VİRAL HEPATİTLER Dr. Meltem Uğraş.

... konulu sunumlar: "VİRAL HEPATİTLER Dr. Meltem Uğraş."— Sunum transkripti:

1 VİRAL HEPATİTLER Dr. Meltem Uğraş

2 VİRAL HEPATİT ETKENLERİ
Hepatit A virüsü Hepatit B virüsü Hepatit C virüsü Hepatit D virüsü Hepatit E virüsü Diğer hepatit virüsleri Hepatit G virüsü “Transfusion transmitted” virüs

3 HEPATİT A VİRÜSÜ Picornaviridae ailesi, hepatovirus genusunda
Zarfsız, nm boyutlarında dayanıklı bir RNA virüsü Bir çok genotip (Genotip IA, IB, II, IIIA,IIIB, IV, V, VI, VII) Deneysel infeksiyon oluşturulabilir ve hücre kültürlerinde üretilebilir

4 HAV genomunun organizasyonu

5 Epidemiyoloji (1) Fekal-oral yol ile bulaşır Parenteral bulaş oranı düşük Vertikal bulaş? İnsan dışı kaynaklardan bulaş olmaz Tekrarlayan epidemiler tipik

6 Epidemiyoloji (2) Gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada yaygın Prevalans yaş, sosyoekonomik ve gelişmişlik düzeyi ile paralel Gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla çocukluk çağında

7 Epidemiyoloji (3) Gelişmekte olan ülkelerde salgınlardan
kontamine su ve besinler Düşük endemisite bölgelerinde Eşcinsellik

8 Epidemiyoloji (4) İskandinav ülkeleri, Japonya, Batı Avrupa ülkeleri, ve Avusturalya’da insidans düşük Akdeniz kıyısı ülkeler, Afrika ülkeleri ve bazı gelişmekte olan ülkelerde sık Seroprevalans çalışmaları: Norveç % İsviçre %39 B. Almanya % Fransa % Yunanistan % İsveç %13

9 Türkiye’de HAV Epidemiyolojisi
HAV infeksiyonu yaygın Erişkin yaş grubunda anti-HAV pozitifliği % İnfeksiyon 2-6 yaş arasında pik yapar ve 14 yaşına kadar erişkin düzeyine ulaşır

10 Yüksek risk grupları Özel bakım gerektiren hastaların olduğu kurumlardaki hastalar ve çalışanlar Yuva ve kreşlerdeki çocuklar ve çalışanlar Homoseksüel gruplar

11 Yüksek risk grupları Damar içi uyuşturucu bağımlıları
Yüksek endemisite bölgesine seyahat edenler Uygun olmayan koşullarda eğitim yapan askeri personel Kanalizasyon işlerinde çalışanlar

12 Klinik İnkübasyon süresi 2-8 hafta İnfeksiyon
Belirtisiz hepatit Subklinik hepatit Klinik hepatit İkterik Anikterik Atipik infeksiyon Kolestatik “relapsing” Fulminant Ekstrahepatik bulgular Kronik karaciğer hastalığı görülmez

13 Tipik akut viral hepatit seyri
İnkübasyon dönemi Prodromal dönem İkterik dönem İyileşme dönemi

14 Hastalığın seyri Yaşa bağlı
5 yaş altı %90 sessiz 18 yaş ve üstü /3olgu ikterik

15 Tanı Anamnez, fizik muayene Laboratuvar bulguları Genel bulgular
Karaciğer hasarına ilişkin bulgular İnfeksiyonu tanımlayan özgül testler Ag ve HAV-RNA Anti-HAV IgM Anti-HAV IgG

16 HAV infeksiyonunda klinik, virolojik ve serolojik bulgular

17 Tedavi Özgül tedavisi yok Destekleyici tedavi
Dinlenme Beslenme Komplike olgularda hastanede izlem

18 Korunma Bulaşın engellenmesi Pasif immünizasyon Aktif immünizasyon
Alt yapı düzeltilmesi Kişisel hijyenik önlemler Eğitim ve öğretim Pasif immünizasyon Aktif immünizasyon

19 Pasif immünizasyon ISG kullanılır
Temas sonrası ikincil intrahepatik yayılım ve viremi engellenir İnfeksiyon ya tamamen önlenir ya da semptomlar hafifler

20 Pasif immünizasyon Erken inkübasyon döneminde koruyuculuk %80-90
Virusla temastan 2 hafta önce veya 2 hafta sonra uygulanmalıdır Koruyuculuk süresi 4-6 ay

21 Aktif immünizasyon İnaktif aşılar lisanslı
İlk dozu takiben 6. veya 12. aylarda booster doz uygulanır Koruyuculuk süresi yıl

22 HAV aşısı önerilen risk grupları (1)
Gelişmiş ülkelerde askeri birlikler ve insidansın yüksek olduğu bölgelerde yaşayanlar Gelişmekte olan ülkeye seyahat edenler Çocuk bakım evinde kalanlar ve çalışanlar

23 HAV aşısı önerilen risk grupları (2)
Mental özürlülerin bakıldığı merkezlerde kalanlar ve çalışanlar Kronik karaciğer hastalığı olanlar Temizlik işçileri

24 HAV aşısı önerilen risk grupları (3)
Laboratuvarda virüsla direkt olarak çalışan sağlık personeli Uyuşturucu kullananlar

25 HAV aşısı önerilen risk grupları (4)
Sık kan transfüzyonu ve faktör VIII uygulananlar Akut A hepatitli hasta ile aynı evde yaşayanlar ve yakın temaslılar Mahkumlar, gıda işlerinde çalışanlar

26

27 HEPATİT B VİRÜSÜ S HBsAg’yi kodlar
Hepadnavirus grubunda, zarflı, DNA virüsü Virion 42 nm boyutlarında Major genler S HBsAg’yi kodlar C HBcAg ve HBeAg’yi kodlar P Viral replikasyon X Transaktivasyon ve transkripsiyon

28 HEPATİT B VİRÜSÜ HBsAg’de bulunan a, d, y, w aminoasitlerine göre 4 alt tip: adw, adr, ayw, ayr Yedi genotip (A G) Mutantlar gelişebilir

29 Epidemiyoloji Bulaş yolları: Parenteral Cinsel ilişki Perinatal
Antenatal Natal Postnatal Horizontal

30 Perinatal bulaşta etkili olan faktörler
Gebenin akut veya kronik hepatit olması Gebeliğin dönemi İnfektivite durumu HBV-DNA ve HBeAg pozitif bulaş riski %70-90 HBV-DNA ve HBeAg negatif bulaş riski %10-40

31 Bulaş yollarına göre risk grupları (1)
Parenteral bulaş Çoğul transfüzyon yapılanlar Hemodiyaliz hastaları Damar içi uyuşturucu bağımlıları Dövme yaptıranlar Sağlık çalışanları Cerrahlar Diş hekimleri Hemşireler Hastabakıcılar Laboratuvar teknisyenleri İlk yardım çalışanları

32 Bulaş yollarına göre risk grupları (2)
Cinsel temas ile bulaş Erkek eşcinseller HBV taşıyıcılarının cinsel partnerleri Hayat kadınları Çok partnerli heteroseksüeller Perinatal bulaş HBV taşıyıcı annelerin bebekleri Horizontal bulaş Kötü hijyen ve düşük sosyoekonomik durumda yaşayan kalabalık topluluklar Mental özürlüler

33 Dünyada HBV’nun endemisitesi
Endemisite Bölgeleri Düşük Orta Yüksek HBsAg pozitifliği % % %10 Anti-HBs pozitifliği % % %70-90 İnfeksiyonun alındığı yaş Erişkin Yenidoğan Yenidoğan Çocuk Erken Erişkin çocukluk Başlıca bulaşma yolu Cinsel Horizontal Perinatal Perkütan Horizontal Düşük: K. Avrupa, B. Avrupa, K. Amerika, Avustralya, Yeni Zelanda Orta: G. Avrupa, D. Avrupa, G. Amerika, O. Amerika, Ortadoğu, O. Asya, Japonya Yüksek: Güneydoğu Asya, Çin, Pasifik adaları, Alaska, Amazon

34 Türkiye’de HBV epidemiyolojisi
HBsAg pozitifliği (%) Asker donörler Kızılay Kan Merkezi Sivil donörler Normal popülasyon Sağlık personeli Hemodiyaliz hastaları Hayat kadınları Kr. karaciğer hastalığı ve siroz 57.3 Primer karaciğer kanseri

35 Klinik İnkübasyon dönemi 60-80 (ort. 70-80) gün Klinik şekiller
İkterik hepatit Anikterik hepatit Fulminant hepatit Kronik hepatit

36 İmmuntolerans dönemi semptomsuzdur.
HBsAg ve HBV DNA yüksek titrelerde pozitif bulunur, ALT düzeyi normal veya hafif yüksektir. Bu dönemin özelliği, virüse karşı gösterilen tolerans nedeniyle hepatoselüler hasar olmaksızın gerçekleşen yüksek bir viral replikasyon hızının varlığıdır. Hastalarda HBeAg de pozitiftir. Karaciğer biyopsisi normal veya minimal inflamatuvar aktivite gösterir. İmmunohistokimyasal incelemede hepatositlerde nukleus içinde lokalize HBcAg bulnur. Bu evre birkaç hafta gibi kısa bir süre olabilece¤i gibi uzun y›lar boyunca da devam edebilir.

37 İmmün yanıt dönemi Serokonversiyon fazı.
HBV DNA ve HBsAg titresi bir önceki döneme göre daha düşüktür. Hastaların çoğunda HBeAg pozitifliği devam etmektedir, ancak yılda %3-25 oranında spontan HBeAg/Anti HBe serokonversiyonu gözlenir. ALT düzeyi yüksektir. Bu durum infekte hepatositlerin hasarını yansıtır. karaciğer biyopsilerinde belirgin inflamatuvar aktivite ve hastalığınn süresi ile ilşkili olmak üzere değişik derecelerde fibrozis gözlenebilir. HBcAg hepatosit nukleuslarının yanısıra sitoplazmada da bulunur. Bu dönem uzun yıllar devam edebilir ve bazı hastalar latent döneme geçmeden bu evre içerisinde kaybedilebilirler. Gerçekte hastalığınn nihai prognozunu belirleyen en önemli faktör, immün yanıt döneminin süresi ve şiddetidir.

38 Latent dönem Nonreplikatif dönem de denir.
HBsAg pozitifli¤i devam etmektedir, ancak aktif viral replikasyonun göstergesi olan HBV DNA (-) bulunur. HBeAg/Anti HBe serokonversiyonu tamamlanmıştır ve hastalarda HBeAg (-), Anti HBe (+) bulunur. immünohistokimyasal yöntemlerle hepatosit sitoplazmasına HBsAg bulunmasına karşın HBcAg bulunmaz. Transaminazlar önceki dönemden daha düşük hatta normal sınırlarda olabilir. Karaciğer biyopsilerinde nekroinflamatuvar aktivitenin azalmış olduğu görülür, ancak önceki belirgin fibrozise rastlanılabilir.

39

40

41

42 Ekstrahepatik tablolar
Serum hastalığına benzer tablo PAN Glomerülonefritler Papüler akrodermatit Guillain Barré sendromu Miyokardit Polimiyalji romatika Kryoglobulinemi Polinöropati

43 ERİŞKİNLER HBV infeksiyonu BEBEKLER
%80 Belirtisiz hast %1 Akut hepatit %20 Akut hepatit %95 İYİLEŞME %5 %99 Belirtisiz hast. %1 Fulminant hep. % %95 KRONİKLEŞME SİROZ KANSER

44 Özgül Tanı HBsAg HBeAg Anti-HBc Ig M Anti-HBc Ig G Anti-HBe Anti-HBs
HBV-DNA

45 HBV infeksiyonunda klinik, virolojik ve serolojik bulgular

46 HBV infeksiyonunda serolojik göstergeler
İnfeksiyon HBsAg Anti Anti- HBc HBeAg Anti HBs Ig G IgM HBe Geç inkübasyon  - Akut B hepatiti Akut B hepatiti HBsAg taşıyıcılığı   Kronik hepatit   HBV aşısı

47 Korunma Genel önlemler İmmünoprofilaksi Pasif bağışıklama
Aktif bağışıklama Pasif+aktif bağışıklama

48 Hepatit B immünglobulin profilaksisi
Perkütan veya direkt mukozal temas yoluyla HBV içeren materyalle karşılaşanlar İnfekte hasta ile cinsel ilişkide bulunanlar HBV ile infekte gebeden doğan bebekler

49

50

51 HBV aşısının önerildiği gruplar
Etkenin bulaşı için risk faktörü olanlar HBV infeksiyon insidansının yüksek olduğu toplumlar

52 Türkiye’de bulunan HBV aşıları
Aşı adı Firma Sunum şekli Engerix-B SmithKline E.dozu: 20mg HBsAg/ml Beecham Ç dozu: 10mg HBsAg/0.5ml Euvax B Berk 10mg HBsAg/0.5ml; 0.5, 1, ve 10 ml’lik bir ve yirmi flakon/kutu Genhevac-B Aventis 20 mg HBsAg Pasteur Pasteur (S ve PreS protein)/0.5ml H-B-Vax II Merk E.dozu: 10mg HBsAg/ml Sharp&Dohme Ç.Dozu: 5mg HBsAg/0.5ml Diyaliz hast:40mg HBsAg/ml Heberbiovac Poyraz E.dozu: 20 mg HBsAg/ml Ç.dozu: 10mg HBsAg/0.5 ml Hepavax-Gene Onko& yaş :10mgHBsAg/0.5 ml Koçsel yaş:20mg HBsAg

53

54 HEPATİT C VİRÜSÜ Flaviridae ailesi, Hepacivirus genusunda
40-50 nm boyutlarında RNA virüsü Altı major genotip, 50’den fazla subtip Hücre kültüründe üretilemez

55 Epidemiyoloji (1) Parenteral Cinsel yol Perinatal yol Aile içi bulaş
Bulaş yolları Parenteral Sağlık çalışanları Kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapılanlar Hemodiyaliz hastaları İV ilaç bağımlıları Cinsel yol Perinatal yol Aile içi bulaş

56 Epidemiyoloji (2) Dünyada yaygın Yaklaşık 170 milyon insan infekte
İnfeksiyon görülme oranı yaşla beraber artar Avrupa ve ABD’inde genel popülasyonda prevalans %1-2 Risk gruplarında prevalans yüksek Hemodiyaliz hastaları %10-36 (ABD) Diş hekimleri % 6 (İtalya) Diyaliz ünitesi çal. % 2 (ABD) İV ilaç bağımlıları % 86 (Avustralya) % 85.3 (ABD)

57 Türkiye’de HCV epidemiyoloji
Anti-HCV pozitifliği (%) Kan donörleri Normal popülasyon (değişik yaş grupları) Sağlık personeli Hemodiyaliz hastaları Hayat kadınları Kr. karaciğer hastalığı, siroz ve primer karaciğer kanseri

58 Klinik şekiller Akut hepatit Kronik hepatit Karaciğer yetmezliği Siroz
Hepatosellüler karsinom Ekstrahepatik hastalıklar

59 Akut C hepatiti İnkübasyon süresi ort. 7-8 hafta %70-80 subklinik
Klinik infeksiyon genellikle hafif semptomlarla anikterik seyreder Toplumdan kazanılan infeksiyonlarda pottransfüzyonel olanlara göre semptomatik seyir daha fazla

60 Akut C hepatiti ALT düzeyi HAV ve HBV akut hepatitlerine göre daha düşük ALT düzeyi 8-12 haftada pik yapar ve genellikle dalgalanmalarla seyreder Birkaç ayda spontan düzelme olur

61 HCV infeksiyonunun seyri
Akut C hepatiti İyileşme Kronik hepatit Fulminant hepatit (%10-15) (%85-95) (%4) Siroz (%20-30) Kanser (%10, risk:% 1-4/yıl)

62 Akut C hepatitinin tipik seyri

63 Kronik C hepatitinin tipik seyri

64 HCV’nun ekstrahepatik bulguları
Şüpheli ilişki Otoimmüntiroid hast. Porfiria kutanea tarda Aplastik anemi Otoimmün trombositopeni Lenfoma Diyabetes mellitus Nöropati Artrit Liken planus İdiyopatik pulmoner fibrozis Fibromiyalji sendromu Güçlü ilişki Miks kriyoglobulinemi Membranoproliferatif gln. Panarteritis nodoza Sikka sendromu

65 Korunma Temas sonrası profilakside immünglobulinler etkili değil
Koruyucu aşı geliştirilememiştir Bulaş yolları bilinmeli ve buna yönelik önlemler alınmalıdır

66

67 HEPATİT D VİRÜSÜ HBV’nün subviral bir satellitidir (defektif virüs)
HDV-RNA ve HDVAg içeren 36-43nm boyutlarında bir partikül HDVAg SHDAg Replikasyon için gerekli LHDAg Replikasyonu baskılar ve HBsAg ile birlikte virion partiküllerinin biraraya gelmesini sağlar Kılıf HBsAg proteinlerinden oluşur Üç genotip (Genotip 1, 2, 3)

68 Hepatit D virüsünün yapısı

69 Epidemiyoloji (1) Dünyada 15 milyon insan HDV ile infekte
HBV’na benzer yollarla bulaşır Düşük endemisite bölgelerinde İV ilaç kullanımı önemli

70 Epidemiyoloji (2) HBV endemisine göre HDV seroprevalansı (%)
Asemp. HBV Kronik HBV taşıyıcılığı infeksiyonu 1.Çok düşük endemisite  2. Düşük endemisite 3. Orta endemisite 4. Yüksek endemisite  1. Uruguay, Şili, Arjantin, Güney Brezilya... 2. Batı Avrupa, Kuzey Amerika, Güney Afrika... 3. Nijerya, Somali, Kuzey Uganda, Burundi, Irak, Türkiye... 4. İtalya, Doğu Avrupa, Amazon Havzası, Kolombiya, Venezüella, Batı Asya, bazı Pasifik adaları...

71 Türkiye’de HDV Epidemiyolojisi
Asemp. HBsAg taşıyıcılarnda %5.3 Primer karaciğer kanserlilerinde %33.3 Kronik karaciğer hast. ve siroz %18.1 Akut B hepatitli olgular ve %11 diğer bazı gruplar

72 Klinik Koinfeksiyon Süperinfeksiyon Kronik karaciğer hastalığı

73 Koinfeksiyon İnkübasyon süresi 3-7 hafta Akut B hepatitinden ayrım zor
Aminotransferazlarda genellikle bifazik artış olur Prodromal belirtiler  3-7 gün

74 Koinfeksiyon HBV sentezi baskılanır
Kr.karaciğer hastalığı görülme şansı %5 Fulminant hepatit sıklığı HBV’denve mortalite oranı %2-20 Genellikle tam klinik iyileşme

75 Süperinfeksiyon Kronik karaciğer hastalığı görülme riski %90 
Fulminant hepatit gelişme riski  İyileşme son derece nadir

76 KOİNFEKSİYON %90-95 %5-10 İyileşme %2-20 %10-20 Fulminant %2-7 %70-95
% %5-10 İyileşme % %10-20 Fulminant % %70-95 Kronikleşme Siroz Kanser KOİNFEKSİYON SÜPERİNFEKSİYON

77 HDV infeksiyonunda serolojik tanı
Klinik HBsAg Anti-HBc HDV HDV Anti-HDV Total Yorum IgM Ag RNA IgM anti-HDV Ak.hepatit +/ Ak.HBV +/ Koinf. Süperinf. Kr. Hepatit Kr.HBV / Kr.HBV + HDV

78 Hepatit D virus koinfeksiyonunda klinik ve serolojik seyir

79 Hepatit D virus süperinfeksiyonunda klinik ve serolojik seyir

80 Korunma HBV için önerilen önlemler

81

82 HEPATİT E VİRÜSÜ Zarfsız, 27-34nm boyutlarında RNA virüsü
Taksonomik yeri? Caliciviridae ailesi Cailicivirus genusu Togavidae ailesi ile benzerlik “Alpha-like” RNA virüs üst grubu?

83 HEPATİT E VİRÜSÜ Fizikokimyasal özellikler tam olarak?
Replikasyon özellikleri? Tek bir serotip, 8 genotip Deneysel infeksiyon oluşturulabilir İzolasyonu sağlayacak rutin yöntemler yok

84 HEV’nun genomik yapısı
“Papain- like “ proteaz Metiltransferaz Helikaz Prolinden zengin bölge “X” RNA polimeraz ORF2 (nt ) 31 NTR (nt ) Kapsid 73-75 kDa (660 aminoasit) 14kDa (123 aminoasit) “Cytoskeleton-associated” fosfoprotein (33 aminoasit) 51 NTR (nt 1-27) ORF 1 (nt ) “Hypervariable” bölge ORF 3 (nt ) HEV’nun genomik yapısı

85 Epidemiyoloji (1) Fekal-oral yol ile bulaşır İnkübasyon süresi 2-8 hafta Aile içinde kişiler arası bulaş oranı düşük (sekonder atak oranı % ) Tranplasental, parenteral ve seksüel geçiş?

86 Epidemiyoloji (2) İnsan dışı kaynaklardan bulaş olmaz
Genç erişkinlerde atak hızı (%3-30) çocuklara göre (%0.2-10) yüksek Gebelerde özellikle 3. trimestirde mortalite oranı yüksek (%15-25)

87 Epidemiyoloji (3) Salgınlarda kontamine su kaynaklarının rolü büyük
Salgınlar ilk temastan yaklaşık 6 hafta sonra pik yapar Hastalık Hindistan, Nepal, Burma, Çin, Meksika ve bazı Avrupa ülkelerinde endemik Gelişmekte olan ülkelerde endemik, gelişmiş ülkelerde sporadik

88 Epidemiyoloji (4) Gelişmekte olan ülkelerde endemik bölgelerde anti-HEV oranı %5-60 Gelişmiş ülkelerde anti-HEV pozitifliği %3’ün altında

89 Türkiye’de HEV epidemiyolojisi
Güneydoğu Anadolu bölgesi dışında anti-HEV prevalansı %5-10 Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde prevalans %20 dolaylarında Ülke genelinde sporadik, Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde endemik

90 HEV’nün HAV ile benzerlikleri
Fekal-oral bulaş Diğer bulaş yollarıyla geçiş oranı düşüklüğü Antikor prevalansının yaşla artış göstermesi Kronik karaciğer hastalığına yol açmaması

91 HEV’nün HAV’den farklılıkları
Gebelerde yüksek mortalite oranı Sekonder atak hızının düşük olması Kolestazın belirginliği Endemik formların daha çok erişkinleri etkilemesi

92 HEV’nün HAV’den farklılıkları
İnkübasyon süresinin uzunluğu Salgınların dağılımının üniform olmaması Anti-HEV konsantrasyonunun akut faz ve erken konvelesan dönemde yüksek düzeyde olması Hepatitin başlangıç döneminde anti-HEV Ig G’nin saptanabilir olması

93 Klinik İnokülum miktarı ile hastalığın ciddiyeti arasında korelasyon yok Klinik formlar Semptomatik infeksiyon İkterik hepatit (kolestatik hepatit belirgin) Anikterik hepatit Fulminant hepatit Asemptomatik infeksiyon

94 Klinik Fulminant hepatitte mortalite oranı %0.5-3
Gebelerdeki infeksiyon perinatal morbidite ve mortaliteye yol açar Kronik karaciğer hastalığı ve kalıcı viremi olmaz

95 Özgül tanı Virus veya antijenik yapıları saptama testleri
Antikor saptama testleri Anti-HEV IgM Anti-HEV IgG

96 HEV infeksiyonunda virolojik, histopatolojik, serolojik ve klinik bulgular

97 Korunma Genel önlemler Pasif immünoprofilaksi Aktif immünizasyon

98

99 Hepatit etyolojisinde sorgulanan yeni virüsler
Non A-E hepatitlerin %10-20’sinin etyolojisi? Yeni tanımlanan hepatit virüsleri GB virüsü tip C/hepatit G virüsü TT virüs SEN-V

100 GBV-C/HGV Flaviridae ailesinde RNA virüsü Bir çok genotipi var
HCV’na benzer yollarla bulaşır Karaciğer hastalıklarındaki etyolojik rolü? Posttransfüzyonel hafif akut hepatit Konik karaciğer hastalığına neden olduğuna ilişkin kanıt yok HBV veya HCV infeksiyonlarında HGV ile koinfeksiyon infeksiyon seyrini etkilemez

101 TT Virüs Zarfsız DNA virüsü Circoviridae ailesi ile ilişki?
SEN-V TTV ailesinin bir üyesi Tek başına belirgin karaciğer hasarına yol açmaz Transfüzyon ile bulaşır Parenteral yol dışı bulaşa ilişkin kanıtlar var

102