Göğüs hastalıklarında aciller: Solunum sıkıntısı olan hastaya yaklaşım

... konulu sunumlar: "Göğüs hastalıklarında aciller: Solunum sıkıntısı olan hastaya yaklaşım"— Sunum transkripti:

1 Göğüs hastalıklarında aciller: Solunum sıkıntısı olan hastaya yaklaşım
Doç. Dr. Özgür Karcıoğlu DEÜTF ACİL TIP AD

2 TANIM Nefes darlığı: solunum fonksiyonunda artış ihtiyacını hissetmek
Fizyolojik: egzersiz Patolojik: Akciğer ve kalp ile ilişkili problemler, ateş..

3 Dispne-ilişkili durumlar: Solunum sayı ve derinliği
Takipne: yenidoğanda >44/dk erişkinde >14-18/dk Hiperpne: dakikalık ventilasyonun ihtiyacın üzeride olması Hiperventilasyon: dakikalık ventilasyonun metabolik ihtiyaçlar doğrultusunda artması Efor dispnesi: Ortopne: PND: Örn: hem sayı hem derinliği artmış solunum ?

4 DİSPNE Kronik Akut Pulmoner Kardiak Diğer -KKY -MI -Perikardit
KOAH Kardiak Valvular Konjenital Diğer Göğüs duvarı deformitesi Nöromusküler hastalık Pulmoner Kardiak Diğer -KKY -MI -Perikardit Abdominal Psikojenik Botulismus Myasthenia gravis Guillain-Barre Travmatik Non-Travmatik -Pnomotoraks -Hemotoraks -Pulmoner kontüzyon -Flail chest -Spinal kord lezyonu -Pulmoner emboli -Astım -Pnömoni -Plevral efüzyon -Aspirasyon -Hava yolu tıkanıklığı

5

6 Dispne nedenleri En Sık
Astım Kardiyak iskemi KKY-akciğer ödemi KOAH Pnömoni-akut bronşit Pulmoner emboli Endobronşial yabancı cisim Pnömotoraks Psikojenik

7 Bakı ile tanı koyabilir miyiz?
Dispne etiyolojisi: Bakı ile tanı koyabilir miyiz? Klinik izlenime göre tanı kesinliği: %60 En sık olan 4 hastalık için %81 Öykü Kardiyak hastalıklar %67 Solunum hastalıkları için %47 Tüm tanılar için %56

8 FİZİK BAKI ABC + ATEŞ + oksijen saturasyonu İlk bakı- ABCDE
İkincil bakı- tepeden tırnağa

9 Bakı ipuçları Konuşabilme .... Mental durum .... Pozisyon ....
Siyanoz .... Kulak, burun boğaz.. Pulmoner bakı .... Kardiyovasküler sistem .... Ekstremiteler .....

10 Laboratuar Elektrokardiografi Göğüs X-Ray
Pulmoner Fonksiyon Testleri, PEFR Ekokardiyografi BT Anjiografi V/Q sintigrafisi Göğüs X-Ray Pulse Oksimetre Arteriyel Kan Gazı Tam Kan Sayımı D-Dimer BNP

11 Dispne? Ne kadar? Hekime göre? Hastaya göre? Lab’a göre? …?

12 Dispne ölçekleri VAS Borg MRC …
Kliniğimizde yapılan çalışmada hastanın ifadesi ile lab verileri ilişkisi…

13 Olgu 1 55 yaşında, dispne ile başvuran olgunun sigara öyküsü var. Bakısında periferik T 37.0 °C, orta-üst zonlara kadar ral ve wheezing duyuluyor, solunum sayısı 38/dakika, nabız 112/dakika, EKG’de seyrek ventriküler erken vuruları var. Bacaklarda çap farkı yok, pretibial ödem belli belirsiz saptanıyor. O2 ile hafif iyileşme sağlanıyor.

14 1A. En olası tanı nedir? astma krizi KKY (akciğer ödemi)
pulmoner embolizm KOAH alevlenme pnömoni

15 1B. En olası 2. tanı nedir? astma krizi KKY (akciğer ödemi)
pulmoner embolizm KOAH alevlenme pnömoni

16 1C. İlk başlayacağınız medikasyon ne olmalıdır?
a. morfin sülfat b. IV nitrat infüzyonu c. inhaler/ nebulize salbutamol d. IV furosemid e. IV aminofilin infüzyonu f. IV Digoxin g. İnhaler İpratropium h. IV heparin

17 1D. En yararlı tanı aracı nedir?
PA akciğer grafisi balgam mikroskopisi BNP pulmoner angio-BT tam kan sayımı Arteriyel kan gazı

18 1E. En yararlı 2. tanı aracı nedir?
PA akciğer grafisi balgam mikroskopisi BNP pulmoner angio-BT tam kan sayımı Arteriyel kan gazı

19 ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL PRENSİPLER
Hava yolu açıklığını sağlamak Hava yolu devamlılığını sağlamak Monitörizasyon-vital bulgular Oksijenizasyon ana tedavidir 2 geniş IV yol Altta yatan nedene yönelik tedavi

20 Solunum acillerinde.. İyi öykü + iyi FB = doğru tanı EKG BNP
Gerekirse entübasyonda erken davranılmalı

21 BNP: en iyi ayraç? B-type Brain Natriuretic Peptid
REDHOT çalışması: BNP düzeyi 90 günlük klinik gidişi öngörmede yüksek doğruluğa sahip. 200 pg/ml değerinin altında ve üzerindeki hastalarda yatış + mortalite oranı %9 ve %29 (p = 0.006). J Am Coll Cardiol Sep 15;44(6):

22 BNP: en iyi ayraç? Acilde KY tanısı için 100 pg/mL değeri sınır olarak öneriliyor. Am Heart J Jun;147(6): Eko’ları arasında belirgin fark olmayan dispneik KOAH’lı ve KY’li hastaların BNP düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur (KOAH için 14 pg/ml, KY için 224 pg/ml). Chest, 2001;120:

23 BNP-devam Hastane öncesinde de yararlı bulundu Resuscitation Apr;61(1):91-6. Halen BNP kardiyak-nonkardiyak dispne ayırımında (akut koroner sendrom, PE, akut sol KY) yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak en güvenilir testlerden biri. Ventrikül disfks dışında pulmoner kapiler konjesyon ve sızmayı da yansıttığı düşünülüyor

24 KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ
PULMONER ÖDEM Acil tedavi: “MONA” OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül FUROSEMİD mg iv NİTROGLİSERİN microgr/dk iv MORFİN 2-4 mg iv ASA Bronkodilatatör İnotropik ajanlar (amin’ler)

25 KKY: PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON
250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk. 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon) >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki)

26 NEDENİ BİLİNMEYEN DİSPNE
Hasta iyi görünür O2 saturasyonu iyi X-ray normal Altta yatan hastalık? Taburcu-kontrol

27 Toraks Travması Travmaya bağlı ölümlerin %25’inde direkt neden
Yaralanma mekanizmaları: Penetre Künt Kompresyon, ezilme Direk travma (kırıklar, akc laserasyonu) Akselarasyon/deselarasyon (Vasküler yırtılma ve yaralanmalar)

28 Toraks Travması-En hızlı öldürenler
ilk bakıda saptanması gereken 6 yaralanma! Hava yolu obstrüksiyonu Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Massif hemotoraks Flail chest (yelken göğüs) Kardiyak tamponad

29 Toraks Travması-Potansiyel Ölümcüller
ikincil bakıda : Aort diseksiyonu Miyokard kontüzyonu Trakeobronşial yırtılma Özefagusda perforasyon/yırtılma Akciğer kontüzyonu Diyafragmatik yırtılma (herni)

30 Travma hastasında solunum problemi!!
Hasta soluma çabası gösteriyor, üst hava yolları doğal gözüküyor ve solunum sesleri şiddeti azalmış ise Pnömotoraks Hemotoraks Diafram yaralanması Akc parankim yaralanması, kontüzyon

31 Fizik Bakı - İnspeksiyon
Göğüs duvarı Kontüzyon Parodoksal hareket -----Flail chest Sucking (emici) göğüs yarası Eksternal kanama Boyun JVD var ise: Perikardial tamponad -- Tansiyon Pnx -- Kardiyak yetmezlik -- Masif embolizm

32 Açık Pnömotoraks Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyük ise oluşur (hava akımı trakea yerine burayı tercih eder) Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır (4 tarafı bantlanırsa….) Kesin tedavi önce tüp torakostomi ardından toraks duvarındaki defektin kapatılarak uygulanmasıdır

33 Flail Chest (Yelken Göğüs)
 2 komşu kosta 2 veya daha fazla yerinden kırılırsa oluşur Toraks duvarında bir bölümün serbest hareketi paradoksal solunuma sebep olur, solunum yetmezliği yaratır Sıklıkla altında pulmoner kontüzyon olur Cerrahi tedavi çok nadiren gerekir

34 Pulmoner Kontüzyon künt travma sonucu akciğer parankiminin yaralanması
Alveolar bölgede ödem ve kan birikimi Akciğerin normal yapısında ve gaz değişiminde bzk. Bilateral ve yaygın olursa hipoksi, ve daha sonra ARDS nedeni..

35 Pulmoner Kontüzyon Bulgular:
Hemoptizi Azalmış solunum sesleri Perküsyonla matite Solunum sıkıntısı Hipoksemi Akciğer grafisinde infiltrasyon Sıklıkla kot fraktürleri ve flail chest ile birliktedir

36 Massif Hemotoraks Bulgular:
Plevral boşlukta 1500 cc’den fazla kan olması; drenajdan gelmesi Bulgular: Şok/ hipotansiyon Boyun venleri sönük Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite

37 FAST ve hemotoraks

38 Basit kosta fraktürü Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et
kot grafisine ihtiyaç yoktur (Ek yaralanmayı dışlamak için CXR yeterlidir; kot grafileri hasta için ağrılıdır, gereksiz harcama ve radyasyon maruziyetine neden olur)

39

40

41

42 3. Tansiyon pnömotoraks şüpheli hipotansif olgunun yönetiminde hangisi doğrudur?
O2 + acil tüp torakostomi O2 + İV sıvı infüzyonu ile Heimlich valvi takılarak hava aspirasyonu O2 + İğne torakostomi + tüp torakostomi O2 + İğne torakostomi + tüp torakostomi + Heimlich valvi ile hava aspirasyonu O2 + Trakeal entübasyon + NG entübasyon + tüp torakostomi

43 Supin pozisyonda FB ve AC grafisi yanıltıcı olabilir.
Travmalı olguda saptanan pnömotoraks ve akciğer kontüzyonu hemen her zaman hemotoraks ile birliktedir.

44

45 … ve ekip yaklaşımı..

46 Aynı dili konuşmak..

47 Teşekkürler