İMPLANTLARIN KONTRASEPTİF AMAÇLI KULLANIMI

... konulu sunumlar: "İMPLANTLARIN KONTRASEPTİF AMAÇLI KULLANIMI"— Sunum transkripti:

1 İMPLANTLARIN KONTRASEPTİF AMAÇLI KULLANIMI
KENAN ERTOPÇU

2 SADECE PROGESTERON İÇEREN YÖNTEMLER
ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK ÜLKEMİZDE YOK

3 Dünyada subdermal İmplantlar-1
Norplant® – tek çubuk 36 mg LNG içerir. 2006 da piyasadan çekildi (6 rod)

4 For FIGO Faculty Use Only. DO NOT COPY OR DISTRIBUTE.
Subdermal implantlar 2 Sino-implant (II) Jadelle Implanon Manufacturer Shanghai Dahua Pharmaceutical Bayer HealthCare Schering Plough / Organon Formulation 150 mg levonorgestrel In 2 rods 68 mg etonogestrel In 1 rod Mean Insertion & Removal time Insertion: 2 min Removal: 4.9 min Insertion: 1.1 min Removal: 2.6 min Labeled duration of product use 4 years 5 years 3 years Trocars Disposable Autoclavable / Disposable Pre-loaded disposable Cost of implant (US$) $8.00 $21-23 $20 Cost per Year (if used for duration) $2.00 $4.80 $6.70 Three implants currently available: Jadelle®, Sino-implant (II)®, and Implanon®. Jadelle and Sino-implant both contain 150 mg levonorgestrel, same hormone that was in Norplant, but less (NP had 216 mg LNG). Implanon contains a related hormone, Etonorgestrel. Jadelle is labeled for 5 years of use, Sino-implant for 4 years, & Implanon for 3 years—though of course approved duration does NOT mean a client must use it for that long (and also, these are conservative—Implanon probably good for 4 or more years, and both J and S-I for 6). With this new generation of implants, have fewer elements—two or one rod, compared to NP’s 6 capsules—so insertion & removal are much easier – look at those mean insertion and removal times (NP was 4.3 ins & 10 min removal) But the really exciting new development is how much lower the price of Sino-implant is; whereas average price for implant commodities purchased in bulk in 2009 was US$20 for Implanon, US$24 for Jadelle, it’s US$8 for Sino-implant (II) Those lowered commodity costs, plus the broadened categories of providers shown able to provide implants, are increasing the interest of FP programs and donors in making implants more widely available. To give you one striking factoid that reflects this increasing interest, Ethiopia has increased its levels of procurement of implants from 31,000 units in 2005 and 60,000 units in 2006 to 430,000 units in 2008 and over 830,000 units in 2009. __ [Cost estimates based on experiences in Kenya, Ethiopia and Sierra Leone. RHSC 2009. Only implant available in the U.S. is Implanon—because of liability and profitability issues within drug companies, not because of usefulness of the method.] 6 million distributed (September 2008)

5 Subdermal İmplantlar-3
Nestorone içeren 2 yıllık implant çalışması devam ediyor (ST 1435) Uniplant Nomegestrol acetate günlük 1,000 µgr 1 yıllık. Henüz onaylanmadı. Yenilikler:Kendiliğinden degrede olan rodlar

6 SENTETİK PROGESTİNLER
Testosteron türevleri Progesteron türevleri DMPA DEPOPROVERA MİCROGYNON MİRENA ESTRANES GONANES FİRST GENERATİON SECOND GENERATİON Norethindrone dl norgestrel Norethynodrel Levonorgestrel Norethindrone Acetate THİRD GENERATİON Ethynodiol Diacetate Gestodene Norethindrone enanthate Norgestimate Lynestrenol Desogestrel FOURTH GENERATİON Dienogest 17-OH PROGESTERONE NORPROGESTERONE (PREGNANS) Medroxyprogesteroneacetate Nomegestrol 17-Hydroxyprogesterone acetate Megestrol acetate Nestoronee Siproteron acetate Klormadinon acetate Trimegestone MESİGYNA DESOLETT MYRALON IMPLANON NUVARİNG DİANE 35 GYNELLE BELARA GİNERA REGİNON Spironolakton türevi Drospirenone YASMİN YAZZ

7 Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods for preventing pregnancy Jo Power1, Rebecca French2, Frances Cowan3 KANITA DAYALI TIP Implanon,NorplantveJadelle etkinliği yüksek yöntemler. Etkinlik ve yöntem devamlılığında fark yok. Tüm implantlarda vajınal kanama düzensizliği sorun. Implanon ve Jadelle nin çıkarılması daha kolay. ÜLKEMİZDE ARTIK YOK ÜLKEMİZDE YOK

8

9

10

11 İmplanon® Subdermal, Uzun-etkili hormonal kontraseptif, 3 yıl etkili
Salt-progestinli implant disposabl aplikatöre yüklenmiş 1998 de piyasaya verildi İmplanon® ile klinik çalışmalar 17 ülkede, ABD dahil Slayt #4 –İmplanon®’u takdim edin ve tüm deskriptif bilgileri gözden geçirin. İmplanon® klinik çalışma verilerini enine boyuna aydınlattığınızdan emin olun. Katılımcılara Implanon®’un 1998 de piyasaya verildiğini ve 10 yılın üzerinde bir deneyimi olduğunu söyleyin. Katılımcıların İmplanon® hakkındaki son klinik bilgiler konusunda bilgilerinin eksik olabileceğini vurgulayın ve bu oturumun hedefleri arasında sorularının yanıtlanması ve İmplanon® güvenilirliği, tolerabilitesi ve etkinliği konusundaki yeni ve güncellenmiş bilgilerin sunulması olduğunu belirtin.

12

13 İmplanon® 4 cm Çekirdek:%40 etilen vinil asetat (EVA)
Hız-kontrol membranı: (0.06 mm) %100 EVA 4 cm Çekirdek:%40 etilen vinil asetat (EVA) %60 etonogestrel (68 mg) Implanon is not radio-opaque 2 mm Slayt #5 – İmplantın yapısını ve içeriğini gözden geçirin. Konuşma sırasında şu temel noktalara değinin. İmplant semi-rijittir ve hissedilir/palpe edilebilir, ancak görünmez. İmplant radio-opak değildir. Katılımcılar bunun önemini, çalıştayun ilerleyen kısmlarında, lokalizasyon konusu işlenirken öğrenecekler. Etilen vinil asetat (EVA) kopolimer, inert bir materyaldir ve sıklıkla medikal uygulamalarda kullanılır, örn. kan torbalarında ve benzeri.

14 Progestins derived from testosterone third generation
OH C CH H2C Desogestrel

15 İMPLANON FARMAKODİNAMİK
Kontraseptif etkisi ovulasyon inhibisyonu iledir. Endojen FSH ve E2 düzeyleri normal kalır. Servikal mukus viskozitesinin artması ile ek kontraseptif etkinlik oluşur. Çıkarıldığında fertilite hızla geri döner.

16 Tedavi Sırasında Östradiol Düzeyleri
Son Ölçüm 1250 1000 750 500 250 İlk Ölçüm 12. Ay 24. Ay 1500 Ortalama östradiol (pmol/L) İmplanon® n = 44 Bakır RİA n = 29 NOT: Ek bilgi için referans verebilirsiniz; Bone Mineral Density During Long- Term Use of the Progestogen Contraceptive Implant Implanon® Compared to a Non-Hormonal Method of Contraception, Beerthuizen, Rob, van Beek, Agaath, Massai, Rebeca, Makarainen, Leo, in’t Hout, Joanneke, and Bennink, Herjan Conelingh; Human Reproduction 2000;15: Salyt #13’ü gösterin — Kolaylaştıcı Not: Bu slayt şunu göstermektedir; İmplanon® ovulasyonu inhibe ederken, ortalama östradiol seviyeleri erken ile mid-foliküler fazdaki seviyelerin üzerinde seyreder. Bu slaytı gösterirken aşağıdaki temel noktalara değinin: İmplant efektif bir şekilde ovulasyonu inhibe ederken, kullanıcının hipoöstrojenik olma noktasına gelecek şekilde over fonksiyonlarını baskılamaz. Bir klinik çalışmada, İmplanon® kullanımı sırasındaki endojen östradiol seviyeleri, non-hormonal kontraseptif kullanan bir kontrol gurubu (bu çalışmada bakır RİA) ile kıyaslanarak incelenmiştir. İmplanon® ve bakır RİA ile yapılan bu karşılaştırmalı çalışmada iki tedavi grubu arasında endojen östradiol seviyelerinde anlamlı bir fark yoktu. Katılımcılara, slaytta belirtildiği gibi, ortalama östradiol konsantrasyonlarının erken ile mid-foliküler fazdaki seviyelerin üzerinde seyrettiğini vurguladığınızdan emin olun. NOT: Bazı katılımcılar, hormonal kontraseptiflerin (özellikle DMPA gibi uzun-dönem metotların) kemik mineral dansitesi üzerindeki etkileri konusunda endişeli olabileceğinden, konuşmayı açmak için yukarıdaki cümleyi kullanın ve İmplanon® kullanımı sırasında kemik dansitesi konusunda daha detaylı bilgi veren bir sonraki slaytı gösterin. Ovulasyon inhibisyonuna rağmen östradiol konsantrasyonları erken ile mid-foliküler fazdaki seviyelerin üzerinde seyreder Beerthuizen et al. Hum Reprod. 2000

17

18

19

20

21

22

23

24 Yerleştirme İçin Önerilen Zaman
Önceki metot Yerleştirme Zamanı Yok veya non-hormonal kontraseptifler Siklüsün 1-5. Günleri Kombine metot (COC - Kombine oral kontraseptif, bant, halka) Serbest günlerde POP – Salt progestajenli Hap – Örnek: Micronor Tedavinin herhangi bir zamanında İmplanon®/RİA Çıkarıldığı gün Enjektabl salt progestajen Bir sonraki enjeksiyon zamanı Birinci trimester gebelik sonlandırılması Aynı gün İkinci trimester gebelik sonlandırılması/doğum günler Slayt #39’u gösterin ve İmplanon® için uygun yerleştirme zamanının hastanın kişisel durumuna, önceki kontraseptif metot vs., bağlı olduğunu vurgulayın. Her kontraseptif metodu gözden geçirin ve İmplanon® yerleştirilmesindeki uygun zamanlama ile bağlantı kurun. Implanon® Product Information

25 Yerleştirmeye Hazırlık
İmplanon® aseptik koşullarda ve sadece prosedürü iyi bilenler tarafından yerleştirilmelidir Antiseptik veya anestezik maddelere alerji olmadığından emin olun Hastanın sırtüstü, dominant olmayan kolu dışa dönük ve dirsekten kırık şekilde yatmasını sağlayın Slayt #42’yi gösterin ve şunları vurgulayın: Slayttaki bilgiler açıklayıcı bilgilerin içerdiği ile aynıdır. Biraz önce bahsedildiği gibi, katılımcılar, İmplanon®’u ilk kez yerleştirmeden önce açıklayıcı bilgileri dikkatlice gözden geçirmelidir. Yerleştirme, daha önceden doldurulmuş disposabl aplikatörle gerçekleştirilir. Aplikatörün kullanımı klasik iğne kullanımından oldukça farklıdır. Yerleştirme prosedürü, iğne yapmanın tam tersidir; şöyle ki, İmplanon®’ yerleştirilip kanül (iğne) koldan geri çekilirken, obturator kısmı sabit bir şekilde kalmalıdır. Katılımcıların normal bir enjeksiyon sırasında pistonun itildiğini ancak iğne gövdesinin sabit kaldığını anladıklarından emin olun - İmplanon®’un yerleştirilmesi sırasında, obturator sabit kalır ve iğne geri çekilir. (NOT: Bu bazı katılımcılar için anlaşılması zor bir konsept olabilir- eğitim oturumu sırasında bu konsepti her fırsatta vurguladığınızdan emin olun). Katılımcılara hastanın pozisyonunun düzgün yerleştirmesinin önemli olduğunu hatırlatın. Hasta sırtüstü ve non-dominant kolu dışa dönük, dirsekten kırık şekilde yatmalıdır. Katılımcıların, hastaya pozisyon vermek konusunda şüpheleri varsa, açıklayıcı bilgilerdeki resimlere bakmaları gerektiğini vurgulayın. Pozisyon bu programın ilerleyen bölümlerinde de tartışılacaktır. Katılımcıların, hastanın kesinlikle, baygınlık, baş dönmesi durumunda düşme veya yaralanma olasılığı nedeniyle oturur pozisyonda olmamaları gerektiğini anladıklarından emin olun..

26 Yerleştirmeye Hazırlık
Nöral ve vasküler hasarı asgariye indirmek için, implant, non-dominant kolun iç yüzünün humerus medial epikondilin 8-10 cm üzerine subdermal olarak yerleştirilmelidir 2 işaret koyun: Biri yerleştirme noktasına, diğeri yerleştirme sırasında kılavuzluk yapması için yerleştirme noktasının 8-10 cm üzerine Yerleşim bölgesini bir dezenfektanla temizleyin Anestezik bir sprey veya “yerleşim kanalının” hemen altındaki deriye, 4 cm boyunca yaklaşık 2 ml lidokain ile (%1) lokal anestezi uygulayın İmplantı taşıyan steril disposabl aplikatörü ambalajından çıkarın İğne ve implantı steril tutunuz (eğer kontaminasyon olursa, yeni steril aplikatörlü, yeni bir ambalaj açılmalıdır) Slayt #43’ü gösterirken, İmplanon®’u düzgün yerleştirme ve lokasyonunun önemini kuvvetle vurgulayın. Etiketin yüzeysel yerleşimi vurguladığını belirtiniz: “İmplanon® subdermal olarak yerleştirilmelidir, yani, tam cildin altına (subkutan).” Şu etiket bilgisini kuvvetle vurgulayın: “İmplanon® çok derine yerleştirilirse (intramusküler veya fasya içerisine) nöral veya vasküler hasara neden olabilir. Çok derin yerleştirmeler parastezi (nöral hasar nedeniyle) ve implantın migrasyonu (intramüsküler veya fasya içine yerleşim) ve nadiren intarvasküler yerleşimlerle sonuçlanabilir. Ayrıca, implant çok derine yerleştirildiğinde, palpe edilemeyebilir ve sonrasında lokalizasyonu ve çıkarılması zorlaşabilir.” Yerleşim yerini bir dezenfektan ile temizleyip cildi işaretlemenin önemini vurgulayın. Katılımcılara, anesteziği sadece yerleşim bölgesine değil, tüm kanal boyunca vermelerinin önemli olduğunu hatırlatın, çünkü: Yerleştirme iğnesi hastaya rahatsızlık verebilir. Anestezik iğne ile tüm kanal boyunca bir boşluk yaratıp içerisine sıvıyı vermek İmplanon® iğnesinin anestezik sıvının yarattığı yol sayesinde, daha kolay yerleşmesini sağlar. Blister ambalajından çıkarıldıktan sonra iğnenin steril kalması gerektiğini vurgulayın ve katılımcılara, eğer iğne kontamine olursa yerleştirme prosesi için yeni steril aplikatör içeren yeni bir paket kullanmaları gerektiğini hatırlatın.

27 Subdermal Yerleşimin Önemi
İmplanon® subdermal yerleştirilmelidir İmplant çok derine yerleştirilirse (intramusküler veya fasya içine) nöral veya vasküler hasara neden olabilir. Ayrıca, implant çok derine yerleştirildiğinde, palpe edilemeyebilir ve daha sonra lokalizasyonu ve/veya çıkarılması zorlaşır. slayt #45 İmplanon®’u yüzeysel yerleştirmenin önemini pekiştiriyor. Katılımcıların, implantın fazla derin yerleştirilmesi sonucunda, ya yerleştirirken ya da çıkarırken, brakiyal arter, median sinir, bazilik ven veya medial kutanöz sinirin zedelenebileceğini anladıklarından emin olun. Ayrıca, katılımcıların şu konunun da farkına varmalarını isteyebilirsiniz, eğer implant çok derine yerleştirilirse, sağlık çalışanı palpe edemeyebilir ve çıkarılması zorlaşabilir. Yerleştirme sonrası palpasyon elzemdir, böylece İmplanon® implantının düzgün bir şekilde yerleştiğinden ve ovulasyonu efektif olarak inhibe edeceğinden emin olunur.

28 İmplanon®’un Koldaki Yerleşimi
Slayt #44 implantın hasta kolunda nerede duracağını gösteren bir animasyon içerir. Animasyonu katılımcılara sunun ve ardından çalıştırmak için, anatomi yazan kutuyu tıklayın. Animasyon kaynağı: Anatomy_v3.avi

29 Yerleştirmeye hazırlık
İmplanon®’u taşıyan steril disposabl aplikatörü blisterinden çıkarın Steril kılıfı henüz üzerindeyken görsel olarak iğnenin ucunda implantın varlığını teyit edin. Eğer implant görülemiyorsa, iğne kılıfının üst kısmını sert bir yüzeye hafifçe vurun Görsel konfirmasyonu takiben, implant tekrar iğnenin içerisine, hafif vuruşlarla iğnenin ucuna yerleştirilmelidir NOT: İmplant yerleştirilmeden önce iğnenin içerisinden düşebilir. İmplantın düşmesini önlemek için aplikatörün ucunu yerleştirme anına kadar daima yukarıya doğru tutunuz (iğne yukarı bakar tarzda) Slayt #46’yı gösterin ve yerleştirme hazırlığı sırasındaki, disposabl aplikatörü çıkarmak ve implantın varlığını teyit etmek gibi tüm prosesleri gözden geçirin. Katılımcılara, İmplanon®’u ilk kez yerleştirmeden önce, etiket ve açıklayıcı bilgilere başvurmaları gerektiğini hatırlatın. Bu slaytı tartışırken: Beyaz renkteki implantın varlığını kontrol etmenin önemini söyleyin. İmplantı iğne ucuna getirmek için iğne kılıfını hafifçe vurma prosesini gösterin. İmplantın düşmesini önlemek amacıyla aplikatörü yukarıya doğru (iğnenin ucu yukarıya bakar tarzda) tutmanın önemini şiddetle vurgulayın.

30 İmplanon® Nasıl Yerleştirilir?
Yerleştirme noktası etrafındaki cildi baş ve işaret parmağıyla gerdirin İlk önce, sadece iğnenin ucunu, hafif bir açıyla (~20º) sokun Cildi bırakın Slayt #47’yi gösterirken, şunu unutmayın ki, bu slaytta iletilen en önemli nokta, cilt geçilirken iğnenin hafif bir açıyla (~20º) sokulması gerektiğidir. . Düzgün iğne açısının önemini kuvvetle vurgulayın ve şunların altını çizin: Aşırı dik bir açı fazla derin bir yerleşimle sonuçlanabilir. Aşırı dar bir açı cildi delmeyi zorlaştırabilir.

31 İmplanon® Nasıl Yerleştirilir? (devam)
Aplikatörü horizontal bir pozisyona indirin cildi iğnenin ucuyla kaldırın ama iğneyi subdermal konnektif dokunun içerisinde tutun Cildi kaldırırken iğneyi yüzeysel yerleşimi sağlamak üzere kuvvet kullanmaksızın, tüm uzunluğunca sokun aplikatörü cilt yüzeyine paralel bir şekilde tutun Slayt #48 yerleştirme prosesinin basamaklarını göstermeye devam ediyor. Slaytı gösterirken, aplikatörü horizontal pozisyona indirmenin ve cildi iğnenin ucuyla kaldırmanın önemini vurgulayın. Aplikatörü düzgün horizontal pozisyona indirme prosesini ve cildin kaldırılmasını gösterin. İğne tüm uzunluğunca sokulurken cildin kaldırılmasını ve aplikatörün paralel tutulmasını anlatın ve gösterin. İmplant çok derin yerleştirildiğinde, parastezi ve migrasyon olabileceğini kuvvetle vurgulayın. Ayrıca daha sonra çıkarılması da zorlaşacaktır. Prosedürün basamaklarını gözden geçirirken, yerleşimi yüzeysel tutabilmek için iğne sokulduktan sonra cildi kaldırmanız gerektiğini VURGULAYIN.

32 İmplanon® Nasıl Yerleştirilir? (devam)
Obturatorun emniyetini kırın Obturatoru 90º döndürün Slayt #49’u gösterin ve yerleştirme prosesinin aşamalarını açıklamaya devam edin. Obturator emniyetinin yerini ve emniyeti kırma prosesini açıklayın ve gösterin. Aplikatörü bir elle tutup, obturatoru serbest eli kullanarak 90º döndürmeyi konuşun ve gösterin. Katılımcıların obturatorun hangi yönde dönmesi gerektiği konusunu açıkça anladıklarından emin olun; yani hastaya doğru. Katılımcıların obturatorun dönme yönü konusundaki sorularına cevap verin ve açıklayın, 90º dönüş ne demektir, vs.

33 İmplanon® Nasıl Yerleştirilir? (devam)
Obturatoru kola paralel bir el ile sabit tutun; Diğer elle kanülü (iğneyi) yavaşça kolun içerisinden geri çekin Asla obturatora karşı itmeyin Slayt #50’yi gösterin ve yerleştirme prosedürü basamaklarını, bir elle obturatoru hastanın koluna paralel bir şekilde sabitleyerek diğer elle kanülü koldan dışarı çıkarma prosesini göstererek konuşmaya devam edin. Obturatoru tutup kanülü çekme prosesini tartışırken, yerleştirme sırasında yaşamış olduğunuz kişisel tecrübeleri ve kanülü düzgün çıkarma prosesini tamamlamak için edinmiş olabileceğiniz ipuçlarını paylaşmayı unutmayınız. İğne tümüyle yerleştikten sonra İmplanon® obturatorun kendisinin, kolu mihenk alarak, hareket ettirilmemesi gerektiğini vurgulayın. İğne tümüyle yerleştirildikten sonra, kanül geri çekilirken obturator sabit ve hareketsiz durmalıdır.

34 İmplanon® Nasıl Yerleştirilir? (devam)
İmplantın iğnenin içerisinde olmadığını kontrol edin. Kanül geri çekildikten sonra, obturatorun yivli ucu görünür olmalıdır Slayt #51’i gösterin, implantın artık aplikatörde olmadığını teyit etme prosesini anlatır. Aşağıdaki prosesleri gösterin ve resimlendirin: İmplantın iğnenin içerinde olmadığının kontrolü. İmplantın varlığını teyit etmek için hastanın kolunun palpasyonu. İmplantın varlığını teyit etmek için hastanın kolunu palpe etmesini sağlamak. İmplantın varlığının palpasyon ile derhal teyit edilmesinin öneminin üzerinde siddetle durun. İmplantın hem hasta hem de sağlık çalışanı tarafından palpe edilmesi gerektiğini vurgulayın. Eğer palpe edilemiyorsa, sağlık çalışanı derhal ileri araştırmaları tamamlamalıdır; tercihen ultrason veya birazdan tartışılacak olan başka lokalizasyon teknikleri. Katılımcılara, İmplanon®’un varlığının palpasyon ile saptanamadığı hastalarda teyit sağlanana dek bir başka kontraseptif ile destek konusunda bilgilendirilmeleri gerektiğini hatırlatın.

35 Yerleştirme Sonrası Adımlar
Steril bir gaz ve basınçlı bandaj uygulayın Palpasyon ve yerleşimden emin olduktan sonra, Kullanıcı Kartı’nı doldurun hastaya verin Aplikatörü biyolojik atık olarak değerlendirip yok edin Slayt #52’de anlatıldığı şekilde yerleştirme sonrası adımları gözden geçirin. Katılımcılara, hastaları takip için bilgilendirme konusunda bir soru işaretleri varsa, açıklayıcı bilgilere başvurmalarını söyleyiniz. Katılımcılara, hastaların bandajı 24-saatlik tavsiye edilen süre boyunca kollarında tutmaları gerektiği konusunda bilgilendirmelerini hatırlatmak isteyebilirsiniz; bunun amacı, yerleştirme bölgesinde morarmayı önlemektir. Kullanıcı Kartı’nı doldurmanın önemini vurgulayın. Çıkarma sırasında referans olarak rolünü tartışın. Kullanıcı Kartı’nı sağlam bir yerde saklamaları ve İmplanon®’u çıkarttırmaya geldiklerinde birlikte getirmeleri konusunda hastaları uyarmaları için sağlık çalışanına yönlendirin.

36 Yerleştirme Sonrası Anında Konfirmasyon
İMPLANTIN VARLIĞINI PALPASYONLA DAİMA TEYİT EDİN ÇUBUĞU HASTAYA DA PALPE ETTİRİN Slayt #56’yı takdim ederken, İmplanon® implantın varlığının, yerleştirme sonrasında anında palpasyon ile teyidinin önemini vurgulayın. Katılımcılara, implantın palpe edilemediği durumlarda, orada olmadığını farz etmeleri gerektiğini ve ultrason gibi görüntüleme metotları ile implantın varlığı teyit edilene dek hastaya ek bir kontraseptif metodla korunması gerektiğini tavsiye etmelerini söyleyin. Katılımcılara, şimdi yanlış yerleştirme tekniklerinin gösterildiği bazı animasyonlar göstereceğinizi söyleyerek, hatalı teknikler konusundaki tartışmaya geçiş yapınız.

37 İmplanon®’un Görüntülenmesi
İmplanon® İmplant Ultrasonda görülür evet MRI’da görülür Röntgende görülür hayır BT’de görülür Slayt #67 İmplanon® implantının lokalizasyonu için uygun görüntüleme yöntemlerini açıklamaktadır. Bu slaytı aktarırken aşağıdaki temel noktalara değinin: İmplantı bulmanın en az invazif yöntemi ultrasondur. Ultrason tercih edilir zira genellikle en hassasıdır ve aynı zamanda 3 boyutlu resim verir. Bir implantı lokalize etmeye niyetlendiklerinde, katılımcılar önce ultrasonu denemelidir. İmplantın varlığını tespit etmek için MRI da kullanılabilir. İmplantın varlığı tespit edildikten sonra çıkarma işlemi ultrason altında gerçekleştirilmelidir. Katılımcılara, implantın yer değiştirdiği veya hareket ettiği nadir durumların görüldüğünü, ancak bunun aynı planda ve sadece bir santimetre hatta daha az olduğunu söylemek isteyebilirsiniz. İmplantın lokalizasyonunda sıkıntılar daha çok derin yerleşimden veya açıklayıcı bilgilerde önerilenlerin dışındaki yerleşimlerde görülür. ENG ölçümü, salgıladığı hormonun varlığının tespiti ile implantın varlığını tespit eden bir kan tahlilidir. Bu testi yapan laboratuvarların sayısı sınırlıdır; yani sadece Hollanda’da yapılır. Bir ENG ölçümü yaptırtmayı düşünen sağlık çalışanlarının daha fazla bilgi için lokal Schering-Plough temsilcisi ile temasa geçmeleri gerekir. Ayrıca, çapraz-reaksiyon nedeniyle, hasta başka herhangi bir hormon preparatı kullanıyorsa test yapılamaz. Hasta alternatif bir hormonal kontraseptif kullanıyorsa, test yapılamaz. Eğer görüntüleme sonuçları belirsizse, İmplanon®’un varlığı ENG ölçümü ile saptanabilir. Varlığının teyidi için kullanılan yöntem ne olursa olsun, derin implantların ultrason eşliğinde çıkarılması tavsiye edilir

38 Ultrason ile Lokalizasyon
Lineer dizilim transdüser 7-15 (ideali 12-15) MHz İMPLANON®’UN ULTRASON KARAKTERİSTİKLERİ Transvers pozisyonda implantın altında keskin akustik gölge Transvers pozisyonda bakıldığında implant küçük bir ekojenik noktadır (2 mm) Slayt #68’i gösterin ve lokalizasyon metodu olarak ultrasonu değerlendirin. Aşağıdaki noktalara değinin: Bu tekniği kullanmak için uygun ekipman gereklidir. Ultrason kullanırken, gerçekte görüntüde implantı göremezsiniz. Takip peden slaytlarda gösterileceği üzere, aslında keskin bir akustik gölge aramaktasınız.

39 İmplanon® Düzgün Yerleştirilmiş
akustik gölge implant Slayt #69’u gösterin, ultrason görüntüsü örneğini içerir. Katılımcıların, ultrason görüntüsünde açığa çıkan implantı tespit ettiklerinden emin olun.

40 İmplanon®–Fasya Muskularis Altına Yerleştirilmiş
implant akustik gölge Slayt #70’i gösterin ve görüntüdeki, implantın yarattığı gölgeyi tartışın. Katılımcılara, ultrason yapmak ve yorumlamak konusunda rahat değillerse ve implantı lokalize etmekte güçlük çekiyorlarsa, lokal Schering-Plough temsilcisi ile temasa geçebileceklerini veya hastayı bu alanda tecrübesi olan başka bir sağlık çalışanına sevk edebileceklerini hatırlatın.

41 İmplanon® Biseps’te Derin Yerleşim
akustik gölge implant Slayt #71’i gösterin ve görüntüdeki, implantın yarattığı gölgeyi tartışın.

42 MRI Lokalizasyon İmplant hipodens alan olarak görülür Kan damarlarından ayırmak önemlidir Görüntü 40 mm boyunca takip edilir Slayt #72’yi gösterin ve katılımcılara MRI kullanımı ile lokalizasyonu anlattığını söyleyin. MRI teknolojisinin koldan dilimler yarattığının altını çizin. 1 mm’lik dilimlerde implant, bir sonraki slaytta görüleceği üzere, görüntüde ufak bir nokta olarak belirir. İmplantın görüntüsü, kan damarlarından, 40 mm sonrasında yok olmasıyla ayırt edilir.

43 MRI Biseps Kasının İçerisine Derin yerleşim
Slayt #74’ü göstererek biseps kasının yanındaki, derin yerleşimli implant örneğini sunun.

44 ENG Ölçümü SERUM ETONOGESTREL SEVİYELERİ, VARLIĞINI KANITLAR AMA KONUMUNU KONFİRME EDEMEZ Hasta MPA, LNG, DSG veya ENG benzeri kontraseptif hormonları kullanmıyor olmalıdır (çapraz reaksiyon) Tahlil sadece üretici laboratuvarlarda yapılabilir–Serum örneği üreticiye yollanmalıdır ENG Ölçüm tekniği ile ilgili ek bilgiyi salyt #75’i gösterip tartışarak gözden geçirin. ENG Ölçümünün amaç ve kullanımını vurgulayın; örneğin, implantın orada olmadığını ENG tahlili ile konfirme ettikten sonra başka bir araştırmaya gerek yoktur. ENG Ölçümü implantın varlığını konfirme edebilse de lokalizasyonunu saptayamaz. Çapraz reaksiyon nedeniyle, hasta kan alınırken herhangi bir hormon/steroid kullanmıyor olmalıdır (yanlış pozitif). COC’lar vs. için temizlenme süresi 2-3 haftadır, DMPA için ise son enjeksiyondan sonra 18 haftadır ve bu 1 yıla dek uzayabilir. Katılımcılara, ENG Ölçümü gerektiği takdirde, lokal Schering-Plough ofisi veya satış temsilcisi ile temasa geçmeleri gerektiğini hatırlatın. Prosedür konusunda detaylı bilginin beraberinde gerekli yardımı sağlayacaklardır. Sonuçlar lokal Schering Plough ofisi tarafından bir sağlık profesyoneline iletilecektir. . Kan alımından sonucun bildirilmesine kadar geçen süre yaklaşık 2 haftadır. ENG Ölçümü gerektiği durumlarda, katılımcılar, Schering- Plough’un Hollanda’daki laboratuvara transportu karşılayacağını ve ENG Ölçüm testi prosedürünü de ödeyeceğini bilmelidir. Ancak, ölçüm için koldan kan almak medikal bir prosedür olarak kabul edildiğinden, bunun masrafından hasta sorumludur.

45 Çıkarma endikasyon Hasta isteği Medikal endikasyon 3 yıl kullanım sonunda SADECE PROSEDÜRÜ İYİ BİLEN DOKTORLAR TARAFINDAN YAPILMALIDIR Eğer hasta hamile kalmak istemiyorsa, hemen başka bir kontraseptif metot başlanmalıdır (fertiliteye dönüş çok hızlı olabilir) Slayt #77’yi gösterin İmplanon®’un çıkarılması tartışılmaktadır. Konuşmayı şu şekilde açın, İmplanon® implant herhangi bir zamanda bir doktor tarafından çıkarılabilirse de kendini bu konuda rahat hissetmeyen doktor (implant çok derine yerleştiğinden veya daha önce yapmamış olmalarından), hastayı bir başka uzmana sevk etmelidirler. Slaytı açıklarken, şunu vurguladığınızdan emin olun: Eğer hasta hamile kalmak istemiyorsa, İmplanon® implant çıkarıldıktan hemen sonra alternatif bir kontraseptif metot kullanmalıdır; zira fertiliteye dönüş çok hızlı olabilir.

46 Çıkarmayı komplike edebilecek olası durumlar:
Fibrozis oluşumu İmplant palpe edilemez veya zor lokalizasyon İmplant yok Hafif migrasyon Derin yerleşim nedeniyle zor çıkarma Kırık veya hasarlı implant Salyt #79 İmplanon®’un çıkarılmasını zorlaştırabilecek durumların listesini içerir. Slaytın içerdiği aşağıdaki noktaları yeniden vurgulayın: İmplantın yeri palpasyon veya uygun bir görüntüleme metoduyla saptanmadan çıkarma işlemine başlamayın. Eğer implant kırık veya hasarlı ise, doktor lokal Schering-Plough temsilcisi ile temasa geçmelidir; böylece implant incelenmek üzere şirket ofisine gönderilebilir.

47 Çıkarma İmplantı palpasyonla lokalize edin ve distal ucunu işaretleyin
Bölgeyi yıkayıp dezenfektan uygulayın Kolu insizyon yerinden, yani implantın distal ucunun hemen altından ml lidokain (%1) ile uyuşturun ANESTEZİK MADDEYİ İMPLANTIN ALTINA UYGULAYIN. İMPLANTIN ÜZERİNDEN UYGULANDIĞINDA, CİLDİN ŞİŞMESİNE NEDEN OLUR VE İMPLANTIN BULUNMASINI ZORLAŞTIRABİLİR İmplanon® çıkarma prosesinin her adımını yoğun olarak açıklamak ve göstermek için slayt 80’i ve takip eden 81 ila 85 arası slaytları kullanın. İmplantı palpasyonla lokalize etmek prosesi ile konuşmayı başlatın. Katılımcılara, birkez tespit edildiğinde distal ucu işaretlemeleri gerektiğini hatırlatın. Slayttaki son cümleyi vurguladığınızdan emin olun, anestezik madde, implantın altına uygulanmalıdır. Şunları vurgulayın: Yerleştirme prosedürünün aksine, (anestezik madde implantın yerleştirileceği tüm kanal boyunca uygulanmalıdır) anestezik maddeyi sadece distal uca, yani cilde kesinin yapılacağı yere uygulamak yeterlidir. Ancak şunu anlamak çok önemlidir, eğer anestezik madde implantın üzerine uygulanırsa, cilt şişecektir ve implantın çıkarılması zorlaşacaktır– anestezik madde, dirseğe yakın, implantın distal ucunun ALTINA uygulanmalıdır.

48 Çıkarma İmplantı sabitlemek için proksimal ucunu aşağıya bastırın. İmplantın distal ucuna ait bir çıkıntı oluşabilir İmplantın distal ucundan başlayarak, dirseğe doğru 2 mm’lik longitudinal bir insizyon yapın Slayt #81’i gösterin ve implantın proksimal ucunun nasıl bulunacağını tartışın ve/veya gösterin. NOT: Eğer istenirse, katılımcılardan, bir model kolunda daha önceden yerleştirilmiş bir implant üzerinden sizinle birlikte, anlatılan distal ucu bulmalarını isteyebilirsiniz. Katılımcıların insizyonu nereye ve ne kadar derin yapmaları gerektiğini anladıklarından emin olun.

49 Çıkarma Ucu görünene kadar, implantı yavaşça insizyona doğru itin
İmplantı bir forseps ile yakalayın ve çıkarın Eğer implantın ucu görünmüyorsa, etrafında fibrotik doku gelişmiş olabilir Fibrotik doku, ucu görünene dek distal uca doğru kesilmeye devam edildiğinde ayrılabilir. İmplantı bir forsepsle ile çıkarın Sayt #82’yi gösterirken, İmplanon®’u çıkarma işlemininin adımlarını gözden geçirip tartışın. Katılımcılara, implantın görünmesini veya çıkarılmasını engelleyen bir fibrotik doku ile karşılaştıklarında ne yapmaları gerektiğini söylediğinizden emin olun. Bu sorunu tartışırken, fibrotik doku ile ilgili durumlar hakkında daha fazla bilgi sunan bir sonraki slayta geçiş yapın.

50 Çıkarma Eğer implantın ucu hala görünmüyorsa,
insizyon yerine nazikçe bir forseps sokun ve diğer elinizle forsepsi yavaşça döndürün İkinci bir forsepsle implant etrafındaki dokuyu dikkatli bir şekilde disseke edin ve implantı tutun İmplant daha sonra çıkarılabilir İmplantı tümüyle çıkardığınızdan emin olun. 4 cm uzunluktaki çubuğu ölçerek, tüm çubuğun çıkarıldığını konfirme edin Slayt #83’ü gösterin ve insizyon içerisine fibrotik dokuyu ayırmak üzere forseps sokulması ve implantın çıkarılması prosedürünü gözden geçirin. Katılımcılara her zaman implantın boyunu ölçmeleri gerektiğini hatırlatın; özellikle de çıkarmanın zor olduğu durumlarda. Eğer çıkarılan implant 4 cm ise, tüm çubuğu çıkardıklarına emin olabilirler.

51 İmplanon® Nasıl Yenilenir
Mevcut implant çıkarıldıktan hemen sonra yenisi uygulanabilir Eğer implant hemen yenileniyorsa, ek bir kontraseptif metoda gerek yoktur ÇIKARMA PROSEDÜRÜ SIRASINDA YAPILAN KÜÇÜK İNSİZYON YENİ APLİKATÖRÜN İĞNESİ İÇİN GİRİŞ OLARAK KULLANILABİLİR Yeniden Yerleştirme Konuşması—çalıştayun bu kısmı yaklaşık dakika sürmelidir ve #89–94 slaytlarını içerir. Bölümün Gözden Geçirilmesi: Yeniden yerleştirme prosesi tartışılırken, uygun zamanlarda, aşağıdaki noktaların tartışıldığından emin olun: İmplanon®’un yenilenmesi sadece aseptik koşullar altında ve çıkarma ve yerleştirme prosedürlerini iyi bilen bir doktor tarafından yapılmalıdır. Yeni implant aynı kola ve daha öncekinin çıkarıldığı aynı insizyon yerinden takılabilir. Slaytı gösterin ve konuşmanın son konusunu takdim edin; ‘eskisi çıkarıldıktan sonra yeni bir implantın yerleştirilmesi’. Aşağıdaki anahtar noktaları vurgulayın: Eğer 3 yıllık kullanım süresi sonrasında implantı çıkarıyorsanız ve hemen yenisini yerleştirdiyseniz, hastanın başka bir kontraseptif metot kullanmasına gerek yoktur.. Doktor yeni implantın iğnesini yerleştirmek amacıyla, eski implantı çıkardığı insizyon yerini, insizyon girişi/yolu olarak kullanabilir.

52 Emzirme Sırasında Kullanım
Tahmini mutlak maternal dozun ~ % 0.2’si anne sütüne geçer Kıyaslamalı çalışma: Cu-RİA (n=38) ile İmplanon® (n=42), bebeklere 36 ay takip: Süt kalite ve kantititesinde bir etki gözlenmedi1 İmplanon® ile RİA arasında bebek büyüme ve gelişiminde bir fark saptanmadı2 WHO Kontraseptif uygunluk kriterlerine göre emzirende postpartum 6 hafta sonra uygulanabilir Salyt #28’i gösterin ve aşağıdaki noktalara değinin: Ürün bilgisinde laktasyon ihtiyati bir durum olarak belirtilmiştir ve öyle kalacaktır; ancak anneleri İmplanon® kullanan bebekler 3 yıllık bir çalışmayla takip edilmiş, gelişim ve büyümelerinde annelerin bakır RİA kullandığı grupla kıyaslandıklarında bir fark saptanmamıştır. Bu bulguya rağmen katılımcılar emzirme sırasında İmplanon® kullanımı konusunda hastalar ile İmplanon’un risk ve faydalarını tartışmak konusunda dikkatli olmalıdır. 1. Reinprayoon D. Contraception, 2000 2. Taneepanichskul S. Contraception 2006.

53 GEBELİKTEN KORUYUCULUK
Mean Peak Serum Concentration of Etonorgestrel Etonorgestrel Hormone release rate Within 8 hours after insertion* 266 pg/ml 60 mg/day At 12 months pg/ml 40 mg/day At 36 months pg/ml 30 mg/day Within 1 week after removal Below sensitivity of assay İNSERSİYONDAN 8 SAAT SONRA KORUYUCULUK BAŞLAR ÇIKARDIKTAN 7 GÜN SONRA HORMON DÜZEYİ YOK DENECEK KADAR AZ *Serum concentrations in increased within 8 hours to levels associated with ovulation inhibiton The Implanon US Study Group. Contraception 2005; 71:

54 ETKİNLİK BİRİNCİ YILDA BAŞARISIZLIK ORANI
Hatcher R. Contraceptive Technology 2004.

55 EKTOPİK GEBELİK ORANLARI BİN KADIN YIL
Yöntem kullanmayanlar Tüm yaşlar Copper T-380 IUD 0.20 Implant (Norplant) 0.28 Glasier A. Contraception 2002; 65: 29-37

56 Gebelik Sırasında İmplanon®’a Maruz Kalmak
İmplanon®’un dünya çapında piyasaya çıkışı sonrasındaki (1998) gözlemlerinde fetus üzerinde yan etki saptanmamıştır1 Kontraseptif hormon maruziyeti konusunda yayınlanmış çok sayıda çalışmada zararlı etki gözlenmemiştir2,3,4 Gebelik durumunda implant çıkarılmalıdır Slayt #3’i gösterin ve katılımcıları, İmplanon® yerleştirildikten sonra hamilelik oluştuğunda yapmaları gerekenler konusunda aydınlatın. Aşağıdaki noktaları belirtin: İmplant hemen çıkarılırken, yayımlanmış hiçbir klinik çalışmada, İmplanon® gibi hormonal kontraseptiflere maruz kalmanın zararlı etkileri gösterilmemiştir. Ekstra müdahalelere gerek yoktur (gebeliğin sonlandırılması veya ekstra araştırmalar gibi). Katılımcıların şunu bilmeleri önemlidir: İmplanon® kullanımı sırasında gebelik görüldüğü durumlarda, Yan Etki Raporu ve takip eden tedavi ve implantın çıkarılması ile ilgili bilgi için yerel Schering-Plough merkezine başvurmaları önemlidir. Data on file Hardy et al, 2006 Cochrane 2003 J Fam Plann Reprod Health Care 2006

57 Kanama Paternleri Tüm yalnız progesteron metotları gibi, İmplanon® kullanımı sırasında kanama paternleri değişecektir KANAMA PATERNLERİ ÖNGÖRÜLEMEZ İLK 3 AYDA GÖRÜLEN KANAMA PATERNLERİ, BİRÇOK KADIN İÇİN SONRAKİ KANAMA PATERNLERİNİN AŞAĞI YUKARI BİR GÖSTERGESİ OLABİLİR Amenore 5 kadından 1’inde bildirilirken, diğer 5 kadından 1’inde sık ve/veya uzamış kanama bildirilmiştir Kanama paternlerini tartışan Slayt #15’i gösterin. Slaytı tartışırken, şunları vurgulamanız özellikle önemlidir: İmplanon® kullanımı sırasında, kadınlar vajinal kanama paternlerinde, çoğu belirsiz olabilen, değişiklikler yaşayacaklardır. Bunlar arasında sıklık farklılıkları (olmaması, sık veya seyrek olması veya sürekli olması), yoğunluk farklılıkları (az veya çok) veya süre farklılıkları sayılabilir. Amenore 5 kadından 1’inde bildirilirken, diğer 5 kadından 1’inde sık veya uzamış kanama bildirilmiştir. Nadiren yoğun kanama bildirilmiştir. Klinik çalışmalarda, İmplanon® tedavisini bırakmanın en sık nedeni kanama değişiklikleri idi (yaklaşık %11). İlk 3 ayda görülen kanama paterni birçok kadın için İmplanon® kullanımı sırasında yaşayacakları kanama paterni değişikliğinin aşağı yukarı bir göstergesi olabilir. Uygun ve efektif bir danışmanlık, hastaların İmplanon® kullanımı sırasında yaşayacakları kanama paternleri kabul etmelerine yardımcı olabilir. Mansour et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008

58 İmplanon® Kullanımı Sırasında Kanama / Lekelenme
90-günlük referans periyot için Medyan K/L’lı günler Arası değişmekte 13-16 Ortalama K/L’lı günler 18 (17-21) Ortalama K/L’lı Epizodları 2.4 ( ) NOT: Kanama paternleri konusunda ek bilgi için şu çalışmaya değinin: “The Effects of Implanon® On Menstrual Bleeding Patterns,” Mansour, Diana Korver, Tjeerd Korver, Marintcheva-Petrova, Maya and Fraser, Ian S., The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008;13(S1):13–28 Slayt #16’yı gösterin ve bunu bir önceki kanama paternleri slaytı ile ilişkilendirin. Katılımcılara bu çalışmaya bakmak isteyebileceklerini ve sunulan bu verileri, hasta danışmanlığının bir parçası olarak kullanabileceklerini söyleyin. Şunu vurgulamaları gerekir, kanama paternleri belirsiz olsa da, bu çalışma tipik olarak 90 günlük kullanım içerisinde sadece 2.4 kez olduğunu göstermektedir (normal bir siklüs için veya kombine oral kontraseptif (COC) için bu tipik olarak 90 günde 3 kezdir) ve hasta, normal bir menseste kanadığından daha fazla kanamayabilir. Çalışma protokolünü detaylı olarak tartışmak gerekli olmamakla birlikte, çalışmayı ve önemli tanımlamaları iyi bilmelisiniz. Böylece gelebilecek soruları bilginiz dahilinde cevaplayabilirsiniz. Çalışmada kullanılan önemli tanımlar: Bir kanama günü, günde birden fazla hijyenik pet veya tampon gerektiren ve kan içeren akıntılı herhangi bir gün olarak tanımlanır. Bir lekelenme günü, günde en fazla bir hijyenik pet veya tampon gerektiren ve kan içeren herhangi bir gün olarak tanımlanır. Kanamasız gün, günlüğe kanama veya lekelenmenin not edilmediği bir gündür. 90-gün referans periyodu –WHO kılavuzunun belirttiği üzere, çalışma referans periyot analizi bölü bir vakanın 90-günlük segmentler için kanama bilgileri. Her segment bir referans periyodunu temsil etmektedir, implantın yerleştirildiği gün ilk referans periyodunun ilk günüdür. Kanama eğilimlerinin anlaşılması danışmanlık konusunda yardımcı olabilir Referans periyotlar 2-12 Kadınlardan Veriler = 783 Mansour et al., European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008

59 Bleeding patterns with Implanon All studies
Amenorrhoea Infrequent bleeding Frequent bleeding Prolonged bleeding 60 50 40 Percentage 30 As with all progestogen-only methods, the main problem with Implanon is irregular bleeding. About 25% of women will become amenorrhoeic. About 30 – 40% of women will have infrequent bleeding, defined as one or two bleeds in 90 days. Thus around two thirds of women will have no bleeding or infrequent bleeding. But between 10 and 20% of women will get frequent or prolonged bleeding. (frequent = > 5 times in 90 days, prolonged = > 14 continuous days). 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 Three-monthly assessments

60 Diğer Uzun-Etkili Metotlara kıyasla İmplanon kanama paternleri
İMPLANON® ile K/L’lı gün sayısı oldukça sabittir LNG-RİA ile ilk başta yüksek K/L’lı gün sayısı, zaman içerisinde azalır DMPA K/L’da 3 ay içerisinde en bariz supresyon, 1 yıl sonunda neredeyse %50 amenore Kanama nedeniyle yöntemi bırakma tüm uzun-etkili metotlar için benzer Slayt #18’i gösterin ve katılımcılara bu bilgilerin hasta danışmanlığı ile çok ilgili olduğunu söyleyin, zira: İmplanon® kullanımı sırasındaki kanama patern değişiklikleri konusundaki en yeni bilgileri içermektedir. Ayrıca, LNG-RİA (Mirena) ve DMPA (Depo Provera) gibi diğer uzun-etkili kontraseptif metotlarda görülen kanama/lekelenme bilgilerini de içerir. . Slaytın içerdiği uzun-dönem eğilim bilgileri bazı seyircilerinize yabancı olabileceğinden, aşağıdaki anahtar noktalara değindiğinizden emin olun: Her ne kadar LNG-RİA (Mirena) çok az kanama ve hatta kanama yokluğu ile bağdaştırılmış olsa da, çalışma sonuçları İmplanon® nedeniyle oluşan kanama sebebiyle devam etmeme oranlarının LNG-RİA ile görülenlere çok benzer olduğunu göstermiştir. Kanama nedeniyle bırakma oranları tüm uzun-etkili metotlar için çok benzerdir. Mansour et al., European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008

61 KANITA DAYALI TIP SADECE PROGESTİN İÇEREN YÖNTEMLERDE KANAMA DÜZENSİZLİKLERİ TEDAVİSİNDE KANITA DAYALI YETERLİ ÇALIŞMA YOK

62 Yan Etkiler >%5 kadında İmplanon®’a bağlı olduğu düşünülen
YAN ETKİ % (n) Baş ağrısı 15.3 (144) Kilo artışı 11.8 (111) Akne 11.4 (107) Meme ağrısı 10.2 (96) Duygudurumda değişiklik 5.7 (54) Abdominal ağrı 5.2 (49) Slayt #26’yı gösterin ve katılımcılara yan etki bilgilerinin aynı zamanda hasta danışmanlığı için sunulduğunu ve ilk danışmanlık sırasında yan etkilerin insidans ve prevalansı konusunda hastaları bilgilendirebileceklerini söyleyin. Bu slaytın klinik çalışmalarda gözlenen tüm yan etkileri gösterdiğini vurgulayın. Ayrıca, şunu da vurgulamak isteyebilirsiniz: Başka tip hormonal kontraseptif öneren sağlık çalışanları da bu tip yan etkileri Hap veya diğer hormonal kontraseptiflerle de yaşandığını fark etmiş olmalılar. Şunu vurgulamak isteyebilirsiniz: Listede oldukları halde bazı yan etkiler; örn. baş ağrısı 3 yıllık İmplanon® kullanımının bir döneminde oluşabilir ve hasta memnuniyetini etkilemeyebilir. Blumenthal et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008

63 Baselinedan Kilo Artışı Son Ölçüm
31 25 24 9 11 5 10 15 20 30 35 40 0/ loss 0,1- 2.5 5,1-7.5 >7.5 % kadın n=942 Slayt #27’yi gösterin ve katılımcılara bu slaytın özellikle İmplanon® ile ilgili kilo artışına odaklandığını söyleyerek içeriğini sunun. Slaytı tartışırken şu noktalara değinin: Bu slayt başlangıçtan son ölçüme kadar kilo artışını göstermektedir. Son ölçüm 3. yılda yapılmış olabilir veya hasta çalışmayı bırakmak istediyse, son ölçüm bırakmadan hemen önce alınandır. Zamanla, çoğu insan çeşitli sebeplerden kilo alır. Buna rağmen bu klinik çalışmada, kadınların %31’i veya üçte biri, hiç kilo almadı ya da vermedi. Çalışmaya katılanların %25’i sadece 0.1 ile 2.5 kg aldı. Söylendiği gibi, bu veriler başlangıçtan son ölçüme kadar kilo değişikliğini vermektedir; bu son ölçüm tüm 3-yıllık periyot sonundaki kilo artışını gösterebileceği gibi, kişinin ölçümünün ne zaman yapıldığına bağlı olarak birkaç aylık döneme de ait olabilir. Kg. cinsinden kilo artışı Blumenthal et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008

64 BİYOKİMYASAL VE HORMONAL PARAMETRELER 3 YILLIK TAKİPTE DEĞİŞMEDİ

65 Kemik Mineral Dansitesi
Serum östradiol seviyeleri normal kemik kütlesini korumak üzere eşik değerin üzerinde kalır1 İmplanon® (n=44) ile non-hormonal RİA kullanıcılarını (n=29) kıyaslayan bir çalışmada, kemik dansitesi 2 yıl boyunca aynı kaldı; 2 grup arasında bir fark saptanmadı1 İmplanon® (n=56) ile levonorgestrel-salgılayan implantı (n=55)kıyaslayan yeni bir çalışmada, her iki grupta ulna BMD’sinde bir azalma saptanmış, ancak radiusta bir fark bulunmamıştır2 Bu azalma 1 SD limitlerinde kalmıştır ve klinik olarak bir anlamı olmayabilir2 NOT: Konu için değinin; “A Prospective Study of the Forearm Bone Density of Users of Etonogestrel- and Levonorgestrel-Releasing Contraceptive Implants,” Bahamondes, Luis, et. al., Human Reproduction Vol. 21, No. 2, pp. 466–470, 2006. Slayt #14’ü gösterin—Kolaylaştırıcı Not: Bu slayt daha önceki, östradiol seviyeleri verilerini gösteren, slaytın üzerine yapılandırılmıştır. Daha önce bahsedildiği üzere, önceki slaytta gösterilmiş olan östradiol varlığı, İmplanon®’nun ovariyen aktiviteyi tümüyle baskılamadığını göstermektedir. Önceki slaytta yine gösterildiği üzere, İmplanon® kullanan kadınlarda, östradiol seviyeleri normal kemik dansitesini korumak için gerekli olan seviyenin üzerinde seyretmiştir. Bu verilerin implantın dengeyi kurabildiğinin bir göstergesi olduğunu katılımcılara vurgulayın; kemik mineral dansitesini etkilemeden ovulasyon inhibisyonu için yeterlidir. 1. Beerthuizen R, et al. Human Reproduction, 2000 2. Bahamondes L, et al. Human Reproduction, 2006

66 İlaç Etkileşimleri Klinik pratikte bildirilen gebeliklerin %5’i ilaç etkileşimleri nedeniyledir
Tüm hormonal kontraseptiflerde olduğu gibi, İmplanon®’un etkinliği, birlikte CYP 450 enzim indükleyici ilaçların kullanımından etkilenir. Antikonvulsanlar KARBAMAZEPİN hidantoinler (fenitoinler) barbitüratlar okskarbazepin Antitüberkuloz, antifungal ve antiviral ilaçlar rifampisin rifabutin griseofulvin HIV için ARVler Diğer karaciğer enzim indükleyiciler St. John’s wort (hiperikum) Slayt #30’u gösterin. Olası ilaç etkileşimlerini gözden geçirirken: Katılımcılara, olası ilaç etkileşimleri açısından hastaları incelemenin önemini kuvvetle hatırlattığınızdan emin olun. Slaytta bahsedilen ilaçların belli ilaç guruplarından örnekler olduğunu ve SmPC’de daha fazla ilaçtan bahsedildiğini vurgulayın; örn. topiramat, felbamat, ritanavir, nelfinavir, nevirapin, vs. Bu riskin teorik olmadığı gerçeğinin ve İmplanon® ile görülen gebeliklerin özellikle karbamezapin gibi CYP 450 enzimini indükleyici ilaçlarla birlikte kullanımı sırasında oluştuğunun üzerinde durduğunuzdan emin olun. Katılımcılara slaytta görülen listenin tam olmayıp, örnek olarak verildiğini ve İmplanon® ile potansiyel etkileşim gösterebilecek tüm ilaçları kapsamadığını vurgulayın; her iki ilacın ürün bilgisi dikkatle okunarak, etkileşim ekarte edilmelidir. Sağlık çalışanları, hastaların bir başka sağlık profesyoneline başvurduğunda, olası ilaç etkileşimlerini önlemek amacıyla İmplanon® kullandıklarını söylemesinin önemi konusunda aydınlatmalıdır. Etkileşim gösteren herhangi bir ilacı bıraktıktan sonraki 28 gün kontraseptif olarak bir bariyer metot kullanılmalıdır. Olası ilaç etkileşimlerini açıklarken sağlık çalışanlarının İmplanon® kullanımı sırasında diğer ilaçların plazma ve doku konsantrasyonlarının değişebileceğini bilmeleri gerektiğini vurgulayın; örn. siklosporin konsanatrasyonları artarken, lamotrijin konsantrasyonları azalır. Implanon® Product Information

67 Yöntem devamlılığı Devam etmemenin kümülatif net olasılığı:
1 yılın sonu: %18 2 yılın sunu: %30 3 yılın sonu: %36 NOT: Devam etmeme konusunda ek bilgi için değinin: “Tolerability And Clinical Safety of Implanon®,” Blumenthal, Paul, D., Gemzell-Danielsson, Kristina and Marintcheva-Petrova, Maya; The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, ;13(S1):29–36. Slayt #25’i gösterin ve katılımcıların dikkatini grafikteki Devam Etmeme Nedenleri açıklamasına çekin. Aşağıdaki anahtar noktalara değinin: Neredeyse 3 yılın sonundaki %36’lık devam etmeme oranı çok iyi bir orandır; özellikle de hap kullanan kadınların yaklaşık %50’sinin hapı ilk yılda bıraktıkları düşünüldüğünde. Kanama nedeniyle bırakmalar (cam göbeği veya mavi/yeşil noktalı çizginin gösterdiği gibi) ilk 3 ayda meydana geldi. Hasta bir kez kanama paterni ile rahat hissetmeye başladığında, kanama nedeniyle bırakma olasılığı azalır; yeşil çizginin düzleşmesi bunun göstergesidir. Kavuniçi çizgi yan etki ve diğer medikal nedenlerle bırakmayı göstermekte; yani hasta baş ağrısı veya başka bir sorun yaşadığında, ilk 90 günde bırakma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle bu çizgi de zamanla düzleşmektedir. Ayrıca katılımcılara şunu söylemek de önemlidir: Grafiğin sonuna bakıldığında gerçekte artan çizgi, hamilelik planlayan hastaların çizgisini göstermektedir. Ayrıca, şunu da belirtmek isteyebilirsiniz: Açık yeşil kare çizgi, “diğer nedenlerle” bırakanlara aittir ve taşınanları, çalışmadan çıkanları veya kendince bir nedeni olanları içerir ve eksik verileri göstermektedir. n=308 Blumenthal et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008

68 Olgularımızın %54.4 3 yıl devamlılık mevcut %6.5 6ay içinde,
Continuity of Implanon usage after three years of use  9th ESC Congress ‘Improving Life Quality through Contraception and Reproductive Health Care’ K Ertopcu, MM Inal, N Kokturk, I Ozelmas, S Tinar    Objective Evaluation of contentment from and continuity of the subdermal contraceptive implant (Implanon) after 3 years of usage  Methods Implanon applied cases who had admitted to our Family Planning Department for contraception throughout 2002 were enrolled into the study. Age, educational status, pregnancy and children number, contraceptive methods used before Implanon and reproductive targets of all cases were evaluated. Cases who discontinue the method, causes of discontinuation, time of discontinuation and new chosen methods were recorded. Demographic characteristics of all cases from each group was compared.  Results Implanon applied 68 cases were enrolled into the study. Thirtyseven of the cases (54.4%) used Implanon for 3 years (until the end of expiry date). Thirtyone of the cases discontinued the method (45.6%). Discontinuation time periods were as follows; 6.5% of the cases in the first 6 months, 13% of the cases in between 6-12 months, 48% of the cases in between months, and 32% of the cases in between months. Causes of the method discontinuation were menometrorhagia with a rate of 42% and amennorhea with a rate of 13%.  Most frequently chosen method after discontinuation of Implanon was oral contraceptives with a rate of 35.5%. Percentage of the cases who had completed the 3 years with Implanon reported their contentment was 86.5%. But 37.5% of this group declared that they couldnot continue the method because of financial problems. 25% of the cases discontinued the method because of baby desire % of the cases were undecided for the continuation the method. And Implanon was again applied to the rest 18.75% of the cases.  Sixty-eight percent of the cases who discontinued the method was in between years of age group, whereas 65% of this age group used Implanon for contraception for three years. Method discontinuation rate over 41 years of age group was 3.2%, and rate of cases who completed the three years period from this age group was 13.5%. Rate of university graduated cases was 5.8% in discontinued group, whereas 2.9% in completed group. 42% of the cases who discontinued the method were using coitus interruptus as a contraceptive method before Implanon experience, but this rate was 19% of the cases who completed the three years with the method. 48% of the cases who discontinued the method had 1 child, but 35% of the cases who completed the three years with the method had one child.  Conclusion Demographic characteristics are not the primary factor affecting the discontinuation rate of the subdermal contraceptive implant (Implanon). Besides detailed and descriptive counselority given before the method application will affect the continuity of the method positively. Olgularımızın % yıl devamlılık mevcut % ay içinde, % ay içinde , % ay içinde, % ay içinde yöntemi terk etti

69 2. GÜNEYDOĞU AVRUPA AİLE HEKİMLİĞİ KONGRESİ 22-25 NİSAN 2010 ANTALYA
İMPLANON KULLANAN OLGULARIN MEMNUNİYETLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ  2. GÜNEYDOĞU AVRUPA AİLE HEKİMLİĞİ KONGRESİ NİSAN ANTALYA   GEREÇLER VE YÖNTEM : / 2006 tarihleri arasında SAĞLIK BAKANLIĞI EGE DOĞUM EVİ KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE PLANLAMASI KLİNİĞİNDE implanon uygulanan kadınlar retrospektif olarak değerlendirmeye alındılar. Olguların yaş , eğitim durumu , yaşayan çocuk sayısı , istemli ve istemsiz düşük sayısı gibi demografik özellikleri belirlendi. Anamnezde yöntemi tercih etme nedeni ve laktasyon durumu sorgulandı. Olguların yöntemi kullandıkları süre yöntemle ilgili karşılaştıkları yan etkiler ( ne zaman başladı ve ne kadar sürdü) ve bunlarla baş etme yöntemleri , implanonu çıkarma nedenleri ve sonrasında tercih ettiği AP yöntemleri belirlendi. Yöntemle ilgili kendilerinin ve eşlerinin memnuniyetleri , memnuniyet nedenleri , tavsiyeleri belirlendi.  BULGULAR: Kliniğimizde implanon uygulanan 58 olgu çalışma grubuna alındı. Olguların %48.3 ‘ü yaş aralığında idi .Olguların %6.9’u okur yazar değil % ilkokul % orta-lise % 3.4 üniversite mezunuydu. Yaşayan çocık sayısı 2 olan % oranını %25.9 ile yaşayan 1 çocuk sayısı takip etti İstemli düşük % istemsiz düşük % 19 ,% hiç düşük yapmamış , % si ise laktasyonda idi. Olguların %25.9 u bu yöntemi koruyucu özelliğinden dolayı % kullanım rahatlığı %17.2 si yeni bir yöntem olması nedeni ile implan0nu tercih etmiştir. ve % 58.6 sı 3 yıllk kullanım süresini tamamlamıştır. İlk 12 ayda yöntemi terk eden olguların oranı ise % Bu dönemde yöntemi terk etme nedenleri % 43 uzamış kanama %43 amenoreydi. 58 vakanın %82.8 i ilk yılda yan etkilerle karşılaşmış olmasına rağmen% ü kullanım sürelerini doldurmuştur. Implanon kullanırken en çok karşılaştıkları yan etki % 32.7 amenore idi.Amenore yan etkisi ile karşılaşan%32.7 lik dilimin % 73.6 sı nın şikayeti ilk 12 ayda başlamış ve 3 sene devam etmiş. Bunların % si kendilerine tarafımızca verilen izlem danışmanlıkğı eğitimi sonrası yöntemi terk etmemiştir. Olguların % i yöntemden memnun kaldıklarını memnuniyetlerinin başta gelen nedeninin % 24.1 kullanım rahatlığı olduğunu ifade etmişlerdir. Yine olguların % 39.7 si yöntemi bir başkasına tavsiye edebileceklerini belirtmiştir. Bu kadınların eş memnuniyetlerinin oranı ise % olarak değerlendirilmiştir.

70 İMPLANON KULLANAN OLGULARIN YÖNTEMİ SEÇME NEDENLERİ

71 DEVAMSIZLIK NEDENİ %42 KANAMA DÜZENSİZLİĞİ %13 AMENORE
İMPLANON KULLANAN OLGULARIN YÖNTEMLE İLGİLİ YAKINMALARI DEVAMSIZLIK NEDENİ %42 KANAMA DÜZENSİZLİĞİ %13 AMENORE

72 İmplanon® Özet Subdermal uzun-etkili hormonal kontraseptif
Belirtilen etki süresi 3 yıl Hızlı etki başlangıcı (8 saat) Hızlı geri dönüşüm Yerleştirilen 100 implant başına 0.05 gebelik oranı Devam etmemeyle ilgili en sık yan etki düzensiz veya öngörülemeyen kanama DANIŞMANLIK ÖNEMLİ Slayt #32’yi gösterin ve İmplanon® hakkında klinik bilgileri özetlemek için kullanın. Slaytta listelenen maddeleri tartışırken, daha önce katılımcıların ilgisini çekmiş olan veya hakkında soru sorulan konuları aydınlatmak veya özel ilgi göstermek isteyebilirsiniz.

73 TEŞEKKÜR EDERİM

74