Dr.Oral NEVRUZ GATA Hematoloji BD

... konulu sunumlar: "Dr.Oral NEVRUZ GATA Hematoloji BD"— Sunum transkripti:

1 Dr.Oral NEVRUZ GATA Hematoloji BD
Hematoloji Laboratuvarında Standardizasyon Dr.Oral NEVRUZ GATA Hematoloji BD

2 Bir saatliğine mutlu olacaksanız, şekerleme yapın
Bir günlüğüne mutlu olacaksanız, balık avlamaya gidin Bir aylığına mutlu olacaksanız, evlenin Bir yıllığına mutlu olacaksanız, bir servete konun Tüm yaşam boyunca mutlu olacaksanız, İŞİNİZİ SEVİN...                                                                               ÇİN ATASÖZÜ 2

3

4 Standart Üretimde , anlayışta, ölçme ve deneyde bir örnekliktir. 4

5 Standardizasyon Tesbit edilen bir iş ile ilgili olarak, ekonomik fayda sağlamak üzere bütün ilgili tarafların yardım ve işbirliği ile belirli kurallar koyma ve bu kuralları uygulama işlemidir 5

6 Standardizasyon işlemi ile öncelikli olarak can ve mal güvenliği hedeflenirken aynı zamanda kalitenin alt sınırı tespit edilmek suretiyle belirlenen düzeyin altında mal ve hizmet üretimine müsaade edilmemektedir 6

7 Üretici için yararları
Üretimin belirli plan ve programlara göre yapılmasına yardımcı olur. Uygun kalite ve seri imalâta imkân sağlar. Kayıp ve artıkları asgariye indirir. Verimliliği artırır. Depolamayı ve taşımayı kolaylaştırır, stokların azalmasını sağlar. Maliyeti düşürür. 7

8 Ulusal ekonomi için yararları
Kaliteyi teşvik eder, kalite seviyesi düşük üretimle meydana gelecek emek, zaman ve hammadde israfını ortadan kaldırır. Sanayi belirli hedeflere yöneltir. Üretimde kalitenin gelişmesine yardımcı olur. Ekonomide arz ve talebin dengelenmesinde yardımcı olur. Yanlış anlamaları ve anlaşmazlıkları ortadan kaldırır. İhracatta ve ithalatta üstünlük sağlar. Yan sanayi dallarının kurulması ve gelişmesine yardımcı olur. Rekabeti geliştirir. Kötü malı piyasadan siler 8

9 Tüketici için yararları
Can ve mal güvenliğini sağlar. Karşılaştırma ve seçim kolaylığı sağlar. Fiyat ve kalite yönünden aldanmaları önler. Ucuzluğa yol açar. Tüketicinin bilinçlenmesinde etkili rol oynar. 9

10 Akreditasyon Uluslararası kurallara uygun olarak günümüzde Akreditasyon; Yetkili bir kuruluşun, belli işleri yapan bir kuruluş veya kişinin yeterliliğinde resmi tanıklık etmesi işlemi olarak tanımlanmaktadır. 10

11 Akreditasyon SOP’ lerini muntazam hazırlayan, internal ve extrenal kontrollerini zamanında tamamlayan hematoloji laboratuvarları kendilerini bir dönem sonra Akredite ettirmelidirler. 11

12 Akreditasyon Akreditasyon laboratuvarın genel organizasyonunun external denetimi , idaresi , Kalite Kontrol Programı ve hasta-hekim memnuniyetine kadar çok geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır. 12

13 Akreditasyon Hastaya sonuç veren her hematoloji laboratuvarının akreditasyonu gerekir. External peer-review sistemiyle laboratuvarın fonksiyonel kapasitesi, işleyisi ve veri eldesi ile analizleri etraflıca ve evrensel kriterlere göre gözden geçirilmelidir. 13

14 Akreditasyonda İşlem Akış şeması
Bilgilenme başvurusu Gerekli formların ve bilgilerin temini Akreditasyon başvurusunun yapılması Akreditasyon Kurumunda dosyanın incelenmesi ve hakemlerin belirlenmesi Denetim ve Hakem Raporunun görüşülmesi Üst Kurul gözetimi, tartışması ve son kararın verilmesi Akreditasyon Sertifikası Sık Aralıklarla Laboratuvarın Denetimi ve gözetimi 14

15 Standard Operation Procedure (SOP) Formatı örneği
Kapak Sayfası: Başlık –Referans numarası-Hazırlama Tarihi-isimler Kapsamı: Amacı –Testin temel prensibi- Görev alan personelin nitelikleri Örnekle ilgili Bilgiler Örnek Kabulu ve Reddi Kriterleri Guvenlik ve Korunma: Yuksek Riskli hastaların tanımı Cihazlar ve Reaktiflerin Özellikleri: Kontroller, kalibrasyon, vb. Uygulanan Testin etraflı tanımı Test Sonuclarının Raporlanması Test Sonuclarının Klinik Önemi Test Sonuclarının Sınırları ve Hata Payları Kan örneklerinin Saklanması ve atılması yöntemleri İlgili Literatur İmzalar 15

16 Avrupa Akreditasyon Kuruluşu (European Accreditation) Görevleri
Test Uygulama ve Kalibrasyon Yerinde Denetim (Inspection) İşleyen Sistemlerin Sertifikasyonu (Certification of Management Systems) Ürünlerin Sertifikasyonu (Certification of Products ) Personelin Sertifikasyonu (Certification of Personnel) Cevre ve Ekoloji Konusunda Denetim ( European Eco-Management Rules) 16

17 Uygunluk Gelişen teknoloji ile birlikte artış gösteren ürün çeşitliliği ve işlevselliği nedeniyle kalite, teknik emniyet, dayanıklılık ve kullanım gayesine uygunluk yönlerinden ürünlerden beklentilerin yerine getirilmesine dair artan güvence arayışlarına cevap teşkil etmek üzere ürün ve üretime yönelik belgelendirme, muayene, test ve analiz hizmetleri bugün uluslararası kuruluşlar tarafından Uygunluk Değerlendirmesi kavramı olarak tarif edilmektedir. 17

18 Uluslararası kabul edilmiş ortak ölçütlere göre yapılandırılan ve çalıştırılan akreditasyon sistemleri uygunluk değerlendirilmesi farklı ülkelerde farklı niteliklerde yürütülmesinin engellenmesi, test ve belgelendirme konusunun ticarette teknik engel haline gelmesine yol açacak bir zemin oluşturmasının önüne geçilmesi amacıyla son on yıl içinde gelişen bir çözüm aracı olarak devreye girmiştir. 18

19 Laboratuvarlarında hematoloji testleri yapan resmi veya özel kuruluşların sürekli profesyonel gelişim ve sürekli eğitim süreçleri içinde kendilerini yenilemeleri, laboratuvar standardizasyon tekniklerini uygulamaları ve eğitmeleri gerekmektedir 19

20 ABD’de AACP ve İngiltere de Royal College of Pathologists bu ilkelerin takipçisi ve gereğinde yaptırımları olan otorite kuruluşlardır 20

21 Adı geçen bu kuruluşlar hematoloji laboratuvarlarının teknik elemanlarına kurslar vermekte, yazılı ve görsel materyalleri takip etme imkanları sağlamakta ve bilgisayar aracılığı ile eğitim ve uygulama yapmaktadırlar. 21

22 Bütün bu faaliyetlere katılan laboratuvarlar da bu kuruluşlar tarafından kredilendirmektedir.
Kuruluşların yeterli sayıda kredi toplayamadıkları durumlarda laboratuvar sertifikaları süreli olarak durdurulmaktadır. 22

23 Kemik İliği Aspirasyon Raporlanması
Kurum adı Laboratuar kabul numarası Hasta kimlik bilgileri (ad, soyad, doğum, cinsiyet, kimlik no, telefon, hastane adresi) Sorumlu doktor adı Prosedür tarihi Önemli klinik bulgular, fizik muayene, kemo-radyoterapi, sitokin tedavisi) Kemik iliği aspirasyon endikasyonu Prosedür (aspirat, biyopsi ) Aspirasyonun anatomik lokalizasyonu Tam kan analizi ayrıntıları (CBC) Aspirasyonun kolaylık-zorluk derecesi Hücresel sellülarite Çekirdekli hücre diferansiasyon yüzdesi Total hücre sayısı Myeloid/eritroid oranı Eritropoesis Myelopoesis Megakryosit Lenfosit Plazam hücreleri Diğer hemopoetik hücreler Anormal hücreler (blast, metastatik infiltratlar) Demir boyama Sitokimyasal inceleme Diğer incelemeler Flow sitometre, PCR, FISH özeti Sonuç WHO Sınıflaması Hastalık kodu İmza ve tarih 23

24 Testlerin seçimi Bu konularda laboratuvar direktörleri kullandıkları testlerin tanısal önemini belirlerken ilgili testlerin tanısal duyarlılık ve tanısal özgüllüğünü hesaplamaları gerekir. Aynı zamanda testlerin Pozitif Öngörü ve Negatif Öngörü değerlerinin de hesaplanmaları gerekmektedir. Uygulanan test çok özel bir tanıda kullanılacak ise Özgüllük ve Özgünlük değerlerinin %100’ e yakın olmaları gerekmektedir. 24

25 Cihazın değerlendirilmesi
Cihazların linearity, precision, referans metodlarını uygulamaları ve diğer bilinen metodları uygulayanlarla mukayese edilebilirliliği, Sensitivitesi, Spesifitesi, test başına düşen total maliyet aletin idame, bakım ve operasyonal standartları günlük tayin kapasitesinin tutarlılığı ve devamiyeti teknik kadronun cihazı kullanma kolaylılığı ve kabullenmesi 25

26 Veri toplanması, analiz ve işlenmesi
Günümüzde bütün laboratuvar sonuçlarının bilgisayar kaynaklı elde edilmesi, toplanması sunumu, hastaya verilmesi, analizi ve saklanması gerekmektedir. Data Processing adı verilen bu işlemlerin de kalite kontrolleri ve standardizasyonları büyük önem kazanmıştır. Sayısal değerlerin etraflıca ve güvenilir tekniklerle kontrolü ve doğrulandıklarına ait bilgiler de kolaylıkla ulaşılabilir olmalıdır. 26

27 Analiz öncesi ve sonrası
Laboratuvardan testlerin istenmesi Kan Örneklerinin alınması ve taşınması Sonuçların testi isteyen kurum veya doktora geri bildirimi Testlerin örnek alınmasından doktora sonuçların ulaştırılmasına kadar geçen sürecin denetimi (Test Turnaround Time) Testlerin yapıldığı hizmet ünitesinin yapısı (Point of care testing) 27

28 Kalite güvencesi Hematoloji laboratuvarlarına örnek göndererek test sonuçlarını merak eden hekimler genelde laboratuvar tekniklerine ve testlerin uygulanması konularında etraflı bilgilere sahip değildirler. Bu nedenle hematoloji laboratuvarları her analizinde yüksek standartta ve kalitede sonuç üretmek ve hekimi sonuçların önemi konusunda bilgilendirmek sorumluğu da taşımaktadır. 28

29 Kalite Uluslararası düzeyde International Standards Organization (ISO) Kalite standartları için ISO 9000, ISO 17025I ve ISO –IEC Guide 25 gibi kalite kontrolü ve kalite yönetimi konularında kurallar belirlemiştir. Bazı ülkelerde ise hematoloji laboratuvarlarının Kalite Kontrolü ve Kalite Güvencesi için ülkedeki Kuruluşlara bu görevler verilmiştir. Örneğin İngiltere de UK Accreditation Service (UKAS) ve European Accreditation of Laboratories (EAL) laboratuvar akreditasyonunu üstlenmişlerdir. 29

30 Hematoloji laboratuvarı - GMP
SOP ( standart operating procedures) lerin yazılması SOP lerin uygulanması Tüm yapılan çalışmaların kaydedilmesi Eğitim ile kalifiye personel Uygun çalışma ortamının ve aletlerin dızaynı Şemaya göre temizliğin düzenli yapılması Aletlerin, personelin, işleyişin validasyonu Koruyucu önlemlerin alınması Kalitenin kontrol edilmesi Yukarıdakilerin audit edilmesi 30

31 Hematoloji laboratuvarı – Kalite programı
Kayıtların korunması ve SOP ler Personel seçimi ve eğitimi Validasyon, kalibrasyon, koruyucu önlemler, yeterlilik testi Destek hizmetinin kalitesi Yanlışlıkların düzeltilmesi İşleyişin iyileştirilmesi İşleyişin kontrolü Etiket kontrolü İnternal audit 31

32 Hematoloji laboratuvarı – Kalite programı
Kalite kontrol ve yeterlilik testleri İnternal ve external audit Personel ve organizasyon Fiziki yapı ve teknik donanım Dökümentasyon Kan işleme Yanlışlık ve kazaların araştırılması İşleyişdeki şikayet ve sorunların geri dönüşü 32

33 TÜRKAK 1999 yılında 4457 sayılı kanun ile kurulmuştur
Ülkemizde standardizasyon ve akrediatsyon konularının en yetkili kurum Türk Akreditasyon Kurumu dur(TÜRKAK) TÜRKAK 1999 yılında 4457 sayılı kanun ile kurulmuştur 33

34 ISO (The International Organization for Standardization)
ILAC(The International Laboratory Accreditation Cooperation) Tıbbi laboratuarların kalibrasyon ve test teorik ve prosedürlerini geliştirme konusunda dünyanın temel forumlarından birisidir. Bu forum halk sağlığı, çevresel durumlar ve uluslarası ticarete uygun karar vermektedir. IAF The International Accreditation Forum ise temelde akreditasyon konularını ve ilgi alanlarını belirleyen, yönetim sistem, kalite, üretim, personel ve diğer konularda değerlendirmeyi yapan bir bölümdür. 34

35 ISO NU 2007 ( sektör spesifik teknik uyumluluk ve yönetim sistem standartı)’e akredite edilmiş tıbbi laboratuarlarI, ISO 9001 ile 2008 yönetim sistem prensipleri toplantısında tekrar tanındılar. ISO, ILAC ve IAF birleşik grubunun konu hakkındaki resmi bildirisi Eylül 2009 ‘da yayınlandı. Bu birleşik grup resmi yazısında ISO ’nin tıbbi laboratuarlar ile ilgili yanlış veya eksik kısımları nedeniyle mevcut haliyle işlevselliğini kaybettiğini belirtti. Bugüne dek, akredite edilmiş tıbbi laboratuarlar müşterilerine karşı bu işlerdeki tam yetkiliklerini gösterebilmek için ISO 9001:2008 sertifikalarını göstermek konusunda isteklere maruz kalmaktaydılar. 35

36 Yeni uygulama ile ISO 15189’ a akredite olan tıbbi laboratuvarlar, ISO 9001:2008 kalite-yönetim temel prensipleri uygunluğu için de kabul edilmiş sayılacaktır. Sadece ISO kriterlerini yerine getirebilmiş olma durumları irdelenecektir. Bu yeni sistem maliyet ve gereğinden fazla zaman kaybını azaltacak ve müşteri ihtiyacının daha iyi karşılanmasına yol açacaktır. 36

37 Hematoloji laboraruvarında uygulanan bütün işlemlerin etraflı yazılmış ve laboratuvar yetkilisi tarafından onaylanmış belgelerinin hazırlanması gerekir. Bu yazımlar kan alınışını, testin çok etraflı bir anlatımla uygulanışını, dikkat edilmesi gereken laboratuvar güvenliği konularını, veri analizi, veri toplama ve veri rapor etme işlemlerine kadar bütün bilgileri içerecek şekilde hazırlanmalıdır. 37

38 Birçok hematoloji laboratuvarında aynı test aynı cihaz ve teknikle uygulanmasına rağmen her laboratuvar kendi SOP’lerini hazırlamak zorundadır. Laboratuvar SOP’leri kolay ulaşılabilir bir yerde saklanmalı ve her yıl yenilenmelidir. Dosyalarda SOP’lerin gözden geçirilme, varsa revizyonlar ve yeni onay tarihleri belirtilmelidir 38

39 Kalite- Şirket- Düşünce
Kalite pahalıdır Denetim kalitenin anahtarıdır. Kaliteyi kontrol uzmanları ve müfettişler ile sağlayabilirsiniz Kusur çalışanlar tarafından oluşturulur Korku ve ödül motive etmek için uygun yollardır. Çalışanlardan en iyi performansı ödüllendir ve kötüleri cezalandır. Tek bir tedarikçiden satın alma uygundur. 39

40 Kalite-şirket- uygulama
Kalite, düşük maliyetlerde olabilir Kontrol hatasız üretime yol açabilir Çalışanlar hatasız olabilir Kaliteyi yönetim belirler Süreç her zaman optimize edilebilir Korku felakete yol açar İnsanlar, işlerini güven hissederek yapmalıdır Tedarikçiler her zaman değiştirilebilir. 40

41 41

42 Teknoloji Basit laboratuvar testleri ile klinik incelemeler Protein kimyası DNA teknolojisi, Gen araştırmalar Regeneratif tıp 42

43 43

44 44

45 Hematoloji laboratuvarı ne yapar ?
Anemi tanısı ve ayırıcı tanısı Hemostaz ve tromboz hastalıklarının tanısı ve izlemi Hematolojik malignansilerin tanısı ve izlemi için gereklidir 45

46 Hematolojide laboratuvar
Rutin incelemeler için modern hematoloji analizörleri mevcuttur. Hematolojide Otomasyon-analizör teknolojisi: Doğru ve hızlı netice elde etmeyi sağlar Avantajları: Daha fazla bilgi, tekrarlanabilirlik Zamandan tasarruf Kişiden tasarruf Daha ucuz 46

47 Hematolojide laboratuvar
Rutin testler: Tam kan sayımı: Periferik yayma: Hücre morfolojisi Koagulasyon testleri: PT, aPTT, fibrinojen Serum demir.TDBK, ferritin Vitamin B12 ve folat düzeyleri Hemoglobin elektroforezi, Ozmotik frajilite, otohemoliz vb. 47

48 Hematolojide laboratuvar
Özel üniteler: Aggregometre Tromboelastografi Elısa, Nefelometre Kemiimülesans RIA Moleküler tanı labaratuarı: Flow cytometry: PCR : 48

49 Koagulometre PT aPTT Fibrinojen Fibrin Yıkım ürünleri
Koagulasyon faktör düzeyleri D-Dimer Lupus antikoagulanı DRVV testi APC rezistansı Protein C Protein S Antithrombin-ııı VWb faktör antijen düzeyi 49

50 Aggregometre Kalıtsal ve akkiz trombosit fonksiyon bozukluklarının tanısı ADP, Kollagen, ristosetin, araşidonik asit ile aggregasyon yanıtı Ristosetin kofaktör: vonWillebrand hastalığı Heparine bağlı trombositopeni tanısı 50

51 Tromboelastograf Global koagulasyonu değerlendirmeyi sağlar
Pıhtının oluşumu ve lizisi sırasında oluşan değişiklikleri grafik olarak verir Koagulasyon fonksiyonunu monitorize etmekte ve trombosit fonksiyonunu inhibe eden ilaçların etkisini araştırmada kullanılır 51

52 Moleküler hematoloji Akım sitometri (Flow cytometry)
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) 52

53 Akım sitometri Hücrenin birçok fiziksel özelliğini (CD) aynı anda değerlendiren teknoloji 53

54 Akım sitometri kullanım alanları
Hematoloji İmmünoloji Mikrobiyoloji Diğer 54

55 Akım sitometri - Hematoloji
Lösemi – Lenfoma İmmunfenotipleme İlaç rezistansı Hematopoetik progenitor hücre analizi (CD34+) PNH paneli Retikülosit İmmuno – platelet sayımı Antitrombosit antikor Antinötrofil antikor Feto – maternal hemoraji Lenfosit alt grupları DNA ve S fazı analiz Proliferasyon markerları 55

56 Akım sitometri – Kök hücre nakli
CD 34 analizi Hücre canlılık testi(7AAD) CD4- CD8 hücre sayısı Cross-Match 56

57 Heparin, Tromboplastin Pıhtılaşma faktörleri
İnsülin Heparin, Tromboplastin Pıhtılaşma faktörleri 57

58 Protrombin Zamanı 1938 yılında tanımlandı ve çok geniş kullanım alanı buldu Ancak testin basitliğine karşın tüm Dünya da standardizasyonunda ciddi problemler yaşandı. 58

59 Protrombin zamanı (PZ) testi, koagülasyonun
ekstrinsik yolunun incelenmesinde kullanılan bir testtir.Test, tek aamalı Quick Metodu ile sitrat içeren plazma örneklerine tam doku tromboplastini (akcier, beyin veya plasenta kaynaklı doku tromboplastini - fosfolipid ekstraktı) ve kalsiyum eklenmesinden sonra, fibrin pıhtı oluşum süresinin ölçülmesi esasına dayanmaktadır.

60 PT nin standardizasyonunda iki temel yöntem vardır, bunlardan birincisi WHO tarafında kullanılan International Reference Preparations (IRP) Lokal olarak ölçümlerde kullanılan International Normalized Ratio (INR). 60

61 PZ testini etkileyen en önemli değişken, reaktifte bulunan tromboplastindir. Ticari tromboplastinlerin warfarine olan duyarlılıkları farklı olduğundan, farklı tromboplastinler kullanılarak elde edilen sonuçların direkt karılatırılması karışıklığa neden olabilmektedir. Yüksek duyarlılıktaki tromboplastin reaktifleri (düşük International Sensitivity Index (ISI)’li), düşük duyarlılıktakilere (yüksek ISI’lı) oranla daha fazla bir uzamaya yol açarlar.

62 Yani bir hasta, duyarlılığı düşük bir tromboplastin reaktifi ile 14 saniye ve duyarlılığı yüksek bir reaktifle 18 saniye gibi bir PZ değerine sahip olabilir

63 Farklı tromboplastinler kullanılarak elde edilen PZ
sonuçlarının karşılatırılmasındaki güçlükler nedeni ile, Dünya Salık Örgütü (WHO) 1977’de tromboplastin için uluslararası bir referans preparatı (InternationalReference Preparation: IRP) oluşturmuştur yılında ise, PZ standardizasyonu için Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (International Normalized Ratio= INR) esasına dayanan bir model tanımlamıştır

64 Geleneksel olarak ISI değeri, manuel yöntemle test tromboplastini ve uluslararası referans tromboplastin ile 60 stabil OAT gören hasta örneği ve 20 sağlıklı kontrol örneğinden elde edilen sonuçların karşılatırılması ile belirlenmektedir . Sonuçların logaritmaları arasındaki lineer ilşikide eğim, test tromboplastininin ISI değeridir.

65 İNR= (HASTANIN PT : NORMAL PT) ısı değeri
International Sensitivity Index: Kullanılan tromboplastinin duyarlığını gösterir. ISI değeri 1’e yakın olan daha iyi

66 Hedef INR, 2 nin üzerinde tutulacak (2-3.5).

67 Kan alma Antekübital bölge, parmak ucu, topuk, nadiren kulak memesi uygun cilt temizliği sağlandıktan sonra kapiller veya venöz kan manuel kan sayımı ve periferik yayma için kapiller venöz kan diğer tüm testler için kan alınan bölge sıkılarak kan miktarı arttırılmamalı, (Doku faktörünün ve lökositlerin örneğe karışması artar)

68 Teknik Hatalar Yanlış antikoagülan kullanımı Tüpün eksik doldurulması
Yetersiz karıştırma Isı yönünden yanlış saklama 68

69 İdeal örnek koşulları Atravmatik ve mümkünse turnikesiz kan alımı.
İşaret çizgisine kadar tam doldurulması Yeterince antikoagülan ile , iyice karıştırılması. Oda sıcaklığında hemen ulaşım. Gerekiyorsa santrifugasyon bir saat içinde yapılmış ve sonrasında hemen çalışılmış olmalı. 69

70 Çalışılmayacak örnekler
Sitrat dışı antikoagülan kullanılmış, İçinde pıhtı olan, Kan- antikoagülanı uygun olmayan Miktarı uygun olmayan, Htc’ in %55 in üzerinde olduğu, Hemolizli Örnekler kabul EDİLMEZ. 70

71 Tam kan sayımı için hata kaynakları
Aç karnına alınmasına gerek yok. Uzun süreli turnike uygulanması (hemokonsantrasyon), Kapiller veya venöz kan, Antikoagülan kaynaklı hatalar, yanlış tüp Yetersiz veya fazla antikoagülan, Yetersiz karıştırma, Laboratuvara geç ulaştırma veya geç çalışma, Diürnal değişim, postür,

72 72

73 Tromboplastinin daha öncede tanımlanmış olan standardı olmaması nedeni ile tromboplastin kimyasalları zaman içinde konsensus kararı ile International sensitivity Index” (ISI) : 1.0 ‘ e indekslenmiştir. 73

74 Tromboplastin kaynakları
İnsan Tavşan Dana Domuz 74

75 Sonuç olarak tromboplastin kaynağının standardizasyonu ISI için, kullanılan enstrumentasyon ise INR standardizasyonunu sağlamaktadır. 75

76

77 Trombosit disfonksiyonu
Adeziv proteinlerin reseptör anormalliği - GPIb-IX-V kompleks (Berbard-Soelier Sendromu, Platelet tip von Willebrand hastalığı - GPIIb-IIIa (αIIbβ3; Glanzman trombositopenisi) - GPIa-Iıa (α2β1) - GPVI - GPIV Solubl agonistelerin reseptör anormalliği - δ-granül (δ-depo havuz yetmeliği, Hermansky-Pudlak sendromu, Chaidak-Higashi sendromu, Radius yokluğu iel birlikte trombositopeni - α-granülleri (Gri platelet sendromu, ARC sendromu, Quebec platelet hastalığı, Paris-Trousseau-Jakobsen sendromu - α ve δ granülleri (α ve δ-depo havuz yetmezliği) - Sinyal transducer yolağı anormalliği Primer sekresyon defektleri - Araşidonik asit/Tromboksan A2 yolak anormalliği - Gaq yetmezliği - Parsiyel selektif PLC-β2 yetmezliği - Plecstrin fosforilasyon defektleri - Kalsiyum mobilizasyon defektleri Sitoskleton anormalliği - MYH9-ilişkili hastalıklar (May-Hegglin anomalisi, Sebastian sendromu, Fechiner sendromu, Epstain sendromu) - Wiskott-Aldrich sendromu - X-linked trombositopeni Membran fosfolipid anormalliği - Scott sendromu

78 NORMAL BOYUTLU TROMBOSİT
KÜÇÜK TROMBOSİT Wiskott-Ladrich sendromu X-linked trombositopeni NORMAL BOYUTLU TROMBOSİT Konjenital amegakaryositik trombositopeni Radio-ulnar sinositoz ile birlikte amegakaryositik trombositopeni Radius yokluğu ile birlikte trombositopeni Ailesel trombosit hastalıkları Otozomal dominant trombositopeni BÜYÜK TROMBOSİT Bernard-Soulier sendromu diGoerge/Velokardiofasiyal sendrom Platelet tip von Willebrand hastalığı Gri platelet sendromu ARC sendromu MHY9 ilişkili hastalıklar Talassemi ile birlikte X-linked trombositopeni Paris-Trousseau-jacobsen sendromu Bening Akdeniz makrotrombositopenisi Diseritropoetik anemi ile trombositopeni

79

80

81

82

83

84 Sitrat (1:9) Heparin Kuru kan EDTA Sitrat (0,4:1,6) Lityum

85 Antikoagulan maddeler
Sodyum sitrat: %3.8’lik sitrat solüsyonu, kalsiyum ile şelat Hct %45 iken oran 1 birim sitrat: 9 birim kan Hct >%50 iken sitrat oranını azaltmak gerekir. Kan sayımı ve koagülasyon testleri için gerekli

86 Antikoagulan maddeler
Etilen diamin tetra asetik asit (EDTA): Güçlü antikoagülan ajan, Kalsiyum ile şelat EDTA-potasyum tuzu (1 ml kan+1mg EDTA) Kan sayımı için ideal antikoagülan Trombositlerde agregasyonu uyarabilir ve psödotrombositopeniye yol açar. Moleküler yöntemler (DNA/RNA izolasyonu; PCR vs) DAT için EDTA’lı tüp tercih edilir. Çünkü EDTA in vitro kompleman bağlanmasını önler (yoksa kompleman yanlış pozitifliğe yol açabilir)

87 Psödotrombositopeni Psödotrombositopeni EDTA’ya bağlı kümelenme
Doğrulamak için periferik yaymada trombositler değerlendirilmeli Sitratlı kanda trombosit sayılmalı

88 Antikoagulan maddeler
Heparin: 1 ml kan için Ü heparin Kan hücrelerinin şeklinin bozmaz. İmmunolojik testler için hücre gerektiğinde kullanılır Pıhtılaşmayı ANTİTROMBİN III üzerinden inhibe eder Sitogenetik (G bandlama)

89 Antikoagulan maddeler
Asit-sitrat-dekstroz (ACD) Kan bankalarında transfüzyon için alınan kanlarda kullanılan antikoagülan Trombosit çalışmaları için Kuru oksalat Nadiren kullanılan antikoagülan Hücrelerin yapısını bozacağı için periferik yayma hemen yapılmalıdır 1 ml kan : 2 mg oksalat

90 RBC Histogramları RBC Sayısı % RBC Sayısı % 50 80 150 Volüm (flt)
Eritrosit aggregatları-soğuk aglütininler İki farklı eritrosit populasyonu, Kan transfüzyonu sonrası, mikrositoz-makrositoz tedavisine yanıt sonrası, miyelodisplazide görülür. Parçalanmış eritrositler RBC Sayısı % RBC Sayısı % Volüm (flt) Volüm (flt)

91 Ortalama eritrosit hacmi Mean Corpuscular Volume (MCV)
MİKROSİTOZ < 80 flt Direkt olarak ölçülen parametre, MCV=Hct(%) X10÷RBC (milyon) Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli, Mikrositoz <80 fl Makrositoz >94 fl 80-94 Normositler Yüksek lenfosit sayısı, Hiperglisemi MCV ↑ MAKROSİTOZ >94flt RBC Sayısı Volüm (flt)

92 Eritrosit sedimentasyon hızı - 1
Sistemik hastalıkların tanısında veya hastalığın aktivitesini göstermesin kullanılan bir test Akut inflamatuvar faz yanıtı olarak değerlendirilir. Eritrosit yüzeyindeki negatif elektrik yükün (zeta potansiyel) değişmesi sonucu 0.4 ml %3.8 Na-sitrat ml kan Westergren yöntemi ile saatlik ölçüm

93 Eritrosit sedimentasyon hızı - 2
Normal değer Kadın 3-20/saat; Erkek 3-15 mm/saat Yaşla beraber artar. Yaşla ilgili düzeltme, Erkek; Yaş/2 normalin üst sınırı Kadın Yaş+10/2 normalin üst sınırı Hipofibrinojenemi, polisitemia verada düşük Tüm akut kronik inflamasyonlar, maligniteler kolagen doku hastalıkları vs’de artar

94 Damar bozuklukları - Trombositler
Trombosit sayımı-periferik yayma Kanama zamanı: Ivy yöntemi-Ön kol; 2-8 dak. Uzama: Trombositopeni, trombosit işlev bozuklukları, von Willebrand hastalığı Turnike testi Trombosit agregasyon testleri Trombosit fonksiyon analizörü (PFA-100)

95 Pıhtılaşma testleri - 1 Pıhtılaşma zamanı:
İn vitro intrensek sistemi ölçen kaba bir test, normali 4-10 dk Aktive parsiyel tromboplastin zamanı: İntrensek sistemi ölçen hassas bir test Antikoagülanlı kana sefalin/kaolin/elajik asit ve kalsiyum eklenerek intrensek sistemi ölçen test, normali sn.

96 Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
Prensip: 9 birim tam kan 1 birim sitrat’lı tüp içine alınır PLT poor plazma işlenir Sitratlı plazma 37C’de aPTT reagent (fosfolipid+kontakt aktivatör reagent) ile inkübe edilir Kalsiyum klorid eklenir ve pıhtılaşma zamanı ölçülür Tek aşamalı pıhtılaşma testidir Pıhtılaşma bozukluklarını tarar İntrinsik sistemdeki tüm faktörleri (FI, II, V, VIII, IX, X, XI ve XII) test eder Faktör VII aktivitesini ölçmez Reagent özellikleri: aPTT reagentı fosfolipid içerir: PF-3 kaynağı olarak aPTT reagentı mikronized silika içerir: kontakt aktivasyonu için yüzey olarak vazife görür

97 aPTT Plazma Kontakt aktivator Kaolin Elajik asid Fosfolipid Silika
Plazma=sitratlı PLT poor plazma Plazma Fosfolipid Kaolin Elajik asid Silika Kontakt aktivator CaCl2 Sefalin,Inosothin Pıhtılaşma zamanı ” aPTT reagent=fosfolipid+kontakt aktivatör reagent

98 Uzamış aPTT Kanamalı hasta Kanamayan veya Pıhtılı hasta Heparin
Von Willebrand hastalığı Hemofili A veya B, Eğer erkek hasta ise FXI eksikliği Kanamayan veya Pıhtılı hasta Lupus antikoagulan Kontakt faktor eksikliği FXII, PK (Fitzgerald faktör, Fletcher factor) ve HMWK eksikliği

99 aPTT - Dikkat edilmesi gerekenler
Sitratlı tüp 2 tüp metodu kullan Heparinli kateter kan alma Oda ısısında transport Vakum intakt olmak zorunda (kapağı açma) 12 saat stabl

100 Pıhtılaşma testleri - 2 Protrombin Zamanı
Antikoagülanlı kana tromboplastin ve kalsiyum ekleyerek ekstrensek sistemi ölçer Normali sn % aktivite ve INR parametreler ile tanımlanır INR: Normalleştirilmiş uluslararası oran

101 Protrombin zamanı (PT)
Prensip: Kalsiyum bağlayan antikoagülan (sitrat veya oksalat) eklenmiş kandan elde edilen plazma (sitrat: kan oranı önemlidir), doku faktörü varlığında, re-kalsifiye olduğunda birkaç sn içinde pıhtılaşacaktır. Kalsiyum-doku faktörü karışımına ilavesi ve tespit edilebilir bir pıhtı oluşumu arasında geçen zaman PT’dir.

102 Protrombin zamanı (PT)
Hasta Plazma Doku Tromboplastin ve Ca++ Kaynaklar Beyin: İnsan Tavşan Keçi Plasenta: İnsan Rekombinant 11- 14”

103 Uzamış PT A. Konjenital izole faktör eksiklikleri
FVII eksikliği FI, II, V, ve X eksiklikleri B. Kazanılmış multipl faktör eksiklikleri Hastanede yatan hastalarda sık FII, V, VII, ve X Kumadin tedavisi (FII, VII, IX, X) Parankimal Karaciğer hastalığı (FII, V, VII, IX, X) Vitamin K eksikliği (FII, VII, IX, X) Bilier obs, yağ abs bozuk (sprue, celiac, kronik diare, ZES) DIK Fibrinolizis C. Dolaşan antikoagülanlar: SLE PT için kullanılan çoğu regaent heparini nötralize etmek için bir kimyasal içerir. Test bu nedenle heparin tedavisine duyarlı değildir.

104 Pıhtılaşma testleri - 3 Trombin Zamanı Fibrinojen düzeyi: 200-400 mg %
Plazmaya 5 Ü’lik trombin eklenmesi ile ölçülür Normali sn Hipofibrinojenemide, heparin tedavisinde ve fibrin yıkım ürünlerinin artışında uzama olur. Fibrinojen düzeyi: mg %

105 Trombin zamanı - 1 Prensip:
9 birim tam kan 1 birim sitrat antikoagülan tüp içine alınır PLT poor plazma işlenir Trombin plazmaya eklendiğinde, fibrinojen fibrin pıhtısına dönüşür Test trombin eklendiğinde pıhtı oluşumu için gerekli zamanı ölçer Test yüksek konsantrasyonda fibrinojen ve sınırlı konsantrasyonda trombin ile yapılır Reaksiyon koşulları testi mg/dL aralığında fibrinojen konsantrasyonuna duyarsız yapar Çok yüksek veya çok düşük fibrinojen ile zaman uzar

106 Trombin zamanı - 2 Amaç: Trombin-fibrinojen etkileşim inhibitörlerini
veya Fibrin monomer polimerizasyon inhibitörlerini tespit etmektir. TT= sn (7-12 sn) (referans aralık) Kritik değer >69 sn

107 TT - Uzun 1) Heparin 2) Fibrinojen yıkım ürünleri fazla
Düşük konsantrasyonda heparin varlığında bile TT uzar (Testten 2 gün önce heparin almamalı). 2) Fibrinojen yıkım ürünleri fazla 3) Anormal fibrinojen varlığı örnek= yenidoğanda fetal fibrinojen 4) Ciddi hipofibrinojenemi, afibrinojenemi 80 mg/dL 5) Paraproteinler MM değişken yanıt verir fakat genellikle TT uzatır. 6) DIK 7) Fibrinolizis 8) Ciddi Kc hastalığı

108 Fibrinojen Prensip: 9 birim tam kan 1 birim sitrat’lı tüp içine alınır
PLT poor plazma işlenir Fazla miktar trombin dilüe edilmiş sitratlı plazmaya (1:10) fibrinojeni fibrine dönüştürmesi için eklenir ve pıhtılaşma zamanı ölçülür. Miktarı bilinen fibrinojen içeren plazma (standart fibrinojen)’nın pıhtılaşma zamanı ile karşılaştırılır. Standart bir eğri oluşturulur ve mg/dL fibrinojen karşılık saniyedeki pıhtılaşma zamanı işaretlenir .

109 Kazanılmış hipofibrinojenemi
Karaciğer hastalığı-Asit DIK (sekonder fibrinolizis) Primer fibrinolizis Siroz, şok, metastatik prostat CA, GUS travma İlaçlar L-asparaginaz, alkol, tiklopidin, vb. Kanser Heparin Disfibrinojemi

110 D - Dimer İşlem: Sodyum sitrat içeren bir tübe 4.5 ml venöz kan örneği alınır. Oda ısısında 4 saat stabil kalır.

111 D-Dimer Ölçüm sistemleri:
Manual Latex Aglutinasyon: Kaba, duyarlı değil Mikrotitre plate ELISA : >2 saat, bir parti/dizi örnek gerekir Immunofiltrasyon ölçümleri Otomatik ELISA sistemi : Tek örnek çalışılması mümkün, 35 dk Latex tabanlı fotometrik/ turbidometrik immunoassay: İleri D-dimer ölçümleri: 10 dk zaman alır, otomatik gözlemci bağımsız okuma, ucuz

112 DİK ve D-Dimer DİK tanısında
D-dimer testi DİK tanısında FYÜ testlerinden daha değerlidir. D-dimer testi in vivo fibrinolizisi doğrular. Çünkü D-dimerler sadece çapraz bağlı fibine plazminin etkisi ile oluşturulur (pıhtılaşmamış fibrinojenin üzerine plazminin etkisi ile oluşmaz). Pozitif d-dimer testi DİK için olası kanıttır.

113 D-Dimer yüksekliği DİK (sekonder fibrinolizis)
Arteriyel ve venöz tromboz Primer fibrinolizis Pulmoner emboli Post-operatif Travma Kanser Gebelik (son dönemi) postpartum Orak hücreli anemi krizi Hematom Trombolitikler (T-PA tedavisi)

114 Özel testler Pıhtılaşma faktör düzeyleri Von Willebrand faktör tayini
vWF ristosetin kofaktör aktivitesi Yaygın damar içi pıhtılaşma testleri Fibrinolitik sistemin testleri Doğal inhibitör testleri

115 Faktör düzeyi ölçümleri
Normal Pool plazma =100% (F8)--- 30sn (PTT) Hasta plazma (faktör eksik plazma) = ?% (F8)--- ? Sn (PTT) Normal Pool plazma+ Hasta plazma = =100% (F8) sn (PTT) 1+ 1 (1:2) = 50% (F8) sn 1+3 (1:4) = 25% (F8) sn 1+7 (1:8) = 12.5% (F8)---45 sn 1+15 (1:16) = 6.25% (F8)---50 sn PTT 50 45 40 35 30 Ucuz yöntem Faktör düzeyi

116 Mikst çalışma AMAÇ: PRENSİP:
Faktör eksikliği ile inhibitör arasında ayırım yapmak için bir tarama çalışmasıdır. PRENSİP: Hasta plazması ile normal pooled plazma karıştırılır ve PTT yapılır Eğer kontrole göre tamamen düzelirse  İNHİBİTÖR YOK Eğer kontrole göre düzelme yok veya kısmen düzelme varsa İNHİBİTÖR

117 Mikst çalışma Miks 1:1 (PP)
Normal Pooled Plazma (NPP) NPP:PP Miks 1:1 Miks PTT Karşılatır Hasta Plasma (PP) NPP:IBS Miks 1:1 (kontrol) NPP:PP’nın PTT si NPP:IBS’nin den 1 sn daha uzun ise  INHIBITOR

118 İnhibitör Normal faktör düzeyini %50 nötralize eden inhibitörlü plazmanın dilüsyon oranı Bethasda Unit (BU) olarak inhibitör titresini verir. Bu düzey<5= düşük inhibitör düzeyi Bu düzey>5= yüksek inhibitör düzeyi

119 Von Willabrand faktör (vWF) düzey ölçümü
vWF eksikliği düşünülenlerde vWF konsantresi veya DDAVP tedavisi sonrası takip Stres ve fiziksel aktivite vWF (ve FVIII) düzeyini artırır. Bu nedenle kan örneği istirahatta alınmalı Hamilelik vWF düzeyini artırır

120 vWF antijen düzeyi vWH Ag: Method: Dolaşan vWF miktarını ölçer
İmmunolojik ELISA Latex immunassay (LIA) Laurell rocket elektroforezis

121 Niçin CD 34 analizi ? Canlı CD 34+ hücre sayısı toplanan kök hücrelerin alıcıda yeşerme potansiyelini belirler 2-5 x 106 /kg CD34+ hücre gerekli

122 Toplanan kök hücrenin engraftman potansiyelini belirleyen nedir ?
Üründeki lökosit sayısı Üründeki TNC sayısı CFU-GM sayısı CD 34+ hücre miktarı

123 CD 34 Kök hücre ? Kemik iliğindeki hücrelerin % 1-3’ü CD34 eksprese eder. Kord kanında % 0,3 Periferik kandaki hücrelerin % ’i CD34 eksprese eder. Ancak mobilizasyon rejimleri ile periferik kandaki CD34+hücre sayısı arttırılabilir Glikolize müsin benzeri yapıya sahiptir Myeloablative tedavi sonrası uzun süreli çok yönlü hematopoezin oluşmasını sağlar

124 Akım sitometri - İmmünoloji
HLA – B27 İmmün yetmezlik Fagositoz, Burst testi Hücre içi sitokinler

125 Akım sitometri - Diğer Apoptozis Hücre aktivasyonu Hücre fonksiyonu
Sinyal yolakları

126 PCR – Koagulasyon hastalıkları
Faktör V Leiden: Hiperkoagulabilite Protrombin 20210A: MTHFR A223V mutasyonu: Hiperhomosisteinemi-vasküler risk 5- Platelet antijen polimorfizmi : Vasküler risk

127 PCR – Lösemi / Lenfoma T lenfosit klonalite: B lenfosit klonalite:
T lenfosit beta, gamma reseptör gene rearrengement B lenfosit klonalite: B lenfosit IgH gene rearrangement t (11:14): Mantle cell lenfoma t (14:18): Folliküler lenfoma- bcl-2 t (9: 22): Kronik myelositik lösemi Ras mutasyon, p 53 mutasyon, BRCA1, BRA2 mutasyon Minimal Rezidüel hastalık (Kalıntı hastalık)

128 PCR – Kemik iliği HLA doku grubunun saptanması
A-B-C, Dr, Dp, DQ lokusları Chimerism tayini CMV antijenemi

129 İLGİNİZ VE SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM