KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞ EPİDEMİYOLOJİSİ

... konulu sunumlar: "KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞ EPİDEMİYOLOJİSİ"— Sunum transkripti:

1 KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞ EPİDEMİYOLOJİSİ
Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları, Sivas

2 VHA olgularında ortak özellik
Viral Hemorajik Ateş VHA olgularında ortak özellik Ateş Kanama +

3 Hangi Etkenler VHA’ya Neden Olmaktadır?
Filoviridae Marburg virus ve Ebola virus Arenaviridae Lassa virus ve Junin, Machupo, Sabia, ve Guanarito virus Bunyaviridae Crimean-Congo hemorrhagic fever virus [CCHFV], Rift Valley fever virus [RVFV] ve Hantavirus) Flaviviridae Yellow fever virus ve Dengue virus

4 VHA Coğrafik Dağılım

5 BUNYAVIRIDAE Nairovirus Bunyavirus Hantavirus Phlebovirus Tospovirus

6 Nairovirus ( 7 alt cins içerir )
CCHF Virus Group Thiafora virus Group Dera Ghazi Khan virus Sakhalin virus Group Hughes virus Group Nairobi sheep disease virus Group Qalyub virus Group CCHFV Hazara virus NSDV Dugbe virus

7 Üç RNA bölgesi içermektedir
Nairovirus Üç RNA bölgesi içermektedir L ( Large ) Viral RNA polimeraz Lipit membran M ( Medium) Yapısal proteinler (G1 ve G2) S ( Small) Nukleokapsid protein (N) Bunyaviridae

8 CCHFV Dış ortama nispeten dayanıksız Konak dışında uzun süre yaşayamaz
Ultraviyole ile hızla ölür 56°C’de 30 dakikada inaktive olur Kanda 40°C’de 10 gün süreyle yaşayabilir %1 hipoklorit ve %2 glutaraldehide duyarlı Ortam pH’sına duyarlı (düşük pH’ da hızla inaktive olur)

9 CCHFV Hücre kültürlerinde üretilebilir Ribavirine duyarlı
Böyle bir çalışma için biyogüvenirlilik seviye 3 veya 4 olan laboratuvar gereklidir Ribavirine duyarlı

10 KKHA Tarihçe Hastalık ilk olarak 12. yy da Tacikistan’da bir doktor tarafından tanımlanmış Yıllarca Özbekistan'da Khungripta Kan alımı Khunymuny Burun kanaması Karakhalak Kara ölüm Orta Asya’da Akut infeksiyöz kapiller toksikoz Akut infeksiyöz hemorrajik hastalık KKHA Özbekistan hemorrajik hastalığı

11 Virusun keşfi Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş
Resmi kayıtlardaki ilk salgın 1944 ve 1945 yılında yaz aylarında Batı Kırım’ da tespit edildi Aralarında Sovyet askerleri de olan 200’ den fazla kişiyi etkilemiş Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş

12 Daha sonraki yıllarda Sovyetler Birliği (özellikle Orta Asya Cumhuriyetleri olmak üzere diğer bölgelerinde de uzun yıllardır var olduğu) Eski Yugoslavya Bulgaristan’ da da olduğu anlaşılmış

13 İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş
Virus Akut dönemde hasta kanından Hyalomma marginatum marginatum türü kene ve larvalarından izole edilmiş İzole edilen ajan muhtemelen kaybolmuş

14 1956 yılında Zaire’ de ateşli bir hastadan izole edilen virusa Congo virus adı verilmiştir 1967 yılında Yenidoğan farelere enjekte edilerek soyutlanmıştır

15 1967 yılında 1956’ da izole edilen virus ile sonradan izole edilen virusların aynı virus olduğu gösterilmiştir 1969 yılında Congo virus ve Kırım Hemorajik Ateş viruslarının aynı virus olduğu gösterilmiştir Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus (CCHFV)

16 Virus başlıca keneler ile bulaşır
Hyalomma truncatum Hyalomma marginatum Hyalomma impeltatum Hyalomma impressum Amblyomma variegatum Boophilus decolaratus 850 tür keneden 31’ i CCHFV bulaştırır !

17 I. Konak Yumurtalar III. Konak II. Konak Larva I.konakta beslenir
Larva yeni konak arar Beslenen larva toprağa düşer Larva yumurtadan çıkar I. Konak Yumurtalar Larva nimfe dönüşür Beslenen dişi erişkin kene toprağa düşer III. Konak Dişi erişkin kene III.konağa yapışır ve beslenir II. Konak Nimf II.konağa yapışır ve beslenir Nimf erişkin keneye dönüşür

18 Virus kenelerin tüm formlarından izole edilebilir
Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen kuşlar üzerinde vektör kenelerin larval ve nimfal fazı bulunmuştur Bu kuşlar, virusu iki kıta arasında taşıyabilir ! İnfekte keneler arasında trans-ovariyal, trans-stadial ve venereal geçiş var

19 Virusun izole edildiği hayvanlar
Sığır Koyun Keçi Yabani tavşan Tilki

20 Büyük memeliler Küçük memeliler
(Sığır ve koyun ) Küçük memeliler (Tavşan ve kirpi) İnsanlarda Belirtisiz infeksiyon (Bir hafta kadar süren geçici viremi) KKHA

21 Erişkin keneler, virusu hayvanlardan aldıktan sonra;
Virus 36 saat içinde çoğalmaya başlar 3-5 gün sonunda maksimum sayıya ulaşır Virus titresi azalarak aylarca devam eder İnfekte kene aylarca virus bulaştırabilir

22 İnsanlara nasıl bulaşır?
İnfekte kenelerin ısırması veya kene kırma sırasında Viremik hayvanların kesilmesi sırasında: Hayvana ait kan ve dokulara temas İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda) -Direkt temas -İnfekte doku ve kan teması ile -Laboratuvardan direkt temas ile deriden veya havadan - Hava yolu? -İnfekte sütün içilmesi ile?

23 Bir araştırmada 123 KKHA olgusunda predispozan faktörler*;
Kene ısırık öyküsü (%44) Hayvan teması ile birlikte kene ısırığı 45 (%37) KKHA hastası ile temas (nozokomiyal) (%6) Bilinmeyen (%13) *

24 Kimler risk altındadır?
Tarım çalışanları Hayvancılık yapanlar Çiftlik çalışanları Çobanlar Kasaplar Mezbaha çalışanları Et ürünleri market işçileri

25 Kimler risk altındadır?
Veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar Endemik bölgelerde görev yapan sağlık personeli Askerler Kamp yapanlar Deri fabrikası çalışanları

26 Dünyada majör epidemilerin nedenleri
İlk epidemilerin nedeni insanlar ? Kırım’ daki ilk epidemide; II. Dünya Savaşı yıllarında kene ile infekte bölgelerin tarıma açılması Eski Sovyetler Birliği ve Bulgaristan’ da olan diğer epidemilerde; Ziraatçılık ve hayvancılıktaki değişmeler

27 Epidemilerde mevsimlerin rolü
KKHA mevsimsel özellik gösterir Kene hareketleri sıcak iklimde artar Eski Sovyetler Birliği’ nde Haziran-Temmuz aylarında olgu sayısı en fazla Güney Afrika Cumhuriyeti’ nde Olguların çoğu ilkbahar ve sonbaharda görülür Dünyada çoğu olgu Haziran-Eylül arasında Ocak ayında da görülebilir

28 KKHA EPİDEMİLERİ (1) Çin Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n)
Mortalite n (%) Sovyetler Birliği Kırım 200  ? Bulgaristan 1105 %17 CCHFV aşısı 279 %11 124 %22 Çin Xinjiang (Kuzeybatı) (30 yıl) 260 54 (%21) 1997 (45 gün) 26 5 (%20)

29 KKHA EPİDEMİLERİ (2) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite
Yorum Makedonya 1976 20 ? Irak Ramadi 1979 10 (8 K, 2 E) 7 Sağlık pers 2 Güney Afrika Cumh 123 27 (%22) 1994 Ekim 17 1(%6) Devekuşu çiftliği Suudi Arabistan Mekke 40 12 (%30) Mezbaha çalışanları Birleşik Arap Emirl. 35 22 (%62) Mezbaha işçi Et market işçi Deri Fabr. işçi

30 KKHA EPİDEMİLERİ (3) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite
Afganistan 1998 Mart 19 12 (%64) Kazakistan 1999 Mart 10 2 Rusya Stavropol 1999 Temmuz 65 6 (%9) Kosova 2001 Haziran 69 İran 3 epidemi 127 14 (%11)

31 KKHA EPİDEMİLERİ (4) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite
Pakistan Rawalpindi 2002 100  En az 2 Moritanya Nouakchott 2003 Mart-Ağustos 35 10 (%29)

32 Türkiye’de KKHA Epidemileri

33 KKHA EPİDEMİLERİ (5) Ülke adı Bölge Zaman Olgu sayısı (n) Mortalite
Türkiye* İç Anadolu Karadeniz 35 1 (%2.8) Türkiye** Doğu-Karadeniz 19 2 (%10) Türkiye*** 2003 92 11 (%12) Türkiye**** Türkiye geneli 2004 249 13 (%5.2) *Ergonul Ö, et al. CID 2004; 39: ** Kartı S, et al. Emerg Infect Dis 2004; 10 (8): ***Bakır M, Et al. J Med Microbiol 2005; 54: 1-5. **** Sağlık Bakanlığı verileri

34 Türkiye’ de KKHA Salgın alanları
Tokat Sivas Giresun Yozgat Toplam milyon Giresun Tokat Sivas Yozgat

35 Güney Afrika Cumhuriyeti Birleşik Arab Emirliği
NOZOKOMİYAL KKHA EPİDEMİLERİ (1) Ülke adı Bölge Zaman Sağ pers sayısı (n) Eksitus (n) Bulgaristan 20 11 Güney Afrika Cumhuriyeti 1967 5 (Lab. kayn.) ? Pakistan Rawalpindi 1976 4 2 Irak Bağdat 1979 Birleşik Arab Emirliği Dubai Kasım

36 Güney Afrika Cumhuriyeti
NOZOKOMİYAL KKHA EPİDEMİLERİ (2) Ülke adı Bölge Zaman Sağ pers sayısı (n) Eksitus (n) Güney Afrika Cumhuriyeti Cape Town 1984 Eylül 7 1 Pakistan Karaçi 1994 Aralık 3 ? Moritanya Nouakchott 2003 Şubat-Ağustos 20 Değişik 5

37 Dünyada KKHA Endemik Bölgeler

38 2004 Yılı içinde Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi’nde takip edilen KKHA olgularının
incelenmesi

39 Olgu Tanımı Aşağıdaki risk faktörlerinden birisine sahip hastalar
-Kene ile temas öyküsü ve/veya -KKHA için epidemik bölgede bulunma veya bu bölgeye seyahat + KKHA’ ya işaret eden akut bir hastalık tablosu; -Ateş (>380C) -Trombositopeni(< 150 x 103/mm3)

40 2004 yılında takip edilen 92 olgunun aylara göre dağılımı

41 Olguların İllere göre dağılımı
Olgular toplam 4 İlden Tokat 60 (%65) Sivas 27 (%30) Yozgat (%4) Giresun (%1)

42 KKHA olgularının İlçelere göre dağılımı
Karadeniz 1 3 11 6 5 10 19 1 8 2 5 1 1 5 2 4 2 3 2

43 Demografik özellikler
Hasta sayısı, n Ortalama yaş  SE, y ,71 ± (5-92) Cins, n (%) Erkek (53) Kadın (47) Predispozan faktörler n (%) Hayvan teması (80) Tarım yapıyor (78) Kene ısırığı (42)

44 Semptomlar n (%) Halsizlik 86 (94) Ateş 84 (91) Kas ağrısı 83 (90)
Baş ağrısı (80) Boğaz ağrısı (20) Gastrointestinal Bulantı (75) Kusma (68) İshal (39)

45 Başlangıçta Klinik Bulgular (1)
Clinical findings of CCHF patients (1) n (%) Döküntü (57) Konjuktival hiperemi (50) Fasiyal hiperemi (50) Ateş, koltuk altı >380C (49) Kanama (29) Epistaksis (52) Hematüri (19) Melena (7) Hematemez (10) Birden fazla bölge (10)

46 Başlangıçta Klinik Bulgular (2)
Clinical findings of CCHF patients (1) n (%) Batında duyarlılık (12) Hepatomegali (9) Bilinç bozukluğu (8) Akciğerlerde raller (4) Lenfadenopati (3) Splenomegali (2) Kardiyak üfürüm (1) Sarılık (1)

47

48

49

50 Başlangıçta Laboratuvar Bulguları (1)
CBC Thrombositopeni (100) Lökopeni (75) Anemi (11) Artmış ESR (22) Uzamış aPTT (24) Uzamış PT (21) CRP pozitifliği (63)

51 Başlangıçta Laboratuvar Bulguları (2)
Artmış serum, Lactate dehydrogenase, (LDH) (98) Aspartate aminotransferase (AST) (91) Alanine aminotransferase (ALT) (79) Creatine phosphokinase (24) Blood urea nitrogen (22) Creatinine (16)

52 Virolojik ve serolojik değerlendirme
Faz Akut Konvelesan CCHFV IgM (+) Viral antijen (+) CCHFV IgG (+) Bütün testler negative* şüpheli Sonuçlara ulaşılamadı** 2 Toplam = 92 * 1 tanesi kanama nedeniyle öldü, hepsinde kene ısırığı öyküsü var ** Hepsinde kene ısırığı öyküsü var

53 Ribavirin tedavisi ve sonuçlar
92 hastadan 88 (%96)’ i oral ribavirin aldı Tedavi alan 88 hastadan 6 (7%)’sı öldü Tedavi almayan 4 hasta yaşadı Yaklaşık mortalite oranı 6 (%6.5) idi

54 Şiddetli Olguların Tanımlanması
Hastalığın ilk 5 gününde aşağıdakilerden herhangi birisi Lökosit ≥10,000/mm3 Platelet ≤20,000/mm3 AST ≥ 200 U/mm3 ALT ≥ 150 U/mm3 aPTT ≥ 60 sn ve/veya Fibrinojen ≥ 110 mg/dl Swanepoel R, et al. Rev Infect Dis 1989; 11(Suppl 4): S794–800. Ergonul E, et al. CID 2004 (39):

55 Bu kriterlere göre; Şiddetli (87%) Hafif (13%) Toplam (100%)

56 Gurup Yaşayan Ölen Siddetli* Hafif Toplam *p>0.05 (Fischer’s Exact test) Gurup Ortalama P* yaş (yıl) Şiddetli p>0.05 Hafif p>0.05 Ölenler p>0.05 *Mann-Whitney U test

57 Ölen Hastaların Klinik Seyri
Çıkartılabilir -5 5 10 Günler Hastaneye yatmadan önce Hastaneye yattıktan sonra

58 Guruplar Arasında Kan AST/ALT Oranı
* *p>0.05 (Mann-Whitney U)

59 Platelet counts between the groups Guruplar Arasında Platelet Sayıları
* *p>0.05 (Mann-Whitney U)

60 Leukocyte counts between the groups Guruplar Arasında Lökosit Sayıları
* *p< 0.01 (Mann-Whitney U)

61 LDH levels between the groups Guruplar Arasında Kan LDH Seviyeleri
*p>0.05 (Mann-Whitney U) *

62 Guruplar Arasında Kan CPK Seviyeleri
*p<0.05 (Mann-Whitney U) *

63 KKHA Ayırıcı Tanı – Viral Hepatit -Hematolojik tümör – Tifo -TTP
– Malaria -Bruselloz – Viral Hepatit -Hematolojik tümör – Tifo -TTP – İlaç zehirlenmesi -Arsenik zehirlenmesi – SIRS – Leptospiroz – Riketsiyoz -Meningokoksemi

64 Kene ile bulaşan infeksiyonlar da düşünülmeli !!!!!
Babeziyoz (Babesia microti) Colorado kene ateşi (Coltivirus) Erlihiyoz (E. chaffeensis, E. phagoctophila) Kene ile bulaşan tekrarlayan ateş (Borrelia sp) Lyme hastalığı (Borrelia burgdoferi) Kayalık dağlar benekli ateşi (R. ricketsii) Boutounesse ateşi (R. conorii) Kırım-Kongo Hemorrajik Ateş (CCHFV) Q ateşi (Coxiella burnetii)

65

66

67 SONUÇ KKHA, ülkemizde her geçen gün olgu sayılarının artması nedeniyle günümüzde bir problem

68 Teşekkür ederim