Akut Kolesistit Klinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi

... konulu sunumlar: "Akut Kolesistit Klinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi"— Sunum transkripti:

1 Akut Kolesistit Klinik Prezentasyon, Tanı ve Tedavi
1/77 /95

2 Sunum Planı AKUT KOLESİSTİT Sorunun tanımlanması
Safra Taşı ve Oluşumunda Risk Faktörleri Klinik Prezentasyon Tanı Laboratuvar Değerlendirme Radyolojik Değerlendirme Ayırıcı Tanı Komplike Durumlar Akalkülöz Kolesistit Tedavi 2/77

3 Sorunun Tanımlanması SAFRA KESESİ TAŞI
Biliyer hastalıkların büyük çoğunluğu safra kesesi taşına bağlı Yusoff IF ve ark. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1145–68 Otopsi verilerine göre safra kesesi taşı ABD yetişkinlerinde %11-25 ABD’de kabaca 25 milyon kolelithiasis Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin North Am 2008;88:1241–52 Kolelithiasis gelişmiş ülkelerde en sık cerrahi nedeni ABD’de 700 bin kolsistektomi/yıl Safra kesesi taşı olanların bir yıllık dönemde %1-2’si semptomatik Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993;165:399–404 3/77 /95

4 Sorunun Tanımlanması AKUT KOLESİSTİT
Biliyer hastalık akut karın ağrısı için hastane başvurularının %3-9 Trowbridge RL ve ark. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289:80–6 Kolesistit GİS hastalıklarında hastane yatışına neden olan en sık hastalık ABD’de yıllık yatış Russo MW ve ark. Digestive and liver diseases statistics. Gastroenterology 2004;126: 4/77 /95

5 Kolelithiasiste Kolesistit Riski
Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda yıllık* %1 biliyer kolik %0,3 akut kolesistit %0,2 semptomatik koledekolithiasis %0,04-0,2 pankreatit İlk semptomlar başladıktan sonra reküren semptomlar ve komplikasyon oranı artar** %1-3 komplikasyon görülme *Attasaranya S ve ark. Med Clin North Am 2008;92:925–60 *Besselink MG ve ark. J Gastrointest Surg 2009;13:312–7 *Venneman NG, vanErpecum KJ. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(6):1063–73 **Friedman GD. Am J Surg 1993;165:399–404 5/77 /95

6 Safra taşları ile duktus sistikusun tıkanması
Safra kesesi hidropsu Ampiyem Perforasyon  perikolesistik apse, safra peritoniti Safra taşlarının koledoğa düşmesi sarılık, kolanjit Karaciğer apsesi Biliyer pankreatit 6/77 /95

7 Akut Kolesistit %95 kolelithiazis birlikteliği Diğer nedenler
Safra kesesi ve yolları tümörleri Benign safra kesesi polipleri Parazitler Periportal lenf nodları Yabancı cisimler (kurşun gibi) 7/77 /95

8 Uzamış tıkanıklık lümen içi basınç artışına, duvar ödemine ve akut inflamatuvar cevaba yol açar
Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002;325:639–43. Patofizyoloji Taş lokal erozyon veya enflamasyon ödem duktus sistikus obstruksiyonu kesede hidrops  kan desteği distansiyon, mukoza ödemi, venöz-lenfatik konjesyon mukozal iskemi Lokalize mukozal travma  Fosfolipaz lizozom salınımı Mukozal enflamatuvar medyatörler PGI2 ve PGE2 salınımı Lizolecitin Lecitin Mukozal ülser nötrofil infiltrasyonu, mikroapseler, sekonder vaskulit  + Sekonder bakteriyel infeksiyon  gangren ve perforasyon 8/77 /95

9 Klinik Prezentasyon Ağrı - Tekrarlayan/ilk - Postprandiyal
- Kolik? (paroksismal değil, sabit;15dk-12saat/epizot) - Sağ üst kadran, epigastrium, sağ omuz-skapulaya yayılan Kusma ve bulantı (%60-80) Ateş ve Taşikardi Sağ üst kadranda kas defansı ve duyarlılık (%50) Sağ üst kadranda kitle hissi (% 40) gergin safra kesesi perikolesistik apse Murphy belirtisi 9/77 /95

10 Klinik Prezentasyon Sarılık (%10-15) Koledokolityazis Kolanjitis
Oddi sfinkteri spazmı iltihaplı Hartmann poşunun koledoku daraltması (Mirizzi Sendromu) İkterik turuncu-çay rengi idrar, kül rengi gayta 10/77 /95

11 Labaratuvar Değerlendirme
Lökositoz / normal WBC ALP, KCFT, Bilirubin, serum amilaz hafif  / normal Bilirubin    (> 3mg/dL)  koledokolithiasis Yaşlı ve çocuklarda dikkat! 11/77 /95

12 Biliyer Kolik/ Akut Kolesistit Ayrımı
Akut Kolesistitte 6 saatten uzun süren ağrı Bulantı, kusmanın eşlik etmesi Daha şiddetli ağrı Sağ üst kadranda daha belirgin lokalize Ateş Murphy belirtisi Lökositoz Artmış KC enzimleri (ALP’da transaminazlara göre daha belirgin artış) Bilirubin yüksekliği 12/77 /95

13 Radyolojik Tanı Direkt Grafi (SK taşları %20 radyolojik opak)
Ultrasonografi Kontrastlı Tetkikler Oral kolesistografi IV kolanjiografi Direkt kolanjiografi (Operatif, T-tüp, PTK, ERCP) BT (Komplikasyon değerlendirmesinde) MR Hepatobiliyer imino-diasetik asit (Tc99 işaretli) kolesintigrafi (Akalkülöz Kolesistitte ilk tercih?) 13/77 /95

14 Ultrasonografi İnvaziv değil Karaciğer içi ve dışı safra yolları
Ultrasonografi sağ üst kadran ağrılarının ilk değerlendirmesinde en uygun radyolojik çalışmadır American College of Radiology Appropriateness Criteria, 2007 İnvaziv değil Karaciğer içi ve dışı safra yolları Akut Kolesistit Tanısı % tanı Safra çamuru / kesi içi taş(lar) Safra kesesi duvarında kalınlaşma (ray görünümü, 3mm üstünde kalınlaşma) Kesede hidrops Perikolesistik sıvı Sonografik Murphy 8mm üstü ana safra kanalı  ana safra kanalı tıkanıklığı 14/77 /95

15 Safra kesesi taşları yer çekimi bağımlı
15/77 /95

16 Akut Kolesisititte Safra kesisi Duvar Kalınlaşması
Akut kolesistitli hastaların %50’de 3 mm ve üstü duvar kalınlaşması Rubins DJ. Ultrasound imaging of the biliary tract. Ultrasound Clin 2007;2: 391–413 3 mm ve üstü safra kesesi duvar kalınlaşması olan hastaların %50’de cerrahi gerektirmeyen bir durum (KKY, Renal Hst, KC Hst) Spence SC, Teichgraeber D, Chandrasekhar C. Emergency right upper quadrant sonography. J Ultrasound Med 2009;28:479–96 16/77 /95

17 Akut Kolesistitte Duvar Kalınlaşması
17/77 /95

18 Taşla dolu kesede duvar eko gölgesi
18/77 /95

19 BT 19/77 /95

20 HİDA Sintigrafi 20/77 /95

21 Tanı ve hastalık şiddeti için standart kriter yok
Tokyo 2006 Tanı ve hastalık şiddeti için standart kriter yok Akut kolesistit çalışmları gözden geçirilmesi Eksperlerin katılımları ile ortak görüşleri AKUT KOLESİSTİT TANI KRİTERLERİ A. Enflamasyonun Bölgesel Belirtileri (1) Murphy Belirtisi, (2) Sağ üst kadranda kitle/ağrı/hassasiyet B. Enflamasyonun Sistemik Belirtileri (1) Ateş, (2) CRP  (3) WBC  C. Görüntüleme bulgularında tipik akut kolesistit bulguları Tanı Koyma A’da ve B’de birer madde (+) Radyoloji klinik olarak şüpheli durumda tanıyı doğrular 21/77 /95

22 Akut Kolesistitte Radyolojik Bulgular
Ultrasonografik Bulgular Sonografik Murphy >4 mm üstü duvar kalınlığı (Kr KC hst, asit, sağ kalp yetm yok) Büyümüş SK uzun aks >8 cm, kısa aks >4 cm İnkarsere safra taşı, debris eko, perikolesistik mayi SK duvarında sonografik parlak tabaka, duvar içinde çizgili görünüm, dopler sinyalleri MRG Bulgular Perikolesistik yüksek sinyal Büyümüş SK Kalınlaşmış SK duvarı BT Bulgular perikolesistik mayi Perikolsistik yağ dokusunda yüksek yoğunluklu çizgisel alanlar Tc-HIDA Bulgular KC normal alım ve atımında KC yok Radyoaktivitenin SK fossasının etrafında yoğunlaşması 22/77 /95

23 Akut Kolesistitte Hastalık Şiddet Kriterleri
Hafif (Grad I) Grade II ve III kriterlerini karşılamayan Sağlıklı bireyde organ disfonksiyonu yok SK’de hafif enflamatuvar değişiklikler Güvenli kolesitektomi ve düşük operasyon riski Orta (Grad II); tek kriter yeterli WBC(>18 000/mm3) Sağ üst kadranda hassas kitle 72 saatten uzun klinik Belirgin bölgesel enflamasyon (biliyer peritonit, perikolesistik apse, gangrenöz/amfematöz kolesistit ) Laparoskopik cerrahi ilk 72 saatte yapılmalı Ağır (Grad III); tek kriter yeterli Kardiyovasküler disfonksiyon (hipotansiyon için 5 μg/kg/dak veya herhangi bir doz dobutamine tedavisi ) Nörolojik disfonksiyon (azalmış bilinç düzeyi) Solunumsal disfonksiyon (PaO2/FiO2 oranı<300) Renal disfonksiyon (oliguri, kreatinin >2.0 mg/dl) Hepatik disfonksiyon (PT-INR >1.5) Hematolojik disfonksiyon (trombosit sayısı < /mm3) 23/77 /95

24 Ayırıcı Tanı Peptik ülser perforasyonu / penetrasyonu Akut pankreatit
Hepatit Karaciğer absesi Perfore Hepatik Fleksura Divertiküliti Akut appendisit Crohn hastalığı Akut piyelonefrit Renal ve üriner sistem tıkanıklıkları Barsak iskemisi Sağ kolon tümörü İnfeksiyöz ileokolitis Sağ alt lop pnomoni Konjestif Kalp Yetmezliği MI 24/77 /95

25 Ayırıcı Tanı; Perfore Duodenal Ülser
25/77 /95

26 Ayırıcı Tanı; Akut Viral Hepatit
26/77 /95

27 Ayırıcı Tanı; Siroz 27/77 /95

28 Ayırıcı Tanı; Karaciğer Absesi
28/77 /95

29 Ayırıcı Tanı; Perfore Hepatik Fleksura Divertiküliti
29/77 /95

30 Ayırıcı Tanı; Konjestif Kalp Yetmezliği
30/77 /95

31 Komplikasyonlar SK gangreni Akut Amfizematöz Kolesistit
Perikolesistik apse (En sık komplikasyon; %50, mortalite %10-15) Serbest perforasyon (yaygın peritonit, mortalite %20-25) Kolesistoenterik fistül (%15, en sık kolesistoduodenal fistül) 31/77 /95

32 Safra kesesi perforasyonu
32/77 /95

33 Gangrene Kolesistit ayrışan membranlar 33/77 /95

34 Gangrenöz Kolesistit 53/95 34/77

35 Akut Amfizematöz Kolesistit
Akut kolesistitlerin %1’i Safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz (ADBG) Olguların %75’i erkek, %40’ı diabetik 60 yaş üzeri %30 olguda taş yok Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella / %50 olguda mikst kültür Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik Tedavi acil kolesistektomi 35/77 /95

36 Akut Amfizematöz Kolesistit
36/77 /95

37 Koledokolithiazis Birlikteliği
Operatif kolanjiografide %10-15 tanı Riskler – sarılık – koledok genişliği – geniş duktus sistikus ve multipl küçük taş – akut pankreatit atak hikayesi – alkalen fosfatazı yüksekliği Safra yollarında basınç artışı bilirübin salgısı  mukus sekresyonu  kanal içi berrak safrada  37/77 /95

38 Koledokolityazis MRCP 38/77 /95

39 Akut Kolanjit Obstrükte safra kanalı  enfeksiyon
Charcot triadı; titremeyle yükselen ateş, sağ üst kadran ağrısı, sarılık (+ hipotansiyon/şok, mental konfüzyon; Reynould pentatı) Lökosit, Total-direkt bilirübin, Alkalen fosfataz, AST ve ALT, Serum amilazı Ultrasonografi; safra kanallarında genişleme PTK ve ERCP safra kanalındaki obstrüksiyonun yeri ve nedeni tedavi 39/77 /95

40 Kolanjit 40/77 /95

41 Kronik Kolesistit Akut kolesistit sonrası kese çevresinde granülamatöz değişiklikler , fibroblast proliferasyonu ve kollajen doku %12-13 taş yok Bakteritel infeksiyon? 1/3 altında kültürlerde E.Coli ve Enterokok Tekrarlayan sağ üst kadran ağrısı Yağlı gıdalara karşı intolerans, ağrı, dispeptik şikayetler Ultrasonografi ile %95-98 tanı Tedavi kolesistektomi 41/77 /95

42 Kronik Kolesistit Tekrarlayan akut enflamasyon-mukozal travma Enflamasyonun çözülmesi lenfosit, plazma hücreleri, makrofaj, ezinofil infiltrasyonu nötröfil infiltrasyonu Fokal Ülserasyonlar, Nekrotik Doku Granülasyon Dokusu, Kollajen Lenfosit proliferasyonuDuvarda lenfosit folikülleri; Folliküler kolesistit Ksanto granülamatöz kolesistit (%1,8) Duvarda demarkasyon hattı belirsiz fokal infiltralar köpüksü histoyisitler, plazma hücreleri, lenfosit, fibrosis Mukozada ülser ve fissürlerden subepitele kronik safra penetrasyonu Kronik skarlaşma Ca birikimi Sert kese oluşumu Porselen kese Artmış safra kesesi kanser riski 42/77 /95

43 Porselen Kese 43/77 /95

44 Akut Taşsız Kolesistit
Tüm akut kolesistit olgularının % 2-14 Erkek cinsiyet daha sık Riskli Durumlar kritik hastalar ciddi travma uzun dönem TPN yanık majör cerrahi İleri yaş DM, immunsupresyon, vasküler hst uzun açlık akut renal yetmezlik doğum kan transfüzyonları immobilizasyon 44/77 /95

45 Akut Taşsız Kolesistit
Tanı zor YB hastalarında SK taşı olmadan duvar kalınlığı+perikolesistik sıvı Klinik taşlı kolesistite oranla gangren ve perforasyon daha sık (%40 mortalite) Amfimatöz kolesistit sık ½ hastada Clostridia Welchii izolasyonu HIDA sintigrafi 5 günden uzun süren açlıkta doğruluğu %40  Asıl tedavi kolesistektomi, mümkün değilse perkutan kolesistostomi (%90 klinik düzelme) 45/77 /95

46 Tedavi Hastane yatışı Barsak istirahatı (Oral beslenme kesilmesi)
İV sıvı desteği NSAID, Antiemetik Antibiyotik (sekonder bakteriyel enfeksiyon?) Biliyer obstruksiyon, akut kolesistit, akut kolanjitte bakteriyel izolatlar: Enterobakter (%68) Enterokok (%14) Bacteroides (%10) Clostridium türler (%7) Safra içeriğinde multipl bakteri üreyebilir (E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter grupları gibi gram negatif ve pozitif m.o.) Ampisilin+aminoglikozid/sulbactam kombinasyonu Geniş spektrumlu; 3-4. kuşak SS, 3.jenerasyon flurokinon (moksifloksasin) Cerrahi 46/77 /95

47 Antimikrobiyal Tedavi
47/77 /95

48 Akut kolesistitde antibiyotik kullanımı
Akut kolesistit tanısı ile opere edilen 79 hasta (%73 laparoskopik) %97 kültür alındı, %52’de izole mikroorganizma Escherichia coli (%55), Enterococcus spp. (%22) Tüm E. Coli suçları AG ve 3. kuşak SS’lere duyarlı Tüm enterokok izolatlar vankomisine, % 89 ise ampisiline duyarlı 48/77 /95

49 Akut Kolesistitte Antibiyotik Kullanımı
Komplike olmamış olgularda antibiyotik etkinliğinin belirlenmesi için prospektif çalışmalara ihtiyaç var Safra kesesi kültürü ile antibiyotik tedavisini belirlemede kanıtlanmış yarar? 49/77

50 Tamam, eskisi sağ elimde yenisi sol, değil mi??
50/77 /95

51 Antimikrobiyal tedavisiz düzelme  biliyer peritonit
Akut kolesistit? Antimikrobiyal tedavisiz düzelme  biliyer peritonit 51/77 /95

52 Akut kolesistitte hangi mikrobiyolojik çalışmalar yapılmalı?
Safra ve kan kültürü özellikle şiddetli vakalarda olmak üzere tüm uygun durumlarda alınmalı (Öneri Düzeyi B) 52/77 /95

53 Akut kolesistitte antimikrobiyal ajanlar nasıl kullanılmalı?
Hafif akut kolesistit (biliyer koliğe yakın tablo) olguları dışında antimikrobiyal ajan kullanılmalı (Öneri Düzeyi A) 53/77 /95

54 Biliyer kolik atağı geçiren hastalarda NSAID kullanımı akut kolesistit gelişimini önlemede etkili midir? Biliyer kolik atağı geçiren hastalara akut kolesistit gelişimini önlemede NSAID kullanımı önerilir (Öneri Düzeyi A) 54/77 /95

55 Antimikrobiyal ajan seçiminde önemli faktörler nelerdir?
Neden olan bakteriye antimikrobiyal aktivite Akut kolesistitin şiddeti Renal ve hepatik disfonksiyon durumu Hastanın geçmiş antimikrobiyal kullanım hikayesi Lokal duyarlılık (antibiyogram) 55/77 /95

56 Akut kolesistitte antimikrobiyal ajan seçiminde safra veya safra duvarına penetrasyon önemli olarak değerlendirilmeli mi? Duvar penetrasyon etkisi ile ilgili klinik ve deneysel veri yok 56/77 /95

57 Akut kolesistitte antimikrobiyal tedaviyle ilgili klinik çalışma sonuçları nelerdir?
Yeni üretilmiş antimikrobiyal ajanların etkinliği ampisilin+aminoglikozitten farksız Piperasilin, ampisilin+aminoglikozit, sefalosporinlerin kullanımı akut kolesistitte önerilir (Öneri Düzeyi A) 57/77 /95

58 Akut kolesistit antimikrobiyal tedavisinde güncel öneriler nelerdir?
Hastalık şiddetine göre değerlendirme İzole edilen mikroorganizma ve kültür duyarlılık testine göre ampirik antimikrobiyal ajanın değiştirilmesi 58/77 /95

59 Hastalık şiddeti artıkça daha geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı önerilir
59/77 /95

60 CERRAHİ Akut Kolesistitte Erken/Geç Laparoskopik Kolesistektomi
60/77 /95

61 Kolesistit tek bir klinik bütünlük değil
Neden, şiddet, klinik gidişat, yönetim stratejileri farklı Akut, kronik, akalkülöz kolesititte farklı anlamlar Akut kolesistitte antimikrobiyal tedavi ve 4-8 hafta sonra interval kolesistektomi uygun değil %20-30 tekrar başvuru ve acil cerrahi Artmış hastane kalışı Morbidite ve konversiyon kolesistektomide azalma yok 61/77 /95

62 Akut kolesistitte erken laparoskopik kolesistektomi düşük komplikasyon oranı ile emniyetli ve kısa kalış süresi, düşük konversiyon oranı ile avantajlıdır 62/77

63 Laparoskopik kolesistektomi (öneri A)
deneyimli ellerde güvenli Kısa hastane kalış süresi Kısa sürede işe dönüş Toplam maliyet düşük Başvuru sonrası erken dönmede kolesistektomi (öneri A) 63/77 /95

64 Hafif (Grad I) Orta (Grad II) Ağır (Grad III)
Erken laparoskopik kolesistektomi tercih edilen işlem Orta (Grad II) Erken laparoskopik kolesistektomi yapılır Şiddetli bölgesel enflamasyon  Erken SK drenajı (perkütan/cerrahi) Erken cerrahi zor  medikal tedavi ve geç kolesistektomi Ağır (Grad III) Organ disfonksiyon ve şiddetli bölgesel enflamasyon kontrolü SK drenajı  kolesistektomi Kolesistektomi endikasyonu var ise geç kolesistektomi yapılmalı Severe (grade III) acute cholecystitis: urgent 64/77 /95

65 Akut Kolesistitte Erken/Geç Laparoskopik Kolesistektomi
Beş çalışma; 451 hasta (223/228) Safra yolu yaralanması ve açık kolesistektomiye dönme açısından fark yok Hastane kalış süresi erken kolesistektomi uygulanan grupta 4 gün daha kısa ( / gün; iki ve üzeri yatış) Akut kolesistektomi sırasında erken kolesistektomi güvenli gibi gözükmektedir ve hastane kalış süresini kısaltmaktadır 65/77 /95

66 Gelişmiş Ülkelerde Durum
ABD’de akut kolesistit hastalarının yaklaşık %30’una akut atak sırasında kolesistektomi yapılıyor* İngiltere’de akut kolesistit esnasında hastaların yalnızca %20’sine laparoskopik kolesistektomi uygulanıyor** İngiltere’de cerrahların %11’i erken kolesistektomi uyguluyor*** 2006 yılı Cochrane (Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.) Aynı 451 hasta değerlendirilmiş Güvenli, kısa hastane süresi Primer çıkarımlar (morbidite, konversiyon, mortalite) nadir  güvenlik aralığı geniş Randomize çalışmalara ihtiyaç vardır **** *Livingston EH, Rege RV. Am J Surg 2004; 188: 205–211 **Senapati PS ve ark. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 306–312 *** Cameron IC ve ark. Postgrad Med J May;80(943):292-4 *** Gurusamy KS, Samraj K. Cochrane Database Syst Rev ;(4):CD005440 66/77 /95

67 Dr Ackword en iyisidir, sadece baskı altında çalışabilir
67/77 /95

68 %40 gangren, %10 perforasyon
Tüm infeksiyon kaynağı bulunamayan sepsisli YB hastaları şüphe uyandırmalı Yakın major cerrahi, hipotansiyon-perfüzyon, sarılık şüpheyi artırmalı Yatak başı USG ilk tercih Tanıda perkütan kolesistostomi ilk seçenek (%85-90 hastalık kontrolü) Ampirik perkütan kolesistostomi sepsisli kaynak bulunamayan hastalarda Septik şok nedeni ile vazopressor alan hastalarda kolesistostomi ile %58 düzelme Drenaja cevap iyi değilse abdominal ekspolarasyon 68/77 /95

69 Akut Akalkülöz Kolesistitte USG
Tanı için 2 majör veya 1 majör, 2 minör kriter Majör Kriterler > 3mm duvar kalınlaşması Ödemli strialı, oluklu kese Sonografik Murphy Perikolesistik sıvı Mukozal soyulma Duvar içi gaz Minör Kriterler Kese distansiyonu (transvers çap > 5 cm) Ekojenik safra (çamur görüntüsü) 69/77 /95

70 Akut Akalkülöz Kolesistitte BT
Tanı için 2 majör veya 1 majör, 2 minör kriter Majör Kriterler > 3mm duvar kalınlaşması Subserozal halo işareti (ödeme bağlı) Perikolesistik yağ infiltrasyonu Perikolesistik sıvı (asit ve hipoalbunemi yok) Mukozal soyulma Duvar içi gaz Minör Kriterler Kese distansiyonu (transvers çap > 5 cm) Yüksek güçte safra (çamur görüntüsü) 70/77 /95

71 Akut Akalkülöz Kolesistitte HİDA
Yeterli KC tutulumu ve duodenum geçişine rağmen 5 mCi 99mTc iminodiasetik asit uygulaması ardından safra kesesinin görüntülememesi Safra kesesi yatağında artmış tutulum  perforasyon 71/77 /95

72 Türkçe Veri Tabanı 2004-2011 Kolesistit ana konu Orijinal Çalışma
72/77 /95

73 16 hastada (%19) konversiyon
2004 –2009 yılları arasında Akut kolesistit nedeniyle medikal tedavi alan ve 6-8 hafta sonra ameliyat edilen 86 hasta 16 hastada (%19) konversiyon 8 hastada intraabdominal yapışıklıklar 2 hastada anatomik yapların ortaya konulamaması 2 hastada safra kesesi kanseri şüphesi 2 hasta kontrol edilemeyen kanama Birer hastada diğer organ patolojisi ve duodenum yaralanma şüphesi Akut kolesistitte ameliyat zamanlaması tartışmalı olup erken veya geç planlanan laparoskopik kolesistektomide gerektiğinde açığa geçmekten kaçınılmamalı 73/77 /95

74 182 akut kolesistitli hasta(101 kadın, 81 erkek)
Ocak 1994-Aralık 2006 182 akut kolesistitli hasta(101 kadın, 81 erkek) Erken (ilk üç gün) laparoskopik kolesistektomi Konversiyon oranı %17 erkek cinsiyet ultrasonografide perikolesistik sıvı gözlenmesi gangrenöz tip kolesistit ve safra kesesi duvar kalınlığı 1 cm ve üzeri Laparoskopik kolesistektomi seçilmiş hastalarda güvenli 74/77 /95

75 Laparoskopik kolesistektomiden açık kolesistektomiye dönüş nedenleri
2002 Mayıs-2006 Mayıs tarihleri arasında 536 hasta 44 hastada (%8.3) açık ameliyata dönüş Konversiyonda prediktif faktörler İleri yaş preoperatif beyaz küre yüksekliği USG’de safra kesesi kalınlığında artma (≥ 5 mm) USG’de perikolesistik sıvı varlığı diseksiyonunda zorluk, akut kolesistit görünümü ve kanama açık ameliyata İntraoperatif değerlendirmede konversiyon nedenleri yüksek adezyon skoru callot disseksiyonunda zorluk akut kolesistit görünümü kanama Preoperatif ve özellikle intraoperatif riski artıran durumlar iyi değerlendirmeli 75/77 /95

76 Safra kesesi duvar kalınlığı olguların 58’inde 5 mm’den kalın
1991 Ocak– 2000 Aralık tarihleri arasında A.Kolesistit tanılı 336 hasta Safra kesesi duvar kalınlığı olguların 58’inde 5 mm’den kalın Multipl taş Hidropik kese Yüksek komplikasyon oranı Olguların % 7,7’sinde perikolesistik sıvı 12 saat üzerinde ağrıyla gelen hastalarda anlamlı olarak daha fazla Artmış lökosit Safra kesesi distansiyonu %27.7 % 9,2’sinde sonografik Murphy bulgusu USG’deki patolojik bulgular ile lokalize ribaund, defans, yaygın ribaund arasında anlamlı ilişki Kapsamlı ve prospektif araştırmalar gerekli 76/77 /95

77 Perkütan kolesistostomi uygulanan 37 Akut Kolesistitli hasta
31 hastada (%86) akut kolesistit semptomları gerileme Mortalite yok, bir hastada intraperitoneal hemoraji 30 gün içinde kaybedilen hasta sayısı 8 (%21.6) 6 hastada (%16.7) cerrahi riskler azalınca kolesistektomi 18 hastada (%50) klinik olarak belirgin düzelme göstermesi üzerine kontrol kolanjiyogram sonrası kateterleri çekildi Ultrasonografi ve floroskopi ile perkütan kolesistostomi güvenli bir işlem olup cerrahi riski yüksek hasta grubunda düşük komplikasyon oranları ile etkili bir yöntem 77/77 /95