Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres

... konulu sunumlar: "Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres"— Sunum transkripti:

1 Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres
Dr. Seda Güzeldağ Dr. Sinem Erfidan Yrd.Doç.Dr.F.Günenç

2 Olgu 52 y, E, AİTK, emniyet kemeri yok, airbag yok, kafa travması var, 30 dk arabada mahsur kalmış, Kaza yerinden → Acil Servise transport Uykuya meyilli

3 Olgu Bilateral pnömotoraksı mevcut, kaza yerinde tüp drenaj takılmış
3,4,5. sol kostalarda fraktür, Sağ kol ve dizde derin yaraları mevcut Geniş mezenterik yırtık – 5 sa laparotomi

4 Olgu Tahmini kan kaybı 5lt, koagülopatik, postop plt:50 bin
Perop. kan ve ürünleri transfüzyonu Anürik, hipotermik ( 34 oC ) İleri bakım ve tedavi amacıyla YB’a devredilmiş

5 YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular
Ağrı kaynağı (artıran faktörler) Tedavi edilmemiş ağrının etkileri ( ağrı kontrolünün avantajları, aşırı analjezik ve sedatiflerin dezavantajları) Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi, tedavinin amaçları Ağrı yönetimi teknikleri ( farmakolojik ajanların kullanım rotası,analjezikler, anksiyolitikler ve lokal anestetik yöntemler) Farmakolojik ajanlara ekler ( YB ortamı, komforsuzluk yaratan faktörlerin azaltılması, alternatifler, fizyolojik ölçümler)

6 YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular
YB hastalarının çoğunluğu ağrıdan rahatsızdır, derecesi kişiye ve YB da kalış süresine göre de değişebilmektedir 1970’lerden bugüne yapılan çalışmalarda YB hastalarının en kötü anılarının ağrı hissi olduğu ve çok merkezli bir çalışmada YB dan taburcu olan hastaların %64’nün YB dayken değişen derecelerde en çok ağrıdan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir YB’dan sağ çıkamayan hastaların yaşadıkları hala bilinmemektedir YB’da daha uzun süreli kalan hastaların ağrılarının daha fazla olduğu raporlanmıştır

7 Ağrının kaynakları? Primer patoloji; yanıklar, travmatik hasarlar, kırıklar, yaralar ( cerrahi veya travmatik ) Mevcut durumun komplikasyonları veya yeni problemler; barsak perforasyonu veya peritonit, iskemik barsak, pankratite neden olabilen barsak anastomoz hasarları Diğer; abse, cilt enf., yara enf., sıyrıklar, döküntüler

8 Ağrının kaynakları? Destek sistemler ve monitörizasyon; periferik ve santral intravenöz yol girişimleri/yerleşim yerleri, kateterler, drenler, basit aspirasyonlar, fizyoterapi, pozisyon/ giysi/çarşaf değişimi Düşük kardiyak output, düşük O2 sat. veya hemoglobinde ani ciddi düşüşle oluşan myokardiyal iskeminin neden olduğu doku hipoksisi

9 Ağrı hissini arttıran etkenler?
Kontrol kaybı ve çaresizlikle ilişkili olarak bilinmeyen bir ortamda bulunma korkusu YB’da bulunma nedenini hatırlayamama ve anlayamama Kendi ve ailesi hakkında emin olamama, anksiyete, gelecek ve şimdiki zaman endişesi Ortamdaki telefon sesleri, gürültü, makine alarmları Akşamda çalışmanın gündüz gibi devam etmesi, başka hastaya uygulanan girişimler/resüsitasyon

10 Ağrı hissini arttıran etkenler?
İletişim kuramama, hareket edememe, pozisyon değişikliği yapamama Uykusuzluk, uyku düzeninin bölünmesi Diğer; susama, acıkma, sıcak, soğuk, kramp, kaşıntı, bulantı Cerrahi sonrası halsizlik; yorgunluk hissi Uğraş olmaması, sıkılma Bütün bunlar hastanın ağrıya toleransını azaltmakta ve yönetimi zorlaştırmaktadır

11 Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?
Ağrı; sempatik yolakları aktive eder ve KVS değişiklere neden olur(artmış kalp işi ve O2 tüketimi) Katabolizmaya neden olan artmış stres hormon cevabı, Na ve su tutulumu, hiperglisemi, immunsupresyon ve yara iyileşmesinde gecikme İnefektif öksürme ve sekresyonları birikimi, oksijenizasyonda azalma ve enfeksiyon

12 Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?
Göğüs yaralanmaları ve abdominal insizyonlar; ağrıya bağlı olarak karın ve göğüs duvar hareketini kısıtlar, weaningi geciktirir, enfeksiyon riskini ve YB’da kalış süresini artırır Ağrının kendisi de uyku kalite ve süresinde azalmaya yol açar

13 Ağrı kontrolünün avantajları?
ETT, MV, trakeal aspirasyon ve diğer stres faktörlerine tolerans artar Weaning süresince ve ekstübasyon sonrası eğer göğüs hareketleri ağrıyla kısıtlanıyorsa yeterli analjezi sağlanması tidal volümde artışa, daha iyi gaz değişimine, balgam atılımında artışa ve fizyoterapide kooperasyona neden olur Stres cevap engellenir YB’la ilgili rahatsız edici anılar azalır

14 Aşırı? yetersiz? Ortak görüş; dezavantajlar olmadan yarar sağlamada, ağrının basitçe değelendirilmesi ve bunun da “sedation vacation” şeklinde günlük sedasyon araları ile yapılması gerektiğidir

15 Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Normal durumlarda bile ağrının değerlendirilmesi /derecelendirilmesi zordur Bu zorluk entübe olan, konuşamayan, iletişim kurulması zor olan YB hastalarında çok daha büyük olmaktadır Operasyon odasında olduğu gibi YB’da da uyanık bir hastada paraliziden kaçınılmalıdır, hasta için korkunç bir tecrübedir Hasta paralize olacaksa uygun dozda sedasyon ve analjezi sağlandığından emin olunmalı ve uyanık fakat hareket edemeyen bir hasta oluşumundan kaçınılmalıdır

16 Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Eğer hasta uyanıksa ağrının karakteristiği ve niceliği hakkında bilgi alınabilir. Hasta anlıyor, fakat konuşamıyorsa; VAS veya NRS gibi ağrısının boyutu gösterebileceği araçlar kullanılabilir. NRS arası hastanın ağrısının numaralandırabileceği bir skor sistemidir. İletişim kurulamıyorsa; sempatik sistem bulguları yol gösterici olabilir; taşikardi,hipertansiyon ve lakrimasyon.

17 Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Pratikte kullanılan klavuzlarda; iletişim kurulamayan hastanın ağrısının değerlendirilmesinde, Subjektif veriler ; hareket, yüz ifadeleri, postür Fizyolojik işaretlerdeki ( KAH, KB, SS ) değişimler göz önünde bulundurularak ağrının yönetiminin yapılabileceği belirtilmektedir

18 Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Hareket; ağrıyı şiddetlendirebilir ve karakterini değiştirebilir Hareket ettirme, hastanın pozisyonunu değiştirme, ETT aspirasyonu ve fizyoterapi ağrı yönetiminin efektifliği hakkında bilgi vericidir Çocuklarda; pediatrik ve neonatal olarak ayrılmış Riley Infant Neonatal Pain Scale gibi skalalar bulunmaktadır Hangi metod seçilirse seçilsin yöntem basit olmalıdır Hasta da ilaçlara yanıt da değişmektedir, bu yüzden ilaçlar ve dozları duruma göre ayarlanmalıdır

19 Olgu için YB’daki ana problemler?
Ağır sedasyon ve MV uygulaması ve iletişim kuramama Kritik hasta olması- çoklu hasarı olması; akc. kontüzyonu ve olası serebral hasar Masif kan kaybı ve masif transfüzyon ve koagülopati Hipotermi Anüri Birden fazla ağrı kaynağı varlığı; interkostal drenler, kırık kostalar, bilek ve diz yaraları ve laparotomi skarı

20 Tedavinin amaçları? Ana hedef; koopere, ağrısız bir hastadır (aşırı sedasyondan kaçınma ) The United Kingdom Intensive Care Unit Society klavuzlarına göre: Tüm hastalar rahat ve ağrısız olmalı (analjezi ilk hedef) Anksiyete minimuma indirilmeli. Anksiyete beklenen ve zor bir histir. Azaltılmasında en etkin yöntem empati kurmak, gönüllü hizmet etmek ve iletişim sağlamaktır

21 Tedavinin amaçları? Hasta sakin, koopere ve düzenli uyku düzenine sahip olmalıdır Hastalar; uygulanan destek sistemleri ve tedavileri tolere edebilmelidir. Gaz değişimi kötü olan, ters oranlı ventilasyon veya erken evre permisif hiperkapni uygulanılması gereken hastalarda nöromuskuler blokaj uygulanabilir. Stimulatörle blok derecesinin monitorize edilmesi bazı durumlarda yararlı olacaktır Hastalar asla uyanık ve paralitik olmamalıdır!

22 YB’da ağrı yönetimi YB hastalarının çoğunun analjeziye ihtiyacı vardır
1995’de the Society of Critical Care Medicine YB’da iv analjezi ve sedasyon pratiği parametrelerini yayınlamıştır Morfin ve fentanil en çok tercih edilen ajanlarken, kısa süreli sedasyon için propofol ve midazolam önerilmiş ve hızlı uyanma sağlaması propofolü tercih etme nedeni olmuştur

23 YB’da ağrı yönetimi Son olarak Avrupa YB’larında sedatif ve analjezi pratiği araştırılmış ve opioidlerin ağrı sağaltımında en çok kullanılan grup olduğu, sıklıkla infüzyon şeklinde kullanıldığı ve en sık tercih edilenin de morfin olduğu belirtilmiştir Daha kısa etkili olan fentanil, alfentanil ve ultra kısa etkili remifentanilin de kullanıldığı ama maliyetinin daha yüksek olduğu, Propofol ve benzodiazepamların sedasyon amaçlı kullanıldığı, diazepam, lorazepam ve midazolamın en tercih edilenler olduğu sunulmuştur

24 Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?
İdeali intravenöz yoldur, alternatiflerinden daha güvenlidir Kısa aralıklı iv bolus veya intravenöz infüzyon analjezikler için en iyi kullanımdır İnfüzyon hızlı yükseliş ve inişleri önler ancak birikime neden olabilir Bolus dozlar; düzenli ve diğer doza gereksinim görünür biçimde artmış olmadan yapılmalıdır

25 Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?
Kullanım şekli ne olursa olsun analjezi ihtiyacı düzenli olarak yeniden gözden geçirilmelidir; Bu şekilde birikim önlenebilir, ağrı değerlendirilebilir ve doz ayarlaması yapılabilir İlaç lara karşı direnç gelişimi azalır

26 Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?
GİS absorbsiyonu tahmin edilemeyebilir; opioidlerin emilimi düşüktür Suppozituvar formu olan ilaçlar için rektal uygulanım daha iyi absorbsiyon sağlayabilir Bazı grup analjeziklerin sadece parenteral formları mevcuttur NSAID ve parasetamol ilaçların iv formları kullanılmaktadır

27 Olgu için hangi analjezik daha iyi?
Parasetamol/asetaminofen (iv veya NG) Nonsteroidal analjezikler ( NG ) mide koruyucu ilaçlarla kombine olarak koagülopati düzeldikten sonra Opioidler (tercihen sürekli iv infüzyon) Sinir bloğu (single-shot veya epidural analjezi)

28 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
2001 yılında yapılan bir ankete göre Avrupa’da en sık kullanılan analjezikler morfin ve fentanil-morfinin ucuz olması avantaj sağlıyormuş Morfin, sentetik opioidlerden daha uzun etkilidir ve birikime daha yatkındır İleri yaş hastalar daha hassastır-özellikle kc ve bb hasarı olanlar

29 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, renal yetersizlikte birikebilir, uzamış sedasyon, solunum yetersizliği veya uyanmada zorluğa neden olabilir Diamorfin de de aynı kontrendikasyon mevcuttur Renal hasarlı hastalarda başka alternatif yoksa doz azaltılmalıdır

30 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
YB’da kullanılan opioidlerin sistemik etkileri (morfin); SSS; morfin, diamorfin ve papaveretum sedatif etkileri vardır, ancak sedasyon için çok yüksek dozlara ihtiyaç gösterir SS; analjezik dozla orantılı olarak tüm opiatların depresan etkisi vardır. MV’deki hastada major bir sorun değildir

31 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
KVS; küçük dozlarda kullanımda TA çok az değişikliğe neden olurlar GİS; barsaklarda antimotilitik etkileri vardır, paralitik ileus ve konstipasyona neden olabilirler. Bulantı ve kusma morfinin iyi bilinen yan etkileridir Diğer; kaşıntı rahatsız edici bir histir. Ciddi ağrısı olan hastalarda kullanım da bağımlılık sorunu olmamakta, YB’dan çıkan hastalarda endişe yaratmamaktadır. Ancak uzun süren inf tedavisinden sonra, tdv aniden kesilmişse yoksunluk bulguları ortaya çıkabilmektedir. Başlangıçta %30 azaltma sonrasında her saatte %10 azaltma yapılarak kesilmesi yoksunluk send. engelleyebilmektedir

32 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Diğer opiatların da sistemik etkileri benzerdir Diamorfin veya papaveretum eğer morfinden daha hızlı ulaşılabiliyorsa kullanılabilir Fentanil; daha kısa etkili sentetik bir opioid ancak infüzyon şeklinde YB’da kullanıldığında birikime neden olabilir. Kısa süreli ağrılı işlemlerde kullanışlıdır

33 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Alfentanil; fentanille aynı avantajlara sahiptir. Ancak daha hızlı etki gösterir ve daha uzun süreli infüzyon şeklinde kullanılsa bile birikime daha az neden olur, Renal hasarda tercih edilecek ilaç olabilir. Fentanil gibi kısa etkili analjezide kullanılabilir, etkisi yaklaşık dk sürer. Ancak daha pahalıdır

34 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Remifentanil; pahalıdır, özellikle entübe hastanın takibinde ve weaning sürecinde YB’da sıkça kullanılan bir ilaçtır Hızla metabolize olur ve süre, renal veya kc hasarına bağlı olmaksızın birikime neden olmaz

35 YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Ağrıyı azaltmada petidin ve tramadol de kullanılabilir Petidin/tramadol; ağrı tedavisinde bolus dozlar şeklinde uygulanır, infüzyon olarak kullanılmaz çünkü metabolitleri birikebilir ve kaşıntı/nöbete neden olabilir Tramadol, ağrı yönetiminde iki avantaja sahiptir; opiat rs’lerine bağlanıp, opiat benzeri etki gösterme ve özellikle spinal kord da serotonin ve norepinefrin reuptake’ni engelleme GİS stazı ve solunum depresyonuna neden olmaz. Hızlı iv infüzyonu nöbeti tetikleyebilir, gebelikte ve emziren annelerde önerilmez

36 YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Buprenorfin ve pentazosinin; YB da analjezi için kullanımı uygun değildir Solunum depresyonuna neden olacak dozda verilen ilaç güvenilir olarak naloksanla geri döndürülemez Ek olarak; diğer opiatları reseptörlere güçlü bağlanmalarıyla antagonize ederler ve rs den ayırırlar Geri çekilme semptomlarına neden olabilirler Pentazosin; halüsinasyon ve gerçekdışı düşünceler oluşturabilir

37 YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Diğer opiatlar; meptanizol ve kodein Meptazinol; solunum depresyonuna daha az neden olup, bulantı yapar. İV enj yavaş olmalıdır Kodein; hafif ve orta derecede ağrıda kullanılır Öksürük depresyonu etkisi de vardır Kodein Kc’de morfin ve diğer ürünlere metabolize olur ve ciddi yan etkilere sahiptir

38 Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner?
Naloksan; buprenorfin ve pentazosin hariç tüm opiad etkileri geri çevirebilir (solunum depresyonu ve analjezik etkileri dahil) Yüksek doz naloksanın hızlı enjeksiyonu sonrası analjezik etkinin geçmesi; huzursuzluk, HT, aritmi, ve duyarlı olan hastalarda kardiak arreste neden olabilmektedir Naloksan 0.1 mg/ml olacak şekilde hazırlanmalı, titre edilerek uygulanmalıdır

39 Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner?
Opiadlara göre daha kısa etki süresine sahiptir ve hasta da tekrar solunum depresyonu gelişebilir Tekrarlayan bolus dozlar ya da infüzyon ihtiyaç halinde kullanılabilir

40 YB’da analjezide nonopiad kullanımı
Nonopiad analjezikler; opioidlerle kombine kullanılıp daha etkin bir analjezi sağlamaktadır IV ve IM preparatları olmakla beraber GİS absorbsiyonu sağlam olan hastalarda genellikle enteral yoldan kullanılmaktadırlar Bazılarının sıvı süspansiyon şeklinde suppozituvar formları da bulunmaktadır

41 YB’da analjezide nonopiad ?
Parasetamol/asetaminofen antipiretik özelliği olan non-narkotik analjeziktir Hafif/orta ağrıda kullanışlıdır ve opioidlere additif etkileri vardır Ağızda eriyen tb, oral süspansiyon ve suppozituvar formları vardır Antiinflamatuvar etkileri yoktur ve NSAID’lerin yan etkilerini engellerler

42 YB’da analjezide nonopiad ?
Klonidin; alfa2 adrenerjik agonisttir, sedatif etkiyi hem de opioidlerin analjezik etkilerini artırmada kullanılırlar Opioid ihtiyacında belirgin azalma düşük doz klonidin kullanılmasıyla elde edilmiştir

43 YB’da analjezide nonopiad ?
Diklofenak/ketoprofen/ibuprofen ve diğer NSAID kemik/yumuşak doku ağrısı olan, renal hasarı ve astımı olmayan gençlerde etkilidir ve opioid ihtiyacını azaltmaktadır Oral, ng, iv ve rektal yoldan kullanılabilirler Gastrik irritasyona neden olabilirler Bu nedenle ülser profilaksisi verilmelidir

44 YB’da analjezide nonopiad ?
YB’da NSAID kullanımı; Bronkospazm, kanamaya eğilimi artırabilir, Platelet inhibisyonu ile mukozal ülseri olanlarda GİS kanamasına neden olabilir ve renal hasar yapabilirler Özellikle yaşlı hastalarda artmış gastrik komplikasyonlar ve renal hasar açısından dikkatli kullanılmalıdır Aspirin, indometazin ve COX2 inh.leri YB’da yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir

45 YB’da Ketamin? İyi bir analjezik etki düşük doz ketaminle elde edilebilir Kısa süreli prosedürlerde tercih edilmektedir YB hastalarında cerrahi girişimlerde opioid ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır Psikomimetik yan etkileri önlemede kullanılacak doz aralığı mg/kg olarak belirtilmektedir

46 YB’da Ketamin? S-ketamin kullanılıyorsa doz ikiye bölünmelidir. Uzun süreli kullanım mümkün olabilir Ketamin; bronkospazm öyküsü olan hastalarda bronkodilatör etkinliği ile analjezide iyi bir seçenek olabilir ancak aminofilin kullanılacaksa aritmiye dikkat edilmelidir Nöropatik ağrıda amitriptilin, karbamazepin ve gabapentin gibi ko-analjeziklerin İV preparatları yoksa etki başlangıcı uzun süreceğinden ketamin kullanım endikasyonu olabilir

47 YB’da lokal anestezik yöntemler?
İnterkostal, paravertebral bloklar, epidural analjezi, transversus abdominis plane- TAP blok, femoral sinir bloğu ve interskalen/brakial pleksus bloğu single shot veya kateterle (interkostal blok hariç) sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir Hasta sedatize ve paresteziliyse iletişim kurulamıyorsa sinir hasarını önlemek için USG veya sinir stimülatörleri kullanılabilir

48 YB’da lokal anestezik yöntemler?
Koagülasyon testleri, tam kan sayımı, platelet sayısı mutlaka rejyonel teknikler yapılmadan önce kontrol edilmeli, not alınmalıdır Kanamaya eğilimi, koagülopatisi ve trombositopenisi olanlarda kontrendikasyon vardır Kalıcı kateterle sürekli teknik kullanılacaksa açıkça belirtilmeli ve enfeksiyonları önlemek için filtre kullanılmalıdır

49 Olgu için uygun analjezi?
Analjeziklerin erişilebilirliği ( tipleri ve formları) Hastanın koagülopatisi ve renal hasarlanması dolayısı ile uygun analjezik seçimi Opioidler (tercihen sürekli infüzyon ) Sinir blokları ve/veya epidural yöntem hastanın renal hasarı azaldığında ve koagülopatisi geçtiğinde

50 Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
Analjezik efektleri olmamakla beraber ağrı kontrolünde diğer ilaçların dozlarında azalma sağlarlar Batı Avrupa’da 2001’de yapılan bir survey de midazolam’ın YB’da en çok tercih edilen sedatif olduğu, özellikle diazepam’a göre kısa etkili ve birikime daha az sebebiyet verdiği belirtilmiştir Lorazepam; cost-effective bir ilaç olmakla beraber (uzun etki süresi uzun tedavilerde faydalı olmakta) anksiyolitik kullanımda oversedasyon olabilmektedir.

51 Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
American Society of Critical Care Medicine Guidelines lorazepam’ı uzun süreli tedavide önermektedir. Propofol infüzyonu; Avrupa ülkelerinde sıklıkla kullanılmaktadır. Kolayca titre edilebilir olması avantaj sağlamakta, infüzyon kesildiğinde etkisi hızlıca ortadan kalkmakta ve sedation vacation imkanı sağlamaktadır.

52 Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
Benzodiazepinler ve propofol’e ek olarak geçmişte kullanılmış fakat şimdi kullanılmayan sedatif ilaçlar; fenotiazinler, barbitüratlar ve butirofenon’lardır Opioidler; sedasyon amacıyla kullanılmamalıdır

53 Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
Aşırı sedasyonun negatif etkileri vardır → azalmış mobilizasyon derin ven trombozu ve pulmoner tromboemboli risklerinde artışa neden olabilir Ayrıca gecikmiş weaning ve gecikmiş ekstübasyona, hastanın YB’da kalış süresinde uzamaya ve YB giderlerinde artışa neden olmaktadır Günlerce süren bzp ve propofol infüzyonu sonrası geri çekilme send. yaşanabilmektedir, dozun azaltılarak kesilmesi önerilmektedir

54 YB’da farmakolojik ajanlara ek?
YB’da basit monitör alarmları, telefonlar ve çağrı cihazları gürültü yaratmaktadırlar Monitör alarmlarının gürültüsü, alarm limitlerini hastanın beklenen değerlerine göre ayarlanmasıyla bir miktar azaltılabilir Böylece beklenmeyen durumlarda alarmlar aktifleşecektir

55 YB’da farmakolojik ajanlara ek?
Hasta, uykuda gibi veya sedatize görünse bile hatırlayabilir ve duyabilir, hasta hakkındaki konuşmalar hastanın limitli anlayışı ile yanlış izlenimlere, korkulara neden olabilir, kulak tıkacı kullanılması faydalı olabilir Bu uygulama başka hastalar hakkında konuşulurken de yapılmalıdır çünkü hasta kendi hakkında konuşulduğunu zannedebilir

56 YB’da farmakolojik ajanlara ek?
Aydınlatmanın gün/gece dönümüne uygun olarak yapılması uygun olacaktır Hasta çok yorgun hissetse bile tüm gün süren ışıklı ortamda uyumak zor olmaktadır ve YB hastası yatak örtüsünün altına saklanma imkanına sahip değildir! Susama, acıkma, sıcak ve soğuk hisleri normal fizyolojide koruyucu mekanizmalarla dengelenirken YB hastası bunları yapamaz

57 YB’da farmakolojik ajanlara ek?
Hemşirelik hizmetlerinin iyi yapılması; Katlanmış çarşafta yatmayı, Bası yarasını, ETT-MV ayrılmasını, EKG elektrotlarının cildi çekmesini, Damar yollarının açık tutulmasını/damlamasını/çıkmasını önler. ( her girişim yeni enf. riski demektir) Bütün bu detaylara önem verilmesi komforu artıracaktır

58 YB’da farmakolojik ajanlara ek?
PS gibi modern ventilatörlerde bulunan yeni modlar, sürekli zorunlu ventilasyon modlarına göre hastanın komforunu artırmakta ve daha az analjezik ve sedatif ilaç gereksinimi yaratmaktadır Kas aktivitesinin desteklenmesi respiratuvar kas yıkımını azaltacaktır

59 YB’da farmakolojik ajanlara ek?
Bulantı, kusma, kaşınma, ateş ve kramplar gibi diğer semptomların her biri özel tedavi gerektirmektedir Kırıklar; cerrahi olarak uygun zamanda düzeltilmeli ve hareketsizlikleri sağlanmalıdır Mesane ve rektumda doluluk hissi ajitasyona neden olabilmektedir, boşaltım sağlanmalıdır

60 Hastanın yarar göreceği alternatif yöntemler?
Relaksasyon teknikleri; koopere, tercihen spontan soluyan bir hasta gerektirir çünkü baştan ayağa tüm kas gruplarında gevşeme yaratmak için derin nefes alıp verme eş zamanlı yapılabilmelidir Müzik, eğer hastanın zevkine uygunsa arka planda faydalı olabilir ya da kulaklıkla hastaya özel olarak dinletilebilir

61 Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?
Hastaya ismiyle seslenmek, hasta sedatize olsa bile yapılan işlemleri anlatarak uygulamak hem hasta hem de ziyaretçileri için faydalı olacaktır Hastaya kim olduğunu hatırlatmada ailesinin faydası olacaktır Anlayabilecek durumdaki hastalara herşeyin yolunda gittiği ve iyileşme sürecinde olduğunun söylenmesi iyi progres sağlayacaktır

62 Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?
Hastaların rahatsızlık ve ağrılarını aktarabilmesini sağlamak, YB ekibine karşı güven ve sempati sağlar Yazı yazmak, şekil çizmek yardımcı olacaktır Resimler de hastayla iletişimde yaygın olarak kullanılan yöntemlerdendir

63 Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?
Hastanın YB’da yatışı planlıysa örn; major cerrahilerden sonrası gibi, hastaya ETT, MV, kateterler, monitorizasyon, iv yollar ve standart prosedürlerin anlatılması, YB’da uyanan hastayı beklenmedik bir yerde olma ve bir şeylerin yanlış gittiği düşüncesinden koruyacaktır Hissedilen ağrıyı şiddetlendiren dış faktörleri anlatılanlara dikkat ederek, azaltmak ve dayanılabilecek düzeye indirmek mümkün olacaktır Böylece gerekli analjezik ve sedatif dozunda azalma sağlanacaktır

64 Olguya devam… Yoğun şekilde sedatize ve MV’de olan hastaya iv morfin 10 mg/sa inf başlandı Hasta mücadele etmeye, MV sürekli alarm vermeye başladı Taşikardi ve HT meydana geldi ve bu da ekipte endişeye yol açtı Sedasyon ve analjezi uygulaması gözden geçirildi ( enf, yağ embolisi, yetersiz analjezi/sedasyon, pulmoner hasarlanmaya neden olabilecek respiratuvar distres, vb değerlendirildi)

65 Olguya devam… BK hafifçe, ateş sınırda yükseldi, plt arttı ve koagülasyon testleri iyi yönde gelişti Yağ embolisi lehine herhangi bir klinik kanıt yoktu Hastaya uygulanan sedasyon ve analjezide yetersizlik olduğu düşünüldü NGS’ dan parasetamol başlandı, midazolam sedasyon dozu yükseltildi, morfin inf 5 mg bolusun ardından 15 mg/sa dozuna yükseltildi Bütün veriler normale döndü endişeler kayboldu

66 Ekstübasyona hazırlık ve weaning için neler düşünülmeli?
Başarılı bir ekstübasyon ve weaning öncesi ilk kural, hastanın ağrı kontrolünü sağlamaktır Parasetamol devam Morfin ve midazolam azalt Tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri ve renal fonk. kontrol et İnterkostal drenlerin gerekliliği/süresi gözden geçir Daha iyi bir analjezi kontrolü sağlamak için gastrik profilaksi ile beraber renal hasar ve koagülopati yoksa NSAID’ler eklenebilir ya da sinir blokları yapılabilir

67 Olgu devam… Respiratuvar parametreler weaningi desteklediği dönemde, morfin inf. devam edilmiş, paravertebral/epidural blok yapılmamış ve hasta ekstübe edilmiş Ekstübasyonun 2. saatinde göğüs ağrısından ( kosta kırıkları ve laparatomi skarının olduğu bölgede) şikayet etmeye başlamış Progresif olarak nefes almada zorluk çeken hastanın saturasyonu düşmüş ve kısa süre sonra hasta re- entübe edilmiş

68 Olgu devam… Hastanın değerleri stabilize olunca yetersiz analjezi yönetimi ekstübasyon başarısızlığından sorumlu major faktör olarak düşünülmüş Torasik epidural kateter takılarak epidural bolus lokal anestezik dozu uygulanmış ve sürekli inf. başlanmış Sol paravertebral blok uygulanmış

69 Olgu devam… Bir sonraki adım ?
Analjezi tekrar değerlendirilmiş, epidural doz ve paravertebral bloğun yeterli olacağı düşünülerek morfin inf. azaltılarak kapatılmış. Hasta ertesi gün tekrar değerlendirilmiş; sedasyon ve morfin minimal, hasta uyanık ve tüpün çıkarılmasına istekliymiş. Analjezisinin yeterli olduğundan, hastanın bulgularının normal ve komforlu olduğundan emin olunduktan sonra ekstübasyon başarıyla gerçekleştirilmiş

70 PEARLS OF WISDOM - genel
Hastaya adıyla seslen Hasta yakınlarını hastayla konuşması için cesaretlendir Hastaya iyileşme sürecinin iyi gittiğini söyle; çok iyi değilse pozitif bulguları söyle Komforsuzluğa yol açan/arttıran ek sorunları azalt Hastada rahatsızlık verici YB deneyimi iyi iletişimle aşılabilir “ne söylediğin değil nasıl söylediğin” empati kur - ses tonu ve vücut dili

71 PEARLS OF WISDOM - ağrı Hastaya düzenli aralıklarla ağrısını ve rahatsızlıklarını sor Yetersiz veya aşırı sedasyon ve analjezik infüzyonlarını engellemek için aralıklı değerlendirmeler yap – sonuçlar iyileşir ve maliyet azalır Kırıklar destekle/sargıyla/cerrahi olarak en kısa zamanda stabilize edilmeli Ağrının dinlenmeyle değil hareketle artacağını unutma Ağrılı işlemlerden veya pozisyonlardan önce ek analjezik unutma

72 PEARLS OF WISDOM - ağrı İnfüzyon başlamadan/doz arttırmadan önce opiad bolus dozu yap Multimodal analjezik yaklaşım opiad ihtiyacını ve yan etkilerini azaltacaktır ancak nonopiad ilaçlara da dikkat! Yaşlı hastalar daha az gençlerse daha fazla analjeziğe ihtiyaç duyar Yoğun bakımdaki hastalarda bağımlılık olmamaktadır Yetersiz analjezi genel olarak yüksek dozdan daha büyük bir problemdir

73 Hayat ellerimizde…