Girişimsel Radyolojide Sepsi-Asepsi

... konulu sunumlar: "Girişimsel Radyolojide Sepsi-Asepsi"— Sunum transkripti:

1 Girişimsel Radyolojide Sepsi-Asepsi
Dr.M.Ercüment Ünlü Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D

2 Asepsi: mikroorganizma ile temasın önlenmesi
Antisepsi: mikroorganizmanın yok edilmesi

3 Girişimsel Radyoloji DSA BT MRG USG Floroskopi Direkt Radyografi

4 Radyoloji Kliniklerindeki Değişim ve Problem Kaynakları
Hasta ve komplike tetkik sayısında artış Özellikle girişimsel işlemlerde kan ve diğer biyolojik materyale maruziyet artışı Hastalara ortak kullanılan alet ve araçların uygun sağlık koşullarının sağlanmaması Uygun atık yönetiminin sağlanmaması Çok çeşitli hasta gruplarının aynı bekleme salonunu kullanması Doktor, teknisyen,hemşire>>> asepsi-antisepsi konusunda bilgi ve donanım eksikliği ? Radyoloji’ye özel enfeksiyon kontrol standartlarının bulunmayışı?

5 Enfeksiyon riski: Girişimsel Radyoloji > Tanısal Radyoloji
Hasta Sağlığı Çalışan Güvenliği Enfeksiyon riski: Girişimsel Radyoloji > Tanısal Radyoloji Girişimsel Radyolojik İşlemin kategorisine göre hasta ve çalışan enfeksiyon riski ve potansiyel biyolojik materyal maruziyeti değişkenlik gösteriyor.

6

7 Epidemiyolojik data Perkütan kateterizasyonda % 0.06, Koroner anjioplasti’de %0.64, diğer tüm arteryel ve venöz anjioplastiler için %4.9 infeksiyon riski (+) Kemoembolizasyon sonrası hepatik abse (%2.6) TIPS>>> %35 bakteriemi, %13 klinik enfeksiyon US kılavuzluğunda transrektal biyopsi sonrası (%3-10) Perkütan gastrostomi (%7,3) > endoskopik gastrostomi (%1,7)

8 Basit işlemler Tip 1 (Genel Radyolog) Venografi Tanısal ponksiyon
İşlem zorluk derecesi Vasküler ve torasik Sindirim sistemi Üriner ve genital Kemik Basit işlemler  Tip 1  (Genel Radyolog) Venografi Tanısal ponksiyon nazogastrik/jejunal, kolon kateterizasyonu Çocuklarda intestinal disinvajinasyon Tanısal ponksiyon±kontrast Histerosalpingografi Duktografi İİAB, tru-cut, Meme marker yerleştirme Artrografi, BT veya MR artrografi Terapötik intra-artiküler injeksiyon Myelografi/BT Diskografi/BT Terapötik epidural-faset enjeksiyonları Orta düzey işlemler  Tip 2  Girişimsel Radyolog (cerrahi ve dahili branşlarca desteklenen) Arteriyografi Lenfografi Anjiyoplasti Embolizasyonlar Periferik damar kaplı olmayan endoprotezler Kemoembolizasyon Trombektomiler Vena kava filtreleri Yabancı cisim çıkarma Santral kateterler Ac ca termoablasyon Gastrostomi, jejunostomi Dilatasyon ± endoprotez Yabancı cisim çıkarma Tüm diğer biliyer ve pankreatik kanal prosedürleri Karaciğer ca termoablasyon Üriner trakt dilatasyon Yabancı cisim çıkarma Endo-üreteral balon Nefrostomi Koleksiyon drenajı-skleroz Perkütan nefrolitotomi Postpartum hemoraji embolizasyonu Renal ca termoablasyon Sementoplasti Vertebroplasti Kemik tümörleri termoablasyon Kompleks işlemler  Tip 3 (Bir alanda özelleşmiş GR: Girişimsel Nöroradyolog gibi) SAT and karotis stent Aort stentgreft Kranyal trombektomi Aort diseksiyonu endovasküler tedavisi Perkütan porto-kaval şant Kifoplasti Nükleotomi İntradiskal injeksiyon, RF

9 Girişim Odalarının yapısı ve düzenlenmesi-I
Seviye 1 prosedürler (kılavuz eşliğinde tanısal ve terapötik ponksiyonlar) gn.le>> US, BT Bu tetkik odaları gn.le girişimlere yönelik olarak düzenlenmemiştir. İşlem sırasında odaya uygunsuz girişler önlenmelidir. Gn.le bir grup hastaya ardışık olarak işlem yapılır (ör: tiroid veya akciğer biyopsileri vs) Her girişimin sonunda atık malzeme elimine edilmeli ve temas olan yüzeyler dezenfekte edilmeli Bu odalarda elleri yıkamak ve dezenfekte etmek için gerekli şartlar bulunmalıdır.

10 Girişim Odalarının yapısı ve düzenlenmesi-II
Seviye 2-3 prosedürler için departmanın diğer bölümlerinden ayrılmış, kontrollü erişim kurallarının geçerli olduğu odalar (farklı enfeksiyon risk seviyelerine göre organize edilmiş) dizayn edilmelidir. Düzenleme ve yapısal işleyiş olarak ameliyathane kuralları geçerli olmalıdır. 1. kısım; bekleme odası ve girişim sonrası yatak ve sedyelerin durabileceği gözlem odasını (girişim odasına yakın olmalıdır) içerir. 2.kısım-girişim alanı; görüntü kalitesi, radyasyondan korunma ve ameliyathane hijyen kuralları için gerekli şartların biraraya getirilmesi gerekmektedir. İşlem sırasında kullanımda olmayan aparatlar (US, mobil kurşun bariyerler) girişim odası dışında tutulmalıdır. Temizliği zorlaştıran asma tavan uygulamasından kaçınılmalı ve kolay temizlenebilir zemin tercih edilmelidir. Oda girişinde otomatik kayar kapı olmalıdır. Girişim odasında hava değişim oranı hacim/saat, en az 15 Pascal pozitif basınç ve terminal filtrasyon için yüksek etkinlikli partiküler hava filtreleri olmalı

11 Girişim Odalarının yapısı ve düzenlenmesi-III (Ek bölümler)
GR çalışanları için üst değiştirme odası olmalı (basit el yıkama imkanı olmalı) Girişime hazırlık odası; cerrahi el dezenfeksiyonun yapılacağı bu bölüm girişim odasının hemen bitişiğinde olmalıdır. Malzemelerin depolandığı oda veya odalar olmalı Görüntü işleme-konsol odası; hijyen kuralları geçerli olmalı Diğer destek odaları; kirli çarşaf ve atık depolama odası, temiz çarşaf odası, temizlik odası, personel dinlenme odası vs.

12

13 Genel Öneriler-I Tüm radyoloji personeli-Hepatit B aşısı
Hastane enfeksiyonları ve mücadelesi konusunda düzenli eğitim toplantıları yapılmalı, değişik durumlar için yazılı protokoller oluşturulmalıdır. Klinik ve yoğun bakımlarda yatan hastane enfeksiyonları yönünden riskli hastalar portabl röntgen ile yerinde görüntüleme yapılmalı Cihaz ve kasetler uygun dezenfektanlarla temizlenmeli Muköz membranlarla temas sonrası kontamine olan US probu dezenfekte edilmeli (uygun konsantrasyonda sodyum hipokloridli solusyonda veya germisid içerisinde 20 dk beklet-veya kılıf kullan)-sağlam deri ile temas sonrası ise düşük düzey dezenfektan ya da alkolle silmek yeterli

14 Genel Öneriler-II Radyasyon personeli çekim öncesi-sonrası ellerini yıkamalı (hijyenik el yıkama şartlarının sağlanması ve kolaylaştırılması) Potansiyel biyolojik maruziyet riskine bağlı olarak eldiven, önlük, maske, koruyucu gözlük ve yüz koruyucular kullanılmalı Radyoloji klinikleri tasarlanırken havalandırma ve güneş ışığından yararlanma amaçlanmalıdır. Radyoloji personelinin iş kazalarında (iğne batması, bistüri kesisi, kan ve kanlı sıvılara maruziyet sonrası ne yapılacağına dair hazır prosedürler bulunması ve personelin bundan haberdar olması gerekmektedir. Bölümdeki atıkların genel atık merkezine teslimine kadar zincir iyi kurulmalı ve çizelgelerle takip edilmeli

15 El yıkama El hijyeni ve antisepsisi, tek başına hastane enfeksiyonlarının yayılımını önlemede kontrol edilebilir en önemli faktördür(>%50) Cilt florası-kalıcı flora bakterileri immünkompetanlarda sorun yok Cilt florası-geçici flora (enfekte hastalar, çevre veya ekipmanlardan kazanılan psödomonas,MRSA ve enterobakteri grubundaki koliform bakteriler) >> hastane enfeksiyonlarından sorumludurlar. El hijyeni için öncelikle parmak ve el bileğindeki takılar çıkarılmalıdır.

16 Radyoloji personeli hangi durumlarda ellerini yıkamalıdır?-I
Bütün girişimsel radyolojik uygulamalar öncesi-sonrasında Her türlü damar yolu açılması öncesi-sonrasında Kolon grafisi, nazogastrik sonda, enteroklizis tüpü uygulamaları öncesi-sonrasında Endorektal, endovajinal ve endoskopik US uygulamaları öncesi-sonrasında

17 Radyoloji personeli hangi durumlarda ellerini yıkamalıdır?-II
İmmunsuprese hastalar ve yenidoğanlara temas öncesinde Cerrahi, travmatik veya iyatrojenik yaralara temas öncesi-sonrasında Perkütan veya diğer yollarla yerleştirilmiş kateterlerin bakımı, irrigasyonu ve serbest drenaj torbalarının boşaltılması öncesi-sonrasında Yanık, yoğun bakım üniteleri gibi portabl röntgen hizmeti sunulan hastalarla temas öncesi-sonrasında Personel eldiven kullansa dahi yukarıdaki şartlara riayet etmelidir.

18

19 Hijyenik el yıkama tekniği

20 Cerrahi el yıkama tekniği

21 ELDİVEN KULLANIMI- Temel İlkeler-I
Eldiven el yıkama yerine kullanılmamalıdır. Eldiven giymeden önce ve eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. Eldiven giyilmesinin, ellerin kontaminasyonuna karşı tam bir koruma sağlamadığı konusunda personel bilgilendirilmelidir. Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz eldiven çıkarılmalıdır. Eldivenli eller yıkanmamalı, üzerine alkol bazlı el dezenfektanı uygulanmamalıdır. Bir hastaya bakım verdikten sonra eldiven çıkarılmalıdır. Aynı eldiven birden fazla hastanın bakımı için kullanılmamalıdır. Aynı eldivenle asla iki farklı girişimde bulunulmamalıdır. Eldivenler yıkanmamalı ve yeniden kullanılmamalıdır.

22 ELDİVEN KULLANIMI-Temel İlkeler-II
Hasta bakımı sırasında, kontamine vücut bölgesinden temiz vücut bölgesine geçileceği zaman eldiven değiştirilmelidir. Hastaların farklı vücut bölgelerine uygulanan işlemlerde, her işlemden sonra el hijyeni sağlanmalı ve eldiven değiştirilmelidir. Hastadan hastaya geçerken eldiven değiştirilmelidir. İzole hasta odasından çıkmadan önce eldivenler dikkatli bir şekilde çıkartılmalı, el hijyeni sağlanmalı ve odada bulunan kontamine araç-gereç ve çevre yüzeylerine dokunulmamalıdır.

23 Non-Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar
ELDİVEN KULLANIMI Non-Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar İzolasyon uygulanmış olan hastaların odalarına girmeden önce Kanla ve bütünlüğü bozulmuş cilt ya da mukoz membranlarla temas; yüksek düzeyde infeksiyöz ve tehlikeli organizmaların potansiyel varlığı ile epidemik ya da acil durumlarda; intravenöz damar yolu takılması ve çıkartılması, kan alınması, venöz hattın sonlandırılması işlemlerinde; pelvik ve vajinal muayenede; endotrakeal tüplerin açık aspirasyon işlemi gibi hastanın kan, vücut sıvı ve sekresyonları, çıkartılar, ya da vücut sıvıları ile gözle görülebilir düzeyde kirlenmiş eşyalarla direkt temas gerektiren işlemlerde. Kusmuk içeren kabın boşaltılması, aletlerin tutulması, temizlenmesi, atıkların ellenmesi ve vücut sıvı döküntülerinin temizlenmesi gibi hastanın kan, vücut sıvı ve sekresyonları, çıkartılan ya da vücut sıvıları ile gözle görülebilir düzeyde kirlenmiş eşyalarla indirekt temas gerektiren işlemlerde

24 ELDİVEN KULLANIMI Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar
Herhangi bir cerrahi işlem ya da vajinal doğum vb gibi hastanın steril vücut bölgesine yapılacak girişimlerde İnvaziv radyolojik işlemlerde Santral damar yolu açılması, kateter yerleştirilmesi işlemlerinde Kullanılacak malzemelerin sterilitesinin korunması gereken durumlarda Total parenteral nutrisyon hazırlanmasında Kemoterapötik ajanların hazırlanmasında Bariyerli Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastaları ile HIV pozitif-hastalara yapılacak her tür invaziv işlemden önce HCV ya da HIV pozitif hastalarda cerrahi girişimlerde

25 ELDİVEN KULLANIMI Eldiven Kullanılmaması Gereken Durumlar
Tansiyon ölçümü, ateş ve nabız ölçümü, subkutan ve intramüsküler enjeksiyon, hastanın giydirilmesi, banyo yaptırılması, hastanın taşınması ve nakli, sekresyonsuz göz/kulak muayenesi, kan sızıntısının olmadığı damar yolu kontrolü gibi hastanın vücut sıvı ve sekresyonları ile temas olasılığının olmadığı direkt hasta teması gerektiren işlemlerde Telefon kullanımı, hasta dosyası/günlük notların doldurulması, hastaya oral tedavi verilmesi, hastaya yemeğinin verilmesi/toplanması, yatak takımlarının değiştirilmesi, non-invaziv mekanik ventilasyon aletlerinin takılması, oksijen kanülünün takılması gibi hastanın vücut sıvı ve sekresyonları ile temas olasılığının olmadığı indirekt hasta teması gerektiren işlemlerde

26 YÜZ KORUYUCU-GÖZLÜK KULLANIMI
Entübasyon, bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler ile laboratuvar çalışmaları sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrama olasılığında Cerrahi girişimler esnasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar, kan ve doku sıçrama olasılığında

27 MASKE KULLANIMI Temel İlkeler
Kullanılacak maskeler kişiye özel olmalıdır. Maskeler ıslandığında değiştirilmelidir, Maskenin yüze tam oturması sağlanmalıdır. Maske ağız ve burunu içine alacak şekilde kullanılmalıdır. Cerrahi Maske Cerrahi işlemler esnasında Entubasyon, bronkoskopi, aspirasyon gibi işlemler sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrama olasılığında Damlacık izolasyonu endikasyonu bulunan hastalara bir metreden daha yakın mesafede yapılacak girişimler esnasında Damlacık izolasyonu uygulanan hastanın transportu sırasında FFP3 Maske / N 95 Maske Solunum izolasyonu gereken hasta odalarına girişte Solunum izolasyonu gereken hastanın transportu sırasında Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, kuş gribi, domuz gribi tanısı alan hastaların tedavi ve bakım hizmetleri esnasında

28 ÖNLÜK KULLANIMI Nem bariyerili önlükler
Kan, vücut sıvıları, salgılar ve çıkartıların sıçraması ihtimali olan işlemler sırasında Kirlenmiş cilt ya da giysi ve örtülerle teması gerektiren işlemler sırasında Hasta bakımı sırasında İzolasyon gerektiren hasta odalarına girişte ve bu hastaların bakımı sırasında Steril önlükler Cerrahi girişimler ile kateter takılması gibi invaziv işlemler sırasında

29

30 Radyoloji pratiğinde uyulması gereken genel kurallar-I
Tbc’li ya da solunum yolu enfeksiyonu olan hastalara yatağı başında tetkik yapmak ya da mesai bitimine yakın tetkike almak, sonrasında havalandırma yapılması-çekimi yapan personel el yıkama-maske-eldiven gibi korunma tedbirlerine uymalı MRSA ’lı veya benzeri enfekte hastalar diğer hastalardan ayrı olarak tetkik edilmeli, incelenecek masada tek kullanımlık örtü kullanılmalı, sonrasında tüm temas yüzeyleri biguanid flache ile silinmeli, anjio sonrası hasta atıkları uzaklaştırılmalı, çöp naylonu mümkünse otomatik olarak bantlanmalı ve genel atık ünitesine gönderilmeli, çekimi yapan personel el yıkama-maske-eldiven gibi korunma tedbirlerine uymalı Abse, ampiyem drenaj kateterleri ya da açık fistülü olan-kan, kan ürünleri ve infektif salgı yayma riski olan hastalar da yukarıdaki şartlarda işlemlere alınmalıdır. Myelografi’de işlemi yapan radyolog maske de takmalı (menenjitten uygulayıcının orofarinksindeki streptekoklar sorumlu)

31 Radyoloji pratiğinde uyulması gereken genel kurallar-II
Radyoloji kliniğinde ve klinik dışında çalışan personelin maske ve eldiven takması sağlanmalı, hijyenik el yıkama alışkanlığı kazandırılmalıdır. Kontamine olduğu düşünülen film kaseti gibi cihaz ya da malzemeler kullanımdan geçici olarak çıkarılıp biguanid flache gibi dezenfektan bir ajanla silinmeli ve 15 dakika sonra kullanıma sokulmalıdır. Hematemezis ve hematokezya gibi hastalığı olan olgularda mekanik bariyerler kullanılmalıdır. Radyoloji personeli önlük, maske ve eldiven kullanmalıdır.

32 Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-I
Enjektör iğneleri tekrar plastik koruyucuları içerisine yerleştirmeden doğrudan plastik atık kaplarına atmak (Seldinger, Westcott, Accustick, micropuncture gibi kılıflı iğneler içinde aynı risk sözkonusudur.) Kesici-delici girişimsel malzemeleri elden ele transfer edilmemelidir. Sert plastik delici-kesici alet atık kabı; geniş ağızlı, kolay ulaşılabilir bir yerde olmalı ve yarıyı geçince değiştirilmelidir.

33 Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-II
Sütür atılırken hemostatik pens kullanılmalı Uzun sürecek işlemlerde çift eldiven kullanılabilir (İki saatten uzun süren işlemlerde gizli perforasyon oranı ~ %23).İşlem öncesi ve sonrası ellerin yıkanmasını takiben hidro-alkolik friksiyon önerilmektedir. Girişim odasında hastanın hedef girişim bölge cildi 4 aşamada hazırlanır (temizleme,durulama,kurulama,alkol bazlı antiseptik uygulama) (Seviye 2-3 prosedürler öncesi hasta duş almalı) İnvaziv işlemlerde steril eldiven, vasküler kompresyon için steril veya non-steril eldiven kullanılmalıdır. Görüntü güçlendirici, soğuk ışık kaynağı ve masadaki kontrol ünitesi steril örtülerle kaplanmalı, ayak pedalının steril olmayan naylon örtülerle kaplanması dezenfeksiyona yardımcı olur. Girişimde US kullanılacaksa prob ve kablosu için steril kılıf kullanılmalıdır. Girişimlerde steril tek doz US jeli önerilmektedir.

34 Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-III
Enjektör içerisinde kalan kanlı SF çöpe püskürtülmemeli, steril kaplara boşaltılmalıdır. Tek kullanımlık steril anjio örtü setleri kullanılmalıdır, kumaş örtüler ıslandığında sterilitesini kaybetmektedir. İki işlem arasında, son hastadan sonra ve hafta sonuna girilirken hasta masası, operasyon odası zemin ve yüzeyleri önceden tanımlanmış bulaşıcı risklerine göre deterjan-dezenfektanlarla temizlenmelidir. Tüm GR çalışanları kliniğe girişte dışarı kıyafetlerini çıkarıp özel formalarını giymelidirler (formalar mümkünse hergün değiştirilmelidir), saçlar kısa-toplanmış olmalı, yüze-göze gelebilecek atık ve sıvı sıçramalarını önlemek için maske, bone ve gözlük kullanmalı ve girişimlerde steril cerrahi önlük giymelidirler. (öz.le kategori 2 ve 3 işlemlerde)

35 Girişimsel Radyoloji Çalışanlarının Uyması Gereken Genel Kurallar-IV
Radyoloji personeli girişimsel işlemde iğne batması, kesi şeklinde kaza ya da enfekte atık ile karşılaşırsa (%3); işlemi bırakmalı, temas yeri sabunlu su ile yıkanmalı, göz ve benzeri alanlar ise bol SF ile yıkanmalı, İKK ile temasa geçilmelidir. Bölümde otoklav kullanılıyorsa tamamen doldurulmamalı ve mutlaka sterilizasyon bandı kullanılmalıdır. Resterilizasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalı, etilen oksitle yapılan sterilizasyonda kimyasal yanıklara neden olabileceğinden malzeme iki günden önce kullanılmamalıdır.

36

37 Profilaktik antibiyotik kullanımı konusunda görüş birliği olan işlemler
Biliyer girişim ve biliyer drenajlar, Perkütan nefrostomi ve genitoüriner işlemler, Daha önce yerleştirilmiş bir vasküler kılıf ya da hematom oluşmuş bir alandan geçerek yerleştirilecek her türlü stent uygulamaları, Karaciğer kemoembolizasyonu, Splenik embolizasyon, Endokardit riski bulunan hastalar (prostetik kalp hastalığı, geçirilmiş endokardit öyküsü, kompleks siyanotik kalp hastalığı gibi)

38 Profilaktik antibiyotik kullanımının önerildiği işlemler
TIPS işlemi Port yerleştirilmesi Aortobifemoral bypass uygulanmış, femoral yaklaşım yapılacak olgular

39 Profilaktik antibiyotik kullanımının önerildiği ancak görüş birliğinin oluşmadığı işlemler
Üç saati aşacak girişimsel işlemler Diyaliz kateteri uygulamaları Perkütan gastrostomi tüpü uygulamaları, Perkütan drenaj işlemleri.

40 Profilaktik antibiyotik kullanımının önerilmediği işlemler
Endokardit riski bulunmayan olguların tanısal anjiyoları, Anjioplasti, Rutin stent yerleştirilmesi, TIPS revizyonu Vena kava filtresi yerleştirilmesi.

41 Venöz kateter ve port uygulamaları
En önemli sorun enfeksiyon gelişimi riski Enfeksiyon gelişmiş ve kan kültürü (+) ise, kateter ya da port çıkarılmalı, kateter ucu kültür ve antibiyogram için gönderilmelidir. Acilen venöz yol gerekli değilse antibiyogram (-) olana kadar bekle, acil venöz yol gerekli ise farklı bir noktadan-farklı bir tünel oluşturarak aynı veni kullan. Farklı bir ven kullanmamalı. Venöz sistemde yaygın-ciddi stenoz-oklüzyon olan hastada örneğin tünelli diyaliz kateterin enfeksiyonu komplike seyir göstereceğinden,yol kaybedildiğinde yeniden kateterizasyon güçleşeceğinden mevcut katetere bir ya da iki değiştirme teli gönderilmeli ve yeni bir kateter takılmalıdır. (uygun antibiyotik tedavisi ile takip)

42 Kaynaklar Hospital infections in radiology clinics. Üstünsöz B. Diagn Interv Radiol 2005; 11:5-9 Sağlık çalışanlarının sağlığının korunması ve kişisel koruyucu malzemelerin kullanımı talimatı. T.C Sağlık Bakanlığı dokümanları Hygiene recommendations for interventional radiology. Malavaud S. Diagnostic and Interventional Imaging 2012; 11: Radyoloji-Girişimsel radyoloji ve anjiografi ünitelerinde enfeksiyon kontrolü. Ulu Kılıç A. Enfeksiyon Kontrol Programı 2012: Accidental blood exposure: risk and prevention in interventional radiology. Vijayananthan A. Biomedical Imaging and Intervention Journal 2006; 4: e55

43 Tesekkürler…