekelim mi? EVET Hayır

86 BT’ yi kontraslı çekelim mi?
Evet Hayır

87 BT’ yi kontraslı çekelim mi?
Evet HAYIR

88

89 Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?
Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma

90 Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir?
Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma

91 OLGU-II Saat; 17:15 50 yaşında erkek hasta
Ateş, ani başlayan yan ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı şikayeti ile geliyor

92 Sırasıyla ne yapalım? Öykü ve fizik muayene İdrar takibi (saatlik)
Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım Oksijen desteği ( mümkünse maske ile) Kan basıncı ölçümü A. (7,5,3,1,4,2,6) B. (6,5,7,4,3,2,1) C. (3,1,5,2,6,7,4)

93 Saat 17:20 TA:80/60 mm/hg N:140/ dk, ritmik A:39.4 C Terleme arttı Solunum sıkıntısı var Hasta şok tablosuna doğru gidiyor

94 Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım
2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim

95 Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım
2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim

96 AKG: PH: 7.47 PaO2:52 mmhg PaCO2:31 mmHg
Terleme azaldı, hemodinamisi stabilleştirilmeye çalışılıyor Öykü: Beş gün önce intrakranial kanama nedeniyle beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüş Bir gün önce taburcu olmuş Taburcu işlemi yapılırken hafif sağ yan ağrısı ve öksürüğü olmuş Öz geçmiş:Bir buçuk yıl önce PTE nedeniyle göğüs hastalıkları kliniğinde yatmış

97 Coumadinize edilmiş Tedavisinin üçüncü ayında yan ağrısı ve ateşi olmuş Yeniden yatırılmış, kanında iltihap yüksek ve ciğer zarında su var denmiş Endol verilmiş, şikayeti geçmiş, coumadine devam edeceği söylenmiş Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli kullanmış Takibini yapan göğüs hastalıkları uzmanı bir hafta ilacını kesmesini,iğne vereceğini, tetkik yapacaklarını söylemiş

98 Hasta coumadini içerken kendini iyi hissettiğinden ilacı gün aşırı almaya başlamış
Doktoruna da ilacı kesmek istemediği için gitmemiş Beş gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ile acilen beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış Kanamanın coumadinden olduğunu, bir daha bu ilacı içmemesi gerektiğini söylemişler

99 Ayırıcı tanıda öncelikle neler düşünelim?
Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom

100 FM: Hasta ağrı nedeniyle derin soluk alamıyor
Cilt nemli Takipneik S2 sert, S3? Solunum seslerinde azalma Sağ bazalde raller

101 Hb:12.7gr/dl BK:27000/mm3 Balgam: örnek alınamadı BUN:40mg/dl Kr:1.2mg/dl EKG: Sinus taşikardisi Troponin: negatif D-Dimer:çalışılmıyor

102

103 Ayırıcı tanıda hangilerini en çok düşünelim?
Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom (4,6,7) (2,5,6) (1,8,7) (3,5,8) (1,2,4)

104 Ne yapalım? Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi
Kardiyoloji konsultasyonu

105 Ne yapalım? Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi
Kardiyoloji konsultasyonu

106

107

108 Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim?
Pnomoni PTE Akut perikardit

109 Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim?
Pnomoni PTE Akut perikardit

110 Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?
T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin

111 Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur?
T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin

112