Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi

... konulu sunumlar: "Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi"— Sunum transkripti:

1 Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi
Doç. Dr. Uğur SAYGILI Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

2 Fertilite Koruyucu Yaklaşım
Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının korunmasıdır

3 GÜNCEL KONU Bazı genital kanserlerin
doğurganlık yaşında sık görülmesi ve bazı kadınların kariyer kaygısıyla gebeliklerini ileri yaşa ertelemeleri hayat kalitesinin önemli bir komponenti olarak fertilite konusunu gündeme getirmektedir

4 2005 %4 (55000) 35 Yaş Altında 1.372.910 Kişi Kanser Tanısı
Jemal A. CA Cancer J Clin 2005

5 Yaş spesifik jinekolojik kanser insidansları

6 Organ Koruyucu Cerrahide Amaç
Mümkünse Tüm genital organların Değilse En azından bir overin veya uterusun korunarak doğal veya ART ile fertilitenin sağlanması

7 FKC için Hasta Seçim Kriterleri
Yaşı Fertilite kapasitesi Fertilite isteği İzlenme olanağı Hasta Faktörü Evresi Histopatolojisi Grade Risk Faktörleri Hastalık Faktörü

8 Kime düşünülmelidir? Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen düşük risk grubundaki genital kanserli kadınlar Evre I malign epitelyal over tümörü BOT Malign germ hücreli over tümörü Erken evre serviks kanseri LMS

9 FKC uygulanmadan önce ve sonra
Kişinin ve ailesinin detaylı olarak bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve durumun farkında olması sağlanmalıdır Fertilite isteği tamamlandıktan sonra asıl tedavisinin uygulanması

10 Epiteliyal Over Kanserinde FKC
İdeal Olgular Genç (≤ 40 yaş), fertil, gebelik isteyen, izlenme olanağı olan olgular içinde Evre IA G1 seröz, müsinöz, endometrioid tümörler Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az

11 EVRELEME ÇOK ÖNEMLİ Peritoneal Sitoloji USO
Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi Pelvik LND PA LND Müsinöz ise Appendektomi Omentektomi Peritoneal biyopsiler (diafram)

12 Görünüşte Stage I Hastalık
Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olguda ileri evre çıkacaktır. Peritoneal sitoloji 19% Aortic nodlar 12% Peritoneum 10% Pelvic nodlar 9% Diyafram % Omentum % Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003

13 Evrelemenin Önemi 5-yıl sağ kalım Görünüşte Stage I % 60
Cerrahi Stage I %

14 Her Olguyu Jinekolog Onkoloğamı Gönderelim????
Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme koşulları (ACOG/SGO rehberi) Postmenapozal Premenapozal * Yüksek Ca-125 düzeyi * CA-125>200 u/ml * Nodüler veya fikse kitle * Metastatik hastalık * Metastatik hastalık * Ascites * Ascites * Güçlü aile öyküsü(meme, * Meme veya over kanseri aile over ca) öyküsü Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006

15 Karşı Over Değerlendirmesi
İnvaziv EOK de bilateralite oranları Endometrioid ve müsinöz %10 Seröz %30-50 Makroskopik olarak normal görülen overde tm çıkma oranı %2.5-12 Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma

16 Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrası Rekürrens
Retrospektif, çok merkezli çalışma 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid, clear cell 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu, İnvaziv 10 olguda, borderline 1 olguda nüks oluyor Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks Morice P et al, Hum Reprod, 2005

17 FKC uygulanan erken evre EOK olguları

18 Kitlenin total çıkartılması
İki aşamalı tedavi Hasta genç, frozen yok, erken evre EOK şüphesi var, Deneyimsiz cerrah Peritoneal Yıkama Kitlenin total çıkartılması 1 Deneyimli Cerrah Evreleme Cerrahisi (LT / LS) 2 Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004

19 Sonuç: İnvaziv EOK de FKC
Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve endometrioid tiplerde eğer cerrahi evreleme yapılmışsa FKC etkili ve güvenli görülmektedir Daha ileri tümörler için veriler henüz yeterli değil

20 BOT : FKC Over kanserlerinin % 10-15
Daha genç yaşlarda görülür. %27 si 40 yaş altı (FKC için aday) Çoğunluğu seröz (bilateralite) 2000 olgu evre IA 5 yıl sağ kalım %99.5 Evre III de 5 yıl sağ kalım %70-95 PROGNOZ

21 BOT 923 konservatif tedavi olgusu Gebelik oranı %48
19 çalışma 2479 olgu . 1 1 923 konservatif tedavi olgusu Gebelik oranı %48 Rekürrens oranı %16 5 olgu hastalığa bağlı ex

22 FKC uygulanan BOT olgularda Fertilite sonuçları

23 BOT de FKC sonrası İnfertilite Tedavisi
 104 BOT olgusu  43 konservatif tedavi  9/43 rekürrens  75 ay takipte hastalık yok  19 olguda 25 bebek  7 hasta IVF  2/7 rekürrens (IVF sonrası) Sonuç: BOT sonrası ovulasyon ind. uygulanabilir. Bütün rekürrensler borderline Beiner M. Cancer, 2001

24 Vaka Taktimi 15 yaşında karında şişlik ve ağrı şikayeti ile yapılan USG de büyük bir pelvik kitle ile karşılaşıldığında Yaklaşımımız ne olmalıdır?

25 Germ hücreli tümörlerde histolojik subtipler
Dysgerminoma LDH Germ cell Embryo Embryonal ca AFP/hCG Fetus Teratoma AFP Yolk sac Placenta Endodermal sinus tumor Choriocarcinoma hCG

26 Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları
Preop CA 125, AFP ve BetaHCG Karyotip Disgerminomada karşı overden biyopsi Öncelikle konservatif cerrahi düşün Tam bir cerrahi evreleme Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ kalım sağlar

27 Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları
1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9 91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I 74 (%81.3) konservatif tedavi Histoloji Disgerminoma 31 (%41.9) Immatür teratom 16 (%21.6) Endodermal sinus tümörü 13 (%17.6) Mixed tumorler 11 (%14.8) Embriyonal karsinoma (%4.1) Toplam 74 (%100) Low JJ et al. Cancer 2000

28 Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları
7 rekürrens(%9.5), 2 ölüm (%2.7) Ort 51 ay takip 47 olguya KT Sağ kalım evre I için %98.2 ileri evrelerde %94.4 %61.7 amenore gelişiyor, %91 de mens geri dönüyor 14 sağlıklı gebelik ve doğum Low JJ et al. Cancer 2000

29 Seks-Kord Stromal Tümor: FKC
 Granüloza h.li tm (en sık %70)  Evre I %78-91, %2-8 bilateral  Evre I sağkalım 5 yıl %90-100  IA genç olgularda unilateral SO  Endometrial biopsi Tamamlayıcı cerrahi tartışmalıdır

30 Vaka Taktimi 27 yaşında 2 yıllık evli aşırı mensturiel kanamaları nedeniyle yapılan USG de 11 cm intramural myom tespit ediliyor ve yapılan myomektomi sonrasında patoloji raporu LMS olarak geliyor Bu aşamada ne yapılmalıdır?

31 FKC uygulanan Uterin Sarkomlu Vaka Serileri
Boney (1 vaka ) Davis (5 vaka ) Van Dinh et al (6 vaka ) Lissoni et al (6 vaka ) Lissoni et al (8 vaka ) Freidrich et al (2 vaka ) Bekkers et al (1 vaka ) Kagami et al (1 vaka ) Spies et al (1 vaka )

32 Lissoni A. Gynecol Oncol 1998
LMS : FKC arasında 8 olgu Ort Yaş: 29 Hepsi nullipar Myomektomide tespit edilmiş Ort mitoz sayısı 6 per 10 HPF 3 gebelik Ortalama takip süresi 42 ay 7 olgu yaşıyor Bir olgu ex (26 ay sonra). Lissoni A. Gynecol Oncol 1998

33 ? FKC Myomektomide malignite ile karşılaşma oranı %0.1-0.3
10 cm üzerinde bu oran artıyor. FKC Cerrahi sınırda 3-5mm tümör free alan Mitoz 10’un (10 HPF) altında Solid Pedinküllü kitlelerde ?

34 Dikkatli klinik değerlendirme (restaging)
MRI Akc Grafisi Histereskopi Doppler USG PET-CT ? Dikkatli takip edilmeli Doğum C/S ile olmalı (bol uterin biyopsiler alınmalı) Fertilite sonrası histerektomi düşünülmeli

35 Servikal Kanserde FKC Servikal kanser tanısı konulmuş 28 yaşında henüz doğum yapmamış bir kadının fertilitesinin devamı açısından hiç şansı var mı? Konizasyon Trakelektomi Erken evrede var

36 Evre IA1 İnvazyon<3 mm LVSI(-) KONIZASYON MARGIN (-) TAKİP
200 olgu ort 10 yıl takip %0 nüks Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004

37 Stage Ia1 (LVS +) Stage Ia2 (LVS ) Stage Ia-IIa (2cm)
Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi Stage Ia1 (LVS +) Stage Ia2 (LVS ) Stage Ia-IIa (2cm) Fertilite İstemi Lenf Nodu Diseksiyonu (L/S, L/T) Nod (-) Nod (+) Sentinel Lenf Nodu RVT RAT RT

38 Radikal Trakelektomi

39

40 RT: güvenli bir seçim mi?
Operasyon daha risklimi? Komplikasyon oranları daha fazlamı? Eksik cerrahi olabilir mi? Sağ kalım açısından dezavantajı var mı?

41 RT vs RH Cerrahi ve postop durum açısından birbirleri arasında farklar olmakla beraber iyi seçilmiş olgularda sağ kalım açısından fark YOK

42 Radikal Trakelektomi: Kriterler
Fertilite devamı isteği Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA (Biyopsi ile) St IA1 LVSI(+), St IA2 veya St IB1 <2cm veya ekzofitik olanlar <3cm Yeterli servikal uzunluk (2cm) LNM bulgusu olmayan

43 90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor
arasında 137 RVT olgusu 90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor 5yıl OS: %99 (RT) %100(RH)

44 11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1 Cx Ca tanısı koydunuz.
7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5 olguya ART uygulanıyor 2 sağlıklı bebek

45 RVT Sonuçları

46 VRT vs ART 520 VRT 2007 yılı 50 ART olgusu Çıkartılan Parametrium
uzunluğu ART de cm VRT de cm Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009

47 Tumor negatif sınırlar (frozen)
Özet: Serviks CA da FKC Endikasyonlar Stage IA ± LVSI IB1 <= 2cm Metod Konizasyon Radikal Trakelektomi Dikkat Negatif node (frozen) Tumor negatif sınırlar (frozen)

48 Ovarian Transpozisyon
Overlerin radyasyon alacak alanın dışına yerleştirilmesi 40 yaş altında Cx ca nedeniyle opere olacak veya ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda uygundur Diğer adı ile oophoropexy Laparatomi ile Laparoskopi ile Amaç: Radyasyon etkisinden koruma Brakiterapide %90 Eksternal de%60 koruyabilir

49 Hangi Kanser Olgularında Ovarian Yetmezlik Yapacak RT Veriliyor?
S Y O N Serviks Kanseri Vagina Kanseri Ano-rektal Kanserler Bazı Germ Hücreli Tümörler Bazı Sinir Sistemi Tümörleri Hodgkin Lenfoma

50 Ovarian transpozisyon
A) Medial transpozisyon Uterusun arkasına alınıp ışında buraya kalkan B) Lateral transpozisyon Işın sahasının sınırından en az 3 cm uzak olacak tarzda parakolik alana YÖNTEM Laparotomik Laparoskopik

51 Ovarian rekürens artar
Kimlere uygun <40 yaş (>40 başarı çok düşüyor) Cx tümör boyutu< 3 cm Sadece servikste lokalize tm Lenfatik tutulum şüphesi olmamalı Alt uterin segment tutulumu olmamalı Ovarian rekürens artar

52 Ovarian Transpozisyon Ne Kadar Başarılı?
L/T L/S % 16-90 Morice P. Fertil Steril, 2000

53 Ovarian transpozisyon
Taşıyıcı annelikle 2 yıldan sonra bebek sahibi olan vakalar var Overlerde rekürrens oranı %1-2 Adenokanserlerde daha yüksek olabilir?? Kalan overlerde benign kist oranı %10-20 bunlardan sadece %5’de cerrahi gerekiyor. Leitao MM. Oncologist, 2005

54

55 SONUÇ MGHOT ve BOT hemen hemen tüm evrelerinde
EOK’de cerrahi patolojik evre IA Gr1 (IB G1-2 ?) ve serviks kanseri evre IA, sınırlı IB1 olgularda fertilite koruyucu cerrahi, uzun-dönem sağ kalımı etkilemeksizin, mümkün görünmektedir

56 Dikkatiniz İçin Teşekkürler