KANITA DAYALI ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ

... konulu sunumlar: "KANITA DAYALI ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ"— Sunum transkripti:

1 KANITA DAYALI ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ
Kanıta Dayalı Koruyucu Çocuk Sağlığı Uygulamaları 15-17 Kasım 2013, Denizli Dr AYSU DUYAN ÇAMURDAN

2 KANITA DAYALI ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ NASIL YAPILIR?
En iyi kanıtlara ulaşıp, Doktorun klinik deneyimi ile birleştirip, Her çocuğun özelinde uygulayarak

3 KANIT PİRAMİDİ SD- MA RKÇ KOHORT Ç. OLGU-KONTROL Ç. OLGU SERİLERİ
OLGU SUNUMLARI UZMAN GÖRÜŞÜ HAYVAN DENEYLERİ İNVİTRO DENEYLER SD- MA: Sistematik derleme ve Metaanaliz RKÇ: Randomize kontrollü çalışma :

4 HANGİ DÜZEY KANIT İZLENMELİ
Kanıt derecesi en yüksek kaynaklarla başlanmalı Kanıt derecesi daha düşük kaynaklara; gerektiğinde / diğer kaynaklara ulaşılamadığında başvurulmalıdır

5 Sistematik Derlemeler
Kanıt değeri en yüksek çalışmalardır Bir çok çalışmanın sonuçlarını birarada yorumlar Belli kurallara uyularak yapılır Hangi çalışmaların alınacağının belirlenmesi; örneklem sayısı yıl anahtar kelime İçleme ve dışlama ölçütleri belirlenir

6 Meta Analizler İçleme ölçütlerine göre seçilen randomize kontrollü çalışmaların verileri toplanır İstatistiksel olarak yeniden değerlendirilip özetlenir Örneklem genişliği büyütülmüş olur

7 KANIT DÜZEYİ SINIFLANDIRMALARI
“US Preventive Services Task Force” Canadian Task Force on the Periodic Health Examination “UK National Health Service” Oxford Üniversitesi SIGN (“Scottish Intercollegiate Guidelines Network”

8 KANIT DÜZEYLERİ* Kanıt düzeyi-I: Sistematik derleme, meta-analiz, RKÇ
Kanıt düzeyi-II: A: RKÇ dışındaki çalışmalar B: Kohort / vaka-kontrol çalışmaları (tercihen çok merkezli) C: Klinik ve deneysel çalışmalar Kanıt düzeyi-III: İlgili otörün deneyimi Tıbbi otoritelerin görüşleri Toplantı ve uzman komite raporları *US Preventive Services Task Force *Canadian Task Force on the Periodic Health Examination

9 KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINDA KULLANILAN KANIT DERECELENDİRMESİ*
Sınıf A: Klinik uygulamayı önermeye yetecek “geçerliliği yüksek kanıt“ (Good): Bütün ölçütleri karşılayan MA ve SD’in oluşturduğu kanıt Sınıf B: Klinik uygulamayı önermeye yetecek “orta düzey kanıt” (Fair)  1 çok ciddi olmayan kusuru olan MA ve SD’in oluşturduğu kanıt Sınıf C: Mevcut kanıtlar klinik uygulamayı önermeye ya da reddetmeye yetmez ancak “uzlaşı kararı” ile önerilir. (Poor=Geçerliliği düşük kanıt)  1 çok ciddi / birçok daha az önemli kusuru olan MA ve SD’in oluşturduğu kanıt *Recommendations Grades for Specific Clinical Preventive Actions, Harris et al., 2001

10 KANITLARI ARAMAK Elektronik bilgi kaynakları:
PubMed: Cochrane Database: Uptodate:

11 KANITA DAYALI ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ
“Büyükannelerimizden klinisyenlere, onlardan da sağlık ekiplerine: En sonunda bilim!”

12 ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİNİN (ÇSİ) GEÇMİŞİ
19. yy’ ın ortalarına kadar; Annelerden kızlarına aktarılan, Çocuğun temizliği, beslenmesi ve disiplini konularının ötesine geçemeyen, Mit ve tabulara dayalı bir uygulama Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22

13 Günümüzde ÇSİ’nin bilimsel temeli;
Ailelerin ve kurumların ortak paydaş olarak katıldıkları, Katı katıya tıbbi ve uzlaşı kararlarına dayanmayan, Bir çok profesyonelin katıldığı bir süreç Blank D. Well-child care today: an evidence-based view. J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

14 21. YY’DA ÇSİ’NİN AMACI NEDİR?
Yaşamın ilk yılları boyunca SAĞLIĞIN SÜRDÜRÜLMESİ/DESTEKLENMESİ VE HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ sağlıklı bir çocukluk, ergenlik ve erişkin hayatı için temeldir. Çocukluktan erişkin hayata taşınan hastalık yükünün azaltılması etkin ve sürekli bir ÇSİ ile başarılabilir Coker et al. Does well-child care have a future in pediatrics?. Pediatrics 2013;131:149-59

15 Çocukluktan Erişkin hayata
Fakirlik ve kötü eğitim: Ölüm ve Kalp-damar sistemi hastalıkları riskini ↑ Sağlıksız bir sosyal ve fizik çevre: Olumsuz prenatal ve postnatal çevre şartları (fetal büyüme geriliği, DDA, postnatal yetersiz kilo alımı) Kalp-damar sistemi hastalıkları İnme Tip 2 DM Hipertansiyon Sağlıksız hayat tarzı seçimleri: Çocuklukta pasif sigara içiciliği  Erişkin hayatta KVSH riski sigara içenlerdeki ile benzerdir Sigara, aşırı alkol, kötü beslenme ve fizik aktivite azlığının temeli çocukluk çağına dayanır. Coker et al. Does well-child care have a future in pediatrics?. Pediatrics 2013;131:149-59

16 ETKİN BİR ÇSİ’NİN TEMEL ÖZELLİKLERİ NELER OLSUN?
Uzun süreye yayılsın ve devamlılığı olsun Gerçekçi, yaşanılan topluma uygun hedef ve amaçlar içersin Hasta ve ailesinin gereksinimlerine uyarlansın Tüm çocuklar özellikle kronik hastalığı olan ve risk altındaki çocuklara ulaşsın Hastalık sırasında da çocuk sağlığı izlemi sürdürülsün

17 ÇSİ’Nİ KİM YAPSIN? Başta çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları
Çocukla karşılaşan tüm doktorlar Yardımcı sağlık personeli (ebe, hemşire, psikolog, sosyal çalışmacı vs)

18 Diğer gelişmiş ülkelerde;
ABD’de; Genel pediatristler Günlük pratiklerinin %40’ını ÇSİ oluşturur Diğer gelişmiş ülkelerde; Pratisyen doktorlar Halk sağlığı hemşireleri Ülkemizde; Sosyal pediatristler / Çocuk doktorları Aile hekimleri Pratisyen hekimler Ebe, hemşire

19 NASIL İZLEYELİM? Hastalıkların erken tanısı: Taramalar
Sağlığın desteklenmesi: Yaşa uygun önleyici danışmanlıklar Hastalıkların önlenmesi: Bağışıklama, Hastalık yönetimi: Saptanan bir hastalığın tedavi planı, İzlem: Hekimle başbaşa ya da “grup izlem” Dinkevich E, Ozuah PO. Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr 2002;41:

20 ÇSİ’nde “Grup İzlem” 20 yıldan fazladır bilinmektedir
Pediatristin rolü yönlendiriciliktir Aileler aralarında deneyim paylaşımı yaparlar Bireysel bakım önerileri ve çocuk-anne etkileşimi konularında bilgi aktarımında çok etkindir Özellikle SED düşük ailelerde tercih edilmektedir

21 “Grup izlem”, teke-tek izlem kadar etkindir !!!
ÇSİ’nde “Grup İzlem” “Grup izlem”, teke-tek izlem kadar etkindir !!! “(Sistematik derleme; ; 275  33 makale, 0-5 yaş) Coker et al. Well-child care clinical practice redesign for young children:a systematic review of strategies and tools. Pediatrics 2013;131:5-25

22 Aileler ÇSİ vizitinden ne bekler?
Sağlıklı görünen çocuğa ÇSİ gerekliliği ? Tüm vizitlerde aynı doktor; 2/3 Daha azı; Farklı doktor = İkinci bir görüş alma şansı Büyüme/gelişim/ebeveynlik becerileri ile ilgili geri bildirim Yaşa göre gelişim/davranışlar üzerine daha fazla odaklanılması Bir sonraki izlem zamanından kısa süre önce hatırlatma Radecki et al.What do families want from well-child care?. Including parents in the rethinking discussion. Pediatrics 2009;124:

23 NE SIKLIKTA İZLEYELİM? İdeal sayısı ?
Bu konuda kontrollü çalışma yapmak etik değil Koruyucu sağlık hizmetlerinin uzun süre / çok sayıda çocuğa sadece kontrol grubu olduğu için verilmemesi düşünülemez Dinkevich E, Ozuah PO. Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr 2002;41:

24 ABD; AAP ve “Bright Futures”
0-5 yaş arasında toplam 15 vizit “Rourke Baby Record” (Kanada); 0-5 yaş arasında toplam 8-10 vizit İngiltere: En radikal öneri !! Doğumda 4-8. hf arasında Aile isterse; 8. Ay, 2. ve 4. yaşta Profesyonel bir takımla izlem: Hemşire, sağlık memuru, öğretmen , ortopedist, gönüllüler Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22

25 Önerilen İzlem Sayıları Pratiğe Yansıyabiliyor mu?
ABD’de; 8. Ayda sağlam çocuk vizit ort: 3 (1988, ulusal veri bankası) ÇSİ devam hızı (2 yaşın sonunda); Özel sigortası olanlarda %46 Resmi güvencesi olanlarda ise %35 Türkiye’de (Tez çalışması, Gazi); 2002 kohortu1278 çocuk 18. Ayda ancak ¼’ü hala düzenli olarak izleniyor Dinkevich E, Ozuah PO. Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr 2002;41: Byrd et al. Adherence to AAP guidelines for well-child care under managed care. Pediatrics1999;104:536-40 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

26 Daha Çok Vizit  Daha Çok Fayda?
Randomize kontrollü çalışmalar ; 0-1 yaşta 6 vs 3 vizit 0-2 yaşta 10 vs 5 vizit Vizit Sayısının Anlamlı Fark Yaratmadığı Alanlar: Vizitten memnuniyet Önerilere uyma Annelerin çocuk yetiştirme bilgileri Anomalilerin saptanması / atlanması Acil servise başvuru sayısı Bebeklerin Bayley skorları Ailelerin endişe skoru Dinkevich E, Ozuah PO. Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr 2002;41:

27 Vizitleri karşılayacak yeterli personel var mı?
ABD; Yeterli sayıda pediatrist, aile hekimi, asistan ve hemşire olmadığı için önerilen vizit sayısına ulaşmak mümkün olmadı

28 SONUÇ: Optimal vizit sayısı kaçtır?
ABD ve Kanada; 0-2 YAŞTA; 6-8 vizit optimaldir Ülkemizde (SB Protokolleri): 0-2 YAŞTA; 10 vizit önerilmektedir Dinkevich E, Ozuah PO. Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr 2002;41:

29 ÇSİ VİZİT SÜRESİ NE OLSUN?
Hasta çocuk vizitinden daha uzundur. Pediatrist + yrd sağlık personeli: dk. Sadece pediatrist:17-20 dk. Norlin et al. Delivery of well-child care:a look inside the door. Academic Pediatrics 2011;11:18-26 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

30 NEYE NE KADAR ZAMAN AYIRILIYOR?
ABD (doğrudan gözlem yöntemi): Toplam süre: 20.3 dk ve yaşla  Sağlığın korunması önerileri : 8.6 dk Fizik İnceleme : 4.2 dk Bağışıklama konusunda tartışma : 1.1 dk Sağlıkla ilişkili durumlar : 1.2 dk Reçete yazma, testler ve sevkler : 0.8 dk Diğer konular : 4.2 dk Norlin et al. Delivery of well-child care:a look inside the door. Academic Pediatrics 2011;11:18-26 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

31 İZLEMDE NELER YAPALIM? Akademik kurumların web siteleri;
ÇSİ’ne temel oluşturacak bilgiye ulaşılabilir Çelişkiler vardır Çelişkilerin Nedeni; ÇSİ ve ölçülebilir klinik sonuçları arasındaki bağlantıyı gösteren kanıtlar az Dinkevich E, Hupert J, Moyer VA. Evidence based well child care. BMJ 2001;323:

32 Koruyucu klinik uygulamaların etkinliğini değerlendiren kurumlar:
Canadian Task Force on Preventive Health Care: The Cochrane Collaboration:  Institute for Clinical Systems Improvement:  National Guideline Clearinghouse:   U.S. Preventive Services Task Force:

33 KORUYUCU SAĞLIK UYGULAMALARINDA KULLANILAN KANIT DERECELENDİRMESİ*
Sınıf A: Klinik uygulamayı önermeye yetecek “geçerliliği yüksek kanıt“ (Good): Bütün ölçütleri karşılayan MA ve SD’in oluşturduğu kanıt Sınıf B: Klinik uygulamayı önermeye yetecek “orta düzey kanıt” (Fair)  1 çok ciddi olmayan kusuru olan MA ve SD’in oluşturduğu kanıt Sınıf C: Mevcut kanıtlar klinik uygulamayı önermeye ya da reddetmeye yetmez ancak “uzlaşı kararı” ile önerilir. (Poor=Geçerliliği düşük kanıt)  1 çok ciddi / birçok daha az önemli kusuru olan MA ve SD’in oluşturduğu kanıt *Recommendations Grades for Specific Clinical Preventive Actions, Harris et al., 2001

34 1.TARAMALAR (Erken tanı)
KANITA DAYALI KORUYUCU VE ÖNLEYİCİ UYGULAMALAR NELERDİR? 1.TARAMALAR (Erken tanı) Öykü alma (RKÇ Ø, uzlaşı kararı) Fizik inceleme (RKÇ Ø, uzlaşı kararı) Aile-çocuk ilişkisinin gözlenmesi, (RKÇ +, orta düzey kanıt) Laboratuvar testlerinden oluşur 2. YAŞA UYGUN DANIŞMANLIK: (Orta düzey kanıt) 3. BAĞIŞIKLAMA: (Geçerliliği yüksek kanıt)

35 I. Öykü: Açık uçlu sorular: Aile yapısı: Olumsuz çevre koşulları:
“bugün bana söylemek istediğiniz ne kaygınız var?”, “son görüşmemizden beri ailenizde ne gibi değişiklikler oldu? Aile yapısı: Tek ebeveyn, Çalışan ya da işsiz ebeveyn, Evlat edinme, Sokakta yaşayan çocuklar, Fakirlik, Göçmenler, Farklı alışkanlık ve değerler Olumsuz çevre koşulları: Şehir hayatının zorluğu Alkol /diğer ilaç kullanımları, Trafik riskleri, Medyanın olumsuz etkisi Sigara ile temas, Beslenme öyküsü Gelişimsel kilometre taşları Aile-çocuk arası ilişki Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

36 II. Fizik inceleme (Fİ):
Çoğu protokol  her vizitte tam Fİ (uzlaşı kararı) Bazı protokoller  yaşa özel Fİ  zamandan kazan! 18. ay vizitinde sadece 2/4075 bebekte daha önce saptanmamış ciddi anomali saptanmış Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

37 Fİ-1: Kalp muayenesi ve femoral nabız palpasyonu: (Uzlaşı kararı)
Doğumsal kalp hastalıkları tanısında duyarlı ve seçicidir. Uygulanma Zamanları: Yaşamın ilk 6 ayında: En az 3 kez 1. yaş Okulçağı Adolesan dönem başlangıcı Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

38 Fİ-2: Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD): (Uzlaşı kararı)
Yaşamın ilk 3 ayı: Ortoloni ve Barlow, >3 ay: Bacakta abdüksiyon kısıtlılığı (her vizitte) Taramada rutin USG kullanımının yeri yoktur Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

39 Fİ-3: Arteriyel Kan Basıncı (KB) Ölçümü: (Uzlaşı kararı)
≥3 yaş rutin İdeal ölçüm sıklığı ? Yalancı (+)’liğin önlenmesi için; 3 yaş Okulçağı 1 kez Adolesan dönemde en az 2 kez Boy persentili ve cinse göre referans değerlere göre ≥95. persentil sebat ediyorsa ileri inceleme Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

40 Fİ-4: Büyümenin İzlenmesi: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Seri kilo, boy ve baş çevresi ölçümleri Doğum-2 yaş arası: Her vizitte Kilo, Boy Baş çevresi 2-6 yaş arası: Yıllık olarak

41 Fİ-5: Gelişimin İzlenmesi: (Orta düzey kanıt)
Gelişimsel kilometre taşlarının gözden geçirilmesi Sıklık: 0-2 yaş her vizitte Gelişimsel Tarama Testleri: Denver: Kullanımını dışlayan yeterli kanıt mevcuttur. Diğer: Kullanımlarını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

42 Fİ-6: Obezite Taraması: (Orta düzey kanıt)
Tarama gerekliliği kabul görmüştür. Beden kitle indeksi ile taranır. >2. Yaştan itibaren tarama yapılmalıdır. Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22

43 Fİ-7: Görme Taraması: 0-5 yaş arası: 6ay-5 yaş arası:
Kırmızı röfle testi (Retinoblastom, katarakt) (Geçerliliği ↑ kanıt) Kornea Işık Refleksi (IR) (Geçerliliği ↑ kanıt) 6ay-5 yaş arası: Açma-kapama testi (şaşılık)(Geçerliliği ↑ kanıt) > 3 yaşta ambliyopi, şaşılık ve görme keskinliği için göz danışımı önerilmektedir. (Orta düzey kanıt) Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

44 Fİ-8: Uykuyla İlintili Sorunların İncelenmesi: (Uzlaşı kararı)
>1 yaşta sorgulanması gerekenler: Horlama, Uykuda solunum zorluğu Adenoid hipertrofi (basit fizik inceleme) Uyku apne sendromu (ileri inceleme gerektirir) Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance,

45 III. Aile-çocuk İlişkisinin Gözlenmesi
Aile çocuk etkileşiminin desteklenmesi mutlak faydalıdır Casey ve ark. (randomize kontrollü çalışma) 0-6 aylık bebekler Gruplar: Standard öneriler Anne-bebek etkileşimini destekleyici öneriler; Normal çocuk gelişimi ile ilgili danışmanlık Bebek davranışlarının sosyal yapısı hakkında farkındalık Maternal yanıtı artırıcı öneriler Sonuçlar: Etkileşimi destekleyici öneriler verilenlerde bebekler; Daha duyarlı, Oyun oynamaya daha fazla istekli Koopere, Ses taklit becerileri daha gelişmiş İletişime daha açık Dinkevich E, Hupert J, Moyer VA. Evidence based well child care. BMJ 2001;323:

46 IV. Laboratuvar Testleri

47 LT-1: Anemi Taraması: (Orta Düzey Kanıt)
Yüksek riskli çocuklarda taranır Düşük sosyoekonomik düzey Prematürite Düşük kilo Yaşamın ilk yılı boyunca tam yağlı inek sütüyle beslenme Yöntem: 6 ay-12 ay arasında Hb ve Hct ölçümü Kızlarda menarş döneminde bakılması önerilir Gereksiz Uygulamalar: Düzenli aralıklarla kan sayımı yapmanın etkinliği gösterilememiştir Okulda ya da spor yapabilmesi için anemi taraması anlamsızdır Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

48 LT-2: İşitme Taraması: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Yenidoğanlarda: Tümü OAE ya da AABR testleri ile taranmalıdır Ailenin şüphesi veya yüksek riskli çocuklarda: Odyolojik inceleme yapılmalıdır Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

49 LT-3: İdrar ve Gayta İncelemesi: (Kanıt Ø, önerilmez)
Rutin idrar ve gayta incelemesi: Asemptomatik çocuk ve adolesanlarda sağlık üzerine etkisini gösteren yeterli bilimsel kanıt yoktur Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

50 LT-4: Hiperlipidemi Taraması: (RKÇ Ø, uzlaşı kararı)
Hiperkolesterolemi taraması: Amaç: Kardiyovasküler hastalık riskini önlemek Zamanlama: >2 yaş Risk faktörlerini taşıyan çocuklara uygulanır: Yakın akrabalarında <55 yaşta KVS hastalık (+) Ebeveynlerin kolesterol düzeyi  240 mg/dL Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

51 1.TARAMALAR (Erken tanı)
KANITA DAYALI KORUYUCU VE ÖNLEYİCİ UYGULAMALAR NELERDİR? 1.TARAMALAR (Erken tanı) Öykü alma Fizik inceleme Aile-çocuk ilişkisinin gözlenmesi, Laboratuvar testlerinden oluşur 2. YAŞA UYGUN DANIŞMANLIK 3. BAĞIŞIKLAMA

52 YAŞA UYGUN ÖNLEYİCİ DANIŞMANLIK (anticipatory guidence)
Yeterince Zaman Ayrılmalı !!! Pratik uygulamada pediatristlerin toplam süresinin; 2/3’ü beslenme, gelişim ve bağışıklama önerilerine ayrılıyor Önleyici danışmanlık için 30 sn den az vakit ayrılıyor !!!

53 Önleyici danışmanlık verilmesi –II
26-35 yaş yüksek eğitimli ebeveynlerin danışmanlık almak istedikleri konular: %80 yeme/beslenme/vitaminler %48 normal gelişim/otizm, %40 bağışıklama, %26 kaka/tuvalet eğitimi/kabızlık, %23 uyku %17 ağız sağlığı, %15 disiplin, %13 kazaların önlenmesi/güvenlik %7.5 okuma Sgrignoli et al. Does trainee involvement affect anticipatory guidance in well-child care?. Clinical Pediatrics ,2013

54 Önleyici Danışmanlık Verilmesi –III
Danışmanlık verildiğinde olumlu etkinin kesin görüldüğü konular; Uygun disiplin yöntemleri Davranış sorunları Sosyal beceriler ve mental gelişimin ilerletilmesi, Aile/çocuk ilişkisinin güçlendirilmesi, Anne-çocuk etkileşiminin geliştirilmesi, Zor mizaçlı çocuğun desteklenmesi Uyku sorunlarının düzeltilmesi, Yüksek ateşe akılcı yaklaşım, Ağız ve diş sağlığı, Sağlıklı davranışların yerleştirilmesi, Emzirmenin desteklenmesi Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22

55 Anne Sütü: Emzirmenin kanıta dayalı yararları:
GIS ve solunum yolu hastalıklarını azaltması (geçerliliği yüksek k.) Aile öyküsü olanlarda atopik dermatiti azaltması (orta d.) Demir eksikliği anemisini önlemesi (düşük d.) Emzirme süresinin uzamasını sağlayan etmenler: Doğum sonrası emzirme danışmanlığı (geçerliliği yüksek k.) Mama numunelerinin dağıtımının yasaklanması (geçerliliği yüksek k) Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

56 İnek Sütü: (Uzlaşı kararı)
Yeterli demir ve C vitamini içeren katı gıda aldıkları aya kadar verilmez Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

57 D vit Desteği: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Anne sütü alan bebeklere; Diyetle yeterince D vit alana kadar (~ 1 yaş) IU/gün Annelere; Emzirdiği sürece en az 1000 IU / gün Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

58 Uyku Yeri: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Özellikle “Ani Bebek Ölümü S.” nedeniyle; Ebeveynler ile aynı yatakta yatmamalı İlk 6 ay ebeveynlerle aynı odada kalmak koruyucu Yatış pozisyonu sırtüstü olmalı Bebek yatağının güvenliği konusunda öneri verilmeli Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

59 Ağız ve Diş Bakımı: (Geçerliliği yüksek kanıt)
İlk diş ile birlikte 2 kez / gün ebeveyn/ebeveyn gözetiminde dişler temizlenmeli/fırçalanmalı < 3 yaş; Diş kaybı açısından düşük risk grubunda  sadece suyla Yüksek risk grubunda  pirinç tanesi kadar florlu macun kullanılmalı 3-6 yaş; Bezelye büyüklüğünde florlu macun kullanılmalı Aşırı diş macunu yutma  Dental florozis riski Florid Desteği: Çürük açısından yüksek risk grubunda  Topikal florid jel Yüksek risk grubunda değil  Kalıcı diş çıkmadan önerilmez. Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, TC Sağlık Bakanlığı Bebekve Çocuk İzlem Protokolleri.

60 Emzik: (Orta düzey kanıt)
<1 yaş: Önerme, ama kullananı engelleme !!! Emzirme sonrası (Ani Bebek Ölümü S.’dan korur) > 1 yaş: Önerme, engelle !!! Kronik / yineleyici otitis medya riskini artırır Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

61 Taşıt Güvenliği: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Bebek Araba Koltuğu / Yükseltici: En az 1 yaş, ideali 2 yaşına kadar; Arka koltukta yüzü arkaya bakacak şekilde 10-22 kg/122 cm’e kadar araba koltuğu 18-36 kg/145cm’e kadar yükseltici Ön koltuk: < 13 yaşta kesinlikle olmaz Bisiklet kaskı zorunlu olmalıdır

62 Zehirlenmeler: (Geçerliliği yüksek kanıt)
İlaç ve temizlik maddeleri çocukların ulaşamayacağı yerde olmalı

63 Diğer Kaza / Yaralanmalardan Korunma:
Banyo güvenliği: (Orta düzey kanıt) Yalnız bırakılmaz Su sıcaklığı: (Orta düzey kanıt) <49 ̊C olmalı Aspirasyon riski: (Uzlaşı kararı) <3 yaşta yuvarlak gıda / objeler verilmez Düşmeler: (Uzlaşı kararı) Yürüteç ve trambolin önerilmez Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

64 Soğuk Algınlığı ve Öksürük İlaçları: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Etkinliği kötü Ciddi yan etkileri var <6 yaşta önerilmemelidir Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

65 1.TARAMALAR (Erken tanı)
KANITA DAYALI KORUYUCU VE ÖNLEYİCİ UYGULAMALAR NELERDİR? 1.TARAMALAR (Erken tanı) Öykü alma Fizik inceleme Aile-çocuk ilişkisinin gözlenmesi, Laboratuvar testlerinden oluşur 2. YAŞA UYGUN DANIŞMANLIK 3. BAĞIŞIKLAMA

66 BAĞIŞIKLAMA: (Geçerliliği yüksek kanıt)
Yaşa uygun aşıları yapılır Aşılamaya bağlı ağrının azaltılması: Emzirme Ağızdan tatlı solusyonların verilmesi Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, Blank D. Well-child care today: an evidence-based view.J Pediatr (Rio J) 2003;79 Suppl 1:13-22 Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents,

67 PRENATAL İZLEM Gebelik ile ilgili sorunlar saptanır
Aile hakkında genel bir bilgi edinilir, Ailenin soruları (özellikle ilk gebelik, sorunlu gebelik, tek anne, ya da evlat edinme ise) yanıtlanır. Emzirme, çocuk bakımı, bağlanma, yenidoğanın ilk bakımı, güvenlik ve bağışıklama konularında danışmanlık verilir Ayrıca pasif sigara içiciliği riski, yenidoğanın taşıt içi güvenliğ, bebekle aynı yatağı paylaşma ve yüzüstü yatırılması, emzik kullanımı ve bebek çaylarının zararları anlatılır. Prenatal izlem konularındaki öneriler uzman komite görüşlerine dayanmaktadır çünkü pediatristin prenatal vizitinin etkinliğini gösteren henüz yeterince çalışma yoktur.

68 1. Hafta viziti 2. Hafta viziti

69 Kanıt düzeyine göre uygulama
1. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme Beslenme Sadece anne sütü Vit D 400IU/gün Formula, ml/gün İdrar ve gayta sayısı F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi Sarılık İşitme Fontaneller, kalp, kalça, kas tonusu Aşılar Hep B 2. doz Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health maintenance, TC Sağlık Bakanlığı Bebekve Çocuk İzlem Protokolleri. Testler

70 Kanıt düzeyine göre uygulama
1. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Araba koltuğu, sırt üstü yatış, oda/yatak paylaşımı, pasif içicilik, karyola güvenliği, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Emzik, sıcak su (<49◦C), oda ısısı, aşırı giydirme Uyku, kundakØ, ağlama/SBS, sakinleştirme, bağlanma, PPdepresyon

71 Kanıt düzeyine göre uygulama
2. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme Beslenme Sadece anne sütü Vit D 400IU/gün Formula, ml/gün F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi İşitme Fontaneller, kalp, kalça, kas tonusu Aşılar BCG, DaBT-IPV/Hib KPA13 Testler

72 Kanıt düzeyine göre uygulama
2. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Gece uyanmaları, Ağız/Diş temizliği Araba koltuğu, sırt üstü yatış, oda/yatak paylaşımı, pasif içicilik, karyola güvenliği, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Öneriler Çocuk bakımı, Düşme, okumayı destekle Emzik, sıcak su (<49◦C), oda ısısı, aşırı giydirme İşe dönüş, Aspirasyon/ oyuncak güvenliği Güneşten korunma Uyku, kundakØ, ağlama/SBS, sakinleştirme, bağlanma, PPdepresyon

73 Kanıt düzeyine göre uygulama
4. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme Sadece anne sütü Vit D 400IU/gün Fe desteği Beslenme Formula, ml/gün F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi İşitme Ön fontanel, kalça, kas tonusu Aşılar DaBT-IPV/Hib KPA13 Testler

74 Kanıt düzeyine göre uygulama
4. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Gece uyanmaları, Ağız/Diş temizliği Araba koltuğu, sırt üstü yatış, oda/yatak paylaşımı, pasif içicilik, karyola güvenliği, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Çocuk bakımı, Düşme, okumayı destekle Emzik, sıcak su (<49◦C), oda ısısı, aşırı giydirme İşe dönüş, aspirasyon/ oyuncak güvenliği, Güneşten korunma Uyku, ağlama/SBS, sakinleştirme, bağlanma, PPdepresyon

75 AS + Tamamlayıcı beslenme
6. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme AS + Tamamlayıcı beslenme Vit D 400IU/gün, Fe desteği Beslenme Formula, ml/gün Fe’den zengin beslenme, tatlı içeceklerden kaçın İşitme Ön fontanel, kalça, kas tonusu F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi Açma-kapama t. Aşılar DaBT-IPV/Hib KPA13, OPV, Hep B Testler

76 Kanıt düzeyine göre uygulama
6. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Zehirlenmeler, Ağız/Diş temizliği Gece uyanmaları Araba koltuğu, sırt üstü yatış, oda/yatak paylaşımı, pasif içicilik, karyola güvenliği, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Çocuk bakımı, Düşme, okumayı destekle Emzik, sıcak su (<49◦C), oda ısısı, aşırı giydirme İşe dönüş, Güneşten korunma, aspirasyon/ oyuncak güvenliği, Uyku, ağlama/SBS, sakinleştirme, bağlanma, PPdepresyon

77 Kanıt düzeyine göre uygulama
9. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme Anne Sütü Vit D 400IU/gün Fe desteği Beslenme Formula, ml/gün Fe’den zengin beslenme, tatlı içeceklerden kaçın F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi açma-kapama t. İşitme Ön fontanel, kalça Aşılar Testler Anne HBs+ ise; anti HBs Risk varsa; Hb ve KKD

78 Diş hekimi, Diş temizliği, zehirlenme,
9. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Diş hekimi, Diş temizliği, zehirlenme, Gece uyanmaları Araba koltuğu, pasif içicilik, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Çocuk bakımı, Düşme, okumayı destekle Emzik, sıcak su (<49◦C), oda ısısı, aşırı giydirme aktivite/ekran süresi, İşe dönüş, Güneşten korunma, aspirasyon/ oyuncak güvenliği, Uyku, ağlama/SBS, sakinleştirme, bağlanma, depresyon

79 Kanıt düzeyine göre uygulama
12. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme Bardağa geç, İştah azalır, homojenize süt ml/g, İyotlu tuz, tatlı içeceklerden kaçın Beslenme Anne Sütü F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi açma-kapama t. İşitme Diş, horlama/tonsil, Ön fontanel, kalça Aşılar KKK, KPA13, SuÇiçeği Testler Anne HBs+ ise; anti HBs Risk var/yok; Hb

80 Diş hekimi, Diş temizliği, zehirlenme,
12. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Diş hekimi, Diş temizliği, zehirlenme, Gece uyanmaları Araba koltuğu, pasif içicilik, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Çocuk bakımı, Düşme, okumayı destekle Emzik, sıcak su (<49◦C), oda ısısı, aşırı giydirme Ayakkabı, Aktivite/ekran süresi, İşe dönüş, Güneşten korunma, aspirasyon/ oyuncak güvenliği, Uyku, ağlama/SBS, sakinleştirme, bağlanma, depresyon

81 Kanıt düzeyine göre uygulama
15. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular VA, Boy, BÇ Büyüme Bardağa geç, İştah azalır, homojenize süt ml/g, İyotlu tuz, tatlı içeceklerden kaçın Beslenme Anne Sütü F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi açma-kapama t. İşitme Diş, horlama/tonsil, Ön fontanel Aşılar Testler

82 Diş hekimi, Diş temizliği, zehirlenme,
15. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Diş hekimi, Diş temizliği, zehirlenme, Gece uyanmaları Araba koltuğu, pasif içicilik, ↑risk/ev ziyareti, grip/öksürük ilaçlarıØ Çocuk bakımı, Düşme, okumayı destekle Emzik, sıcak su (<49◦C), Ayakkabı, Aktivite/ekran süresi, İşe dönüş, Güneşten korunma, aspirasyon/ oyuncak güvenliği, Uyku, ağlama, sakinleştirme, depresyon

83 Kanıt düzeyine göre uygulama
18. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular Büyüme VA, Boy, BÇ Beslenme Anne Sütü Homojenize süt ml/g, İyotlu tuz, tatlı içeceklerden kaçın F. İ. Kırmızı refle Işık refleksi açma-kapama t. İşitme Diş, horlama/tonsil, Ön fontanel Aşılar DaBT-IPV/Hib, OPV, Hep A Testler

84 Diş hekimi, Diş temizliği, Araba koltuğu, ↑risk/ev ziyareti,
18. Ay viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Diş hekimi, Diş temizliği, Araba koltuğu, ↑risk/ev ziyareti, Emzik bırakılır, Disiplin, Ana-baba okulu, Banyo güvenliği, okumayı destekle Sosyalleşme/ Akranlarıyla oyun, Ailede stres/tükenme/ depresyon, aspirasyon/ oyuncak güvenliği,

85 Görme keskinliği, Kırmızı refle
2 yaş viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular Büyüme VA, Boy, BÇ Beslenme Düşük yağlı diyete geçiş Sağlıklı ve dengeli beslenme, Homojenize süt 500/g, İyotlu tuz, F. İ. Görme keskinliği, Kırmızı refle Işık refleksi açma-kapama t. İşitme Diş, horlama/tonsil, Ön fontanel Aşılar Hep A Testler Risk varsa; KKD

86 Kask, Diş hekimi, Diş bakımı, Araba koltuğu, ↑risk/ev ziyareti,
2 yaş viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Kask, Diş hekimi, Diş bakımı, Araba koltuğu, ↑risk/ev ziyareti, Emzik bırakılır, Disiplin, Ana-baba okulu, Banyo güvenliği, okumayı destekle Tuvalet eğitimi, Aktivite/ekran süresi, Sosyalleşme/ Ailede stres/tükenme/ depresyon

87 Görme keskinliği, Kırmızı refle
3-5 yaş viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Kaygı Açık uçlu sorular Büyüme VA, Boy (Ayakta) Beslenme Düşük yağlı diyete geçiş Sağlıklı ve dengeli beslenme, Homojenize süt 500/g, İyotlu tuz, F. İ. Görme keskinliği, Kırmızı refle Işık refleksi açma-kapama t. Kan basıncı, İşitme Diş, horlama/tonsil Aşılar Testler Risk varsa; KKD

88 Kask, Diş hekimi, Diş bakımı, Araba koltuğu, ↑risk/ev ziyareti,
3-5 yaş viziti Kanıt düzeyine göre uygulama Geçerliliği yüksek Orta düzey Uzlaşı kararı Öneriler Kask, Diş hekimi, Diş bakımı, Araba koltuğu, ↑risk/ev ziyareti, Emzik bırakılır, Disiplin, Ana-baba okulu, Banyo güvenliği, okumayı destekle Okul hazırlığı, Tuvalet eğitimi, Aktivite/ekran süresi, Sosyalleşme/ Ailede stres/tükenme/ depresyon

89 “İZLEDİĞİNİZ” için teşekkürler”