TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE TRANSPORTU

... konulu sunumlar: "TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE TRANSPORTU"— Sunum transkripti:

1 TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE TRANSPORTU
Bahar Kuvaki Balkan DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Mayıs, 2012

2 meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadır.
GENEL KAZA İSTATİSTİKLERİ Yıl Kaza Sayısı Ölü Sayısı Yaralı Sayısı 2002 4.169 2003 3.959 2004 4.427 2005 4.505 2006 4.633 2007 5.007 2008 4.236 2009 4.324 2010 4.045 2011 3.835 Emniyet Genel Müdürlüğü ve Jandarma Genel Komutanlığı sorumluluk bölgesinde meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadır.

3 Yaralanmalar Yüz / Boyun % 5 Kafa / Beyin % 60 Toraks % 60
Omurga % 15-30 Abdomen % 25 Ekstremiteler % 40

4 Travmatik Ölümler: Üç zaman aralığı
1. ilk saniyeler-dakikalar (%20-30) 2. ilk dakikalar-saatler (%50) (‘Golden hour’) Nedenleri: Havayolu tıkanmaları (subtotal) [A] Subdural veya epidural hematom [AB] Hemo- veya pnömotoraks [BC] Karaciğer veya dalak rüptürü [C] Pelvik ve diğer kırıklarda kan kaybı [C] 3. geç ölümler: YB; sepsis, MOF (%20-30) uygun acil bakım ile bu hastalar sıklıkla kurtarılır

5 Travmada Temel Yaklaşım
Hızlı primer bakı (ABCDE) Resüsitasyon işlemleri İkincil bakı ve ileri tedaviler (tepeden tırnağa) İncelemeler (afette minimal) Hastanın acil cerrahi ya da daha ileri ve özel bakım için başka bir merkeze sevki Kesin tedaviler, operasyonlar, YB ve rehabilitasyon

6 “Treat first, what kills first” “Önce öldüreni, önce tedavi et”
ABC.. ve DE A – Airway: Hava yolu (ve servikal koruma) B – Breathing: Solunum C – Circulation: Dolaşım (kanama kontrolü) D – Disability: Kısa nörolojik muayene E – Exposure: Hastanın Soyulması / Çevre’nin kontrolü “Treat first, what kills first” “Önce öldüreni, önce tedavi et”

7 A Airway: Havayolu B Breathing: Solunum

8 Hava yolunu değerlendir (bak dinle hisset)
Gerekirse havayolu açma manevrası yap

9 Erken servikal yaralanma önlemleri
Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et Sert boyunluk Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla

10 Solutma ve ventilasyon
Hava yolu açık Solunum yetersiz ise destekle Hayati tehlike yaratan toraks yaralanmalarının olup olmadığını kontrol et Tansiyon pnömotoraks Açık toraks travması Kardiyak tamponad Flail chest Masif hemotoraks 10

11 Solutma ve ventilasyon
Oskültasyon Tüm akciğer zonları Perküsyon anormal ses varlığı İnspeksiyon Solunum hızı Soluma eforu Simetri Yaralar, izler Palpasyon Hassas noktalar, eşit ekspansiyon 11

12 Eğer yetersiz hava yolu varsa
Hava yolu açma manevrası Oral-nazal airway Yine yetersiz solunum varsa BVM ile ventilasyon sağla BVM yetersiz veya başarısızsa endotrakeal entübasyon yap

13 Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV)
Hava yolu yönetiminde temel beceridir Zor olabilir Kardiyak arrest durumunda, travmada akciğer mekanikleri değişir Regurjitasyon ve aspirasyon riski yüksek Acil ekiplerinin BVMV becerilerinin çok iyi olması için, düzenli uygulama yapmaları gereklidir

14 Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV)
Temel hava yolu yönetimi eğitimi almış kişilerin BVMV başarıları %43-51 Anestezist gelene kadar %50 başarısız BVMV BVMV ile aspirasyon sıklığı %12, laringeal maske ile %3 Paal P, Resuscitation, 2010

15 Travmalı Hastada Acil Trakeal Entübasyon Endikasyonları
Havayolu obstrüksiyonu Hipoventilasyon, hipoksi (SpO2<%90, SS <19 veya > 29) Hava yollarında yaralanma, ödem Bilinç bozukluğu (GKS 8) Ciddi hemorajik şok, ağır yaralanmalar (toraks, kafa, batın) İnhalasyon yoluyla olan yaralanmalar Hava yolu koruyucu reflekslerinin olmaması (aspirasyon riski) Hava yolu ile transport Kardiyak arrest

16 Travma Hastasında Havayolu Obstrüksiyonu İçin Risk Faktörleri
Değişen bilinç durumu Kafa travması Alkol ve ilaç etkisi Fasiyal kırıklar Künt boyun travması Yanıklar/ duman inhalasyonu Konjenital havayolu darlıkları

17 Havayolu Obstrüksiyonu Bulguları
Ajitasyon, huzursuzluk, siyanoz ve hipoksi Küntlük ve hiperkarbi Yardımcı solunum kasların kullanımı Gürültülü, hırıltılı solunum sesi (Stridor) Treakeanın orta hatta olmadığının görülmesi Özellikle kafa travmalı hastada hiperkarbinin önlenmesi ve yeterli oksijenizasyon sağlanması kritik öneme sahiptir

18 Hava yolu yönetimini kim yapar ?
Paramedik Hemşire Doktor Uzman Doktor Doğru araç-gereç, yanlış ellerdeyse, hastaya zarar verilebilir ! Berlac, Acta Anaesthesiol Scand 2008

19

20

21 Altın Standart Endotrakeal entübasyon Başarı ? Başarısızlık ?
Yanlış yerleşim Hava yolu travması Hipoksi Bradikardi

22 Laringoskopik görüntü Cormack/Lehane

23 Hastalar entübe edilemedikleri için değil,
entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986

24 Entübasyonda Genel Prensipler
Entübasyonu en deneyimli kişi yapar Entübasyon denemesi 30 saniyeden fazla sürmemelidir Entübasyon için yeterince deneyim yoksa, sadece BVM ile solutma tercih edilmelidir hatalı entübasyondan daha iyidir

25 İlk Direkt Laringoskopi Denemesinde
Tüm malzemelerin kontrolü Yeterli kas gevşemesi Uygun baş boyun pozisyonu Optimal eksternal laringeal manevralar (BURP, Sellick??) Alternatif havayolu araçları temini Airway Balon valv maske Laringoskop Farklı boylarda blade Entübasyon tüpleri En az iki yedek boy Stile 10cc boş enjektör Aspiratör Sabitleyici Steteskop Krikotirotomi seti Pulse Oksimetre End tidal CO2 dedektörü

26 Endotrakeal Tüp Yerinin Doğrulanması
Steteskop ile 5 nokta oskültasyonu Bilateral solunum sesleri ve mide havası CO2 monitörizasyonu en güvenilir gösterge Kord vokallerden tüpün geçtiğini görmek Satürasyonun yükselmesi Akciğer grafisi

27 Hızlı Seri Entübasyon (RSI Rapid-Sequence Intubation)
Avantajları Nöromusküler paralizi sağlar Sedasyon sağlar Hemodinamik stabiliteyi devam ettirir İntrakranial hipertansiyonu önler Kusmayı önler

28 Hızlı Seri Entübasyon İlaç Öneri Standart hastada
Tiopental (3-5mg/kg) Süksinilkolin (1.5mg/kg) Tiopental birkaç saniyenin üzerinde Süksinilkolin bolus GKS ≤ 8 ise Lidokain (1.5mg/kg) Tiopental ve Süksinilkolinden önce Göz travmasında Vekuronyum (0.3 mg/kg) Rokuronyum (1mg/kg) Süksinilkolin yerine; Vecuronyum 120 dakika Rokuronyum 45 dakika Hemodinamik instabil ve uyanık hastada Tiopental (0.5-1mg/kg) Etomidat ( mg/kg) Süksinilkolin ile birlikte Hemodinamik insabil ve koma varsa Süksinilkolin (1.5mg/kg)

29 BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin ise;
Entübasyon 3 kez denenebilir. Üçüncü denemeden sonra alternatif hava yolu açma yöntemleri denenmelidir. BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin değilse; Alternatif hava yolu açma yöntemlerine geçilmelidir

30 Zor entübasyon göstergesi olabilecek bulgular
Azalmış mandibular alan Baş ekstansiyonunda kısıtlılık Anteroposterior dil kalınlığında artış Ağız açılmasında kısıtlılık İnspiratuvar stridor Retrognati Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması Kısa boyun Morbid obezite

31 Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar
Travma Dil, dudak, diş, farenks, trakea, vokal kord Özofagus veya ana bronş entübasyonu Ödem Kanama Özofageal veya trakeal perforasyon Pnömotoraks Gastrik regürjitasyon Aspirasyon

32 Hastane öncesi / acil serviste zor hava yolu
Ameliyathanede görülenden daha sıktır (3 katı, %6-12,5) Ameliyathanede geçerli olan algoritimler hastane öncesi acil durumlar için uygun olmayabilir Hastane öncesi hava yolu açan kişiler paramedik veya acil hekimleridir, anestezist değildir Daha deneyimli kişiden yardım istenemez Hastayı tekrar uyandırmak mümkün değil Desatürasyon ve pulmoner aspirasyon riski yüksek Combes ve ark. Anesthesiology 2011

33 Evet Hayır Hayır Evet Hayır Başarısız Entübasyon Denemesi (30 sn)
Maske ile solutmak mümkün mü? Evet %100 O2 ile solut Pozisyonu düzelt Monitörizasyonu tamamla Yardım ise Uzun bleyd gerekir mi? Mandiren gerekir mi? İkinci deneme (30 sn) Hayır Zor Hava Yolu Yardım iste Tekniği düzelt, airway kullan Baş pozisyonu? Hava yolu açık mı? %100 O2 ile solut Hayır Laringeal Tüp Laringeal Maske Kombitüp Evet Devam et Monitörizasyonu güvenceye al Hayır Cerrahi Hava Yolu

34 Diğer Havayolu Açma Araçları/Yöntemleri
Laringeal Tüp LMA ve ILMA Kombitüp Cerrahi havayolu yöntemleri İğne Krikotiroidotomi Trakeostomi Retrograd entübasyon

35 Laryngeal Mask Airway (LMA) Laringeal Maske (LM)
Dr. Archie Brain, Royal London Hospital Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir

36 LMA yerleştirilmesi

37 Laringeal Maske (LM)

38 Intubating LMA (ILMA), Fastrach

39 Intubating LMA (ILMA), Fastrach

40

41 Supreme LM LMA Supreme

42 Deneyimsiz uygulayıcılar
30 hasta İlk denemede %90 başarı İkincide %100 Yerleştirme süresi sn Mide sondası %100 başarılı Hastane öncesi uygulama için önerilmekte

43 Supreme LM

44 Laringeal Tüp Laryngeal Tube

45 Laringeal Tüp

46

47

48 Özefageal Trakeal Kombitüp Esophageal-Tracheal-Combitube (ECT)
Distal kaf enjektörü Proksimal kaf enjektörü Aspirasyon sondası

49 Özefageal ve trakeal yerleşim
Kombitüp Özefageal ve trakeal yerleşim

50 Kombitüp

51 Cerrahi Havayolu

52 Cerrahi Havayolu Cerrahi krikotirotomi < yaş olan çocuklarda önerilmemektedir. Gerekiyorsa iğne krikotirotomi tercih edilmelidir. < 5 yaş İğne krikotirotomi, balon ile ventilasyon 5-10 yaş Oksijen satürasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon > 10 yaş (> 12 yaş erişkine benzer) Uygulayıcıya bağlı İğne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi krikotirotomi

53 Cerrahi Havayolu 53 53

54 Perkütan Transtrakeal Ventilasyon
Diğer yollarla ventile edilemeyen çocuklarda/erişkinlerde uygulanır. Deneyimler azdır.

55 Retrograd İntübasyon

56 Retrograd Entübasyon

57

58 Önemli olan entübasyon değil, oksijenasyondur !
Shiroh Isono, Chiba University,Japan. Anesthesiology 2011

59 Travmalı Hastanın Transportu

60 Hayatı tehdit eden yaralanma / politravma
Travmalı olgu İlk muayene Hayatı tehdit eden yaralanma / politravma evet hayır Hızlı transport İkinci muayene Yeniden değerlendirme Yeniden değerlendirme Yaralanmaların tedavisi İkinci muayene Transportun başlanması

61 Kalmak mı zor gitmek mi zor?
İşlem yatak başında yapılabilir mi? Evet Kal Hayır Düşün Hastanın durumu stabil mi? Git - Transportu yap Stabil olmayan hastalar için Transport hayat kurtarıcı bir girişim/tedavi için mi? Hava yolunu, solunumu, dolaşımı güvence altına al ve transp yap Acil plan kararı için tanısal işlem şart mı?

62 4 N bir K Neden? Kim? Nasıl? Ne zaman? Nereye?
Transport neden gerekli? Yarar/Zarar? Transport sonrası tedavi değişecek mi? Sonuç için önemli mi? Yatak başında yapılabilir mi? Kim? Hasta kim? (Hastanın mevcut tedavi gereksinimleri neler) Hastaya kim eşlik etmeli? Hastadan uzak kalınacak mı? Nasıl? Nasil bir ekipman ile eşlik gerekir? Nasıl bir monitörizasyon gerekir? Nasıl bir tedavi /resusitasyon sürdürülecek? ABC için gerekli araç gereçler organize edilmelidir. Ne zaman? Transport ne zaman gerçekleşecek? Optimal zamanlama için işbirliği. Gidilecek yerde bekleme olmaması. Nereye? Optimal hasta güvenliği için gidilecek yere hangi yoldan gidilmelidir? Hangi koridordan, hangi asansörle? Gidilecek yer için özel önlemler gerekli mi? Örn. Manyetik rezonans görüntüleme

63 Hastanın transportu Şok tedavisi sürdürülerek Monitörize izlenerek
Solutularak Belgeleyerek (kayıt tutarak) Psikolojik destek uygulayarak (hasta strestedir, korkar)

64 Hava yolu Solunum Dolaşım
Oral/nazal airway’ler, kol bağları, sedasyon, intübasyon araç gereçleri, aspirasyon araç gereçleri Solunum Pulse oksimetre, oksijen uygulama araç gereçleri, BVM, oksijen tüpü, ventilatör Dolaşım Kardiyak monitör (peys ve defibralasyon yapılabilen), KB ölçümü, damar yolu araç gereçleri, sıvılar, resusitasyon ilaçları, ısı probu

65 “Take Home Message” Eve Hangi Bilgileri Götürmeliyim ?
ETE altın standarttır – bunu unutmamak gerekir. En az bir supraglottik hava yolu aracını iyi kullanabiliyor olmak önemlidir. Okumak, izlemek önemli olsa da uygulamak ve tekrar tekrar uygulamak en önemli öğrenme şeklidir.