Mullerian Anomaliler ve ART

... konulu sunumlar: "Mullerian Anomaliler ve ART"— Sunum transkripti:

1 Mullerian Anomaliler ve ART
Dr.Salih SADIK İZMİR-2011

2 Sponttan düşüklerde %25 uterin anomali saptanmıştır.
Mullerian anomaliler problem olduğunda tanınırlar ve tedavileri gerekir. Sponttan düşüklerde %25 uterin anomali saptanmıştır. Tekrarlayan düşüklerde yapılan ls de %15 inde fundusta ayrılma görülmüştür. Birinci trimestrda uterus septuslularda sponttan düşük oranı %5-10 ,ikinci trimestrda ise %28-45, tir. Antonio Pellice. DEBATEShall we operate on Mullerian defects?Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997 Mullerian anomalisi olanlarda karyotip anomalisi yalnız %7.7 görülür.Radyasyon,enfeksion ve ilaçlar oluşumdan sorumlu tutulmaktadır. Paul C. Lin, M.D.,et al:Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915

3 Anomaliler, mülleryan tüplerin ortada birleşmemesinden oluşurlar .
Urogenital sinusla birleşememe veya üst vagina ve uterusun yeterince boşluk oluşturamaması , ortadaki vaginal hücreleri ve septumu resorbe edememesine bağlı oluşur. Bcl-2 kromozomun bulunmaması septumun regrese olamamasına neden olur . Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.

4 Uterin anomali ,artmış obstetrik komplikasyon, abortus,erken doğum,missed abortusa neden olabilir.
Ne kadar fazla vertikal birleşme defekti varsa ,o kadar fazla sponttan düşük ve missed olasılığı vardır. Gebelik anomalili bir uterusta normal devam edip,normal doğum gerçekleşebilir. Başka nedenlerle pelvik cerrahi yapılanlarda didelfiste %93,bikornlarda %84, septumlularda %78 doğurdukları gözlenmiştir. Bu da problem olmadıkça bunların opere edilmemeleri konusunda ciddi bir kanıttır. Paul C. Lin, M.D.,et al:Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997 DEBATE Shall we operate on Mullerian defects?

5 Mullerian Anomalilerin Sınıflandırılması(AFS)
Clas I (agenesis,hipoplazi) A.Vaginal B.Servikal C.Fundal D.Tubal E.Kombine Clas II (unikorn) A.kominikan B.Nonkominikan C.Kavitesiz D.kavitesiz E.Hornsuz Clas III (didelphys) Clas IV (bikornuat) A.Komplet B.Parsiyel Clas V (septate) A.Komplet Clas VI (arkuat) Clas VII (DES ilişkisi)

6 Clas IV Clas I Clas V Clas VI Clas II Clas VII Clas III

7 Mullerian anomalisi olan hastalar da mutlaka ek böbrek anomalisi araştırılmalıdır.(%31 - %40.5)
David E. Reichman,et al:Congenital uterine anomalies affecting reproduction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 193–208

8 Müllerian Defekt İnsidensi Genel populasyon %5 Fertil kadınlar %2–3
Infertil kadınlar %3 Tekrarlayan düşüğü olanlarda % 5–10 Geç düşük yapan veya erken doğum yapanlarda %>25 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility

9 Spesifik anomalilerin dağılımı Bicornuate uterus %37
Spesifik anomalilerin dağılımı Bicornuate uterus %37 Arcuate uterus %15 Incomplete septum %13 Uterus didelphys %11 Complete septum % 9 Unicornuate uterus %4.4 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 6 Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997DEBATE Antonio Pellicer Shall we operate on Mu¨ llerian defects?

10 Gencin ve ailesinin psikolojik yardıma yoğun ihtiyacı vardır.
Mullerian anomalisi olanların yaşadıkları emosyonel travma çok yoğundur. Gencin ve ailesinin psikolojik yardıma yoğun ihtiyacı vardır. Gencin cinsel sorunu yanında fertilite sorununu kabul etmesi zordur. D. Keith Edmonds. Congenital malformations of the genital tractand their management. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 1, pp. 19–40, 2003 Vladimir Sparac et al: Vaginal aplasia associated with anatomically andfunctionally normal uterus. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 115 (2004) 110–112 Kristiina Aittoma¨ki Md et al: A population-based study of the incidence of mu¨llerian aplasia in Finland FERTILITY AND STERILITYtVOL. 76, NO. 3, SEPTEMBER 2001

11 Vaginal anomalilerin Sınıflandırılması(AFS)
Clas I (transvers septum) a.tıkayıcı b.tıkayıcı olmayan Clas II (longitudinal septum) a.tıkayıcı Clas III (stenoz,iatrojenik)

12 Vaginal aplazisi olan genç kadınların cinsel problemlerine yeterli çözümün bulunması temel istekleridir. G. Creatsas, E. Deligeoroglou:Expert opinion: Vaginal aplasia: Creation of a neovaginafollowing the Creatsas vaginoplasty. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 131 (2007) 248–252 Menstruel kanın akmasını engelleyen anomaliler opere edilmek zorundadır. Cerrahi düzeltme, vaginal kanalın oluşturulmasına dayanır ve gereklidir. Cerrahi endometriozisi engellemek için retrograd akım gelişmeden yapılırsa fertilite korunur(Frank Nawroth et al:Is there an association between septate uterus andendometriosis? Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006). Longitudinal vaginal septum ilişkide problem yaratmıyorsa tedavisi gerekmez.

13 Nonobstructive longitudinal vaginal septumun eksizyonu gerekli değildir. Sexuel zorluk olursa yapılmalıdır.(Pentti K. Heinonen, M.D.Complete septate uterus with longitudinalvaginal septum. (Fertil Steril 2006;85:700–5 İmperfore himen eksize edildikten sonra fertilite veya gebeliğe olumsuz etkisi yoktur. Nonobstructive longitudinal vaginal septumun eksizyonu gerekli değildir. Sexuel zorluk olursa yapılmalıdır.(Pentti K. Heinonen, M.D.Complete septate uterus with longitudinalvaginal septum. (Fertil Steril 2006;85:700–5

14 Vaginal agenezis tedavisi
Frank dilatatörlerle 4-6 ayda vagina oluşur. McIndoe operasyonu(% 75–93 başarı) musculocutaneous grafts Laparoskopik yöntemler Gonzalo Folgueira ET ALL:Laparoscopic creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Ku¨ster- Hauser syndrome by modified Vecchietti’s procedure. EuropeaGynecologyand ReproductiveBiology127(2006)240–243

15 Yapılacak cerrahi sponttan gebeliklerin elde edilmesine ve ART nin başarısına yardımcı olabilir.
Ashalatha Ganesh,et al:Surgical correction of rare M€ullerian anomalies and spontaneous pregnancies: a case report(Fertil Steril 2008;89:723.e13–16. Whitfield B. Growdon, et al:Uterine didelphys with duplicated upper vagina andbilateral lower vaginal agenesis: a novel M€ullerian anomaly with options for surgical management. (FertilSteril 2008;89:693–8

16 (A) A 17-year-old girl with divergent labia, mons pubis, pubic rami, and bifid clitoris. The stenotic introitus is anteriorly displaced in the mons pubis region. (B) Introitoplasty is done by dissecting the anteriorly displacedvaginal tube from the surrounding tissue. (C) The perineal muscles and skin are divided in the midlineapproximately 2.5 cm short of the anterior margin of the anal canal. (D) Thedissectedvaginal wall is united byinterrupted sutures with the perineal skin posteriorly and with the available tissue laterally and anteriorly Ashalatha Ganesh,et al:Surgical correction of rare M€ullerian anoma.. lies andspontaneous pregnancies: a case report(Fertil Steril 2008;89:723.e13–16.

17 Sadik S, Taskin O, Sehirali S, Mendilcioglu I, Onoglu AS, Kursun S, et al.Complex mullerian malformation: report of a case with a hypoplastic noncavitateduterus and two rudimentary horns. Hum Reprod 2002;17:1343–4. Titia Jolenta Medema, et all:A complex malformation of the uterus: reportof a tricavitated uterus (FertilSteril 2008;90:2012.e7–e11. Nadir görünen anomalilerde eğer fertilite olası değilse histerektomi uygun çözümdür 12

18 Taylor. The uterus and fertility. Fertil Steril 2008.

19 AFS class I (hypoplasia, agenesis) reproduktivesi düşüktür
AFS class I (hypoplasia, agenesis) reproduktivesi düşüktür. Uterusu olup, vaginası olmayanlara neovagina yapıldıktan sonra ART uygulanabilir. Gonadal gelişme normal olduğundan ART ile %45.5 gebelik bildirilmiştir ve gonadotropin stimulasyonuna yanıt aynıdır. Paul C. Lin et al:Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility V. Sparac et al. Vaginal aplasia associated with anatomically and functionally normal uterus / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 115 (2004) 110–112 George Creatsas *, Efthimios Deligeoroglou Expert opinion: Vaginal aplasia: Creation of a neovagina following the Creatsas vaginoplasty European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 131 (2007) 248–252

20 Serdar Dilbaz,et al:Cervical fragmentation: a successful end-to-endAnastomosis. (Fertil Steril 2010;94:2769.e9–e11 John A. Rock,et al.:Congenital anomalies of the uterine cervix: lessonsfrom 30 cases managed clinically by a common protocol. (Fertil Steril 2010;94:1858–63

21 Fertiliteyi sağlamak için uygulanan operas- yonların başarı şansı düşük, komplikasyon ve reoperasyon riski yüksektir. MRKHS endometriozis sık görülür. Endometrioz nedeniyle COH ta yüksek doz kullanmak durumunda kalınabilir.COH a yanıt normal hastalar gibidir. Oosit toplmak tecrube ister.Gerek overlerinin değişik bölgede bulunabilmesi,gerekse vaginanaın yapısının ve dokusunun değişik olması tecrubeli uygulayıcı gerektirir.Zorlanıldığında abdominal pick-up yapılır. Bunlarda uterus olmadığı için taşıyıcı anneye transfer yapılır. Reichman and Laufer: Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: fertility counseling and treatment (Fertil Steril 2010;94:1941–3. No. 5, ) Konjenital Fallopian anomalilerasemptomatiktir. ART ile aşılabilir. Paul C. Lin, M.D.,et al:Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915

22 AFS clas II Unikorn uterus
Gebelik oluşur, düşük şansı fazladır. Bunların %40 ında uriner sistem anomalileri de vardır. Rudimenter kominikan ve nonkominikan horn olabilir. Gebelik öncesi endometriumu fonksiyone olanların profilaktik alınmasını önerilir. Paul C. Lin et al:Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility

23 Buttram and Gibbons’s classification of unicornuate uterus
Buttram and Gibbons’s classification of unicornuate uterus. Reprinted with permission from reference 44. - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatric and Adolescent Gynecology(Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 368, fig

24 Unicornuat uterus transverse ve saggıtal tvusg de normalmiş gibi görünüyor.3D usg de yalnız asimetri dikkat çekiyor Unicornuate uterus. HSG Unicornuate uterus. Transverse oblique T2-weighted MR images (6000/105) show (a) unicornuate uterus (short arrow) with no associated rudimentary horn and (b) unicornuate uterus with rudimentary horn (long arrow) and no associated endometrium. Robert N. Troiano, MDShirley M. , MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

25 Unikornuat uterus larda İnfertilite oranı %23.7 olarak bildirilmiştir.
EUG %2.7, I. trimestrda düşük %24.3, II. trimestrda düşük %9.7 , IUDF ve prematüre doğum oranı %44 olarak bulunmuştur. Total canlı doğum oranı %49.9 dur. Profilaktik Serklaj yararlıdır. David Reichman,et al:Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril 2009;91:1886–94. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57 ART de klinik gebelik oranı %33 tür. Paul C. Lin, M.D.,et al:Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915

26 Yfat Kadan, MD*, and Shabtai Romano, MDRudimentary Horn Pregnancy Diagnosed by Ultrasound and Treated by Laparoscopy–A Case Report andReview of the LiteratureJournal of Minimally InvasiveGynecology (2008) 15, 527–530 Literatürde yayınlanmış 11 laparoskopi ile tedavi edilmiş rudimenter horn gebeliği tespit edilmiştir. Olasılık gebelikte bir görülür.

27 AFS Clas III Uterus Didelphus (Double Uterus)
Müller kanalı birleşmeyince uterus ve serviks duplikasyonuna neden olur. Bu hastaların ilişkide ve mensturasyonda sorunları olmaz. Sıklıkla bir tarafı kapalıdır ve sorun yaratır. İlave olarak kapalı bir vagina (sıklıkla ipsilateral renal agenezi) vardır. Erken teşhis ve septumun alınması fertiliteyi korur. Bu hastaların %20 sinin fertilite sorunu vardır .Düşük ve erken doğum oranı yüksektir. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Paul C. Lin et al:Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002

28 Hysterosalpingogram (uterus didelphys)
Fig. 10. Uterus didelphys with complete vaginal septum. Reproduced with permission - Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatricand Adolescent Gynecology (Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 368, fig Hysterosalpingogram (uterus didelphys) Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

29 Abdominal metroplasti
Uterus didelfis (AFS class III) uterus funduslarının unifikasyonu yapılır.Servikslere dokunulmaz. Histeroskopik birleştirme yapılabilirse en başarılı tedavidir ART de gebelik oranı %27.3,implantasyon oranı %50 bildirilmiştir. Paul C. Lin, M.D.,et al:Female genital anomaliesaffecting reproduction. FertilSteril 2002;78:899 –915 Abdominal metroplasti Strassman Jones Tompkins Bu operasyonlarla gebelik şansı preoperatif %0–14.3 ten % 65–93 e yükselmiştir. Strassman tekniğinde tubal ostiumlar birbirine çok yaklaşır ve fundus çentiği fazla olur. Tomkins tekniğinde myometrium çıkarılmadığı için kavite daha geniş oluşur.Tubal ostiumların anatomisi iyi korunur ve basittir.Bu yöntemde septum insize edilir,çıkarılmaz.Bu bir olumsuzluk oluşturmaz. Jones yönteminde septum çıkarılır. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.

30 AFS class IV Bikornus uteri
İnfertilite normal populasyondan farklı bulunmamıştır, obstetrik komplikasyonlar artmıştır(düşük oranı %1.9 daha yüksektir) Strassman metroplasti sonrası canlı doğum oranı %82 lere kadar çıkar. Paul C. Lin et al:Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility

31 Bicornuate uterus.COMPLET
Bicornuate uterus – partial Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatric and AdolescentGynecology (Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 369, fig 10-53

32 Rakesh Sinha, et all:Laparoscopic metroplasty for bicornuate uterus Journal of Minimally Invasive Gynecology (2006) 13, 70–73

33 AFS Clas V Uterus Septus
İki müller kanalı arasındaki septumun resorbe olmamasına bağlı olarak endometrial kavite değişik derecede bölünür. Arkuat,parsiyel veya tam septum olabilir. %25 sponttan tekrarlayan düşüklere neden olur. Komplet septum erken doğum ve makat doğum oranını arttırır. Histeroskopik septum rezeksiyonunu sonuçları mükemmeldir. Septum rezeksiyonu %91 e varan canlı doğumla sonuçlanır. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Paul C. Lin et al:Female genital anomali affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL. 78, NO. 5, NOVEMBER 2002

34 İnkomplet septum Komplet septum Arcuat uterus
- Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP: Pediatric and Adolescent Gynecology (Fifth edition), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishing Company, 2005, p 369, fig

35 Uterin septumun fertiliteye olan etkisi tam olarak açıklanmamıştır.
Kongenital uterin anomaliler içinde septate uterus en yüksek fertilite ve obstetrik soruna neden olan anomalidir. Uterin septumun fertiliteye olan etkisi tam olarak açıklanmamıştır. Genellikle 8-16 haftalar arası oluşan düşükler septumun kanlanmasının yetresizliğine,embryonun gelişememesine bağlanmaktadır. Premature doğum da servikal yetmezliğe ,anomalili uterusta ostrojen-progesteron reseptör yetmezliğine bağlı anormal uterus kontraksiyonlarına bağlamışlardır. Hayden A. Homer, et all:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome . (Fertil Sterilt 2000;73:1–14

36 Usg ile yapılan gözlemde normalde implantasyon uterusun lateral
duvarınaolmaktadır. Düşük yapan kadınlarda ise yerleşimise septum üzerine olduğugözlenmiştir. Errico Zupi, M.D.et all: Hysteroscopic Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women with Recurrent Spontaneous Abortion. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(2):240–244) Histeroskopik septum insizyonu gebelik ve canlı doğum oranını normale yükseltir. G. Zlopaša et al:Uterine anomalies and pregnancy outcome followingresectoscope metroplasty. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 98, 129–133 Edoardo Valli,et al.:Hysteroscopic Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women withRecurrent Spontaneous Abortion. JAAGL May 2004, Vol. 11, No. 2

37 (AFSclass V) küçük septumların ve arkuat uterusların histeroskopik olarak düzeltilmesi ,neonatal yoğun bakım gerektiren haftadaki erken doğum riskini azaltır. T. Tomazevic et al. Small uterine septum is an important risk variable for preterm birth . European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Bio gy 135 (2007) 154–157 Büyük ve küçük septum sponttan abortusa neden olur ve histeroskopik rezeksiyonla ART vakalarında düşük oranını azaltır. Küçük septumlarda rezeksiyon öncesi abort oranı %78.9, büyük septumlarda %83.3 bulunmuştur Rezeksiyon sonunda normal populasyonla oran aynı olmuştur. H. Ban-Frangezˇet al:The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septumcompared to normal controls. European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology(2008) Minimal uterine septumlar(1,5 cm’ den küçük) düzeltilmesi gerekmez. Luca Mencaglia et all.1997,Susa Davie et all 1997.

38 Diagram of arcuateuterus ratio
Diagram of arcuateuterus ratio. When ratioof height (H) to length(L) is less than 10%, an adversereproductive outcomeis not expected. (Reprinted,with permission, from reference Arcuate uterus. Transverse fastspin-echo T2-weighted MR image (6166/130)demonstrates nonspecific low signal intensityof fundal myometrium (arrow Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

39 Primer infertil hastalarda da histeroskopik metroplasti fertiliteyi arttırır.
Abuzeid M, Sakhel K, Imam M, Mitwally MF, Ashraf M, Diamond MD: Reproductive Outcome after Hysteroscopic Metroplasty in Women with Primary Infertility Hum.Rep.2003 Antonio Mollo, M.D.et all:Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial Fert.Ster. Articles in Press . published online 19 June 2008 Virginie Doridot,et al:Obstetric Outcome after EndoscopicTransection of the Uterine Septum. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):271–27.5, 2003) Phillip E. Patton,et al:The diagnosis and reproductive outcome after surgicaltreatment of the complete septate uterus, duplicatedcervix and vaginal septum. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 1669e78. Atanas Ignatov,et al:Reproductive Outcome of Women with Rare Mu llerian Anomaly: Report of 2 Cases. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 502–504 Kyoko Shirota,et al:A normal uterus communicating with a double cervixand the vagina: a mullerian anomaly without anypresent classification. (Fertil Steril 2008;-:-–-. Pedro Acien,et al.:M€ullerian anomalies ‘‘without a classification’’: fromthe didelphys-unicollis uterus to the bicervical uteruswith or without septate vagina. Fertil Steril2009;91:2369–75. Özellikle IVF e gidecek hastalarada düşük yapmalarını beklemek endoskopik cerrahinin sonuçlarının bu kadar iyi, komplikasyonlarının bu kadar az olması göz önüne alındığında akıllıca bir iş değildir. Virginie Doridot, M.D.et all:Obstetric Outcome after EndoscopicTransection of the Uterine Septum (J Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2):271–275, 2003) Offer Erez, MD et all:Trial of labor and vaginal birth after cesarean section in patients with uterine Müllerian anomalies: a population-based study Am J Obstet Gynecol 2007;196: Elizabeth Taylor, M.D., Victor Gomel MD: The uterus and fertilityFert. Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages 1-16 (January 2008)

40 71 Author (ref.) Fayez (20) 19 7(37) Perino et al. (33) 24 8(33) 63
Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty forthe septate uterus in women with primary infertility Author (ref.) No. of patients who had metroplasty for a septate uterus No. of patients with infertility (%) Crude pregnancy rate after treatment (%) Fayez (20) 19 7(37) 71 Perino et al. (33) 24 8(33) 63 Daly et al. (69) 70 15(21) 47 Querleu et al.* (82) 9(38) 67 Marabini et al. (75) 40 14(35) 44 Pabuccu et al. (76) 59 10(17) Colacurci et al. (78) 69 21(30) 29 Total 305 84(28) 48 * Hysteroscopy not performed; US guidance used.Homer. The septate uterus. Fertil Steril 2000.

41 AFS class VII Diethylstilbestrol-Associated Anomaly
Bu halen Avrupada görülebilmektedir. Anomali T shape uterustan,hipoplastik ve irregüler kaviteye kadar değişir. Düşük oranı yüksektir. Serklajdan başka başarılı çözümü yoktur. DES uterus fertiliteye katkısı bilinmezken ART dataları gebeliğin %50 daha düşük olduğunu bildirmektedir. Kerjean A, Poirot C, Epelboin S, Jouannet P. The effect of in-uterodiethylstilbestrol exposure on human oocyte quality and fertilization ina programme of in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14:1578–81.

42 DES exposure. HSG image showT configuration of endometrial cavity (arrow).
DES exposure. (a, b) Coronal oblique fast spin-echo T2-weighted MR images (6750/105)show T configuration, constriction bands (long arrows), and cavitary narrowing (short arrows). Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

43 Anomalilerin Tanısı Geçmişte tanı için laparatomi,laparoskopi gerekirdi. Ultrasonography :Tubal ostiumlar,fundal apex ve fundal serozanın midpointi değerlendirilerek tanı konur.Eğer fundal midpoint tubal ostiumlar arası çizgiden 5 mm üstünde ise uterus septus tanısı konur. 5 mm altında ise ayrık uterus tanısı konur. TVUSG: Sensitivitesi %100,spesifitesi %80 dir. TVUSG fundusu da değerlendirdiği için ayırıcı tanıda LS ye gerek kalmaz. Pratik olarak tekrarlayan düşükleri olan hastaların uterin kavitelerinin araştırılmasında ucuz,etkin ve basitçe uygulanabilen bir yöntemdir.Tullio Ghi, M.D., Ph.D. Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies fert.Ster. published online 11 August 2008. Sonohisterografi, SHG de HS kadar uterin patolojileri,anomalileri tanımada etkindir. S. R. Lindheim, M.D.: Comparison of Sonohysterography andHysteroscopy: Lessons Learned and,Avoiding Pitfalls May 2002, Vol. 9, No. 2 The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Transvaginal sonohysterographic evaluation of uterine malformationsMario Menada  Valenzanoa ur.Ob.&Gyn.&Rep.End. Volume 124, Issue 2, Pages (1 February 2006) Ilan Tur-Kaspa,M.D.et all:A prospective evaluation of uterine abnormalities by saline infusion sonohysterography in 1,009 women with infertility or abnormal uterine bleeding Fert. Ster.Volume 86, Issue 6, Pages (December 2006)

44 Hysterosalpingocontrastsonography:Hem uterus içi hemde tubalar hakkında bilgi verir.Güvenlidir.
Üç boyutlu USG: Ls ile %91.6 korelasyonu ispat edilmiştir. Mullerian anomalilerde %100 spesifite ve sensitivitesi vardır..Uterus septumum %92,bikorn uterusu da %100 güvenlikle tanı koydurur. Hysterosalpingography:Bikorn ile septumu ayırmada doğruluk oranı %55 tir. Hysteroscopy:Tanısal değeri HSG den iyiydir.Aynı zamanda tedaviyi sağlar. MRI : Septate uterus sensitivite ve spesifisitesi % 100%,bikorn uterusla septate uterusu ayrımında tanısal değeri %100 dür. Double uterus” ta da cerrahi şekline güvenle karar verdirir. Kombine laparoskopik ve hysteroskopik inceleme bikorn uterusla, uterus septusu ayırmada ve uterin anomalileri tanımada GOLD standarttır. Hayden A. Homer, et all:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.

45 Table 2: Diagnostic accuracy parameters of HSG, TVS, SIS for uterine malformation.
Examination Sensitivity % Spesifity Ppv Npv HSG 44,4 96,4 66,7 91,5 TVS 100 91,8 SIS 77,8 96,6

46 Septate uterus. Bicornuate uterus.
Coronal oblique reconstructed threedimensionalendovaginal US image of a partialuterine septum demonstrates mild indentationof the uterine fundus with no intervening cleft (short arrow) and septum separating endometrialcavities (long arrow). (Image courtesy ofAnna Lev-Toaff, MD, Thomas Jefferson University,Philadelphia, Pa.) Septate uterus. Bicornuate uterus. Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

47 Rehan SalimDavor Jurkovic
Rehan SalimDavor Jurkovic* Assessing congenital uterine anomalies: the role of three-dimensional ultrasonography. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 1, pp. 29–36, 2004 Figure 2. A coronal view of a septate uterus demonstrating the normal outer uterine contour. The length ofthe septum (F) is measured between its distal tip and the midpoint of the line adjoining the tubal ostia. Thelength of the residual uterine cavity (C) is measured between the distal tip of the septum and the internal os. Figure 1. A coronal view of a septate uterus demonstrating the normal outer uterine contour.

48 F Classification criteria for US differentiation of septate from bicornuate uteri. A, When apex (3) of the fundal external contour occursbelow a straight line between the tubal ostia (1, 2) or, B, 5 mm (arrow) above it, the uterus is bicornuate. C, When apex is more than 5 mm (arrow)above the line, uterus is septate. Robert N. Troiano, MDShirley M. McCarthy, MD,PhD : Mullerian Duc Anomalies:Imaging and Clinical Issues1 Radiology 2004; 233:19–34

49 Uterin septum ne zaman opere edilmeli?
Uterin septum ancak olumsuzlukla beraberse cerrahi girişim uygun olur. Tekrarlayan düşük Preterm doğum Üç düşüğü olanlarda metroplasti sonucu abortus oranı %88 düşmüştür.İki düşüğü olanlarda da histeroskopik rezeksiyon basit olduğu için yapılır. İnfertilite 1. unexplained infertilitesi olanlarda yaş 3. Başka nedenle LS veya HS yapılanlarda 4.ART ye gideceklerde yapılmalıdır. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplastyfor women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57 Dismenore ve disparuni Hayden A. Homer, et all:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.

50 Fertilite sorunu olan uterus septusun cerrahi olarak düzeltilmesi tamamen kabul görürken tesadüfi olarak rastlanan septumların tedavisi konusunda konsensus yoktur. Profilaktik olarak ART ye gidecek olan hastaların kavitesinin düzeltilmesi uygun olur. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57

51 Hangi Teknik:Makas,Elektocerrahi, Laser?
Septum insizyonunda yapılış şeklinden bağımsız iki teknik vardır. : 1. “shortening” teknik (ince septalarda), 2. “thinning” teknik (geniş septalarda), Makas :Teorik olarak yapışıklık az olur. Rezektoskop:İğne,point,loop elektrod,laser kullanılır.İşlemi hızlandırır ,basitleştirir,hemostaz sağlar.

52 Histeroskopik metroplasti
Transervikal makasla septum Hirsh (1919) ve Luikart (1936) tarafından yapılmıştır. Bu yöntem halen endoskopik makaslarla ve USG altında uygulanmaktadır. Histeroskopik septum rezeksiyonu ilk kez Edstrom tarafından 1974 uygulanmıştır. Histeroskopik yöntem hastaya endoskopinin tüm üstünlüklerini sunmaktadır. Postop gebe kalabilme süresini 3-9 aydan 1 aya düşürmüştür. Sezaryen gerekliliği bu yöntemle ortadan kalkmıştır. Maaliyeti çok düşüktür. Hysterosopik metroplasti basit,güvenli ve sonuçları başarılı bir yöntemdir. Pietro Litta, ET ALL:Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101, 39–42 Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Errico Zupi, M.D.et all: Hysteroscopic Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women with Recurrent Spontaneous Abortion. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004, 11(2):240–244)

53 Histereskopik metroplasti semisirkuler veya Collins loopla son derece basit ,guvenli,komplikasyonu az ve reproduktiviteye olumlu etkisi olan bir cerrahidir. Roberto Paradisi,et al.:Metroplasty in a Large Population of Women with Septate Uterus. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 18, No 4, July/August 2011. Michiel Simons,et al:Hysteroscopic morcellator system can be used forremoval of a uterine septum. Fertil Steril 2011;96:e118–21

54 Nerede durmalı ? En önemli karar insizyonun nerede durdurulacağıdır.
Bu perforasyon,postop IUA,uterin ruptur ve yetersiz tedavi oranını belirler. Histeroskop kavitede serbestçe gezdirilebilince ve her iki tubal ostium aynı anda görünür hale gelince işleme son verilir. Laparoskopi de yapılıyorsa fundusta ışığın görülmesi yeterli rezeksiyonu ifade eder. Myometrium kanamaya başlayınca işleme son verilir. Kalan septum 1 cm den küçükse fertiliteyi etkilemez. (Fedele ) Fundusun aşırı inceltilmesi gebelikte rüptür olasılığını arttırır.

55 Laparoskopinin eksizyondaki rolü nedir?
Eş zamanlı LS nin amacı: 1. septate ve bicornuate uterus arasında kesin ayırımı yapmak 2. Hysteroskopik cerrahiyi yönlendirmek ve oluşan perforasyon ve kanamayı erken tanıyıp tedavi etmek 3.İnfertil hastada tanısal araştırmayı tamamlamak için yapılabilir. Histeroskopik metroplasti en güvenli ve düzgün laparoskopi rehberliğinde yapılır. Hayden A. Homer, et all:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14.

56 Laparoscopic Guided Collin's Electrode Septum 121

57 3. Sensitive innervation
Anestezi yapılmadan uygulanan septoplasti sırasında aşağıdaki parametrelerle uterus septusla,bikorn uterus arasında ayrım yapılabilir. 1. Kesilen dokunun rengi 2. Vascularization 3. Sensitive innervation Stefano Bettocchi,et al:Office hysteroscopic metroplasty: Three “diagnostic criteria”to differentiate between septate and bicornuate uteri. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 324–328.

58 Komplete Septate Uterus: Servikal septum kesilmeli mi ?
Servikal septumu korumak servikal yetmezliği önlemez . Normal doğum eyleminde problem yaratabilir. Erken doğumu engellemek için genellikle Servikal serklaj endikasyonu vardır. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. T. Shokeir et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 155 (2011) 54–57 Servikal yetmezlik uterin septumda %9,unıkornda %4.4 bulunmuştur. Human Reproduction vol.12 no.7 pp.1371–1387, 1997DEBATE Shall we operate on Mullerian defects?

59 Pre- ve postoperatif yönetim
Preoperatif Danazol,GnRh an. Progestin operatif kanamayı azaltır ve işlemi kısaltır. Hormonal tedavi myometriumu da incelttiği için perforas yon riskini arttırır.Operasyon hemen mensturasyondan sonraki günlerde önerilir. Postop yapışıklığı engellemek için IUD ,balon,3 ay süreyle estrojen verenler vardır.(yararı!!) Postop 1.ayda mini hs ile kontrol ve varsa IUA açmak son derecede basittir. Postop HSG de kontrol yöntemidir.Uterus hep arcuat görünümde olmalıdır.Septum rezeksiyonu tam yapılmamalı çok az bırakılmalıdır ki fundusta da yeterli myometrium kalsın. (Nisolle and Donnez ) Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase: 1999 Lippincott Williams & Wilkins Clinical Gynecologic Endocrinology and InfertilityHayden A. Homer, et all:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14. Hormoz Dabirashrafi, M. Et all:Is Estrogen Necessary after HysteroscopicIncision of the Uterine Septum? August 1996, Vol. 3, No. 4 JAAGL

60 Komplikasyonlar Geniş septum intraoperatif kanamanın fazla olmasına neden olabilir.Kanama azaltmak için: 1. Preoperative GnRH analog veya danazol. 2. Servical vasopressin . 3. Fundal vasopressin enjeksiyonu. 4. Kalın Septa için“thinning” tekniği Kanama devam ediyorsa kaviteye 6 saat süreyle Foley kateter balloon uygulanır. Peroperatif perforasyon Sıvı yüklenmesi Enfeksiyon Gebelikte rüptür ve plasenta komplikasyonları İntrauterin sineşi (yöntemler arası fark yok)

61 Uterine septa section (90) 33 ± 3.8 1 (1.11) Myoma resection (782)
Aubert Agostini, M. Et all:Risk of Uterine Perforation during Hysteroscopic Surgery (J Am Assoc Gynecol Laparosc 9(3):264–267, 2002) Indications for Operative Hysteroscopy, Mean Patient Age, and Perforation Rates Procedure(no) Mean Age(yrs) No. (%) ofPerforations Synechiolysis (199) 35 ± 2.8 15 (7.54) Uterine septa section (90) 33 ± 3.8 1 (1.11) Myoma resection (782) 46.2 ± 4.2 9 (1.15) Polyp resection (422) 48.5 ± 6.2 4 (0.95) Endometrectomy (623) ( 45.3 ± 7.9 5 0.80) Totals (2116) 41.5 ± 6.1 34 (1.61)

62 Sonuç Konjenital anomaliler embryonun implantasyonuna olumsuz etkileri vardır. Kompleks kongenital anomaliler , fertiliteyi ve gebeliği olumsuz etkilerler. Uterin septumu,sineşileri ve myomları Histeroskopik olarak düzeltmek, infertilitesi olan ve tekrarlayan düşükleri olan hastalara yararı olur. IVF e gitmiş tedavi edilmemiş uterus septuslarda gebelik oranı, metroplasti yapılmışlara göre daha azdır. Bu nedenle IVF gibi hem emosyonel, hemde finansal olarak pahalı bir işleme başlamadan önce bunlara metroplasti uygun olur. Elizabeth Taylor, M.D., Victor Gomel MD: The uterus and fertilityFert. Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages 1-16 (January 2008) Paul C. Lin,et all:. Female genital anomaliesaffecting reproductionFert.Ster.78, NO. 5, NOVEMBER 2002 Hayden A. Homer,et al:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14. Pabuccu R & Gomel V. Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwiseunexplained infertility. Fertil Steril 2004; 81(6): 1675–1678

63 Hysteroskopik metroplasti primer infertilitede gebelik şansını arttırır.
Abuzeid M, Sakhel K, Imam M, Mitwally MF, Ashraf M, Diamond MD: Reproductive Outcome after Hysteroscopic Metroplasty in Women with Primary Infertility37ththGlobal Congressof Minimally InvasiveGynecology- Nov ,2008LasVeg Başka infertilite nedeni yoksa uterin septum rezeksiyonu sonu gebelik oranı anlamlı olarak artar. Antonio Mollo, M.D.et all:Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial Fert.Ster. Articles in Press . published online 19 June 2008 Histereskopik düzelme semptomatik olgularda uygulanacağı gibi profilaktik olarak bu hastalarının zamanında canlı doğurma olasılığını arttırmaktadır. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey PC. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7:161–74 M. El Saman, Ali; A. Velotta, Jennifer; A. Bedaiwy, Mohamed:Surgical Management of Mullerian Duct Anomalies ,Current Women's Health Reviews, Volume 6, Number 2, May 2010 , pp

64 Didelfis,bikornuate,unikornuat ve septate uterus ART de düşük gebelik oranına sahiptir.
Paul C. Lin.Reproductive Outcomes in Women with Uterine Anomalies. . J.of Women's Health. January 2004, 13(1): Arkuat uterusun ART öncesi histeroskopik olarak düzeltilmesi gebelik başarısını arttırır. Mitwally, M. P. Diamond. Et al:The Association Between Uterine Septum and Infertility. . Fertil SterilVol. 84, Suppl 1, September K. Sakhel, M. Ashraf, M. F. Mitwally, M. P. Diamond The Association Between Uterine Septum and Infertility. JMIG15 (2008) S1eS159 Virginie Doridot, et all:Obstetric Outcome after EndoscopicTransection of the Uterine Septum (J AAGL10(2):271–275, 2003) Ozgur K.et all:Is HS correction of an incomplet uterine septum justified prior IVF.RBM 2007,4:335-40

65 AFS class I reproduktivesi düşüktür
AFS class I reproduktivesi düşüktür. Uterusu olup, vaginası olmayanlara neovagina yapıldıktan sonra ART uygulanabilir. ART ile %45.5 gebelik bildirilmiştir ve gonadotropin stimulasyonuna yanıt aynıdır. Konjenital Fallopian anomaliler asemptomatiktir.ART ile aşılabilir. AFS clas II Unikornuat uterus larda İnfertilite oranı %23.7 olarak bildirilmiştir. ART de klinik gebelik oranı %33 tür. AFS clas III Uterus Didelphus (Double Uterus) %20 sinin fertilite sorunu vardır . ART de gebelik oranı %50 ,implantasyon oranı %27.3 bildirilmiştir. AFS class IV Bikornus uteri İnfertilite normal populasyondan farklı bulunmamıştır. AFS class V Kongenital uterin anomaliler içinde septate uterus en yüksek fertilite ve obstetrik soruna neden olan anomalidir. Primer infertil hastalarda da histeroskopik metroplasti fertiliteyi arttırır. AFS class VII Diethylstilbestrol-Associated Anomaly,T shape uterus fertiliteye katkısı bilinmezken ART dataları gebeliğin %50 daha düşük olduğunu bildirmektedir.

66 ART mullerian anomalilerde fertilite problemini çözülmesine yardımcı olur.
Yapılacak cerrahi de sponttan gebeliklerin elde edilmesine ve ART nin başarısına yardımcı olabilir. Ashalatha Ganesh,et al:Surgical correction of rare M€ullerian anomalies and spontaneous pregnancies: a case report(Fertil Steril 2008;89:723.e13–16. Whitfield B. Growdon, et al:Uterine didelphys with duplicated upper vagina andbilateral lower vaginal agenesis: a novel M€ullerian anomaly with options for surgical management. (FertilSteril 2008;89:693–8

67

68 teşekkürler

69 Klasik olarak septumun fibromuskuler dokudan oluştuğuna inanılmaktadır.
Fayez bağ dokusu ve daha az kas dokusu bulunduğunu göstermiştir. Dabirashrafi ise septumda daha az bağ dokusu, daha çok kas dokusu bulmuştur. Artmış kas dokusu uterusun non koordine kasılıp relaksayonun oluşamamsı nedeniyle sponttan düşüklere neden olabileceğini savunmuştur. Hormoz Dabirashrafi, M. Et all:Is Estrogen Necessary after HysteroscopicIncision of the Uterine Septum? August 1996, Vol. 3, No. 4 JAAGL Hayden A. Homer, et all:The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive outcome. (Fertil Sterilt 2000;73:1–14 MRI lı çalışma septada myometriumun bulunduğunu göstermektedir. Aydin Arici, M.D., et all:Myometrial Tissue in Uterine Septa. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 5(2): , 1998)

70 İntrauterin septumun tamamiyle normal uterus dokusuyla kaplı olduğu gösterilmiştir. Avasküler bağ dokusuyla değil,iyi vaskularize olmuş fibromuskuler dokuyla kaplıdır. Histeroskopik cerrahi sırasında septumun kanamadığı bildiril miştir. Birçok cerrah septumun cerrahi sınırını kanamanın başladığı yer olarak belirlemektedir. Bu çalışma aynı zamanda septum avaskülerdir ve kanamaz konseptini de değiştirmiştir. Asim Kurjak, M.D., Ph.D. Et all:Histologic Architecture andVascularization of HysteroscopicallyExcised Intrauterine Septa. (J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(1):111–116, 2001)

71 Hemihysterectomy, or diagnostic endoscopy
2.agenesis of cervix with normal uterus. 3.identical didelphic uteriwith hypoplastic cervix 1. didelphic uterus with a nonfunctional endometrial uterus and hypoplastic cervix Hemihysterectomy, or diagnostic endoscopy Uterovaginal canalization, or neocervixwith full-thickness skin graft Hemihysterectomy, uterovaginal canalization with or without endometrial ablation Hemihysterectomy Neocervix with full-thickness skin graft 5.agenesis of vagina and cervix. 4.didelphic uterus with rudimentary horn and hypoplasticcervix Chyi-Long Lee, M.D.,et all:Classification for Endoscopic Treatmentof Mullerian Anomalies with an Obstructive Cervix(J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(3):402–408, 2001). Endoscopic Treatment of 5 Types of Hypoplastic Cervix

72 .