VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU

... konulu sunumlar: "VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU"— Sunum transkripti:

1 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU
Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

2 YBÜ’nde yatan olguların oranı %5-10
AMA Hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ kaynaklı

3 HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP)
Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni

4 VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP)
İntübasyon sırasında pnömonisi olmayan invazif mekanik ventilasyon desteğindeki olguda, intübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

5 VİP KRİTERLERİ Akciğer Grafisi; yeni infiltrasyon + En az iki kriter:
Ateş (> 38oC) Lökositoz (> 10000/mm3) Pürülan solunumsal sekresyonlar Patolojik karşılaştırmada; duyarlılık %69, özgüllük %75 Otopsi verilerine göre; %29-62 yanlış tanı!

6 PATOGENEZ Orofaringeal sekresyonların mikro-aspirasyonu İnhalasyon
İleri yaş Altta yatan hastalık Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı İntübasyon İnhalasyon Kontamine solunumsal cihazlar Üst GİS Hematojen yol Komşuluk yolu

7 TANI YÖNTEMLERİ (1) I. Basamak: Derin trakeal aspirasyon (DTA) Kan
Plevra sıvısı Gram boyama (-) ve kültür Kan kültürü (?); en az 2 örnek alınmalı! DTA; kolonizasyon !, kantitatif kültür >105 cfu/ml Legionella infeksiyonu?!

8 TANI YÖNTEMLERİ (2) II. Basamak:
Non-bronkoskopik teleskopik kateter ile fırçalama Non-bronkoskopik BAL (mini-BAL) Transtrakeal aspirasyon (TTA) Bronkoskopik BAL Bronkoskopik korumalı fırçalama (PSB) Akciğer biyopsisi (TTİİAB, VATS) Kantitatif kültür; fırçalama >103 cfu/ml, BAL >104 cfu/ml

9 Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (1)
Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük DTA BAL PSB BAL(hücre içi mo)

10 Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (2)
Kantitatif kültür sonuçları; VİP tanısını doğrulayamaz! İnvazif & Non-invazif yöntemler; tanısal katkı karşılaştırılabilir, yatış süresi ve mortaliteye etki ile kısıtlılıklar benzer DTA ile antibiyotik tedavi başlanıp, yanıt alınmazsa bronkoskopik yöntemler kullanılabilir

11 ETYOLOJİ (1) Gram negatif bakteriler (%55- 85) Gram pozitif koklar
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Gram pozitif koklar Staphylococcus aureus (%20- 30) Polimikrobiyal! Anaerob (orotrakeal intübe VİP) Fungal (Nötropenik olgular dışında düşünülmemeli!)

12 ETYOLOJİ (2) Her hastanenin hatta aynı hastane içindeki değişik birimlerin, etken ve direnç dağılımı farklılık gösterebilir

13 RİSK FAKTÖRLERİ A- Olguya bağlı risk faktörleri
Akut/kronik hastalığa bağlı konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (albumin ) İleri yaş (>65) B- İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili risk faktörleri İnfeksiyon kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması C- Girişimlere bağlı risk faktörleri Tıbbi tedaviye bağlı (antibiyotik kullanımı, ülser profilaksisi) İnvazif girişimlere bağlı (re-intübasyon, İMV süresi, PEEP) D- Etkene ait risk faktörleri Çoklu dirençli bakteriler

14 Yüksek riskli - potansiyel dirençli mikroorganizmalarla infeksiyon
P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, K.pneumoniae, MRSA Önceden-geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış İMV (>7 gün) Acil intübasyon

15 Etkenler ve Kolaylaştırıcı Faktörler
Aspirasyon, abdominal cerrahi  Anaerob Koma, kafa travması, SSS cerrahisi, santral kateter kullanımı, diyabet, böbrek yetmezliği  S.aureus Sistemik steroid / antibiyotik kullanımı, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon  P.aeruginosa Antibiyotik kullanımı  Acinetobacter spp. Antibiyotik kullanımı, uzamış İMV  MRSA

16 EPİDEMİYOLOJİ HKP; hastane infeksiyonları arasında sıklıkta AMA en sık ölüm nedeni (%30-87) Dünyada: %15 (8-90), Ülkemizde: %19-50 YBÜ’ de: 5-20 kat fazla VİP; %28-85, atak/1000 gün Mortalite: dünyada %24-70, ülkemizde; %24-87

17 Türkiye’de HKP, YBÜ, VİP etkenleri
P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. S. aureus HKP 23-24 23-36 15-17 14-17 YBÜ 35-36 13-31 17-18 27-28 VİP 4-26 20-66 7-21 12-54

18 TEDAVİ İLKELERİ (1) Erken ve uygun tedavi prognoz üzerinde etkili
Hastane ve ünitenin flora ve antibiyotik direnç paternleri değerlendirilmeli Etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre empirik başlanan tedavi spektrumu daraltılmalı (“De-escalation”) Aminoglikozidler monoterapide kullanılmamalı

19 TEDAVİ İLKELERİ (2) Tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilen olgularda oral tedaviye geçilebilir P. aeruginosa, Acinetobacter spp.; mutlaka kombine tedavi uygulanmalı 2 beta laktam, karbapenem ve kinolon kombinasyonlarından kaçınılmalı Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalı

20 TEDAVİ İLKELERİ (3) Tedavi süresi; ortalama gün ANCAK klinik ve etkene göre uzatılabilir: Uzun süreli tedavi (14-21 gün); Multilober tutulum, kavitasyon, malnütrisyon, P. aeruginosa, A. baumannii, MRSA (28 gün’e kadar!) NÜKS ORANINI AZALTMIYOR! Kısa süreli tedavi (7-10, 8 gün); Maliyet , ilaç direnci , toksisite  AMA rezolüsyonu – yeni infeksiyonu değerlendirebiliyor muyuz?

21 TEDAVİ İLKELERİ (4) Rezolüsyon değerlendirmesi: Ateş  (38 )
Lökositoz  (10000/mm3 ) PaO2/FiO2  ( ) Radyografik düzelme Mikrobiyolojik eradikasyon İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER (sedimantasyon, CRP, pro-kalsitonin) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU

22 ©2006 UpToDate®      this to a colleague

23 TEDAVİ İLKELERİ (5) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU
Tanı; >6 ise duyarlılık %60-90, özgüllük %49-59 Rutin kullanımı önerilmez! Seri ölçümü; 5 ise Erken tanı?  Erken tedavi?  Prognoza katkı? <6 ise İzlemde  rezolüsyon?

24 ERKEN / GEÇ - VİP Başlangıç; hangi gün? Sınır; kaç gün?
(hospitalizasyon / YBÜ / intübasyon) Sınır; kaç gün? (3 / 5 / 7) Tanımı; kaç saat? (48 saatten önce?)

25 ERKEN (<5 gün) - VİP Etkenler Monoterapi H. Influenzae
S. Pneumoniae MSSA Monoterapi 2. kuşak sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin Yeni solunumsal kinolonlar

26 GEÇ ( 5 gün) - VİP Etkenler + Monoterapi
Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) MRSA Monoterapi Ofloksasin / Siprofloksasin 3. kuşak non-psödomonal sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü Direnç varsa; Piperasilin-tazobaktam, Karbapenem

27 Yüksek riskli - potansiyel dirençli VİP
Kombine tedavi Anti-pseudomonal penisilin (Piperasilin tazobaktam) Anti-pseudomonal sefalosporin (Seftazidim, Sefaperazon/Sulbaktam, Sefepim) Karbapenem (İmipenem, Meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon  Glikopeptid LİNEZOLİD (Vankomisin, Teikoplanin)

28 VİP - MORBİDİTE YBÜ kalış süresi uzatır (4.3-6.1 gün)
Hastane yatış süresini uzatır (4-9 gün) Maliyeti artırır

29 VİP - MORTALİTE Önceden - uygunsuz antibiyotik kullanımı
Kortikosteroid kullanımı Uzamış İMV Geç başlangıçlı VİP Yüksek riskli patojenlerle VİP Altta yatan hastalığın ciddiyeti Ağır sepsis/ septik şok İleri yaş (>65) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2 < 250)

30 AYIRICI TANI (1) Tedavi sonucu Yeni malign oluşumlar
Kardiyak akciğer ödemi İlaca bağlı pnömonitis Oksijen toksisitesi Radyasyon pnömonileri Alveoler hemoraji Yeni malign oluşumlar

31 AYIRICI TANI (2) Akciğerleri tutan hastalık Diğer nedenler
Lenfoma/ lösemi Metastazlar Bağ dokusu hastalıkları Diğer nedenler ARDS Gastrik asit aspirasyonu Pulmoner emboli Nonspesifik interstisyel pnömoni Atelektazi Akciğer kontüzyonu

32 El yıkama Standart önlemler İNFEKSİYON KONTROLU 1. Koruyucu bariyerler
2. Resusitasyon olanakları 3. Dekontaminasyon Koruyucu bariyerler - Önlük - Eldiven - Maske - Göz korunması - Galoş

33 KOLONİZE-İNFEKTE HASTALARDAKİ MİKROORGANİZMALAR
SAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDAN BİR HASTADAN DİĞERİNE TAŞINABİLİR Patojenlerin en yaygın bulaş yolu EL

34 HASTANE KÖKENLİ İNFEKSİYONLARI EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM
ÖNLENMEDE TEK BAŞINA EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM EL YIKAMA Eldiven kullanımı EL YIKAMA’nın yerine geçmez

35 EL HİJYENİ Su ve sabun ile el yıkama Sosyal el yıkama
Hijyenik el yıkama Dezenfektan ile el temizliği Dezenfektan ile el ovuşturma (susuz el yıkama) Cerrahi el antisepsisi

36 EL HİJYENİ ENDİKASYONLARI
Kan, vücud sıvıları ve sekresyonlar ile ellerde gözle görünür kirlenme varsa; su ve sabun ile yıkama Ellerde gözle görünür kirlenme yoksa; alkol bazlı dezenfektanlarla temizleme (susuz el yıkama) veya anti-mikrobiyal sabunlarla yıkama

37 SU VE SABUN KULLANIMI Ellerin ıslatılması
3-5ml. (1 “pump”) sabun eklenmesi En az 15 (20-30) sn. kuvvetlice ovma El-parmakların tüm yüzeylerinin kaplanması Su ile ellerin durulanması Tek kullanımlık havlu ile dikkatlice kurulama Havluyu kullanarak musluğu kapatma

38 ALKOL BAZLI DEZENFEKTAN KULLANIMI
(ethanol, n-propanol, isopropanol/%60-95) 3-6 ml. ürünün el ayasına alınması Ellerin ovulması Tüm el ve parmak yüzeylerinin sarılması İşlemin eller kuruyana kadar (15-30 sn.) sürdürülmesi İşlem sonrası ellerin yıkanmaması! Alkol içeren jeller Alkol emdirilmiş mendiller

39 Alkol bazlı el dezenfektanları
Kullanımı kolay Hızlı Çok etkin

40 Cansız çevre patojenler için bir rezervuar
X: Pozitif Enterococcus spp. kültürü Patojenler her yerde hazır ve nazır! ~ Kontamine yüzeyler geçişi artırır ~

41 MRSA, VRE, C.diff , CNS

42 MRSA, VRE, CNS. C.diff

43 MRSA, VRE, CNS. C.diff

44 YBÜ’nde kullanılan alet ve malzemeler mümkünse tek kullanımlık olmalı
AMA Pek çok birimde bulunamadığından sıklıkla dezenfeksiyon - sterilizasyon işlemleri uygulanmakta

45 Ventilatörler Ventilatör devreleri(1): sık aralarla değiştirilmemesi
belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesi mümkünse tek kullanımlık devrelerin kullanılması devre tekrar kullanılacaksa; mekanik temizlik suyun altında eklerine ayırma fırçalama dezenfeksiyon

46 Ventilatör devreleri(2): Sulu nebülizatörler kullanılıyorsa;
“her 48 saatte” ve “her hastadan sonra” değiştirilmesi Isı-buhar değişimli nemlendiriciler(HME) kullanılıyorsa; “hastalar arasında” ya da “haftada bir kez” değiştirilmesi

47 Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu Toraks Derneği HKP Uzlaşı Raporu Önerileri
1. Noninvazif mekanik ventilasyon, uygun hastalarda tercih edilmeli 2. Bağlantı hortumları dışındaki bakım ve temizlik, üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalı 3. Tek kullanımlık gereçler birden fazla kullanılmamalı 4. Bağlantı hortumları 7 günden önce değiştirilmemeli (görünür kirlenme dışında) 5. Değiştirme hastaya yakın olan uçtan başlanarak yapılmalı

48 Ventilatör İlişkili Pnömoni(ViP)nin Önlenmesi

49 ViP önlenmesi Aspirasyon, ventilatör ekipmanı ile temas, sekresyonlarla temas; önce ve sonra ellerin yıkanması The CDC recommends that hand washing occur before and after suctioning, whenever ventilator equipment is touched and/or if staff come in contact with respiratory secretions. IA

50 Subglottik Sekresyonların Devamlı Aspirasyonu
ET tubes with an additional lumen for the removal of subglottic secretions have been found to decrease VAP in some studies by as much as 20 to 40% Extra cost of the tubes will more than be paid for by the decrease in VAP costs.

51 Yatak başının yükseltilmesi
Positioning HOB in an elevated angle, if not medically contraindicated, is very important. Studies have shown, though, that even when no contraindication to HOB elevation is present, the rate of backrest elevation is low. 30-45o

52 Ekipman değişim sıklığı
Rutin Değiştirilmez Ventilatör Devresi Yeterli veri yok İç kanüller Hastalar arasında Ambu

53 Bu stratejileri destekleyen veri yok!
Küçük çaplı gastrik tüplerin kullanımı Devamlı enteral besleme Gastrik tüplerle besleme “Selective digestive decontamination” (SDD) Kapalı aspirasyon yöntemleri Kinetik yataklar İmmun defansının artırılması Research on the following strategies have not shown any difference in VAP rates: Small bore versus large bore gastric tubes Continuous versus bolus feeding Closed versus open suctioning methods Use of special beds (lateral rotational therapy, kinetic beds)

54 Bu stratejilerin faydalı olduğu düşünülüyor
Ülser profilaksisi (Kimlere? Ne ile?) DVT profilaksisi (kontrendikasyon yoksa) Günlük; sedasyon-kesilebilme kontrolu Günlük ekstübasyon değerlendirmesi

55 NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON KULLANIMI
HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ “endotracheal tube associated pneumonia” RİSKİNİ AZALTIR

56 Teşekkür ederim…