Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu

... konulu sunumlar: "Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu"— Sunum transkripti:

1 Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu
TÜTÜN KONTROLÜ Doç. Dr. Şule Akçay Tütün ve Sağlık Çalışma Grubu VI. Kış Okulu, 26 Ocak 2007

2 SUNUM PLANI Tütün kontrolü tanımı Epidemiyoloji (özel gruplarda)
Sigaranın içeriği Sigara bağımlılığı ve tedavisi Sigaranın sağlık etkileri Çevresel sigara dumanı Ekonomik boyutu Tütün kontrolü için gerekli önlem ve düzenlemeler

3 TÜTÜN KONTROLÜ Tütün kullanımını azaltmak
Sigara içmeyenlerin başlamasını önlemek Çevresel sigara dumanının zararlarını engellemek

4 EPİDEMİYOLOJİ Dünyada 1.3 milyar sigara içicisi
Dünyada 5 milyon/yıl sigaraya ikincil ölüm Tüketicilerin %80’i gelişmekte olan ülkeler 2030 için tahmin; dünyada 10 milyon/yıl, ülkemizde /yıl ölüm Ülkemizde milyon sigara içicisi Ülkemizde aktif içime bağlı /yıl, pasif içime bağlı /yıl ölüm SİGARA BAĞIMLILIĞI BULAŞICI BİR SALGIN

5

6 Bölge Tüketim Kuzey Amerika % 4.7 Latin Amerika % 8.9
Batı Avrupa % 9.3 Orta ve Doğu Avrupa % 10.8 Afrika ve Orta Doğu % 11.8 Asya % 54.5

7 Dünyanın Çeşitli Ülkelerinde Sigara İçme Oranları

8

9 Ülkelerde genellikle;
Sosyoekonomik düzey Eğitim düzeyi düştükçe SİGARA TÜKETİMİ ARTMAKTADIR

10 Türkiye’de durum böyle değil
Türkiye’de durum böyle değil. Gelir yükseldikçe, sigara içme oranı da yükseliyor! Bilir et.al, 1997 Smoking behavior and attitudes, Ankara-Turkey

11

12 ÖZEL GRUPLARDA DURUM 1. Kadınlar 2. Çocuk ve adölesanlar 3. Gençler
4. Bazı meslek grupları

13 KADIN ve SİGARA Geleneksel sigara içme tabusu gerilerde kaldı,
Sigara endüstrisi üretken, entellektüel kadına sigarayı çok yakıştırdı, Sigaraya ikincil cinsiyet-spesifik sorunlar arttı, Sigara içen kadın cinsiyette hastalık riski daha yüksek!

14 GEBELİK ve KADIN Düşük riski artar
Fetusda solunum sıkıntısı sıklığı artar Rahim içi gelişme geriliği Düşük doğum ağırlıklı bebek Prematür doğum Bebeğin beden ve zihin gelişimi olumsuz etkilenir

15 SİGARA ve FERTİLİTE Felç, kalp krizi ve pulmoner emboli riski oral kontraseptif kullananlarda 10 kat daha artar, Kadınlarda 3-4 kat fertiliteyi düşürür, Sigara IVF-ET tedavi başarısını olumsuz etkiler, Menstrüel siklus düzensizliklerine ve erken menopoza neden olabilir.

16 DİĞER HASTALIKLAR Meme kanseri, vulva, serviks kanserlerinin sigara ilişkisi tanımlanmıştır. Osteoporoz Erken yaşlanma

17 SİMÜLASYON İLE TAHMİN

18 KADININ ANNELİK GÖREVİ
Çocuklarda annenin sigara içmesinin zararlı etkileri daha fazla “3. Sigara veya Sağlık Ulusal Kongresi” 21 Kasım “Kadın Sağlığı veya Sigara” Günü olarak kabul etti. 21 Kasım Türkiye’nin ilk tütün sorumluluk davasını açan, 44 yaşında küçük hücreli akciğer kanserinden ölen Edirne’li Yurdagül Tufan’ın öldüğü ve davasının başladığı gündür. Bu ölümün faturasının en önemli bölümünü, bakıma muhtaç kalan çocuğu ödemiştir.

19 ÇOCUK ve ADÖLESANLAR Sigara içimi pediatrik bir hastalıktır (Dr E. Dağlı). Sigaraya başlama yaşı 12-13 Her gün dünyada çocuk sigaraya başlıyor (Dünya Bankası raporu 1999) Sigara firmalarının temel hedefi öğrencilerdir

20 Türkiye’de sigaraya başlama yaşı düşüktür

21 pasif olarak sigara dumanına maruz kalıyor
Çocukların; ABD’de %33-70 İngiltere’de %50 Türkiye’de %75’i pasif olarak sigara dumanına maruz kalıyor 9-13 yaşları arasındaki 360 çocuğun SFT ile değerlendirildiği bir çalışmada; annelerin %27.5, babaların %79, en az bir ebeveynin sigara içme oranı %81.5 olarak bulunmuştur. Postgrad Med J 1999;75:

22 ÇOCUK AKCİĞER ve SOLUNUM YOLLARI
Çevresel sigara dumanına (ÇSD) maruz kalma tüm yaşlardaki çocukta akciğer verimi ve fonksiyonunu bozar. Çocukluk astımının hem sıklığını hem de şiddetini arttırır. Sigara dumanı sinüzit, rinit (nezle), kistik fibroz, öksürük ve geniz akıntısı problemlerini alevlendirir. Çocuklarda soğuk algınlığı ve boğaz ağrısı sıklığını da arttırır.

23 SİGARA ve ALERJİ Anneleri sigara içen çocuklarda cilt testlerinde alerji daha sık saptanmış. Ebeveynleri sigara içen erkek çocukların kan IgE ve eozinofil düzeyleri (kan alerjik elemanları) daha yüksek bulunmuş.

24

25 GENÇLER TÜRKİYE’ de 15 yaş üzerindeki nüfusun %43.6’ sı sigara içmektedir. * Ülkemizde sigara içme alışkanlığı, %40-71 oranında yaşlarında başlamaktadır.* UHY-ME 2004 Çalışması sonuçlarına göre, 18 yaş üstü nüfusun %32’si her gün bir tütün mamulü kullanmaktadır yaş grubunda düzenli tütün mamülü kullanım sıklığı %32 olarak saptanmıştır.** *Sigara Alışkanlıkları ve Sigara ile Mücadele Kampanyası Kamuoyu Araştırması Raporu, PİAR, 1988 **Ulusal Hastalık Yükü-maliyet Etkinlik Çalışması, 2004

26 GYTS (Küresel Gençlik Tütün Araştırması)
DSÖ ve CDC 1998- 133 ülke 13-15 yaş arası Amaç: Düzenli izlem, durum saptama ve müdahale

27 Global Youth Tobacco Survey (GYTS) ABD SONUÇLARI
ABD’de sigara içim oranlarının düşmesini etkileyen faktörler; Sigara vergilerinde 2003’e kadar %90’lık bir artışın sağlanması Ülkede medya aracılığıyla anti-sigara kampanyaların gerçekleştirilmesi Ülkemizde, Lise ve Üniversite öğrencilerinde yapılan çalışmalarda, sigara içim oranlarının Amerikan gençliğinin aksine yıllar içinde arttığı izlenmektedir. MMWR,2004/ 53(23);

28 TÜRKİYE KÜRESEL GENÇLİK TÜTÜN ARAŞTIRMASI
Türkiye’de 61 ilden 202 okulda öğrenim gören adet İlköğretim 7., 8., Hazırlık ve Lise 1 sınıfı öğrencisine yılında uygulanmıştır. Öğrencilerin %29,3’ünün en az bir kez sigara içmeyi denediği, %9,1’inin halen sigara içtiği, Hiç sigara içmeyen öğrencilerin %7,7’sinin gelecek yıl başlamayı düşündüğü saptanmıştır. KGTA-2003 Bilgi Notu. Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Şube Müdürlüğü

29 Sigara İçme Sıklığı (%)
TÜRKİYE’DE ÜNİVERSİTE ÖĞRENCİLERİ ve SİGARA YIL n KIZLAR Sigara İçme Sıklığı (%) ERKEK GENEL Aykut M. Erciyes Üniversitesi 1985 1050 12.2 33.9 Kocabaş A. Cumhuriyet Üniv. Ziraat Fak. ve Tokat Meslek YO 1986 393 36.7 55.5 50.9 Metintaş S. Osmangazi Üniversitesi 1474 35.2 47.4 42.5 Dağcı T. Celal Bayar Üniversitesi 403 24.5 38.4 43.6 Çan G. KTÜ Tıp Fakültesi 1996 904 15 34.6 Karlıkaya C. Trakya Tıp Fakültesi 515 21.8 40.4 30.5 Akçay Ş. Başkent Üniversitesi 2004 3156 33.2 39.8 30.6

30 Sigara İçme Sıklığı(%)
TÜRKİYE’DE LİSE ÖĞRENCİLERİ ve SİGARA YIL n KIZLAR Sigara İçme Sıklığı(%) ERKEK GENEL Göksel T. İzmir ili Lise Öğrencileri 1999 1049 24,1 22,7 23,2 Çelik P. Manisa ili Lise Öğrencileri 2000 1052 7,1 17,2 13,1 Karlıkaya C. Edirne ili lise Öğrencileri 2002 101 23,4 42,6 35 Arbak P. Düzce ili lise Öğrencileri 1998 801 5,9 12,9 18,1 Altun M. İstanbul, Endüstri Mesklek Lisesi 1997 405 27,7 Güraksın A. Erzurum ortaokul ve Lise Öğrencileri 1954 4,4 28,3 23,0 İrgil E. Bursa’da İki Lise 152; 165 10; 19,1 35,7; 34,5 17,1; 21,8

31 NEDEN SİGARA? Gençlik dönemine özgü dürtüler: Kendini kanıtlama
Arkadaşları içinde yer edinme Otoriteye karşı gelme Arkadaşlarından çekinme Kilo kontrolü Hayranlık duyduğu kişilere benzeme...

32 SİGARA REKLAMLARI VE GENÇLİK
Siz pazarlasaydınız hedef kitleniz kimler olurdu? Firmaların kendilerini uzun süre besleyecek geniş bir tiryaki pazarına gereksinimleri var Türkiye genç nüfusa sahip bir ülke Tiryakilik yaşı arasında

33

34 Brown &Wilkinson Araştırma Raporu
“Ergenlik çağındaki çocukların tatlı sevdikleri bilinen bir gerçektir. Bu durumda sigaralara bal konulması düşünülebilir.“ 1975 RJ Reynolds Raporu “Camel büyümesini garantiye almak için, yeniliklere açık olan ve geleceğin sigara işini temsil eden, yaş grubunu hedeflemelidir.”

35 Gerçekte sigara; Esaret Başarısızlık Geri kalmışlık Sosyal dışlanma
Cinsel iktidarsızlıkla özdeşleştirilmeli. Sigara uyuşturucu alışkanlığına bir basamak olabilmektedir. Sigara içmeyen gençlere göre 8 kat daha fazla uyuşturucu kullanma riski taşımaktadır.

36 Giderek artan sayıda nargile kafeler, sigara bağımlılığı oluşturulmasında aracılık ediyor
1 nargile = 20 sigara

37

38 SİGARA ve BAZI MESLEK GRUPLARI
ERKEK KADIN Doktor 47.8 34.4 Öğretmen 52.1 44.3 Polis 66.9 37.5 Gazeteci 67.7 57.8 Sanatçı 53.3 40.0 Sporcu 35.9 27.9 Anne (ev kadını) - 30.2 Hemşire-Ebe 50.2 Türkiye, 1996, 1999 (Bilir, N ve ark.)

39 DSÖ 31 MAYIS 2005 SLOGANI

40 ROL MODEL OLMADAKİ BAŞARIMIZ
Dedeoğlu 1994: %49.8 Sezer 1995: %51 Gürdal 1995: %42 Kosku 2003: %35.3 (Toraks Derneği üyeleri) Erbaycu 2004: %54.6 ABD 1971: %18.8 ABD 1991: %3.3

41

42

43 SİGARANIN İÇERİĞİ Tütün Kağıt Filtre kısımları Katkılar
Ayrıca olasılıkla kalıntılar: Pestisid (böcek zehiri) Fertilizer (gübre) Fumigants (buharla dezenfekte eden ajanlar) Fabrikasyon sırasında işlem ajanları ASH sources of information Updated February 2001

44 SİGARANIN İÇERİĞİ Aktif sigara içen kişinin içine çektiği duman ana duman (mainstream), sigaranın yanan ucundan yayılan duman yan duman (sidestream) Mainstream %8 partikül, %92 gaz komponenti, Sidestream hemen tümü gaz ve daha toksik Sigara içeriklerini ölçebilmek için bir laboratuarımız bulunmamaktadır.

45 KAÇ MADDE VAR? 1936, Bruckner: 120 madde
1959, Johnstone and Plimmer 1959: 450 1968, Stedman: 950 1982, Dube and Green: 3875 1988, Roberts: 3996 Günümüzde 4000’i geçmiştir. Farmakolojik aktif, toksik, mutajenik veya karsinojenik

46 Sigara kitabı sayfa 18

47 Ülkemizde Tütün Mamullerinin İçerikleri ile İlgili Sorunlar Vardır
Nikotin miktarı? Katran miktarı?

48 MUM YAĞI KADMİNYUM BÜTAN ÇÖZÜCÜ BÖCEK İLACI RADON TUVALET TEMİZLEYİCİSİ ASETON BOYA METHAN ARSENİK EGZOS ROKET YAKITI

49 TÜTÜNÜN ALINABİLME YOLLARI
Smoking = dumanı nefesle içine çekmek Sucking = emerek içine çekmek Chewing = çiğnemek Snuffing = burun yoluyla içine çekmek DSÖ 2006 SLOGANI

50 Tablo 1:Tütün ürünleri özellikleri
Bağımlılık? Karsinojen? Diğer toksinler? Güvenli olduğuna dair kanıt? İçerikte tüketici güvenliği için düzenleme? Filtresiz sigara Evet Hayır Filtreli sigara Light ve mild sigara Sarma tütün Organik, doğal, katkısız Puro Pipo Nargile Dumansız oral tütün Bidi Kretek Gutkha www. who.int

51 Tablo 2: Yarının tütün ürünleri
PREPS (Potentially Reduced Exposure Products)= Zararı Azaltılmış Ürünler Ürün Bağımlılık? Karsinojen? Diğer toksinler? Güvenli olduğuna dair kanıt? İçerikte tüketici güvenliği için düzenleme? Eclipse Evet Hayır Accord Omni Ariva Quest Firebreak Click www. who.int

52

53 SİGARA BAĞIMLILIĞI Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanmış, kronik, relapslarla seyreden, tedavi edilebilir bir hastalıktır Her kronik hastalık gibi yönetimi, hekimin sorumluluğundadır. Hekiminden bir kez bile olsa “Sigarayı Bırakın” mesajını alan içicilerin %5‘i sigarayı bırakmaktadır

54 SİGARAYI BIRAKMAK NEDEN ZORDUR?
Nikotin bağımlılık yapıcı etkisi güçlü bir maddedir İçicinin kendisini kısa süre iyi hissetmenizi sağlar Sigaranın sağlık zararları uzun bir sürede ortaya çıkar

55 NİKOTİN YOKSUNLUK BELİRTİLERİ
Titreme Baş ağrısı Kabızlık Ağız kuruluğu İştah artması Kilo alma Huzursuzluk Uykusuzluk Gerginlik Düşünceleri toplamada güçlük Aşırı tepki verme Sinirlilik Yorgunluk

56 Tanı Sigara dumanına maruziyetin ölçümü (CO analizör)
Tütün bağımlılığının testi (Fagerström test) Bırakmaya hazır olup olmama Bırakma motivasyonunun ölçümü Sigaraya bağlı vücuttaki etkilenmelerin, hastalıkların ve bunlara ait risklerin tanısı için rutin tetkikler Bırakma sonrası izlem için bazal SFT

57 SİGARA BIRAKMAK İSTEYEN HASTAYA YAKLAŞIM
Kısa klinik görüşme Yoğun klinik görüşme Birden fazla yaklaşım bir arada uygulandığında sigara bıraktırma başarısı %40

58 KISA KLİNİK GÖRÜŞMELER
Herhangi bir nedenle polikliniklere başvuran olgularla 3 dakika gibi kısa süreli görüşmeler bile sigarayı bırakma oranlarında artış sağlamaktadır. Bu yaklaşım gençler, hamile kadınlar, yaşlı içiciler dahil herkesi kapsamalıdır.

59 KISA KLİNİK GÖRÜŞMELER
Sigara içen ve bırakma denemesi konusunda istekli olan içiciler Sigara içen, ancak bırakma denemesi konusunda istekli olmayan olgular Önceden içip sigarayı yeni bırakmış içiciler

60 BIRAKMA DENEMESİ KONUSUNDA İSTEKLİ OLGULAR
Beş basamakta 5A uygulaması önerilmektedir Sor (Ask) Bırakmasını öner (Advice) İlk bir ay içindeki sigarayı bırakma isteğini değerlendir (Assess) Tedaviyi planla ve yardım et (Assist) Nüksü önlemek için izle (Arrange)

61 SOR Sigara içip içmediğinin sorulması
Her hastada, kliniğe her başvurusunda sigara içme durumunun sorulması ve kaydedilmesi

62 ÖNER Sigarayı bırakmasının önerilmesi
Her sigara içicisine açık bir şekilde, ısrarla ve kişinin kendi özelliklerini de ele alarak (hastalık/sağlık durumu, sosyal durumu, sigaranın ekonomik yükü, evdeki diğer bireylerin dumana maruz kalmalarının getirdiği riskler gibi) sigarayı bırakmasının önerilmesi

63 DEĞERLENDİR Hastanın durumunun değerlendirilmesi
Kliniğe başvurduğu sırada sigarayı bırakma konusundaki istek durumunun değerlendirilmesi, hazırsa destek sağlanması ya da sigara bırakma polikliniklerine yönlendirilmesi

64 YARDIM ET Hastaya destek olunması
Sigarayı bırakması için bir plan hazırlanmasına yardım edilmesi ve pratik sorun çözme önerileri getirilerek, tedavi süresince sosyal destek sağlanması Bırakma süreci içinde her türlü problemi ile ilgilenileceği konusunda bilgilendirilmesi

65 YARDIM ET Tedavi dışı sosyal destek alması için yardım edilmesi ve yakın çevresinden destek almasının önerilmesi Tıbbi tedavi protokolü anlatılarak, bu tedaviye yönlendirilmesi

66 İZLEM Hasta takip programının düzenlenmesi
Takip programının, mümkünse ilk bir ay içinde iki kez olacak şekilde düzenlenmesi Görüşmeler sırasında, başarılı ise övgüde bulunulması, motivasyonun sürdürülmesi Başarısız olmuşsa neden olan sorunların ele alınması Sorunlar ve tıbbi tedavi açısından değerlendirilmesi veya daha yoğun tedaviler için sevk edilmesi

67 BIRAKMA DENEMESİ KONUSUNDA İSTEKSİZ OLGULAR
5R olarak adlandırılan bir basamak uygulaması geliştirilmiştir Kişiye özel hastalık durumunu veya riskleri, ailesel ve sosyal durumu ele alarak bırakmaya cesaretlendir (Relevance) Sigara içmeye bağlı gelişebilecek olumsuz sonuçları vurgula (Risks)

68 BIRAKMA DENEMESİ KONUSUNDA İSTEKSİZ OLGULAR
Sigarayı bırakmanın erken ve geç dönemindeki yararları konusunda bilgilendir (Rewards) Olgunun sigarayı bırakmasını engelleyen faktörleri belirle ve çözüm yolları geliştir (Roadblocks) Motivasyonel desteği, olgunun her poliklinik başvurusunda tekrarla (Repetition)

69 SİGARAYI YENİ BIRAKMIŞ OLGULAR
Hedef, nüksü önlemek olmalıdır Sigarayı bırakmaya bağlı ortaya çıkabilecek sorunlar ve nükse neden olabilecek faktörlerin belirlenmesi ve bunlara yönelik çözüm önerilerinin sunulması

70 YOĞUN KLİNİK GÖRÜŞMELER
Sigarayı bırakmak isteyen sigara içicilerine yoğun bir tedavi programı uygulanmalıdır Klinisyen hastalık riskleri ve bırakmanın yararları konusunda bilgi vermeli, gerektiğinde ilaç tedavisi uygulanmalıdır Ağır bağımlılığı olan ve kontrendikasyonu olmayan tüm olgulara ilaç tedavisi uygulanmalıdır Broşür, kitapçık gibi yazılı malzeme sağlanabilir

71 YOĞUN KLİNİK GÖRÜŞMELER
Program 4 veya daha fazla seanstan oluşmalıdır Görüşme süreleri 10 dakikadan az olmamalıdır Hastalar bırakma gününden sonraki ilk 15 gün içinde en az bir kere görülmelidir İzleyen 3 ay, ayda 1 kez ve daha sonra 3 ayda bir görüşmelerle 1 yıllık izlem tamamlanmalıdır Görüşmeler, hem bireysel hem de grup görüşmeleri şeklinde yapılabilir Ayrıca telefon görüşmeleri etkili bir uygulamadır

72

73 SİGARAYI BIRAKMAYA HAZIRLANIN
Sigarayı bırakamayacağınızı asla düşünmeyin, karamsarlığa izin vermeyin Bırakmak için kendinize bir gün belirleyin ve o gün bırakma konusunda kararlılığınızı koruyun

74 SİGARA BIRAKMA NEDENLERİNİZİ YAZIN
Sigarayı bırakmayı isteme nedenlerinizi listeleyin Bırakma nedenleri listesini her zaman görebileceğiniz yerlerde bulundurun yanınızda taşıyın çevrenize asın Bırakma kararınızı arkadaşlarınız ve ailenizle paylaşın ve size destek olmalarını isteyin

75 SİGARA, ÇAKMAK ve KÜLLÜĞÜ KALDIRIN
Evinizde ve işyerinizde sigara ve sigarayı hatırlatacak eşyaları kaldırın Çakmak Sigaralık Küllük Cebinizde veya çantanızda sigara, çakmak taşımamaya çalışın

76 ETKİNLİKLER ve HOBİLER
Bıraktığınız zaman mücadelenizi kolaylaştıracak yeni günlük etkinlikler geliştirin Yaşınıza uygun egzersiz programına başlayabilirsiniz Yürüyüş Aerobik Yapmak istediğiniz hobi ve zevkleriniz varsa bunlara zaman ayırmaya çalışın

77 TEKRAR BAŞLAMA RİSKİ Bıraktıktan sonra tekrar başlama riskiniz ilk haftalarda en yüksek düzeydedir Kararlılık ve azminizi kullanmanız gereken bu en önemli dönemde, size yardım eden hekiminizden destek alabilirsiniz

78 SİGARA BIRAKMANIN; Sağlık, Sosyal, Ekonomik boyutu ile yararları
defalarca hatırlatılmalıdır.

79 ETKİNLİĞİ KANITLANMIŞ TIBBİ TEDAVİ
İLAÇ TEDAVİSİ İlaç tedavisi hekim kontrolü ve danışmanlığında uygulanmalıdır Nikotin yerine koyma tedavisi Bupropion HCl tedavisi

80 NİKOTİN REPLASMAN TEDAVİSİ
Nikotin yerine koyma tedavisi bağımlılarda sigara bırakırken oluşan yoksunluk belirtilerini giderir Farklı formları vardır Nikotin bandı Nikotin sakızı Nikotin burun spreyi Nikotin inhaler

81 NİKOTİN BANDI 24 saatte bir ve 16 saatte bir kullanılan iki formu vardır Ülkemizde nikotin bandının Nicotinell adıyla (30, 20, 10 TTS sırasıyla 21, 14, 7 mg, 3 ayrı tip) 24 saatte bir kullanılan formu bulunmaktadır

82 NİKOTİN BANDI Günde 15 adetten fazla sigara içenlerde 21 mg başlanması, bu dozda 4 hafta devam edilmesi, daha sonra da 2’şer hafta süreyle sırayla 14 mg ve 7 mg olarak tedavinin 8 haftaya tamamlanması önerilmektedir 10-15 adet/gün içenlerde düşük dozlarda başlanabilir

83 NİKOTİN SAKIZI 2 ve 4 mg’lık olmak üzere iki formu vardır
Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg’lık formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg’lık formun günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir

84 NİKOTİN İÇERMEYEN FARMAKOTERAPİ-Bupropion HCl
Bupropion hidroklorür nontrisiklik, aminoketon antidepresan ilaçtır Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir Noradrenalin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır

85 BUPROPİON HİDROKLORÜR
300 mg/gün 8 hafta kullanımı önerilmektedir; 6 ay kadar kullanılabileceği bildirilmektedir 150 mg’ lik tabletleri vardır Tedaviye sigara bırakılmadan önce başlanır, ilk 3 gün 150 mg, 4. günden itibaren 300 mg (150 mg 2x1) olarak kullanılır Yaşlılarda tavsiye edilen doz günde bir kez 150 mg’ dır

86 BUPROPİON HİDROKLORÜR
7-14 gün içindeki bir tarihte hedef bırakma günü belirlenir Olgu tedavi altındayken sigarayı bırakır ve tedavi aynı dozda sürdürülür Yan etkileri hafiftir En çok baş ağrısı, uykusuzluk ve ağız kuruluğu görülür

87 BUPROPİON HİDROKLORÜR
Konvülziyon, konvülziyon eşiğini düşüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullanım öyküsü, MSS travması, anoreksi ya da bulimia gibi yeme bozuklukları ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kontrendikedir 18 yaşından küçüklerde kullanılması önerilmemektedir. Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir

88 DİĞER NİKOTİN DIŞI TEDAVİLER
Nortriptilin: Trisiklik antidepressan Norepinefrin ve 5-hidroksi triptamin geri emilimini inhibe eder mg/gün kullanılır Birinci kuşak ilaçlar kontrendike ise, veya etkisiz ise kullanılabilir.

89 DİĞER NİKOTİN DIŞI TEDAVİLER
Klonidin: İmidazolin türevi bir antihipertansif ilaç. Alfa-2 adrenerjik reseptör agonisti Önbeyinde alfa-2 adrenerjik uyarı ile psikomotor sedatif etkili Birinci kuşak ilaçlar kontrendike ise, veya etkisiz ise kullanılabilir.

90 YENİ TEDAVİLER Rimonabant Varenicline CYP2A6 İnhibitörleri
Nikotin aşıları

91 SİGARA BIRAKMA TEDAVİ YAKLAŞIM ALGORİTMASI
Sigarayı bırakmayı istiyor mu? 5R 5A Evet Hayır Öneriyi tekrarla Hasta değerlendirmesi Düşük bağımlılık Emziren, gebe, adelosan Yüksek bağımlılık Ko-morbidite yok Ko-morbidite var Ciddi ko-morbidite yok Ciddi ko-morbidite var Öneri + Motivasyonel destek Öneri – Motivasyon ± NRT Sigara bırakma polikliniğine refere et Motivasyon + NRT veya Bup Mitrouska I, Pharmacological approaches to smoking cessation. Pulmonary Pharmacology Therapeuctics,

92 Sigaranın Bırakılması Konusunda Sağlık Hizmeti Açığı Vardır
Sigarayı bırakma çabası, güçlü bir bağımlılık söz konusu olduğu için gerekli desteklerin yokluğunda genellikle başarısızlıkla sonlanmaktadır Bu konuda yetişmiş insan gücünün, ilaç ve hekim desteğinin devreye girmesi halinde ise başarı şansı önemli ölçüde artmaktadır Sigara bırakma tedavisi için kullanılan ilaçların sosyal güvenlik kapsamında olmaması ilaç kullanımını çok önemli düzeyde engellemektedir Bırakmada kullanılan ilaçları bulma ve satın alma zorluğu vardır Bırakma hizmetlerinin örgütlülük durumu yetersizdir

93 ETKİNLİĞİ BİLİMLE KANITLANMAMIŞ YAKLAŞIMLAR
Akupunktur Elektrostimülasyon Lazer Hipnoz Tümünde kötüye kullanım söz konusu Sigara bırakmada isteksizlik ve güvensizlik oluşturabilir

94 SİGARANIN SAĞLIĞA ZARARLI ETKİLERİ
Sigara içiminin etkilemediği organ ve/veya sistem yoktur. En iyi bilinen etkileri akciğerler, kalp, beyin ve damarlar üzerinedir. 50 kronik hastalığın, 20’ye yakın kanserin ana nedenidir. Sigara içenlerde ortalama ömür 22 yıl daha kısadır.

95

96

97 SİGARA-KANSER İLİŞKİSİ
PAH Nitrozamin DNA -adduct

98 SİGARA VE KANSER İçilen sigaradan dolayı Akciğer kanseri olma riski
13-20 kat Ağız kanseri olma riski 3-30 kat Dişeti kanseri olma riski 5-14 kat Dil kanseri olma riski 4-33 kat Bademcik kanseri olma riski 7-11 kat Gırtlak kanseri olma riski 16 kat Mesane kanseri olma riski 2-3 kat Pankreas kanseri olma riski 2 kat Böbrek kanseri olma riski 5 kat Prostat kanseri olma riski Rahim ağzı kanseri olma riski 17 kat

99 Akciğer kanseri riskinde artma

100 Kanser yapıcı etmenlerin kanser geliştirmesi yıllar sürer
Kişi başın yıllık sigara tüketimi

101 Akciğer kanserlerinin % 95’i sigaraya bağlıdır.
Ülkemizde her yıl 40 bin kişide akciğer kanseri saptanmaktadır. Sağlıklı akciğer Kanserli akciğer

102 SİGARANIN SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ

103 SİGARA İLİŞKİLİ AKCİĞER HASTALIKLARI
Kanser KOAH Astım Bakteriyel-viral pnömoniler Tüberküloz Spontan pnömotoraks Histiositozis-X Respiratuar bronşiyolit ilişkili interstisyel akciğer hastalığı Desquamatif interstisyel pnömoni İdiopatik pulmoner fibrozis Pulmoner metastatik hastalık Alveoler hemorajiler OSA

104 HAVA YOLLARI ve PARANKİM
Santral hava yolları Silia kaybı Mukus bez hiperplazisi Goblet hücre sayısında azalma Epitelde histolojik değişiklikler Periferik Hava Yolları İnflamasyon-atrofi Goblet ücre metaplazisi Skuamoz epitel hücre metaplazisi Mukus tıkaçları Düz kas hipertrofisi Peribronşial fibrozis Parankim Peribronşial alveol harabiyeti Küçük arter sayısında azalma

105 Normal Bronş Daralmış Bronş Bronşit

106

107 KARDİYOVASKÜLER ETKİLER
Sigara koroner arter hastalığı için major risk faktörüdür Sigara içenlerde miyokard infarktüsü riski 2.5 kat artmaktadır Pasif içicilerde kalp hastalıklarına bağlı ölümler %30 artış göstermiştir Başta koroner arterler olmak üzere tüm arteriyel sistemde yetmezliklere yol açarlar Sigara akut olarak kan basıncında 10 mmHg’lık artış yapar

108 Nikotin damar endotelinde morfolojik değişiklikler yapar
Damar endotel hücresinde DNA sentezini uyardığı ve vasküler proliferasyona yol açtığı gösterilmiştir

109 HEMATOLOJİK ETKİLER Prostasiklin salınımı Periferal lökosit sayısı
Trombosit yaşam süresi Kanama zamanı Plasminojen, plasminojen aktivatör düzeyi Periferal lökosit sayısı Periferal eozinofil sayısı Tromboksan salınımı Trombosit agregasyonu Trombosit adherensi Fibrinojen ve F VII Plasma viskozitesi

110 HEMATOLOJİK ETKİLER Sigara dumanındaki CO’in hemoglobine olan yüksek afinitesinden dolayı, oksijen taşınmasında azalma ve oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma yapar Doku hipoksisine cevaben salınımı artan eritropoetin periferik eritrosit sayısında artış ve sekonder polisitemi oluşturur

111 ENDOKRİN ETKİLERİ VLDL seviyesinde  Büyüme hormonu seviyesinde 
Kortizol, glukoz seviyesinde  Gliserol, laktat, piruvat seviyesinde  HDL seviyesinde  Östrojen seviyesinde  İyot geri alınımını

112

113

114

115 SİGARANIN İMMÜN SİSTEME ETKİLERİ
CD4 +T hücre sayısında ve cevabında Doğal öldürücü hücre (NK) Alveolar makrofaj fonksiyonlarında Makrofajların IL-1 salınımı IL-10 salınımı Ig G ve Ig A seviyesinde Nötrofil fonksiyonunda Serum lizozim düzeyinde

116 SİGARANIN İMMÜN SİSTEME ETKİLERİ
CD8+T sayısı IL-8 seviyesi IL-16 LTB4 seviyesi Nötrofil elastaz Nötrofil katepsin seviyesi Alveolar makrofaj sayısı

117 Hücresel immunitenin önemli hücrelerinden biri olan alveolar makrofajların yapı ve fonksiyonları sigaradan negatif olarak etkilenir Sigara içen kişilerin alveolar makrofajlarında, morfolojik değişikliğin bir belirtisi olan inklüzyon cisimcikleri gelişir Alveolar makrofajların öldürme ve fagositik fonksiyonları sigaradan olumsuz olarak etkilenir

118 Sigara, kronik zeminde mikroorganizmaların özellikle solunum epiteline bakteriyel adherensinde artışa neden olur

119 NÖROLOJİK SİSTEME ETKİLERİ
İntraserebellar hemoraji riski iki kat Serebral infarkt riski üç kat artmaktadır Vasküler demans oluşumunu kolaylaştırır Parkinson hastalığının erken semptomlarını baskıladığı için tanı konulmasını geciktirir

120

121 GİS ETKİLERİ Gastroözefagial reflü hastalığı Peptik ulcus
Crohn hastalığı Özefagus tümörü Pankreas kanseri Hepatosellüler karsinoma

122 Hiposalivasyon Özefagus mukozasında oksidatif stres Alt özefagus basıncında azalma yaptığından Gastroözefagial reflü hastalığının oluşumuna yol açmasının yanı sıra tedavisini olumsuz etkiler

123 BÖBREK ÜZERİNDEKİ TOKSİK ETKİLERİ
Kan basıncı ve kalp hızında artış Diurnal kan basıncı ritminde değişiklik Sempatik sinir aktivitesinde artış Renal ve intrarenal arterlerin, arteriollerin aterosklerozunda artış Tubuler toksisite Böbrekte Endotelin-1 salınımında artış Renal arterlerde oksidatif strese bağlı endotel hasarı

124 Sigaranın içindeki kadminyum kronik toksik tubuler hasara yol açar ve nefrit gelişimine yol açar
Sigara içenlerde proteinüri ve hematüri riski içmeyenlere göre fazladır ve bu durum renal hastalıklarda önemli bir prognostik faktördür Sigara içen hemodiyaliz hastaları oksidatif strese daha duyarlıdır Renal transplant alıcısı hastalarda rejeksiyon riskini arttırmaktadır Renal hücreli karsinom riski içmeyenlere göre fazladır

125 KBB ETKİLERİ Sigara üst solunum yollarında ödem, mukus sekresyonu ve mukosilier transport inhibisyonu yapar Nazal ve nazofaringeal mukozal klirensi bozar Üst solunum yollarında bakteri ve virüs kolonizasyonuna zemin hazırlar Östaki borusunda yetersizliğe yol açar Aktif ve pasif sigara içimi otitis media riskini artırır Menier hastalığı, akut işitme kaybı gibi durumlarda tedaviyi etkileyeceğinden sigara bıraktırılmalıdır Aktif ve pasif sigara içiciliğinde paranazal sinüzit riski artmaktadır Sigara içenlerde larenjit sık görülür

126 Üst solunum yollarında bakteriyel adherenste artma
Tükrükte laktobasil ve mantar sayısında artış Gingiva mikrosirkülasyonunda bozulma Diş eti ve diş çevresi kemik dokusunda dejenerasyon Oral kanser oluşumu

127 DERİ ve SİGARA Stratum corneum nemini azaltır
Güneş görmeyen deri bölgelerinde elastin kalın ve parçalıdır Yüz kırışıklıklarına yol açar Oral mukozada melanin yapımını artırır Yara iyileşmesini geciktirir

128 SİGARA FERTİLİTEYİ ETKİLER
Oosit sayısını azaltır Kotinin follikül maturasyonunu bozar Tubal mukozada silier aktiviteyi bozar Spermatozal DNA fragmantasyonu yapar Sperm konsantrasyonunu bozar Erektil disfonksiyon yapabilir

129 SİGARA VE KEMİKLER Sigara içenlerin kemikleri yoğunluk kaybeder; kırıklar daha kolay olur ve iyileşme %80'e kadar daha yavaş olur Günde 1 paketten fazla içenlerde sırt problemleri de daha fazladır

130 PASİF İÇİM = “ZORLA SİGARA İÇİRİLMESİ”
Ana akım dumanı ile yan akım dumanı arasında sağlık riskleri farklı değil İnsan yaşamının %90’ı kapalı bir ortamda geçmekte Temiz hava soluma özgürlüğünün sağlanması Ülkemizde her yıl kişinin pasif içime bağlı öldüğü sanılmakta.

131 Çevresel sigara dumanı toksik ve kanserojendir.
Bir sigaradan ortalama saçılan dumanın çok büyük çoğunluğu yan akımdan oluşmaktadır. Grup A kanserojen olarak kabul edilmekte Bazı kanser yapıcı maddelerin miktarı yan akım dumanda ana akıma göre kat daha fazladır. ABD Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü sigara dumanını “işyeri karsinojeni” olarak tanımlamıştır.

132 PASİF İÇİM EN FAZLA BEBEK VE ÇOCUKLARI ETKİLER!
Karbon monoksit plasentayı hızla geçer Fetal kan dolaşımında annede bulunandan %15 daha fazla bulunur Kanda karboksihemoglobine dönüşür ve oksijen dissosiyasyon eğrisini sola kaydırarak fetal dokulara oksijen sağlanmasını azaltır

133 POSTNATAL ETKİLER Süt verme sorunları, Bebeğin fiziksel gelişimi,
Sinir sistemi fonksiyonlarında bozukluk,

134 BUGÜNÜN PASİF İÇİCİSİ YARININ AKTİF İÇİCİSİ!
Ebeveynlerin sigara içmesi Arkadaşların sigara içmesi Sigara reklamları

135 UZUN DÖNEMDE PASİF İÇİCİLİK
Akciğer kanseri Astım atağı Kronik bronşitik yakınmalar (öksürük,balgam, nefes darlığı) Kalp hastalığı riski 2-4 kat artar. Çevresel tütün dumanı koroner arter hastalıklarını %20-70 oranında arttırmaktadır. Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, şeker hastalığı

136 Sadece tam sigara yasağı etkilidir.
Kamusal alanlarda havalandırma, masa, sigara içilen bölümleri ayırmak işe yaramaz. Sadece tam sigara yasağı etkilidir. Dünya Sağlık Örgütü

137

138 ERS PASİF İÇİM ÖNLEME STRATEJİLERİ
ERS Şubat 2006 raporu

139

140 Ülkemizde Halka Açık Tüm Alanlarda ÇSD Maruziyeti Sürmektedir
Eğitim kurumlarında kapalı ve açık alanlarda sigara içilebilmektedir Sosyal organizasyonlarda sigara içilebilmektedir Cafe, restoran ve barlarda sigara içilebilmektedir İşyerlerinde sigara içilebilmektedir Halkı bilgilendirme kampanyaları yeterli olmamaktadır

141 TÜTÜNÜN EKONOMİK BOYUTU

142 ÜLKEMİZDE TÜTÜN MAMÜLLERİ UCUZDUR
Ucuz fiyatlar alım gücü az olan grupların sigaraya ulaşabilirliğini kolaylaştırmaktadır Çocuk Genç Kadın

143 Türkiye 1990-1999 Yılları Arasında Sigara Tüketiminde Artışın En Fazla Olan Ülkelerdendir
Yurt İçi Tüketim 1990 (milyon ton) 1999 Yüzde Değişim Pakistan 31,934 54,500 70.66% Bulgaristan 12,200 19,000 55.74% Türkiye 73,270 111,500 52.18% Endonezya 140,936 207,685 47.36% Hollanda 23,251 30,124 29.56% Toplam 4,538,890 4,351,770 -4.12% Dünya Bankası Raporu

144 Dünya Bankası Sınıflamasına Göre Ülkelerdeki Ortalama Sigara Fiyatları ve Vergiler
(ABD$) Vergi Vergi Oranı Yüksek Gelirli Ülkeler 3,23 2,26 % 68.6 Orta Yüksek Gelirli Ülkeler 0,81 0,43 % 51.9 Orta Düşük Gelirli Ülkeler 0,34 0,17 % 49.9 Düşük Gelirli Ülkeler 0,15 % 45.6 Türkiye 0,51 0,22 % 42 Türkiye, 0,35 0,18 % 49.2 Kaynak: Jha ve Chaloupka (2000).

145 Türkiye Ortalama Sigara Paketi Fiyatı ile Avrupa’nın En Ucuzu

146 Sigara fiyatları ve vergileri artırıldığında, halkın sigara içme oranı düşmektedir

147 TÜTÜN ŞİRKETLERİNİN AMACI NEDİR?
Tütün ürünlerini her türlü kılığa sokarak satmak ve pazarlarını genişletmek Bunu yaparken de bu ürünlerin zehir içerikleri ve sağlığa zararlı etkileri ile ilgili kamuoyunu eksik ve/veya yanlış bilgilendirmek

148 Tütün Endüstrisi Sigara Satmak İçin Yeni Pazarlama Taktikleri Geliştirmektedir
Bu taktikler: Sağlık verilerinin inkarı ve yalan bilim üretimi Promosyon ve reklam Hükümetleri kaçakçılık tehlikelerine karşı ikna etmek Fiyatlandırma kontrolü Tekellerle ortaklık kurmak ve özelleştirmek

149 KANUNLAR Ulusal Tütün Kontrolü

150 Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun (1996) No. 4207
Çocuklara sigara satışını yasaklar 18 yaşından küçüklere Reklamı yasaklar Basın, TV, bilboard, sponsorluk,... Sigara paketi üzerine uyarı yazısı – “Sağlığa zararlıdır” konmasını zorunlu kılar Toplu yerlerde sigara içmeyi yasaklar Sağlık, eğitim, kültür, spor, toplu taşıma, 5+ kişi Sigara karşıtı eğitimi zorunlu kılar TV eğitim yayınları – ayda 90 dak.

151 Türkiye’de sigara reklamlarını yasaklayan 26. 11
Türkiye’de sigara reklamlarını yasaklayan tarihli ve 4207 sayılı kanun korunmalıdır Kanun ile Kazanımlarımız: reklam yasağı “her türlü” şehirlerarası otobüs yolculukları trenler “sigarasız” iç ve dış hat uçak yolculukları “sigarasız” Güçlüklerimiz: reklam yasağını delme girişimleri 4207 uygulaması yeterli değil Güncellenmiş yeni yasa onaylanmayı bekliyor!

152 TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ
Türkiye Dünya Sağlık Örgütüne üye diğer ülkelerle birlikte Tütün Kontrol Çerçeve Sözleşmesini imzalamıştır Nisan 2005’te T.C.S.B. tarafından TKÇS (FCTC) imzalandı. Bu sözleşme gereği Ulusal Tütün Kontrol Programı oluşturulmuştur UTKP Ekim 2006’da Başbakanlık genelgesi ile onaylandı

153 TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ
Tütün çerçeve sözleşmesi ile halkın tütün mamulleri konusunda yanıltılması son bulacaktır Bu anlaşma ile sigara paketleri üzerine tütünün sağlık üzerine etkilerini yazan uyarıcı yazılar yazılması zorunlu hale gelmektedir

154 DSÖ TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ BAŞLIKLARI
TÜTÜN TALEBİNİ AZALTMAYA YÖNELİK TEDBİRLER FİYAT VE VERGİ ÖNLEMLERİ FİYAT DIŞI ÖNLEMLER TÜTÜN DUMANINA MARUZİYETTEN KORUNMA TÜTÜN ÜRÜNLERİNİN İÇERİĞİNİN DÜZENLENMESİ TÜTÜN ÜRÜNLERİNİN PAKETLENMESİ VE ETİKETLENMESİ DÜŞÜK KATRAN LIGHT ULTRALIGHT SAĞLIK UYARILARI TÜTÜN REKLAMI VE PROMOSYONU EĞİTİM, KAMUOYUNUN BİLGİLENDİRİLMESİ

155 TÜTÜN KONTROLÜ ÇERÇEVE SÖZLEŞMESİ
Sigara paketleri üzerinde uyarı yazıları bulunacaktır Uyarı yazılarının resimlerle birlikte olması bırakma ve başlamayı önleme açısından 60 kat daha etkili bulunmuştur Uyarı yazılarının paket yüzeyinin %60’ını kaplaması marka tanıma süresini uzatmakta ve marka imajını sarsmaktadır

156

157

158 HALKI BİLİNÇLENDİRME KAMPANYALARI
Yazılı ve görsel basın ile sürekli konuyu gündemde tutmayı sağlamaktadır Geçtiğimiz yıllarda Bırak-Kazan kampanyaları yapılmıştır 2006’da Türkiye Bırak-Kazan Kampanyası ile Avrupa ödülünü aldı. Sigarasız bir dünya günü etkinlikleri ile 31 Mayıs’larda değişen temalar vurgulanmaktadır

159

160 TÜTÜN KONTROLÜ ANA BAŞLIKLARI
Çocukların tütün bağımlısı olmalarının engellenmesi Tütün kullanımı için engelleyici mali politikalar uygulayarak sektörün büyümesinden ve sigara fiyatlarından daha hızlı artan bir değerlendirme sistemi Arttırılan vergilerden elde edilen paraların bir kısmını tütün kullanımını önlemeye ve sağlığı geliştirmeye yönelik etkinliklere ayrılması

161 TÜTÜN KONTROLÜ ANA BAŞLIKLARI
Çevresel sigara dumanından istemsiz etkilenmenin önlenmesi Sosyo-ekonomik, davranışsal ve bunun gibi tütün kullanmaya yönelik faktörlerin saptanarak ortadan kaldırılması Direk ve dolaylı reklam, promosyon ve sponsorlukların ortadan kaldırılması Tütün ürünlerinin kontrolü, çarpıcı sağlık uyarılarının paketlere konulması, reklam unsurlarından ambalajların arındırılması, tütün ürünlerinin ve dumanının toksik içeriklerinin limitlerinin belirlenerek paketler üzerinde zorunlu olarak belirtilmesi

162 TÜTÜN KONTROLÜ ANA BAŞLIKLARI
Tütün üretimi ve fabrikasyonuna alternatif ürünlerin promosyonu ve desteklenmesi Tütünle ilgili konuların etkin yönetimi, izlenmesi ve değerlendirilmesi Tütün bağımlılığının tedavisinin yaygınlaştırılması ve iyi hekimlik pratiğinin bir parçası olarak algılanarak uygulanması Tütün mücadelesinin sadece sağlık sektörü içinde değil bağlantılı olduğu bütün sektörler ile ilişkilendirilerek ele alınması

163

164 Milenyum Gelişim Hedefleri ve Tütün Kontrolü
Eradicating extreme poverty and hunger: the role of tobacco Achieve universal primary education: the role of tobacco Promote gender equality and empower women: the role of tobacco Reduce child mortality: the role of tobacco Improve maternal health: the role of tobacco Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases: the role of tobacco Ensure enviromental sustainability: the role of tobacco Establishing a global partnership for development: the role of tobacco

165 WCTOH Günlük Gazetesi

166 13TH WCOTH DEKLARASYONU Tüm ülkeler 2009’a kadar FCTC’yi tanımalı, onaylamalı 2009’a kadar en az 3 FCTC protokolü hayata geçirilmeli FCTC uygulanımının monitörize edilebilmesi için devletler tarafından kaynaklar ayrılmalı, bunu diğer devlet-dışı tüm organizasyonlar da desteklemeli

167 Birleşmiş Milletler üyesi devletler Binyıl Kalkınma Hedeflerine, yoksulluğun azaltılmasının bir parçası olarak tütün kontrolünü de eklemeli Devletler, üniversiteler, sivil toplum örgütleri tütün endüstrisinin sosyal organizasyonlara katılımını, reklamlarını ve programlarını engellemeli Tüm devletler yoksul ve göçmen popülasyonun da tütün kullanımının azaltılması amacıyla program geliştirmeli WHO tütün kontrolünün sağlanmasından birinci düzeyde sorumlu örgüttür.

168 SONUÇ Tütün kullanımı geleceğimizle yaptığımız sözleşmedir.
Sigara içmenin bedeli yıllar sonra sağlık bozulduğunda ödenecektir. Ülkemiz için, önümüzdeki 20 yılda sigaranın yol açtığı morbidite, mortalite ve ekonomik kayıpların ciddi boyutlarda olacağı kesindir. Tütün kontrolünün etkili bir halk politikası haline gelebilmesi için TTD üzerine düşeni yapmayı sürdürecektir

169 Sigarasız bir dünyanın hayal olmaması dileğiyle, teşekkür ederim.